Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 22 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o II • A pr ile 2 00 7 • w w w .e cj .it L’indagine ultrasonografica (o ecografica) è sempre più frequentemente impiegata nei Dipartimenti di Emergenza e Accettazione (DEA) in Italia e all’estero1. Ne sono prova la crescita esponenziale di richiesta e di offerta di corsi di formazione con il patrocinio di varie società scientifiche (in primis la Società Italiana Medicina d’Emergenza-Urgenza, SIMEU e la Società Italiana di Ultrasonologia in Medicina e Biologia, SIUMB), nonché l’organizzazione di Congressi nazio- nali e internazionali (www.winfocus.org). Le applica- zioni degli ultrasuoni in medicina sono effettivamen- te cresciute negli anni, in parte per la innocuità della procedura, che ne stimola l’applicazione, e in parte per le innovazioni tecniche, che ne migliorano l’affi- dabilità. Nel campo dell’emergenza-urgenza tali ap- plicazioni comprendono (Tabella 1): • la tradizionale ecografia bi-dimensionale (o 2D) impiegata nello studio morfologico (imaging) con rappresentazione tomografica in real-time, dalle semplici applicazioni EFAST (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) nella medicina legale Ecografia clinica in Pronto Soccorso: implicazioni medico-legali e criteri di refertazione Americo Testa, Francesca Cittadini*, Stefano Ursella, Ernesto d’Aloja**, Nicolò Gentiloni Silveri Medicina d’Urgenza, Dipartimento di Emergenza e Accettazione, Policlinico Universitario A. Gemelli, Roma * Medicina Legale, Policlinico Universitario A. Gemelli, Roma **Medicina Legale, Università degli Studi di Cagliari SINTESI La valutazione ecografica del paziente di Pronto Soccorso è in grado di incrementare l’accuratezza diagnostica e di facilitare il processo decisionale relativamente alla necessità di eseguire una terapia chirurgica urgente o alla necessità di dover ricoverare il paziente in ospedale; inoltre può letteralmente guidare il medico nell’esecuzione di strategie e procedure terapeutiche diverse. Nu- merosi studi confermano il ruolo emergente dell’ecografia clini- ca nella valutazione in urgenza del paziente con trauma o altre patologie mediche nel Dipartimento di Emergenza. L’ecografia, metodica non invasiva, non dolorosa, rapida ed economica, do- vrebbe essere eseguita durante la valutazione iniziale del pazien- te e finalizzata a rispondere a quesiti semplici. La tecnica non è difficile da imparare e i recenti sviluppi della tecnologia rendono possibile l’implementazione di ecografi di dimensioni contenute nei Dipartimenti di Emergenza di primo e di secondo livello e du- rante interventi direttamente sul territorio. Recentemente l’American College of the Emergency Physicians (ACEP) ha sostenuto fermamente il concetto di ecografia in urgenza e ha riconosciuto la necessità di garantire la possibilità di eseguire esami ecografici 24 ore su 24 nei Dipartimenti di Emergenza, nonché la necessità di avere medici in grado di eseguire tali esa- mi. Partendo da queste considerazioni gli Autori analizzano gli aspetti medico-legali correlati con le modalità corrette di esecu- zione dell’ecografia clinica in urgenza da parte del medico non radiologo, delineano i criteri di refertazione dell’esame, discuto- no della responsabilità professionale del medico d’urgenza e del- l’errore in medicina e criticano il concetto di medicina difensiva applicato al contesto della medicina d’urgenza. TAB. 1 Principali modalità di ecografia in emergenza-urgenza. Ecografia tradizionale bi-dimensionale real time (2D, impropriamente B-mode) Eco-Doppler (funzioni color/power e Doppler pulsato o PW) Ecografia M-mode Ecografia operativa o interventistica emergency care journal Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. medicina legale 23 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o II • A pr ile 2 00 7 • w w w .e cj .it traumatologia toraco-addominale, alle più elabora- te indagini nella patologia dell’addome, del cuore, del torace, dei tessuti superficiali e dei vasi; • la metodica Doppler, con tecnologia orientata allo studio emodinamico in sovrapposizione o in affian- camento alla metodica bi-dimensionale (sistemi duplex: eco-Doppler; o triplex: eco-color-Doppler), impiegata nella valutazione dei flussi ematici con le varie applicazioni color e power, soprattutto per individuarne la presenza e la direzione, o con il Doppler pulsato (pulse-wave o PW), per quantifi- carne invece il segnale con l’analisi spettrale; • la metodica M-mode, di più raro impiego e comun- que affiancata alla tradizionale immagine bi-di- mensionale, di utilizzo esclusivo nel calcolo di mi- sure lineari di organi in movimento (ad esempio variazioni con il ciclo cardiaco o con le fasi respi- ratorie) sia in ecocardiografia sia nella valutazione della cinetica diaframmatica; • l’ecografia operativa o interventistica, a indirizzo sia diagnostico sia terapeutico (accessi vascolari, toracentesi, pericardiocentesi, paracentesi, nefro- stomia, artrocentesi), sia con semplice approccio eco-assisitito (valutazione ecografica solo prelimi- nare) sia con manovra eco-guidata (procedura ese- guita sotto costante controllo ecografico). Esecuzione dell’esame Tra le ragioni della popolarità della diagnostica ultraso- nografica bisogna ricordare, oltre alla innocuità (me- todica non invasiva), la rapidità di esecuzione della procedura che, se correttamente utilizzata dal medico d’urgenza nel corso dell’esame obiettivo del paziente di Pronto Soccorso, ne può aumentare sensibilmente le capacità diagnostiche e terapeutiche2. Tuttavia, essen- do la metodica ecografica di regola documentabile e co- me tale in sé rivalutabile, essa può essere sottoposta più facilmente, rispetto ad altri esami strumentali in condizioni di emergenza-urgenza, a una second opin- ion nel corso di una valutazione con finalità medico-le- gali (sia essa in corso di consulenza o di perizia). A tale proposito si deve necessariamente ricordare che l’ultrasonografia rappresenta una metodica dinamica eseguita in tempo reale e pertanto solo in tempo rea- le e per tutta la sua durata deve, e può, essere inter- pretata; la documentazione iconografica allegata al- l’esame ecografico non può avere un valore assoluto di prova medico-legale in quanto risente di numero- se variabili esecutive per lo più operatore-dipenden- ti. Ne deriva che potrà essere valutata nella sua inte- rezza nel caso in cui l’iconografia allegata all’esame sia realmente, e in maniera non altrimenti interpretabi- le, indicativa della patologia diagnosticata/non dia- gnosticata, mentre un valore probatorio estremamen- te relativo potrà essere riconosciuto a una documen- tazione che “non mostra” la patologia eventualmente oggetto della contestazione da parte del paziente. Stante le innegabili implicazioni medico-legali che possono quindi scaturire da una mancata o errata dia- gnosi basata anche su un’indagine ecografica, è neces- sario che i medici d’urgenza che impiegano anche l’in- dagine ecografica siano a conoscenza dei fondamenti dottrinali, delle norme e delle ripercussioni legali di un’errata condotta professionale, come è altrettanto importante che medici legali e giudici siano tenuti al corrente sulle modalità tecniche della conduzione dell’esame, sui suoi limiti e sulle intrinseche possibi- lità di errore, specialmente nell’area dell’emergen- za/urgenza che notoriamente rappresenta una delle attività mediche più “rischiose” sotto il profilo delle eventuali denunce per responsabilità professionale colposa in ambito sia penale sia civile. Non diversamente dalle altre attività mediche è im- portante ottenere dal paziente il consenso dopo sua adeguata informazione (Art. 35 Codice Deontologico, Consiglio Nazionale FNOMCeO del 16 Dicembre 2006). Infatti, pur trattandosi di una metodica non invasiva, nei confronti della quale difficilmente ven- gono manifestate dal paziente diffidenza e/o preoccu- pazioni, questa indagine rappresenta sempre un’atti- vità diagnostica e come tale nei suoi confronti il pa- ziente potrebbe opporre un chiaro ed esplicito dinie- go (che dovrà essere documentato) che rappresenta, come ben noto, un limite invalicabile per l’attività del medico con l’unica eccezione dello stato di necessi- tà. Recenti esperienze, che documentano la crescen- te soddisfazione del paziente nei confronti dell’eco- grafia eseguita direttamente dal medico d’urgenza, confortano tuttavia l’operatore nell’insistere su questa strada3. Nei limiti del possibile l’informazione deve essere sempre erogata in modo esaustivo, nel rispetto della sensibilità della persona assistita e il consenso deve essere ottenuto nei modi e termini che ne provino la validità. Il medico deve informare il paziente sulle reali possibilità diagnostiche della metodica in un contesto di emergenza/urgenza, ponendo una certa attenzione a non eccedere nell’informazione connes- sa con l’accuratezza diagnostica della tecnica. È in- fatti ben noto che, con il progresso delle tecniche di imaging, si è assistito a una parallela crescita della percezione che il “vedere e documentare” lo stato de- gli organi interni ponga al riparo da possibili errori. Ciò non è vero; infatti tutte le indagini strumentali, sebbene abbiano ampliato a dismisura le capacità dia- gnostiche del medico, sono gravate dall’esistenza di “falsi positivi” e “falsi negativi” dovuti sia ai limiti in- trinseci della strumentazione sia alla componente operatore-dipendente4. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 24 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o II • A pr ile 2 00 7 • w w w .e cj .it medicina legale In quest’ottica è sempre importante non delegare al ri- sultato dell’indagine la diagnosi del caso, evitando di alimentare nel paziente un’aspettativa assoluta per la risoluzione del quesito clinico. L’ecografia deve quin- di necessariamente essere considerata uno strumento diagnostico accessorio per il medico d’urgenza, fina- lizzato a orientare in molti casi l’iter successivo. Si può certamente convenire che l’introduzione del- l’ecografia in Pronto Soccorso comporti più vantaggi che svantaggi all’operatore: con l’utilizzo della dia- gnostica ultrasonografica vengono potenziati i mezzi a sua disposizione e, nel complesso, ridotti i possibi- li errori. In uno studio recente ad esempio si sottoli- nea il risparmio netto di tempo di circa 2 ore per giungere a una diagnosi di trombosi venosa profon- da attraverso un’ecografia venosa compressiva (Figu- ra 1) (compression ultrasonography: CUS) eseguita direttamente dal medico d’urgenza, rispetto allo stes- so iter che coinvolgeva lo specialista radiologo5. D’al- tra parte l’impossibilità di disporre dell’assistenza del Fig. 1 - Trombosi venosa profonda a carico della vena femorale comu- ne destra: (a) la vena, peraltro contenente materiale ecogenico al suo in- terno (trombo non recente), non collabisce con la manovra di compres- sione con la sonda (CUS) (b). Fig. 2 - La scansione sottocostale evidenzia cospicuo versamento pe- ricardico*, che appare come banda anecogena che circonda il cuore. radiologo o del cardiologo 24 ore su 24, o comun- que il ritardo nei tempi di effettuazione di un esame ecografico richiesto dal Pronto Soccorso, sono condi- zioni purtroppo presenti in molte realtà ospedaliere, anche d’oltreoceano6. È auspicabile che l’utilizzo dell’ecografia da parte del medico d’urgenza come esame di I livello porti a una riduzione del livello di incertezza in un certo nume- ro di diagnosi e possa determinare un’equivalente ri- duzione del numero delle contestazioni sia penali sia civili riguardo al suo operato. L’esecuzione di un’eco- grafia di I livello non potrà mai eliminare la respon- sabilità del medico d’urgenza, poiché in capo a que- st’ultimo pesa la responsabilità della gestione e della conduzione dell’iter diagnostico-terapeutico del pa- ziente – attività che spesso può condividere con vari consulenti – in quanto egli viene costantemente iden- tificato dalla dottrina e dalla giurisprudenza di meri- to e di legittimità come il “medico curante” del pa- ziente di Pronto Soccorso. I criteri medico-legali per la valutazione di un even- tuale rapporto causale tra una condotta professiona- le colposa e l’evento giuridicamente rilevante dovran- no tuttavia necessariamente tenere in considerazione i fattori contingenti in cui il personale sanitario si è trovato a operare. Tra questi fattori contingenti van- no indubbiamente ricordati i falsi positivi e i reperti incidentali potenzialmente confondenti o fuorvianti che rendono ancor più difficoltoso l’inquadramento diagnostico. Infine dovrà essere messa in conto un’al- ta percentuale di falsi negativi, specie nella fase ini- ziale della curva di apprendimento del medico che si avvicina per la prima volta all’utilizzo dell’ecografia in un contesto di emergenza-urgenza, sebbene nei con- testi tipici dell’emergenza, quali l’esclusione di ver- samento pericardico (Figura 2), di aneurisma del- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. medicina legale 25 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o II • A pr ile 2 00 7 • w w w .e cj .it l’aorta addominale (Figura 3), di colelitiasi (Figura 4), di idronefrosi (Figura 5) ovvero la conferma di gra- vidanza intrauterina, l’ecografia eseguita dal medico d’urgenza, pur in possesso solo di una formazione di base, presenti una accuratezza pari all’89% rispetto all’ecografia eseguita dallo specialista radiologo o car- diologo7. Infine, tra i limiti della metodica, va consi- derata l’elevata percentuale di artefatti; a tale rischio la metodica è certamente più esposta in pazienti cri- tici, non collaboranti e senza adeguata preparazione all’esame (meteorismo, dolore, vescica vuota ecc.). Modalità di esecuzione dell’esame ecografico in condizione di emergenza-urgenza Gli estremi di urgenza in cui agisce il medico di Pron- to Soccorso, ossia la necessità che i presidi diagno- stici e terapeutici non siano dilazionati nel tempo, la possibilità di un rapido aggravamento del quadro cli- nico e la valutazione dello stato critico del paziente, implicano che l’esecuzione di un esame ecografico in urgenza risponda a precisi criteri pratici. In particola- re è necessario che l’indicazione dell’esame sia con- grua con la formulazione di un preciso quesito clini- co: trombosi venosa profonda in una dispnea grave (Figura 1), versamento peritoneale o tamponamento cardiaco in un politrauma, vescica piena in un’insuf- ficienza renale acuta; che la scelta dell’apparecchia- tura risulti appropriata laddove la struttura ne sia adeguatamente dotata; che l’esecuzione dell’indagi- ne sia compatibile con l’osservanza degli standard minimi, considerando che la giurisprudenza è ferma nel pretendere dal medico la capacità di eseguire in prima persona le più comuni prestazioni aventi carat- tere di urgenza (Cassazione 10 aprile 1984). In ulti- mo va considerata la finalità dell’esame, riassumibile nell’esclusione o conferma della patologia sospettata sulla base del quesito clinico; da questo si differenzia l’esame sistematico di una data regione anatomica, che viene eseguito in elezione e comporta lo studio particolareggiato con relativa refertazione di tutti gli organi localizzati in quella regione (ad esempio fega- to e colecisti, pancreas, aorta addominale, vena cava inferiore, milza e reni nell’“ecografia dell’addome su- periore”). Ne consegue quindi che la refertazione, os- sia la registrazione scritta dell’attività sanitaria presta- ta con i dati relativi alla diagnosi, deve essere redatta secondo i criteri di seguito esposti. Criteri di refertazione È certamente più opportuno documentare con la maggiore precisione possibile un’ecografia eseguita dal medico d’urgenza in Pronto Soccorso, pur nella relativa inesperienza e con le limitazioni della critici- tà del paziente, piuttosto che non scrivere nulla al ri- guardo. Nella specifica condizione di un’ecografia eseguita in Pronto Soccorso dal medico d’urgenza laFig. 3 - La scansione trasversale in epigastrio documenta un aneurisma dell’aorta addominale di 5 cm; è evidente l’ispessimento parietale da ap- posizione trombotica. Fig. 5 - Idronefrosi grave in presenza di stent* normo-posizionato, ma non funzionante.Fig. 4 - Colelitiasi multipla in colecisti distesa a pareti inspessite. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. medicina legale 26 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o II • A pr ile 2 00 7 • w w w .e cj .it refertazione non può e non deve seguire dunque i cri- teri generali cui deve sottostare un esame in elezio- ne, eseguito dallo specialista su paziente non critico, adeguatamente preparato, collaborante e con tempi dedicati8. Pur non apparendo indispensabile, può essere a di- screzione del medico allegare una documentazione iconografica: l’ecografia in genere è operatore-dipen- dente e le stampe non possono provare o escludere con assolutezza patologie, tantomeno in un contesto critico. È possibile redigere la descrizione dell’esame ecogra- fico in calce all’esame obiettivo. In effetti ne costitui- sce parte integrante se accettiamo il concetto di eco- grafo come fonendoscopio del 2000. Tuttavia è con- sigliabile inserire la refertazione dell’esame tra le at- tività in Pronto Soccorso svolte dal medico d’urgenza (come il posizionamento di un catetere vescicale o l’esecuzione di un ECG). Tale inserimento da un la- to, sul piano ideologico, consente di ribadire il signi- ficato di ecografia clinica integrata, cioè di ecografia a integrazione dell’esame clinico; dall’altro, sul piano economico-amministrativo, rafforza il concetto di ri- sorsa del PS, ovvero di prestazione offerta diretta- mente in loco e non richiesta ad altri Servizi. Per ul- timo, l’archiviazione in forma di prestazione tra le at- tività erogate in PS, con la creazione in pratica di un file a sé stante, ne faciliterà la consultazione e l’anali- si statistica. Un referto tipo è riportato in Box 1. Cerchiamo di a- nalizzarne le parti costituenti: • descrizione dell’esame: la refertazione di un esa- me ecografico in urgenza deve innanzitutto preci- sare la particolare situazione clinica in cui viene espletato, la regione del corpo su cui viene esegui- to e/o il preciso quesito clinico per cui si pone l’in- dicazione. Dunque si affermerà, ad esempio, che si tratta di “ecografia regionale in urgenza (modalità) mirata allo studio dell’addome e del torace (topo- grafia) per ricerca di versamento ematico e pneu- motorace in un paziente vittima di politrauma (quesito)”; • condizioni tecniche: precisano l’adeguatezza della strumentazione disponibile al momento per quel preciso quesito ed eventuali situazioni ostacolanti relative al paziente (ferite, dolore, affollamento di colleghi per manovre rianimatorie ecc.); • esito dell’esame: costituisce il nucleo centrale del- l’indagine (risultato). Deve confermare o esclude- re il quesito posto: “presenza o assenza di pneu- motorace e di falda libera endoperitoneale” (altri esempi: presenza o assenza di aneurisma dell’aor- ta addominale; di camera gestazionale in utero; di cuore dilatato ipocinetico oppure di cuore piccolo ipercinetico); • rilievi collaterali: cioè rilievi patologici incidental- mente evidenziati. Ne costituiscono esempio una cisti renale, un angioma epatico, un calcolo della colecisti, un aneurisma dell’aorta addominale, un nodulo tiroideo: tutte alterazioni che, al momento, non sembrano legate eziopatogeneticamente alla problematica clinica da risolvere. I rilievi collatera- li possono essere aggiunti alla fine della breve refer- tazione con una frase del tipo: “collateralmente si segnala lesione focale intraepatica di 23 mm”; • postilla all’esame: infine, ci sembra opportuno ri- badire che l’ecografia eseguita in PS è mirata a uno specifico quesito clinico e non sostituisce pertan- to l’ecografia sistematica in elezione (anche per evi- tare impropri affollamenti di pazienti in PS, che in- tendano approfittare della prestazione eludendo i tempi di attesa e le spese di ticket previsti per le prestazioni ambulatoriali); • firma dell’operatore: sebbene spesso l’esecutore dell’esame ecografico coincida con il titolare della Cartella di Pronto Soccorso, nel caso in cui i due medici differissero per il cambio di guardia, è con- sigliabile siglare con nome, cognome e codice ospedaliero la refertazione dell’esame, alla manie- ra di un consulente. Profili di responsabilità professionale Ci si può a questo punto chiedere se una più capil- lare implementazione dell’indagine ecografica di I li- vello nella pratica clinica dei medici d’urgenza possa rappresentare un ulteriore rischio per l’operatore. Ovvero se la mancata introduzione di tale metodica nella singola realtà ospedaliera, tuttora scarsamente attuata a fronte della sempre maggiore letteratura na- zionale e internazionale favorevole all’uso in condi- BOX 1 Esempio di referto di ecografia clinica eseguita in Pronto Soccorso su politrauma (EFAST). Ecografia eseguita in urgenza, mirata allo studio della re- gione addominale e toracica per ricerca di versamento li- bero e PNX in politrauma (EFAST). Esame tecnicamente adeguato. Assenza di versamento nelle cavità sierose pe- ritoneale, pericardica e pleuriche. Non segni di PNX. Commenti e rilievi collaterali: nessuno. Si precisa che l’esame ecografico in urgenza è uno strumento diagnosti- co accessorio mirato al quesito clinico, pertanto non so- stituisce l’esame ecografico in elezione. Dott. Mario Rossi 1234 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. medicina legale 27 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o II • A pr ile 2 00 7 • w w w .e cj .it zioni di emergenza-urgenza di questo presidio6, pos- sa rappresentare un profilo di imperizia o di impru- denza nel caso di una patologia diagnosticabile con l’ecografia ma non diagnosticata per una diffidenza nel suo impiego. A tale proposito è importante ricordare la distinzio- ne che esiste tra errore e colpa. L’errore L’errore in medicina rappresenta un evento avverso a danno del paziente, dovuto alle cure mediche, che causa un prolungamento del periodo di degenza o un peggioramento delle condizioni di salute o la morte. L’errore ovviamente non va confuso con la compli- canza, che rappresenta un decorso sfavorevole gene- ralmente raro ma prevedibile di un intervento medi- co (chirurgico o farmacologico), di cui va informato il paziente o la sua famiglia e di cui va fatta menzio- ne nel modulo di consenso informato, ove la condi- zione di assoluta emergenza non lo impedisca. Se la complicanza esula da qualsiasi responsabilità del me- dico, talvolta l’errore può essere censurabile da un punto di vista deontologico o etico, ma non ha alcu- na conseguenza per l’operatore in sede penale o civi- le. A tale proposito si rende quindi necessaria la dif- ferenziazione tra error scientiae, riconducibile all’im- prevedibile comportamento biologico della malattia o alle scarse acquisizioni scientifiche a proposito di una specifica entità nosologica, e l’errore diagnosti- co, imputabile alla censurabile condotta del profes- sionista della salute. Nel caso dell’esecuzione di un’indagine ecografica a finalità diagnostiche, l’erro- re imputabile al medico può essere classificato come: • un errore di constatazione (ascrivibile per lo più a uno scarso senso critico dell’esecutore, portato a considerare come patologiche immagini assoluta- mente normali); • un errore di omissione (dovuto all’incapacità del- l’esecutore di vedere ciò che l’esame ecografico evi- denzia, durante l’acquisizione delle immagini o in corso di refertazione); • un errore di interpretazione (nonostante l’indagine sia eseguita con tecnica corretta, l’immagine eco- grafica è incompresa dall’esecutore). Qualunque sia la classificazione dell’errore, questo sarà censurabile nel momento in cui la condotta del medico esecutore sia caratterizzata dagli elementi co- stitutivi della colpa, così come chiaramente identifi- cato dall’art. 43 del nostro Codice Penale (Box 2). La colpa La colpa (o delitto colposo) viene identificata con un evento che «anche se previsto, non è voluto dal- l’agente e si verifica a causa di negligenza o impru- denza o imperizia (cosiddetta colpa generica), ovve- ro per inosservanza di leggi, regolamenti, ordini e discipline (colpa specifica)». Nella valutazione della condotta colposa del medico che ha eseguito un’eco- grafia di I livello in condizioni di emergenza-urgen- za, diversi sono i criteri che possono essere applicati per valutare la difformità dell’azione concretamente posta in essere rispetto alla doverosa regola dell’arte. Si può impiegare: • criterio della regola tecnica (vengono valutate la procedura e le modalità con le quali è stata condot- ta la prestazione professionale, confrontandole al- le direttive tecniche e pratiche scientificamente provate e raccomandate dagli standard minimi e dai programmi di controllo di qualità); • criterio della media preparazione o dello standard professionale (viene giudicata la preparazione del- l’ecografista sulla base di nozioni tecniche e scien- tifiche che sono patrimonio culturale comune e costituiscono il bagaglio di conoscenze consolida- te, indispensabili per l’esercizio corretto della dia- gnostica ecografica); • criterio delle circostanze soggettive e oggettive (la condotta del medico non viene valutata in modo astratto o assoluto, bensì relativamente alla sua fi- gura professionale e alle circostanze oggettive in cui si è svolta la prestazione). Appare utile a questo proposito ricordare il concet- to che, sebbene l’errore possa essere in sé identifi- cato in un’inadeguata valutazione delle risultanze dell’indagine ecografica, l’identificazione della con- BOX 2 Art. 43 del Codice Penale sulle forme di responsabilità, considerata sempre personale secondo l’art. 27 della Costituzione. Art. 43 - Elemento psicologico del reato. Il delitto: è doloso, o secondo l’intenzione, quando l’evento dannoso o perico- loso, che è il risultato dell’azione od omissione e da cui la legge fa dipendere l’esistenza del delitto, è dall’agente preve- duto e voluto come conseguenza della propria azione od omissione; è preterintenzionale, o oltre la intenzione, quan- do dall’azione od omissione deriva un evento dannoso o pe- ricoloso più grave di quello voluto dall’agente; è colposo, o contro l’intenzione, quando l’evento, anche se preveduto, non è voluto dall’agente e si verifica a causa di negligenza o imprudenza o imperizia, ovvero per inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline. La distinzione tra reato do- loso e reato colposo, stabilita da questo articolo per i delit- ti, si applica altresì alle contravvenzioni, ogni qualvolta per queste la legge penale faccia dipendere da tale distinzione un qualsiasi effetto giuridico. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. medicina legale 28 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o II • A pr ile 2 00 7 • w w w .e cj .it dotta censurabile del medico d’urgenza verrà propo- sta dal medico legale e/o dal collegio chiamato a va- lutare l’accaduto, sempre nella sua più ampia acce- zione di iter diagnostico-terapeutico posto concreta- mente in essere dal medico. Con ciò si vuole affer- mare che il pericolo maggiore in cui può incorrere il medico d’urgenza non è rappresentato tanto dalla colposamente errata valutazione del risultato del- l’ecografia di I livello da lui eseguita, quanto dalla mancata valutazione dell’insieme degli elementi dia- gnostici in suo possesso. L’ecografia è solo uno de- gli strumenti diagnostici che il medico d’urgenza ha a disposizione per giungere alla corretta ipotesi dia- gnostica, eventualmente da confermare con esami più specifici (ad esempio, un’ecografia di II livello). In quest’accezione, ed equiparando l’impiego del- l’ecografo a quello degli altri strumenti comunemen- te utilizzati dal medico in maniera non troppo dif- forme dall’uso del fonendoscopio, potrebbe appari- re più censurabile la mancata esecuzione dell’inda- gine (avendone i mezzi nella realtà in cui il medico è chiamato a lavorare) che non l’inadeguata esecu- zione della stessa, a patto che il dato ecografico sia correttamente integrato e valutato insieme a tutti i dati anamnestici, obiettivi, strumentali e di labora- torio raccolti. La resistenza all’impiego dell’indagine ecografica in medicina d’urgenza potrebbe sottendere la paura de- gli operatori di un’acclarata responsabilità professio- nale in caso di mancata visualizzazione di una pato- logia facilmente identificabile all’esame eseguito, co- me se gli stessi operatori riconoscessero all’indagine ecografica di I livello un’infallibilità diagnostica. In realtà la possibilità di eseguire l’indagine di I livello in condizioni di emergenza-urgenza amplia le scelte dia- gnostiche e, come abbiamo visto, in alcuni casi anche quelle terapeutiche (ecografia interventistica), non li- mitando assolutamente la possibilità per il medico curante di richiedere ulteriori approfondimenti stru- mentali, compresa un’ecografia di II livello (esegui- bile unicamente dal radiologo o dall’ecografista esperto). Nei centri in cui l’ecografia è utilizzata dal medico d’urgenza, il numero di richieste di ecografie di II livello risulta infatti in aumento nei primi anni, ma sicuramente in calo negli anni a seguire9. Responsabilità professionale di tipo contrattuale Se quindi in ambito penale la mancata esecuzione dell’indagine ecografica (ad esempio nel caso di una rottura in due tempi di milza dopo trauma addomi- nale chiuso non diagnosticata) potrebbe presentare i caratteri di una condotta imprudente e negligente, in una causa civile di risarcimento danni da respon- sabilità professionale questa rappresenta un elemen- to che colui che ha subito il danno ingiusto potrà agevolmente usare per ottenere il risarcimento. Infat- ti la responsabilità professionale in ambito civile del medico chirurgo che presta la sua attività in un DEA, secondo la giurisprudenza di merito e di Cassazione (prevalente dopo la famosa sentenza n. 589/99 det- ta del contratto sociale), presenta le caratteristiche di una responsabilità professionale di tipo contrattuale e come tale l’onere della prova grava in capo al de- bitore (professionista della salute). A tale proposito vale la pena ricordare che, sebbene nell’adempimen- to delle obbligazioni il Codice Civile prescriva che «il debitore deve usare la diligenza del buon padre di famiglia» (art. 1176 Codice Civile), il medico che svolge una professione cosiddetta protetta (cioè una professione per la quale è richiesta una speciale abi- litazione da parte dello Stato, il quale attesta così la perizia del sanitario nell’attività che viene abilitata) è tenuto, nell’adempimento delle obbligazioni ine- renti la propria attività professionale, a una diligen- za che non è solo quella del buon padre di famiglia (ex art. 1176 comma 1, Codice Civile) ma è quella specifica del debitore qualificato, come prescritto dal comma 2 del medesimo articolo, che comporta il ri- spetto di tutte le regole e gli accorgimenti che, nel lo- ro insieme, costituiscono la conoscenza dell’arte me- dica in tutta la sua estensione (Cassazione 4852/99; 5945/00; 6386/01; 3492/02). Obbligazione di mezzi È certo che l’obbligazione assunta dal professionista della salute si traduce in un’obbligazione di mezzi e non già di risultati. Pur trattandosi infatti di un’atti- vità indirizzata a un risultato, il mancato raggiungi- mento di questo non determina automaticamente, e per ciò stesso, inadempimento dell’obbligazione. Tuttavia, nel caso di una prestazione ecografica del medico di Pronto Soccorso, trattandosi di una re- sponsabilità di tipo contrattuale, per quanto attiene all’onere probatorio, il medico ecografista di Pronto Soccorso sarà tenuto a fornire la prova di essersi comportato con perizia, prudenza e diligenza, e an- che a dimostrare che l’evento verificatosi non è al- trimenti imputabile alla sua condotta commissiva o omissiva. Quanto a invocare l’applicazione dell’art. 2236 Co- dice Civile, ricordiamo che il Codice Civile pone con questo articolo una limitazione di responsabilità del prestatore d’opera, circoscrivendola ai soli casi di do- lo o colpa grave, qualora si trovi di fronte a proble- mi tecnici di speciale difficoltà. La norma si appli- cherebbe soltanto quando in discussione sia la peri- zia del professionista, non quando, al contrario, ci Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. medicina legale 29 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o II • A pr ile 2 00 7 • w w w .e cj .it si trovi di fronte all’imprudenza o all’incuria, auspi- candosi, in relazione a queste ultime, giudizi im- prontati a criteri di normale severità. L’art. 2236 Co- dice Civile non trova, infatti, applicazione per i dan- ni ricollegabili a negligenza o imprudenza, dei quali il professionista, conseguentemente, risponde anche solo per colpa lieve. Per problemi tecnici di speciale difficoltà si intendono quei casi che, per essere stati oggetto nella letteratura medica di dibattiti e studi dagli esiti tra loro opposti, per la novità della loro emersione, ovvero per essere caratterizzati dalla straordinarietà e particolare ecce- zionalità del loro manifestarsi, e che trascendono la preparazione media o non sono ancora studiati dalla scienza medica, non possono considerarsi ricompresi nel doveroso – rectius diligente – patrimonio cultura- le, professionale e tecnico del professionista. La limitazione della responsabilità alle ipotesi di colpa grave, oltre che essere circoscritta esclusivamente ai casi di imperizia, impone la valutazione della “specia- le difficoltà” della prestazione nel caso concreto. In particolare, dal momento che diverse sono le caratte- ristiche salienti delle categorie alle quali appartengo- no i prestatori d’opera, ed essendovi anche all’interno di ognuna, tanto più in quella medica, attività dotate di elevato grado di specializzazione che meritano di essere trattate apprezzandone gli aspetti caratterizzan- ti, si dovrà tenere conto della specifica professionali- tà, esperienza e competenza dell’operatore, garantita peraltro dalla struttura ospedaliera e dallo Stato. Cer- cando di comprendere il dettato di cui al citato art. 2236 Codice Civile, l’interpretazione del concetto di colpa grave, nel caso di un medico del DEA e allo stes- so tempo “ecografista”, consente di identificare la “gra- ve” imperizia nella mancata o errata esecuzione di un esame ecografico ritenuto routinario e con segni pa- lesi di una specifica patologia o nel mancato utilizzo di questa moderna metodica diagnostica. Le linee guida Dopo avere quindi valutato gli elementi qualificanti della colpa generica, occorre sottolineare alcuni ele- menti che riguardano la colpa specifica, ovvero la col- pa che deriva dall’inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline stabiliti dalla legge o dall’autorità e/o dal Codice deontologico, dalle linee guida, dalle procedure interne approvate dalla struttura nella quale si presta la propria opera. Le linee guida e i pro- tocolli di diagnosi e terapia adottati in un reparto ri- flettono un approccio alla pratica medica definito “medicina delle prove di efficacia” (evidence-based medicine) e implicano la capacità di accedere alle in- formazioni della letteratura internazionale e riassu- merle in modo scientifico10. La finalità delle linee gui- da e dei protocolli è anche quella che i medici, oltre a conoscere le acquisizioni scientifiche, le interpreti- no in modo critico in base a criteri comuni e legitti- mi. Tuttavia le linee guida non possono essere usate per obbligare o autorizzare opzioni di trattamento e, d’altra parte, nemmeno i medici sono protetti legal- mente dalle linee guida. Ricordiamo del resto che quello che si richiede al medico che deve curare un malato è di fornire la cura migliore per quell’indivi- duo “ritagliata” sulle sue esigenze personali e non di “implementare le linee guida su di lui”. Da quanto sopra detto consegue, anche per il medico del DEA che si avvale dello strumento ecografico, l’im- portanza dell’aggiornamento professionale e della for- mazione permanente per quanto attiene sia alla cogni- zione sia alla tecnica, sapendo che l’aggiornamento professionale, oltre a essere un dovere giuridico deri- vante dall’obbligazione di adempiere la sua prestazio- ne con la diligenza richiesta «dalla natura della attivi- tà esercitata» (ex art. 1176, comma 2, c.c.), rappresen- ta anche obbligo sancito dal nostro Codice deontolo- gico. Gli artt. 12, 16 e 18 di detto Codice sottolinea- no, infatti, che tutti «i trattamenti medici siano ispi- rati ad aggiornare e sperimentare acquisizioni scienti- fiche anche al fine dell’uso appropriato delle risorse, sempre perseguendo il beneficio del paziente» e che «il medico è tenuto a una adeguata conoscenza [...] delle caratteristiche di impiego dei mezzi diagnostici e terapeutici e deve adeguare, nell’interesse del pazien- te, le sue decisioni ai dati scientifici accreditati e alle evidenze metodologicamente fondate». Nell’ambito della diagnostica ecografica in emergen- za-urgenza, in tutti quei casi in cui il quadro patolo- gico non è così evidente che il non rilevarlo appare incompatibile con quel minimo di preparazione ed esperienza che si esige da un qualsiasi professionista esperto in tale professione (eiusdem professionis et condicionis), è consigliabile, e anche doveroso, non sostituirsi al radiologo o ad altro specialista, più esperti e istituzionalmente riconosciuti, soprattutto in esami ecografici previsti da linee guida (ad esem- pio eco-Doppler in embolia arteriosa, ecocardiogram- ma in valvulopatia complessa ecc.), e la cui collabo- razione va sempre richiesta se indicato un esame eco- grafico di livello superiore (II livello). Il medico non specificamente competente in condi- zioni di elezione (ad esempio medico d’urgenza vs ra- diologo) avrà quindi l’obbligo di ricorrere alle altrui speciali competenze. In caso contrario si assume la re- sponsabilità di un’opera pur non essendo del tutto al- l’altezza del compito assunto e senza farsi carico di mu- nirsi di tutti i dati tecnici necessari per dominarla, se- condo lo standard di diligenza, capacità e conoscenze richieste per il corretto svolgimento del ruolo stesso anche a causa della mancata acquisizione dei dati o co- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. medicina legale 30 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o II • A pr ile 2 00 7 • w w w .e cj .it noscenze specialistiche (Cassazione 6 dicembre 1990, in Cassazione Penale 1992, 2754). D’altro canto, la giurisprudenza, pur pretendendo dal medico la capacità di eseguire in prima persona le più comuni prestazioni aventi i caratteri dell’urgenza (Cassazione 10 aprile 1984), consente al medico di disporre tutti quegli accertamenti clinico-strumenta- li che il caso richiede, chiamando a consulenza gli specialisti competenti; e anzi è proprio dal loro man- cato intervento che derivano i maggiori rischi di dan- no e le responsabilità dei medici. A questo riguardo è necessario porsi una domanda, ossia quanto spesso i medici modificano il loro comportamento professio- nale a causa del timore di procedimenti giudiziari per responsabilità professionale? La medicina difensiva Si intende per medicina difensiva un fenomeno mol- to diffuso in area critica, spesso vera e propria strate- gia professionale, consistente nel prescrivere con fa- cilità test e procedure diagnostiche e chiedere consul- ti, con implicazioni potenzialmente gravi per il costo, l’accessibilità e la qualità tecnica e interpersonale del- l’assistenza sanitaria11. I medici d’urgenza, che si tro- vano tra i sanitari maggiormente esposti a contenzio- si medico-legali, sono soggetti come altri specialisti (chirurghi generali, chirurghi ortopedici, neurochi- rurghi, ostetrici e ginecologi, radiologi) a questo at- teggiamento professionale, definito appunto medici- na difensiva. La tecnologia ricopre un ruolo decisivo nella pratica della medicina difensiva: gli specialisti ammettono di utilizzarla per tranquillizzare i pazien- ti e se stessi. Ma l’uso difensivo della tecnologia ha un effetto-va- langa: più gli specialisti prescrivono procedure dia- gnostiche inutili o trattamenti aggressivi per condi- zioni a basso rischio, più questo tipo di approccio tende a diventare lo standard legale per la pratica cli- nica. Tutto questo ha un impatto devastante sui costi sanitari a carico del Sistema Sanitario Nazionale e del- la collettività, e nei sistemi sanitari nei quali i costi so- no principalmente a carico del paziente riduce di fat- to la possibilità di accesso ai servizi. La medicina di- fensiva può quindi contribuire a una riduzione della qualità dell’assistenza sanitaria, all’aumento di rischi per i pazienti, mentre i risultati ambigui o i falsi po- sitivi possono richiedere l’esecuzione di ulteriori ac- certamenti diagnostici, generando un’escalation scar- samente controllabile. Si palesa quindi la necessità di contrastare la pratica della medicina difensiva promuovendo l’educazione sia dei pazienti sia dei medici ad affidarsi solo a quel- le procedure appropriate e necessarie alle diverse si- tuazioni cliniche. Ciò può avvenire grazie a una dif- fusione capillare di linee guida riferite alle patologie più diffuse o alle aree terapeutiche più a rischio di contenziosi medico-legali. Conclusioni L’ultrasonografia, o più comunemente l’ecografia, rappresenta una metodica non invasiva e di rapida esecuzione, con possibilità di indirizzare altrettanto rapidamente l’iter diagnostico e terapeutico del pa- ziente critico e di ridurne morbilità e mortalità2,12. L’esame ecografico in emergenza-urgenza rappresen- ta uno strumento accurato e affidabile che andrebbe utilizzato in un percorso diagnostico ben struttura- to, in cui tuttavia il medico rimane l’unico interprete delle informazioni fornite dall’esame e comunque protagonista principale dell’iter diagnostico-terapeu- tico del paziente. La società scientifica internazionale riconosce un in- discusso ruolo chiave della metodica diagnostica eco- grafica a letto del paziente critico, utilizzabile subito in maniera affidabile e innocua, al fine di chiarire un iter diagnostico ed eventualmente interventistico al- trimenti difficile e indaginoso, e ne prevede e auspi- ca una diffusione capillare nei Dipartimenti di Emer- genza1,7,12. Bibliografia 1. American College of Emergency Physicians. Use of ultrasound imag- ing by emergency physicians. Ann Emerg Med 2001; 38(4): 469-470. 2. McLaughlin R, Collum N, McGovern S, Martyn C, Bowra J. 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The technique is not difficult to learn and advances in technology are likely to make portable ultrasound increasingly appropriate to Emergency Department of both first and second level and rural clinical practice. Recently, the Ameri- can College of the Emergency Physicians (ACEP) has firmly sup- ported the concept of emergency ultrasound and has recognized the need for emergency ultrasound imaging on 24-hour basis and that emergency physicians should be able to perform such exam- inations. Starting from those considerations the Authors analyse medico-legal issues concerning the correct modalities of perform- ing ultrasonographic examinations, medical report, professional responsibility and medical pitfalls and the concept of defensive medicine in the context of the Emergency Department setting. INCONTRO NAZIONALE MEDICINA D’EMERGENZA IL FUTURO IN EMERGENZA Criticità e prospettive di un sistema di evoluzione tra territorio e ospedale Torino 24 -27 maggio 2007, Palazzina di Caccia di Stupinigi Presidenti del Convegno Francesco Enrichens Andrea Comba Giovedì 24 maggio 9,30-13,00 Stato dell’arte del Sistema del 118 Accreditamento e qualità Aspetti organizzativi del Sistema 118 in Italia e in Piemonte 14,00-18,30 Rapporto con la rete dei DEA Rapporto con gli altri Enti (Carabinieri, Esercito, GdF, Polizia di Stato, Polizia Municipale, Vigili del Fuoco) Venerdì 25 maggio 9,30-13,00 Sessione Clinica Le reti dell’emergenza: - stroke - Trauma - Emergenze cardiocircolatorie Integrazione tra emergenza territoria- le (118 e ospedaliera (DEA) 14,00-18,30 Il ruolo delle Fondazioni Tavola rotonda “Emergenza sanitaria o Sanità in emer- genza?” confronto tra il Ministro del- la Salute e Assessori Regionali. Organizzato dal Coordinamento Nazio- nale Commissione Salute (Gruppo Tec- nico Emergenza Regioni) Sabato 26 maggio 9,30-13,00 Il ruolo del Volontario La Protezione Civile 14,00-18,30 Elisoccorso Tavola Rotonda “L’Elisoccorso a confronto con le nor- mative europee: esperienze nazionali e internazionali” Domenica 27 maggio 9,30-13,00 Prove di volo Prove di soccorso a confronto presso il campo volo dell’AeroClub di Torino Segreteria Organizzativa Il Melograno Centro Servizi Via Pigafetta, 36 - 10129 Torino Tel. 011.50.57.30 www.convegnoemergenza2007.it