Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. revisioni dalla letteratura e dal web 43 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o I • F eb br ai o 20 07 • w w w .e cj .it Un nuovo strumento per stimare il rischio di eventi nei pazienti con sindrome coronarica acuta È ben noto che i pazienti con sindrome coronarica acu- ta possono evolvere in modo eterogeneo durante il rico- vero ospedaliero e nei primi mesi dalla dimissione, a seconda delle caratteristiche cliniche, biochimiche ed elettrocardiografiche di presentazione. Sono disponibi- li, in effetti, validati sistemi di score per predire il rischio di eventi in questi pazienti, come ad esempio il TIMI risk score, di cui si è più volte parlato anche in questa rubri- ca: questi sistemi possono essere tuttavia criticati per il fatto che sono derivati da pazienti reclutati in studi cli- nici randomizzati, che non rappresentano la “vera” po- polazione del mondo reale, ma una popolazione estre- mamente selezionata. Partendo da questa considerazio- ne, un gruppo di ricercatori britannici e statunitensi ha utilizzato un importante registro costituito da pazienti non selezionati con sindrome coronarica acuta (STEMI, NSTEMI e angina instabile), appartenenti a 94 ospeda- li di 14 Paesi (registro GRACE) per costruire un model- lo che stimasse il rischio di eventi in una popolazione “reale”. Il modello, che includeva variabili cliniche, elet- trocardiografiche e biochimiche (età, storia di scompen- so cardiaco, ipertensione, vasculopatia periferica, crea- tinina, classe Killip, arresto cardiaco, alterazioni degli enzimi cardiaci, pressione sistolica, frequenza cardiaca, modificazioni elettrocardiografiche, PTCA), è stato te- stato su oltre 20.000 pazienti, e quindi validato su una popolazione di pari numerosità, dimostrando una buo- na accuratezza prognostica. Gli Autori citano anche uno studio non pubblicato in cui il modello GRACE sareb- be superiore al TIMI risk score. Sul sito www.outcomes.org/grace è disponibile il GRACE risk calculator, un’interfaccia grafica scaricabi- le e di semplice uso per conoscere il rischio previsto dal modello su uno specifico paziente. Fox K et al. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). BMJ 2006; 333: 1091-94. Come contrastare l’insorgenza di ceppi batterici resistenti agli antibiotici nelle unità di terapia intensiva: l’uso di un programma di rotazione degli antibiotici Le resistenze batteriche nelle unità di terapia intensiva rappresentano un problema serio: in teoria non utiliz- zare in reparto un certo antibiotico (o una classe di an- tibiotici) per un determinato periodo e quindi reintro- durlo può contrastare la resistenza batterica. Gli Autori hanno testato un programma di rotazione degli antibio- tici (antibiotic cycling) in un reparto di terapia intensiva medica in pazienti con sospetta infezione da Gram ne- gativi. Il protocollo prevedeva l’uso in terapia empirica per periodi di 3 o 4 mesi a rotazione di una classe di an- tibiotici tra cefalosporine, flurochinolonici, carbapene- mi e penicilline ad ampio spettro/inibitori delle β-latta- masi. Gli Autori hanno valutato se questo tipo di ap- proccio correlasse con un aumentato rischio di sommi- nistrare antibiotici inappropriati, rispetto a un gruppo di controllo storico, dal momento che una terapia antibio- tica iniziale inappropriata è associata a una maggior mortalità. Su 177 infezioni da Gram negativi in 139 pa- zienti, 55 (31%) erano causate da microrganismi resi- stenti a uno o più antibiotici. Soltanto 15 pazienti (11%) avevano ricevuto un trattamento inadeguato, rispetto al 15% dei pazienti del controllo storico (p: ns). Gli Autori concludono che il programma di rotazione de- gli antibiotici utilizzato non si associa ad un incremento di somministrazione di antibiotici non appropriati. Merz LR et al. The impact of an antibiotic cycling program on empirical therapy for Gram- negative infections. Chest 2006; 130: 1672-78. Rischio di diagnosi mancate di IMA e volume di attività del Dipartimento di Emergenza Numerosi studi hanno dimostrato la correlazione tra outcome dei pazienti e volume di attività dell’ospedale in cui sono trattate alcune patologie o eseguite specifiche Dalla letteratura e dal web Remo Melchio, Gianpiero Martini Dipartimento di Emergenza, AO Santa Croce e Carle, Cuneo Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. revisioni dalla letteratura e dal web 44 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o I • F eb br ai o 20 07 • w w w .e cj .it procedure. Questo tipo di associazione è stato dimo- strato per patologie di interesse sia medico sia chirur- gico. Alcune linee guida raccomandano un volume mi- nimo di attività per specifiche procedure. A questo pro- posito si possono ricordare le indicazioni dell’Ameri- can College of Cardiology e dell’American Heart Associa- tion circa l’angioplastica coronaria percutanea, dove il numero minimo di procedure raccomandato è di 75 al- l’anno per operatore e 400 all’anno per struttura. Appare ormai consolidata la correlazione inversa tra complicanze e mortalità in corso di infarto miocardico acuto (IMA) e il numero di pazienti trattati dal singolo medico e dalla struttura in totale. Fino ad ora erano pe- rò largamente insufficienti i dati circa la relazione volu- me di attività/outcome dei pazienti con IMA nel Dipar- timento di Emergenza. In questo lavoro Shull et al. met- tono in relazione il numero di diagnosi mancate con il numero totale di diagnosi di IMA eseguite annualmen- te in diversi Dipartimenti di Emergenza (ED) nella pro- vincia dell’Ontario (Canada). Nel lavoro, l’IMA viene definito “non riconosciuto” se il paziente è stato am- messo in ED nel corso della settimana precedente e di- messo con diagnosi di dolore toracico, angina o altri potenziali equivalenti anginosi. I risultati depongono per una significativa relazione inversa tra il numero an- nuo di diagnosi di IMA per ED e il rischio di IMA non riconosciuto. In particolare gli ED a volume molto bas- so di diagnosi di IMA (0-49/anno) hanno un rischio doppio di diagnosi mancate rispetto agli ED ad alto vo- lume (> 300/anno). La non disponibilità di consulto specialistico, pur non essendo fattore di rischio indi- pendente, contribuisce ad attenuare questa correlazio- ne nella categoria di ED a più basso volume di attività. Non sono stati individuati altri fattori istituzionali in grado di condizionare questa relazione. In passato, molti studi sull’IMA non riconosciuto hanno focalizza- to l’attenzione sulle caratteristiche del paziente: sintomi di presentazione, fattori di rischio cardiovascolare, ses- so del paziente, ECG. Il presente studio ci dimostra co- me il numero annuo di diagnosi di IMA per ED sia in grado di condizionare da solo il rischio di IMA non ri- conosciuto. In considerazione del fatto che il volume di attività dell’ospedale non presenta una relazione linea- re con l’esperienza del singolo medico è ragionevole pensare che la disponibilità immediata di consulenti, di medici d’urgenza più addestrati e la presenza di unità di terapia intensiva più specializzate e risorse tecniche su- periori condizionino una diagnosi e una terapia più tempestivi e, di conseguenza, un miglior outcome del paziente. Alla luce di questi risultati è lecito ipotizzare che protocolli standardizzati di triage, diagnosi e trat- tamento, un più agevole accesso alla valutazione specia- listica, anche attraverso strumenti di telemedicina, pos- sano migliorare la qualità dei centri a più basso volu- me di attività. L’efficacia di questi interventi dovrà es- sere valutata con studi di popolazione. Schull MJ et al. The risk of missed diagnosis of acute myocardial infarction associated with Emergency Department volume. Ann Emerg Med 2006; 48: 647-655. Usare ‘Google’ per le diagnosi difficili? Il BMJ del 2 dicembre 2006 ha dedicato la pagina di copertina al motore di ricerca più popolare di Inter- net, Google: l’occasione nasce da una piccola “ricer- ca” condotta da due ricercatori australiani che han- no di deciso di testare l’abilità di Google nel formu- lare la diagnosi corretta di 26 casi clinici complessi, presentati sul NEJM. Gli Autori (uno pneumologo e un reumatologo) hanno identificato dalla lettura del caso clinico da tre a cinque parole chiave che hanno quindi utilizzato nel motore di ricerca (ovviamente prima di leggere la diagnosi differenziale e le conclu- sioni): Google ha individuato correttamente 15 (58%) delle diagnosi. Gli Autori concludono che nei casi difficili, soprattutto quando si tratta di strane associa- zioni di sintomi o segni, Google può essere uno stru- mento utile per formulare una diagnosi corretta. Commento: Il lavoro vuole sottolineare come l’accesso alle informazioni contenute sul web possa essere sfrutta- to a fini diagnostici: certamente l’uso dei motori di ricer- ca a scopo “sanitario” non è ormai soltanto praticato fre- quentemente dagli operatori sanitari ma anche da nume- rosi pazienti. Un commento al lavoro, comparso su un quotidiano americano, sosteneva che «una semplice ri- cerca su Google può risolvere problemi diagnostici inso- lubili per il miglior medico generale». Tuttavia (come mette in luce anche un editoriale dello stesso BMJ), bi- sogna tener conto di alcuni aspetti che rendono questa conclusione di fatto ingannevole. Innanzitutto la scelta delle parole chiave è strategica, ed è stata fatta utilizzan- do la competenza scientifica e l’esperienza clinica di due medici esperti. In secondo luogo Google non risolve i problemi diagnostici, ma fornisce una lista di documen- ti correlati alle parole chiave e la scelta del documento migliore ancora una volta dipende dall’esperienza e dal- l’abilità del medico. Infine, non si può sostenere che i problemi diagnostici possano essere disposti su una sca- la crescente di difficoltà su cui paragonare le performan- ce dell’uomo e del computer. Da questo punto di vista il web può rappresentare effettivamente uno strumento utile al medico, in particolari circostanze: nuove tecno- logie in fase di sviluppo e in parte già disponibili quali il “web semantico” e il “web ontology language” potrebbero ulteriormente potenziarne le possibilità e rendere più ra- pido e mirato l’accesso del medico alle informazioni di cui ha bisogno. Tang H, Hwee Kwcon Ng J. Googling for a diagnosis-use of Google as a diagnostic aid: internet based study. BMJ 2006; 333: 1143-45.