Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. revisioni dalla letteratura e dal web 45 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o II • A pr ile 2 00 7 • w w w .e cj .it Iperafflusso in Pronto Soccorso e pazienti su barella: come ricoverarli nei reparti Uno dei problemi principali che affliggono il Pronto Soccorso in Italia, come in altri Paesi, è la difficoltà a collocare i pazienti da ricoverare nei reparti, per la ca- renza dei posti letto disponibili. In questo articolo leg- giamo che il dottor Peter Vecellio, Direttore del Dipar- timento di Medicina d’urgenza dello Stony Brook Uni- versity Hospital in New York, ha proposto di inviare i pazienti in attesa del posto letto presso i reparti di de- genza, dove avrebbero potuto ricevere un’assistenza in- fermieristica più attenta, in un ambiente più tranquillo e confortevole. Inoltre è stato osservato che in questo modo i pazienti vengono ricoverati più velocemente, in quanto i medici si sentono più motivati a liberare i po- sti letto per accogliere i pazienti in attesa. Verificato che non esistono negli USA motivi legali che ne impedisca- no la messa in atto, la proposta del dottor Vecellio si è diffusa rapidamente a 400-500 strutture ospedaliere. L’articolo, inoltre, espone diverse proposte organizza- tive mirate a ridurre i tempi di attesa del posto letto per i pazienti che si trovano in Pronto Soccorso, co- me anticipare l’orario del giro vista dei medici del mattino e spostare i pazienti in dimissione in un’area apposita come avviene al Memorial Hospital, in mo- do da poter programmare entro le 11 del mattino le dimissioni e i ricoveri. Potrebbe essere utilizzato an- che un sistema elettronico per monitorizzare la pre- senza di posti letto dell’ospedale e le dimissioni pro- grammate e una figura professionale specifica potreb- be occuparsi di coordinare le esigenze di ricovero con la disponibilità dei reparti. Inoltre per rendere più ve- loce l’iter del paziente in Pronto Soccorso sono stati previsti in alcuni casi percorsi diagnostici preferen- ziali per le patologie più rappresentate e in alcune realtà, come il San Antonio Public Hospital, sono sta- te istituite strutture ambulatoriali adiacenti al Pronto Soccorso di pronta accessibilità in fasce orarie prefis- sate per alcune categorie di pazienti con problemati- che di urgenza non immediata. Commento. Il sovraffollamento del Pronto Soccorso non dovrebbe essere considerato, come precisato dal- l’Autore stesso, un problema organizzativo del solo Pronto Soccorso, ma dovrebbe essere affrontato coinvol- gendo i reparti di degenza, le strutture territoriali e quel- le implicate nel percorso diagnostico-terapeutico del pa- ziente, complessivamente. In quest’ottica inviare i pa- zienti da ricoverare ai reparti, in attesa del posto letto, è una soluzione in favore del paziente e sostenibile sul piano organizzativo da parte del reparto accettante, che condivide così con il Pronto Soccorso la presa in carico del paziente. Greene J. Emergency Department flow and the boarded patient: how to get admitted patients upstairs. Ann Emerg Med 2007; 49: 68-70. Toracentesi ed ecografia: un tutorial Più di 1,5 milioni di persone negli USA sviluppano ogni anno un versamento pleurico: in molti casi si tratta di pazienti ricoverati in Unità di terapia inten- siva e indubbiamente l’ecografia sta assumendo un ruolo chiave nel processo diagnostico e terapeutico di queste situazioni. Kopman in questa review su Chest effettua una revisione della più recente letteratura sul- l’argomento, producendo un tutorial che riafferma il ruolo primario attribuibile all’ecografia nella valuta- zione del paziente critico con versamento pleurico. La possibilità di realizzazione real time, tramite mac- chine portatili “al letto del malato”, l’assenza di ra- diazioni ionizzanti e l’elevata capacità identificativa nei confronti di falde liquide collocano l’ecografia in posizione privilegiata non solo nell’ambito del pro- cesso diagnostico del paziente affetto da versamento pleurico, ma anche nell’ambito dell’iter terapeutico. In effetti è stata dimostrata in più lavori una netta ridu- zione delle complicanze, in particolare dello pneumo- torace, legate alla procedura di toracentesi, quando que- sta venga effettuata tramite supporto ecografico (uno stu- Dalla letteratura e dal web Remo Melchio, Sara Ferrillo*, Christian Bracco Dipartimento di Medicina d’Urgenza, AO Santa Croce e Carle, Cuneo * Dipartimento di Medicina d’Urgenza, AO Santi Antonio e Biagio, Alessandria Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 46 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o II • A pr ile 2 00 7 • w w w .e cj .it revisioni dalla letteratura e dal web dio riferisce una riduzione dell’incidenza di pneumoto- race dal 29% allo 0%); inoltre l’esame ecografico risulta in grado di localizzare falde liquide in circa l’80% dei casi di toracentesi fallite tramite sola valutazione clinica. Altrettanto interessante risulta considerare la possibi- lità di utilizzo di tale metodica da parte di personale non dedicato, dal momento che più lavori hanno po- sto in evidenza come il percorso di addestramento per effettuare valutazioni ecografiche di base in urgenza- emergenza sul paziente affetto da versamento pleuri- co non risulti particolarmente lungo o complesso. I limiti che vengono evidenziati sono da riferire al costo delle apparecchiature e al fatto che nelle forme di versa- mento saccato la TC ancora rappresenta un supporto difficilmente sostituibile per le procedure di drenaggio. Kopman D. Ultrasound-guided Thoracentesis. Chest 2006; 129: 1709-14. Comunicare con i familiari dei pazienti che muoiono in Unità di terapia intensiva Avere una persona cara che muore in Unità di terapia in- tensiva costituisce un evento caratterizzato da un impor- tante stress emotivo, anche perché molto spesso il pa- ziente non è in grado di comunicare né con i familiari né con i sanitari. In questo setting vari studi hanno di- mostrato come una comunicazione efficace tra perso- nale e familiari rappresenti uno strumento importante per il processo di elaborazione del lutto. Un gruppo di ricercatori francesi ha condotto uno studio multicentri- co randomizzato e controllato in 22 reparti di rianima- zione per verificare l’efficacia di una strategia di comu- nicazione “proattiva” basata su un incontro con la fami- glia di pazienti ricoverati in rianimazione in stadio termi- nale, condotto secondo specifiche linee guida e conclu- so con la consegna ai parenti di una brochure sul lutto. Venivano incluse nello studio le famiglie dei pazienti che, a giudizio del medico, sarebbero inevitabilmente morti nei giorni successivi e per i quali era in previsione la so- spensione del trattamento intensivo. Il follow up veniva effettuato con intervista telefonica dopo 90 giorni e veni- vano quantificati, mediante scale specifiche, il disordine post-traumatico da stress e sintomi quali ansia e depres- sione. I risultati confermano che le famiglie gestite con incontri più strutturati (in media più lunghi e con più tempo dedicato alla comunicazione) presentavano a 3 mesi meno sintomi indicativi di disordine post-trauma- tico da stress, di ansia e di depressione. Gli Autori con- cludono che nel setting specifico le famiglie coinvolte in una strategia di comunicazione “proattiva” si sentono più supportate nel prendere decisioni difficili, sperimenta- no minor senso di colpa e sono più disponibili ad accet- tare obiettivi realistici nell’assistenza ai loro cari. Commento. Che la comunicazione svolga un ruolo decisivo e centrale nella relazione medico-paziente è noto. Questo lavoro dimostra che una comunicazio- ne con i familiari (condotta in modo accurato e se- condo linee guida a cui gli operatori vengono forma- ti) è altrettanto importante, soprattutto nelle situazio- ni di prossimità alla morte, come quelle considerate dallo studio. La brochure che veniva consegnata ai familiari dai ri- cercatori è disponibile in appendice al lavoro. Lautrette A et al. A Communication Strategy and Brochure for Relatives of Patients Dying in the ICU. N Engl J Med 2007; 356: 469-478. L’arresto cardiaco intraospedaliero: una sfida L’arresto cardiaco in ospedale rappresenta un argo- mento di grande interesse per chi lavora quotidiana- mente nell’ambito dell’emergenza e per coloro che in più si occupano anche di formazione al sostegno di base o avanzato alle funzioni vitali. Claudio Sandroni (rianimatore del Gemelli e coordinatore della Com- missione ALS dell’Italian Resuscitation Council) e Jer- ry Nolan (co-chairman del gruppo di lavoro dell’IL- COR che ha prodotto le recenti linee guida per la ria- nimazione) ci propongono questa revisione della let- teratura recente su alcuni importanti topics inerenti l’arresto cardiaco intraospedaliero. Vengono prese in considerazione la definizione, l’epidemiologia, la so- pravvivenza e i fattori che la influenzano, l’esito fun- zionale e le possibili misure per migliorare l’outcome. Per quest’ultimo aspetto, si evidenzia in base ai dati della letteratura che il deterioramento clinico delle funzioni vitali precede fino all’84% delle casistiche la situazione di arresto cardiorespiratorio: viene discus- so quindi il ruolo del Medical Emergency Team come strumento (il cui impatto sulla prognosi rimane an- cora controverso) per identificare e modificare preco- cemente le situazioni che possono condurre all’arre- sto. Si ribadisce il ruolo primario di una CPR corretta e quindi di un’adeguata preparazione al massaggio cardiaco. In sintesi, concludono gli Autori, la prognosi dell’ar- resto è determinata da vari fattori che agiscono nel pre-, intra- e post-arresto: alcune condizioni pre-ar- resto (sepsi, neoplasia, insufficienza renale) sono cor- relate a una prognosi peggiore ma gli scores di mor- bidità pre-arresto oggi disponibili non forniscono un’accuratezza prognostica sufficiente. Sandroni C et al. In-hospital cardiac arrest: incidence, prognosis and possible measures to improve survival. Intensive Care Medicine 2007; 33: 237-245.