Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. assistenza infermieristica 37 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o I • F eb br ai o 20 07 • w w w .e cj .it Il dolore somatico di varia origine è sicuramente uno dei sintomi di presentazione o di accompagnamento di altre patologie che i pazienti più frequentemente ri- feriscono al triage del Pronto Soccorso1,2. Nonostante questo è esperienza comune, suffragata da numerosi lavori presenti in letteratura, di come questo sintomo sia trattato in maniera inadeguata3-5. Mentre secondo Eder et al.5 il dolore dovrebbe essere considerato un segno vitale come la frequenza cardia- ca, la frequenza respiratoria, la temperatura corporea, la pressione arteriosa e la saturazione arteriosa del- l’ossigeno, in realtà nel 70% dei casi tale sintomo non è né quantificato, né tanto meno trattato, nonostante il 18% dei pazienti si attenda una completa risolu- zione del problema. Oltre a questo emerge anche che il livello di soddisfazione dell’utente è direttamente correlato non solo al trattamento del dolore e alla sua completa regressione, ma anche alla capacità degli operatori sanitari di gestire il sintomo6. Lo stesso la- voro di ricerca evidenzia come gli utenti debbano aspettare a lungo, circa settanta minuti, prima di rice- vere l’analgesia, mentre gli stessi si aspetterebbero un tempo di attesa di circa venti minuti6. Esistono molte ragioni per cui il dolore viene gestito in maniera inadeguata, di queste alcune sono da ri- ferirsi a false credenze quali la paura degli effetti col- L’infermiere di triage nella gestione precoce del dolore acuto in Pronto Soccorso Patrizia Palermo, Anna Fagiani, Giorgio Bottino, Linda Crocco, Angela Luparia DEA ASO “Santi Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”, Alessandria SINTESI Lo scopo di questo studio è quello di definire il ruolo dell’infer- miere nella valutazione e nel trattamento precoce del dolore acu- to già in sede di triage. L’ipotesi è che il trattamento del dolore acuto in Pronto Soccorso da parte dell’infermiere di triage, in alcuni casi ben selezionati, migliori la qualità dell’assistenza of- ferta. La popolazione oggetto dello studio è rappresentata da tut- ti gli utenti che hanno avuto accesso al Pronto Soccorso dal 13 giugno 2005 al 13 luglio 2005, presentando un dolore di tipo acuto. Il campione isolato era rappresentato dagli utenti il cui do- lore era riconducibile alle seguenti condizioni cliniche: algie mu- scolo-scheletriche, contusioni e distorsioni, fratture, cefalea, otal- gia, odontalgia, colica renale o biliare. L’indagine è stata eseguita con l’utilizzo di una griglia compilata dal- l’infermiere di triage; per rilevare l’intensità del dolore è stata uti- lizzata la scala VAS (Visual Analog Scale), mentre per la sommi- nistrazione del farmaco è stato seguito un protocollo appositamen- te studiato. Nel periodo preso in considerazione il numero comples- sivo di utenti (popolazione) che si è rivolto al Pronto Soccorso è sta- to di 2443; di questi, 439 utenti (campione) (19%) accusavano un dolore acuto riconducibile alle condizioni cliniche sopra indicate. Da questo studio è emerso che il ruolo dell’infermiere di triage nella gestione del dolore è sicuramente importante nella fase di valutazione. Rimane da definire il ruolo dell’infermiere nella somministrazione del farmaco, in considerazione del fatto che questa ricerca ha evidenziato come anche in presenza di livelli VAS medio-alti o alti l’accettazione del trattamento farmacologi- co al triage sia stata piuttosto limitata. Su quest’aspetto sarà in- teressante condurre un ulteriore approfondimento per capire quanto gli elementi culturali e individuali siano responsabili di quest’atteggiamento. emergency care journal Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. assistenza infermieristica 38 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o I • F eb br ai o 20 07 • w w w .e cj .it laterali degli oppiacei oppure la convinzione, priva di fondamento scientifico, che la terapia antalgica osta- coli il processo diagnostico7. Inoltre, poiché questo sintomo si presenta in molte situazioni che hanno un diverso livello di gravità, in quelle più severe, come ad esempio nel trauma, il dolore difficilmente costi- tuisce il primo obiettivo terapeutico del medico. No- nostante questo, negli ultimi anni sono stati fatti pro- gressi nella sua gestione e nei programmi di accre- ditamento s’insiste molto sulla necessità che nei Di- partimenti di Emergenza si ponga attenzione al trat- tamento precoce di questo sintomo8. A tal fine un ruolo importante lo può rivestire l’infer- miere. Poiché nei Paesi anglosassoni il dolore somatico viene considerato il sesto parametro vitale, da rilevarsi già du- rante il primo approccio del paziente al triage, questo comporta che il paziente abbia fin dall’inizio un’atten- ta valutazione del proprio dolore da parte dell’infermie- re, il quale, se stabilito dal protocollo interno, può ini- ziare il trattamento farmacologico9-11. Durante il triage il problema principale è la valutazio- ne della severità del dolore, valutazione non facile per- ché spesso c’è disaccordo tra quanto riferisce il pazien- te e il giudizio che ne dà il medico o l’infermiere12. Poiché non esiste un metodo oggettivo che misuri il complesso processo interiore della percezione del do- lore, bisogna accettare come gold standard quello che il paziente dice e riporta13. Tuttavia esistono alcune modalità che vengono utilizzate per valutarne l’inten- sità. Tra queste la più diffusa è la Visual Analog Scale (VAS)14-17. Questo metodo utilizza un cursore che si muove tra il valore minimo di 0 (nessun dolore) e il valore massimo di 10 o 100 (il peggior dolore possi- bile). Il paziente muovendo il cursore può quantifi- care il proprio dolore di modo che il medico e l’infer- miere possano prendere le opportune decisioni. Oltre a questa esistono altre due scale: la Numerical Rating Scale (NRS) e la Vocal Pain Score (VPS). Con la prima il paziente viene invitato a indicare l’intensità del proprio dolore utilizzando un numero che lo rap- presenti; con la seconda s’invita il paziente a definir- lo verbalmente entro un intervallo numerico che va da 0 a 10. Numerosi studi hanno dimostrato l’efficacia delle sca- le di valutazione numeriche quali la VAS o la NRS, nonostante ciò la misurazione del valore corrispon- dente all’intensità del sintomo doloroso viene effet- tuata solo nel 23% dei casi, anche se questo è docu- mentato nella Cartella clinica nel 93% dei casi18. Fosnocht e Swanson evidenziano come l’introduzio- ne routinaria della VAS porti a una riduzione dei tem- pi di attesa di circa un’ora e mezza o comunque una riduzione di 39 minuti per ricevere un trattamento antalgico19. L’utilizzo di queste scale e in particolare della VAS permette, oltre alla valutazione iniziale, di capire an- che quale sia stata l’efficacia della terapia sommini- strata a un secondo controllo. Obiettivo del lavoro Dalla revisione della letteratura e dall’esperienza quo- tidiana emerge la necessità di valutare e quantificare tramite apposita scala il sintomo dolore già al triage e di iniziare precocemente il suo trattamento rivalutan- done successivamente l’efficacia. Lo scopo di questo studio è quello di definire il ruolo dell’infermiere nella gestione precoce del dolore acuto già in sede di triage. L’ipotesi è che il suo trattamento in Pronto Soccorso da parte dell’infermiere di triage possa migliorare la qualità dell’assistenza offerta. Metodi Disegno, setting dello studio e popolazione La popolazione oggetto dello studio è rappresentata da tutti gli utenti che hanno avuto accesso al Pron- to Soccorso del DEA dell’ASO “Santi Antonio e Bia- gio e Cesare Arrigo” di Alessandria dal 13 giugno 2005 al 13 luglio 2005, con un dolore di tipo acu- to, riconducibile alle seguenti modalità di presenta- zione: algie muscolo-scheletriche, contusioni e di- storsioni, fratture, cefalea, odontalgia, colica renale o biliare. Per motivi organizzativi non sono stati in- tervistati i pazienti che hanno avuto accesso al Pron- to Soccorso dalle ore 21.00 alle ore 7.00 e nei gior- ni festivi. Nel periodo preso in considerazione il numero com- plessivo di utenti (popolazione) che si è rivolto al Pronto Soccorso è stato di 2443; di questi, 439 uten- ti (campione) accusavano un dolore acuto ricondu- cibile alle condizioni cliniche sopra indicate. Procedure È stato stilato un protocollo da parte del Direttore medico di Dipartimento che esplicitava le condizio- ni da trattare e il tipo di farmaco da utilizzare dopo aver interpellato il medico d’urgenza in quel momen- to in servizio. L’indagine è stata eseguita dall’infermiere di triage con l’utilizzo di una griglia comprendente anche parte del protocollo (Figura 1). Le osservazioni raccolte con questo strumento rispettano i seguenti intervalli: • tempo 0 (zero): valutazione del paziente da parte dell’infermiere di triage, misurazione del dolore con l’uso della VAS, somministrazione della tera- pia antalgica secondo il protocollo; • tempo 1 (uno): rivalutazione del dolore dopo un’ora dalla somministrazione della terapia antalgica. Criterio di inclusione Nello studio sono state incluse tutte le persone giun- te in Pronto Soccorso per un dolore acuto riconduci- bile alle presentazioni cliniche esplicitate nel proto- collo di trattamento. Criterio di esclusione Dallo studio sono state escluse tutte le persone con accesso per dolore di tipo cronico, per dolore toraci- co non traumatico, per dolore addominale diffuso e Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. assistenza infermieristica 39 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o I • F eb br ai o 20 07 • w w w .e cj .it La procedura descritta è stata preceduta dalla richie- sta a ciascun paziente del consenso informato. Il protocollo per la gestione del dolore rappresenta la va- riabile indipendente dello studio, mentre le variabili di- pendenti sono costituite da: punteggio VAS attribuito al proprio dolore dal paziente, la causa dello stesso e le sue caratteristiche, l’età, l’anamnesi di allergie, l’assunzione di terapia anticoagulante, l’accettazione o meno della te- rapia antalgica e l’eventuale premedicazione assunta. NOME ETÀ TERAPIA CON ANTICOAGULANTI SÌ NO COGNOME ALLERGIE DA FARMACI ACCETTA TERAPIA ANTALGICA SÌ NO NUMERO CARTELLA QUANTIFICAZIONE DEL DOLORE PRESENTAZIONE CLINICHE INSORGENZA DEL DOLORE MEDIANTE VAS Algie muscolo-scheletrico 1/2 h < 20 Lieve Fratture 3/6 h 20-50 Medio Contusioni e distorsioni 6/12 h 50-70 Medio-grave Odontalgie 12/18 h > 70 Grave Cefalea 18/24 h Colica renale o biliare PREMEDICAZIONE VAS <20 o 20-50 Dolore lieve-medio SÌ con ___________ Paracetamolo 1 g os Quanto tempo fa ___ Seconda somministrazione NO Codeina 30 mg + Paracetamolo 500 mg Piroxicam 20 mg os VAS 50-70 Dolore medio-grave VAS > 70 Dolore grave Piroxicam 20 mg os Ketorolac 30 mg ev Ketorolac 30 mg ev Morfina solfato 3/5 mg ev (medico) Tramadolo 100 mg ev Fentanyl 50-100 µg ev (medico) Morfina 3-5 mg ev (medico) Morfina s. 3-5 mg + Ketorolac 30 mg (medico) VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA dopo 1 ora (VAS) Intensità ridotta da _____________ a _______________ Intensità invariata da _____________ a _______________ Intensità aumentata da _____________ a _______________ Fig. 1 - Griglia utilizzata per la raccolta delle informazioni. comunque per i tipi di dolore non riconducibili alle condizioni previste dal protocollo. Risultati I pazienti che sono arrivati in Pronto Soccorso denun- ciando una sintomatologia dolorosa acuta nel perio- do di osservazione sono stati 439, di cui 245 maschi, con un’età media di 40 anni (DS ± 16) e 194 femmi- ne con un’età media di 49 anni (DS ± 19). Questo campione costituisce il 19% dell’intera popolazione che nel medesimo periodo ha avuto accesso a questa struttura, negli intervalli di tempo considerati. Per quel che riguarda la distribuzione del campione in base alla condizione clinica di presentazione, si osserva che nel 43% dei casi (190 pazienti) si trattava di algie muscolo-scheletriche; nel 41% (180 pazienti) di con- tusioni; nel 5% (21 pazienti) di coliche renali o biliari; nel 5% (20 pazienti) di odontalgie; nel 3% (15 pazien- ti) di cefalea e nel 3% (13 pazienti) di fratture (Figura 2). Tutti i 439 pazienti sono stati intervistati secondo le modalità previste dalla griglia e invitati a dare un punteggio al loro dolore utilizzando la scala VAS. La distribuzione dei valori ottenuti è stata la seguente: dolore lieve (VAS < 20) nel 18,2% dei casi (80 uten- ti); dolore di media entità (VAS 20-50) nel 35,3% (115 pazienti); dolore medio-grave (VAS 50-70) nel 25,5% (112 utenti); dolore grave (VAS > 70) nel 21% dei casi (94 pazienti) (Figura 3). Di tutti questi pa- zienti il 22% aveva già assunto terapia antalgica a do- micilio. A tutti è stato chiesto se desideravano essere trattati per il dolore: di questi, 76 (17%) hanno ri- chiesto la terapia che è stata efficace nel 79% dei ca- si. Il farmaco utilizzato è stato il paracetamolo in 32 casi, paracetamolo + codeina in 2 casi, in 41 un FANS e in un caso morfina solfato. La valutazione, in base alla scala VAS, della distribu- zione dei pazienti che hanno richiesto terapia rileva che per una VAS > 70 chiede l’intervento antalgico il 26% di questi, per una VAS tra 50 e 70 il 21%, tra 20 e 50 il 33%, nessuno con una VAS < 20. Se si ve- rifica quali condizioni cliniche di presentazione han- no richiesto più spesso il trattamento, si osserva che nel gruppo cefalee con il picco VAS tra 50-70 e > 70 la terapia è stata richiesta nel 27% dei casi; nel grup- po con algie muscolo-scheletriche con un picco VAS nell’intervallo 20-50 la medicazione è stata chiesta nel 16% dei casi; nel gruppo con odontalgie, con una VAS che si distribuisce uniformemente negli interval- li 20-50, 50-70 e > 70, l’antalgico è stato sommini- strato nel 55% dei casi e nel 15% dei casi nel gruppo con fratture dove il picco VAS è collocato nell’inter- vallo 20-50. Nel gruppo coliche renali e biliari con un picco VAS nell’intervallo 50-70 il trattamento viene chiesto nel 10% dei casi, mentre nel gruppo contu- sioni con il punteggio di VAS prevalente tra 20 e 50 la medicazione è richiesta nel 16% dei casi. Discussione La percentuale di pazienti con dolore, giunta al Pronto Soccorso nel periodo di osservazione sul totale degli ac- cessi, è inferiore a quanto descritto in letteratura18, an- che tenendo conto del fatto che non sono stati presi Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. assistenza infermieristica 40 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o I • F eb br ai o 20 07 • w w w .e cj .it Fig. 2 - Distribuzione dei quadri clinici di presentazione nel campio- ne di 439 pazienti. Algie muscolo-scheletriche Colica renale o biliare Cefalea Contusioni e distorsioni Odontalgie Fratture 5% 5% 3%3% 43% 41% in esame tutti i pazienti con qualsiasi tipo di dolore ma solo quelle condizioni previste dal protocollo. Tra tutte queste, quelle prevalenti sono state le algie mu- scolo-scheletriche e le contusioni, che in effetti sono quelle più frequenti anche nella pratica quotidiana. Il punteggio VAS assegnato dagli stessi pazienti si distri- buisce abbastanza uniformemente tra i quattro livelli di intensità, anche se con una prevalenza maggiore al- l’interno della fascia 20-50. Quello che sorprende è la percentuale limitata (17%) di pazienti che chiedono il trattamento farmacologico rispetto a quello che la let- teratura anglosassone asserisce dovrebbe essere richie- sto o atteso dal paziente. Non è facile dare una spiega- zione a questo rilievo, nel quale probabilmente si me- scolano componenti di tipo culturale e soggettivo. È possibile che il paziente non ancora visto dal medico abbia difficoltà ad accettare la proposta terapeutica che gli viene offerta da una figura professionale come l’in- fermiere, che nell’immaginario collettivo viene vista ancora dipendente dalle disposizioni del medico e li- mitata nella propria autonomia, pur agendo all’interno di un percorso strettamente definito dal protocollo. È possibile inoltre che il paziente ritenga prioritaria la visita medica rispetto al trattamento di un sintomo la cui riduzione o scomparsa potrebbe, a parer suo, ritardare l’accesso o rendere più difficile la diagnosi, nel senso che non si presenterebbe più al medico con il sintomo che lo ha condotto al Pronto Soccorso e questo potrebbe comportare una minor attenzione da parte dello stesso. Non è da escludere del tutto il di- verso atteggiamento che hanno nei confronti del do- lore le popolazioni di origine latina da quelle anglo- sassoni, dove l’abitudine a richiedere e a dare un qualche tipo di sedazione è più diffusa. Un altro aspetto da sottolineare è la ridotta percentua- le di pazienti (26%) che hanno richiesto il trattamen- to nella fascia VAS > 70 rispetto a quella dei pazienti (33%) inseriti nella fascia 20-50. È possibile che una parte dei pazienti che hanno dichiarato un punteg- gio > 70 abbia utilizzato un punteggio VAS alto per anticipare la loro visita, per cui non esisteva, di fatto, la necessità di assumere il farmaco oppure, proprio perché il sintomo era importante, ritenevano che la patologia fosse tale da dover essere prioritariamente presa in considerazione dal medico. Conclusioni Il ruolo dell’infermiere di triage nella gestione del do- lore è sicuramente importante nella fase di valutazio- ne con l’utilizzo della Visual Analog Scale (VAS) o an- che della più pratica Numerical Rating Scale (NRS). Questo comporta da parte dell’infermiere una presa in carico del paziente più attenta a tutte le compo- nenti riferite ai parametri clinici più importanti. Ri- mane da definire il ruolo dell’infermiere nella sommi- nistrazione del farmaco sulla base di un protocollo di- sposto dal responsabile della struttura, in considera- zione del fatto che la nostra ricerca ha evidenziato co- me anche in presenza di livelli VAS medio-alti o alti l’accettazione del trattamento farmacologico al triage sia stata piuttosto limitata. Su quest’aspetto sarà in- teressante condurre un ulteriore approfondimento per capire quanto gli elementi culturali o quelli indi- viduali siano responsabili di quest’atteggiamento. Ringraziamenti: Un particolare ringraziamento per la collaborazione al- l’équipe medica e infermieristica del Pronto Soccorso. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. assistenza infermieristica 41 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o I • F eb br ai o 20 07 • w w w .e cj .it Fig. 3 - Distribuzione dei valori VAS tra i 439 pazienti con dolore. 50-70 > 70< 20 20-50 21% 36% 18% 25% Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. assistenza infermieristica 42 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o I • F eb br ai o 20 07 • w w w .e cj .it Bibliografia 1. Paris PM, Stewart RD (eds.). Pain management in emergency medi- cine. Appelton and Lange, Norwalk CT, 1988. 2. Walsh M. Pain and anxiety in A&E attenders. 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The isolated sample is represent- ed by users whose pain can be attributed to the following clinical conditions: musculoskeletal pain, contusions and sprains, frac- tures, headaches, earache, toothache and renal or biliary colic. The investigation was performed with the use of a grid by the triage nurse and the VAS (Visual Analogue Scale) to measure the intensity of the pain, whereas a dedicated protocol was fol- lowed for drug administration. In the period considered, the overall number of users (population) reporting to A& E was 2443. Of these 439 users (sample) (19%) complained of acute pain attributable to the above clinical conditions. The role of the triage nurse in pain management is undoubtedly important in the phase of evaluation using dedicated scales. The nurse's role in drug administration remains to be defined, given that this research demonstrated how even in the presence of medium-high or high VAS levels, the acceptance of pharmacolo- gical treatment at triage is somewhat limited. This aspect will provide an interesting basis for future research aimed at under- standing to what extent cultural or individual elements are re- sponsible for this attitude. EMERGENCYMEDICINE LaMedicina d’Urgenza: dall’extra all’intramoenia. Percorsi assistenziali nella sincope e Risk management Vibo Valentia, Auditorium Scuola Allievi di Polizia 8-9 Giugno 2007 Segreteriaorganizzativa: ASSOCIAZIONE CULTURALE “SANITARIA E SERVIZI”. Tel. 0963/93357- 329/1094395 - e-mail: simeucalabria@virgilio.it Segreteria Scientifica: DEUA- Dipartimento di Emergenza Ur- genza Accettazione Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso A.S. N.8, SIMEU, Consiglio Direttivo Calabria Evento in fase di accreditamento Venerdì La responsabilità professionale La tutela del malato fra etica e risorse Rapporto interdisciplinare e responsabilità in Medicina d’Ur- genza Il consenso e lo stato di necessità nell’atto medico Come la buona pratica clinica difende il clinico ed il pa- ziente Percorsi assistenziali e linee guida Il ruolo delle Società Scientifiche negli atti di indirizzo Focus-on Le avversità cliniche ed il cittadino: ruolo dei mezzi di comuni- cazione Sabato LA SINCOPE: pianificazione, organizzazione e gestione tra Territorio ed Ospedale La classificazione fisiopatologica delle perdite di coscienza Il percorso clinico-diagnostico della sincope La sincope e l’osservazione breve intensiva Disautonomia e monitoraggio cardiovascolare Ottimizzazione della cura del diabete e riduzione del rischio di perdita di coscienza Le Complicanze delle perdite di coscienza Epilessia e sincope Sincope e morte improvvisa Cadute traumatiche accidentali o sincopali?