Tr im es tra le . A nn o VI I • P re zz o di c op er tin a E 9 ,5 0 • Po ste It al ia ne . S pe di zi on e in A .P. D .L . 3 53 /2 00 3 (c on v. in L . 2 7/ 02 /2 00 4 n° 4 6) a rt. 1 , c om m a 1, D C B To rin o n. 4 /1 1. IS SN 1 82 69 82 6 4 editoriale Il "contesto reale" della medicina di Emergenza M. Cavazza 6 Consensus paper on the use of BIVA (Bioelectrical Impendance Vector Analysis) in medicine for the management of body hydration S. Di Somma, H.C. Lukaski, M. Codognotto, W.F. Peacock, F. Fiorini, N. Aspromonte, C. Ronco, S. Santarelli, I. Lalle, A. Autunno, A. Piccoli ricerca 15 19 clinica e terapia Spontaneous rectus hematoma in two patients with oral anticoagulant therapy R. Pezzilli, B. Barakat, D. Fabbri, A. Imbrogno, M. Cavazza Quando si allunga, ti accorcia la vita. Le complesse sfaccettature del QT lungo I. Comelli, G. Cervellin, T. Meschi, L. Borghi numero 4 - dicembre 2011 Atti del Congresso TossiCologiA CliniCA d'UrgenzA 28-30 settembre 2011 Pavia “You are now included in PubMed. Congratulations! We can help you to reach new readers and potential subscribers around the world. Many publishers fi nd that partnering with MEDLINE helps them to grow their subscription, circulation, and citation numbers” Inizia così il messaggio che lo scorso fi ne luglio ci ha comunicato che è stata accettata e indicizzata su PUBMED! Dopo oltre 6 anni dalla sua nascita, dopo aver superato diversi ostacoli, un grande risultato è stato ottenuto Un punto di partenza fondamentale per arrivare, entro pochi anni, ad ottenere citations e di rifl esso raggiungere un impact factor. emergency care journal sommario em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, ric er ca • A nn o V II nu m er o 4 • D ic em br e 20 11 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 3 Direttore responsabile: I. Casagranda Co-Direttori: C. Locatelli, B. Tartaglino Comitato Di reDazione Federico Miglio, Massimo Pesenti Campagnoni, Carlo Locatelli, Daniele Coen, Antonio Morra, Anna Fagiani, Libero Barozzi, Paolo Carraro, Paolo Danesino, Maurizio Mori, Franco Perraro, Mauro Frascisco, Cristina Mazzoleni, Daniele Ebbli, Giovanni Volpicelli, Mario Cavazza, Carolina Prevaldi segreteria Di reDazione Francesco Buccelletti, Enrico Ferri, Cristiano Lauritano, Tiziano Lenzi, Michele Santoro eDitore C.G. Edizioni Medico Scientifiche s.r.l. Via Candido Viberti, 7 - 10141 Torino, Italia Tel. 011.33.85.07 r.a. - Fax 011.385.27.50 E-mail: cgems.redazione1@cgems.it Sito Web: www.cgems.it stampa: Ages Arti Grafiche s.r.l. - Torino Finito di stampare il 5/12/2011 Emergency Care Journal, periodico ufficiale della società scientifica AcEMC Registrazione al Tribunale di Torino per Emergency Care Journal n. 5935 del 17/01/2006. Poste Italiane. Spedizione in A.p. DL 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, DCB Torino. AVVERTENZE: si fa presente che l’IVA è assolta al l’origine dall’Edi to re a norma dell’art. 74 com m a 1/C - DPR 633/1972. Inoltre gli articoli 1 e 5 del DM 29 dicembre 1989 esonera- no gli Editori dal l’emis sio ne di fatture per la cessione di pub- bli ca zio ni per le quali è stato scelto il regime for fet tario. © Copyright by C.G. Edizioni Medico Scien tifiche s.r.l. Torino. Tutti i di- ritti di proprietà let teraria e artistica sono riservati, compreso quello di traduzione. 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Per ricevere senza alcun impegno maggiori chia- rimenti, è a disposizione il Servizio Assistenza Clienti attivo dal lunedì al venerdì dalle 9,00 alle 12,30 e dalle 13,30 alle 17,30. Sommario Editoriale ............................................................. 4 Ricerca Consensus paper on the use of BIVA (Bioelectrical Impendance Vector Analysis) in medicine for the management of body hydration S. Di Somma, H.C. Lukaski, M. Codognotto, W.F. Peacock, F. Fiorini, N. Aspromonte, C. Ronco, S. Santarelli, I. Lalle, A. Autunno, A. Piccoli .............................................. 6 Clinica e terapia Spontaneous rectus hematoma in two patients with oral anticoagulant therapy R. Pezzilli, B. Barakat, D. Fabbri, A. Imbrogno, M. Cavazza ................................................................. 15 Quando si allunga, ti accorcia la vita. Le complesse sfaccettature del QT lungo I. Comelli, G. Cervellin, T. Meschi, L. Borghi ................ 19 Atti del Congresso Tossicologia Clinica d'Urgenza 28-30 Settembre 2011 Pavia .................................. 29 emergency care journal editoriale em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, ric er ca • A nn o V I n um er o 4 • D ic em br e 20 11 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 4 emergency care journal editoriale 44 il "contesto reale" della medicina di emergenza Mario Cavazza Per introdurre il mio primo editoriale come prossimo direttore di ECJ mi permetto di prendere in prestito due termini che Ivo Casagranda, direttore uscente e Fondatore della rivista, ha uti- lizzato come base per le sue riflessioni sul numero 3/2011. I ter- mini che vorrei brevemente affidare nuovamente alla vostra at- tenzione sono le parole CONTESTO e REALE, le quali, sia unite che prese singolarmente, costituiscono le caratteristiche più si- gnificative di ogni attività ma acquisiscono particolare rilevanza e peso per la comprensione dell’attività della medicina di emer- genza. Il contesto reale, la dimensione quotidiana del lavoro in urgenza, ha alcune peculiarità assolutamente specifiche e non trasferibili “in” né deducibili “da” altri ambienti: sono talmente uniche e caratterizzanti che difficilmente riescono a essere non solo comprese, ma neppure intuite da chi non le vive quotidia- namente nel proprio agire. È la tipologia di operatività che Ivo Casagranda evidenzia dalla relazione del costituzionalista Bla- iotta nell’editoriale citato, ove si esplicita che, per una corretta comprensione del nostro lavoro, da un lato “vanno sempre valu- tate le contingenze in cui siano presenti difficoltà e novità tecnico scientifiche e dall’altro “ aspetto mai prima enucleato esplicitamen- te, le contingenze nelle quali il medico si trova ad operare in emer- genza, quindi quella situazione turbata dall’impellenza che….rende non di rado difficili anche le cose facili”. Questo “contesto reale” dell’emergenza è quindi continuamente caratterizzato da spinte opposte, da tendenze antitetiche, da espressioni ambivalenti che costituiscono il “rumore di fondo” nel quale l’operatore deve destreggiarsi e operare sempre al meglio. È certo che è richiesta sempre lucidità e determinazione nell’ imboccare un percorso diagnostico piuttosto che una decisione terapeutica, laddove si deve continuamente mediare tra rapidità decisionale (grande al- leata del medico di urgenza) e la fretta (subdola nemica e insi- diosa trappola sempre innescata), o tra le più moderne opportu- nità diagnostico - terapeutiche (spesso costose e non a vasta fruibilità) e le risorse attuali del pubblico sistema della salute (in continua e rigorosa razionalizzazione). E’ evidente quindi (o al- meno dovrebbe esserlo) che in questo contesto il carico di lavo- ro e lo stress psicofisico sopportato dagli operatori del settore non ha l’equivalente in nessuna altra categoria di lavoratori ad- detti alla sanità civile, e con esso le conseguenze psicologiche e umane, sia nel breve che nel lungo termine. Questo ed altri aspetti della attività in emergenza sono stati oggetto dell’impor- tante incontro del 5 novembre scorso presso il Policlinico Ge- melli, nel simposio intitolato “Stress lavoro-correlato degli ope- ratori sanitari dell’emergenza”, posto a conclusione del II congresso Nazionale della Academy of Emergency Medicine and Care tenutosi a Roma dal 2 al 4 novembre. Questo incontro, ideato e coordinato da Ivo Casagranda, presidente AcEMC e da Nicolò Gentiloni Silveri, presidente eletto, è stata l’occasione per una accurata analisi del problema e di un prezioso confronto anche con le istituzioni che, a nome dei cittadini, determinano le scelte strategiche e gli obiettivi prioritari nella gestione della salute pubblica. Lo spettro delle difficoltà quotidianamente af- frontate dagli operatori dell’emergenza e delle reazioni che in loro si determinano sono state così rappresentate (sotto forma di risultati di un questionario specifico condotto nei mesi passati e a cui numerosi operatori hanno dato risposta) anche ad esperti del lavoro, giornalisti, delegati delle organizzazioni dei cittadini e del mondo politico ed ha costituito un momento unico di con- fronto ed una occasione privilegiata per “essere ascoltati”, non come portatori di istanze prevalentemente corporative o sinda- cali, ma come professionisti animati da sempre dal desiderio di essere fedeli alla mission etica che la medicina d’urgenza ha e ai compiti a lei affidati nei piani istituzionali e legislativi, per ot- temperare ai quali è necessaria la massima conoscenza e condi- visione dei fini e dei mezzi. In questo “contesto reale” si svolge la attività ordinaria dell’emergenza, che sempre più frequente- mente assume i contorni di “straordinarietà” proprio per quegli aspetti di multiforme imprevedibilità che la caratterizza. Tra questi aspetti direi che vanno evidenziati in modo particolare la necessità da parte dell’operatore dell’emergenza di lavorare con metodologia “multitasking”, termine anglosassone che configu- ra la imprescindibilità, per poter operare in modo efficace ed efficiente, di lavorare su più fronti contemporaneamente, con livelli di impegno differenti ma non delegabili, con la necessità di mediazione continua tra necessità e risorse, decreti e istanze etiche, desideri primari dei cittadini e rigorosi principi scientifi- ci. Accanto a ciò l’incremento continuo degli accessi ai PS della nazione e del mondo intero determina sempre più di frequente il fenomeno dell’”overcrowding” delle aree di emergenza, argo- mento anch’esso già affrontato sulle pagine di questa rivista, nel cui ambito lavorare con serenità, sicurezza ed efficienza appare sempre più oneroso e, perché no, anche sempre più problemati- co. L’altro fronte assai importante è quello più squisitamente scientifico. La medicina ha fatto e fa continuamente passi avanti e, se guardiamo solo l’ultimo decennio, questi passi assomiglia- no sempre di più ad una corsa. Tutto questo ha ovviamente una pesante ricaduta sull’operare in area di pronto soccorso, nella accezione che più le opportunità diagnostico-teraputiche au- mentano nei vari contesti clinici, più è necessario che le stesse trovino spazio, almeno per quella parte che riguarda le patologie dell’urgenza, anche nel nostro contesto. Perché ciò possa avveni- re in un sistema complesso come quello dell’emergenza è indi- spensabile che avvenga una sorta di “reinterpretazione” delle nuove scoperte fatta da chi nell’emergenza lavora ogni giorno e solo conosce i mille risvolti del suo lavoro. Qui allora ha origine la necessità assoluta del confronto continuo, rispettoso delle proprie competenze, con tutti gli specialisti deputati da sempre all’ approfondimento degli aspetti clinici dei vari settori. La inte- grazione multidisciplinare è quindi l’unica possibilità di racco- gliere le sfide che già ora, ma sempre più in futuro ci si presen- teranno davanti, laddove per multidisciplinarietà si deve intendere non solo l’integrazione con i gestori degli aspetti rigo- rosamente medici del problema, ma anche coloro che a vario ti- tolo si occupano di problemi legati all’emergenza, come ad esempio i professionisti delle organizzazioni del lavoro, o i re- sponsabili della sicurezza del volo aereo e i pompieri, o i magi- strati e i legislatori, o gli psicologi e i sociologi. In questo spirito si muove la Academy, con questo unico desiderio che è quello di superare alcune barriere, forse più mentali che reali, per ottene- re, dallo sforzo comune verso l’unico intento che è il persegui- mento del bene comune, i migliori risultati e il massimo benefi- cio per se e per gli altri. Il II Congresso AcEMC sulla Buona Pratica Clinica e Ricerca nell’ Emergenza Urgenza, cui facevo cenno prima, è stato uno sforzo in questa direzione, mettendo intorno al tavolo specialisti di varie discipline e stimolando una riflessione basata sull’evidenza su argomenti specifici e con editoriale em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, ric er ca • A nn o V I n um er o 4 • D ic em br e 20 11 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 5 l’obiettivo, forse ambizioso ma non impossibile, di identificare alcuni punti condivisi, alcuni “step” operativi che, nei singoli ambiti, potessero, anche se con la relatività della continua evo- luzione delle cose, essere un riferimento certo per gli operatori dell’urgenza. Nel prossimo numero di ECJ vi forniremo alcuni estratti dei lavori e delle comunicazioni presentate in quella sede, che incarnano in modo chiaro ed evidente lo spirito dell’evento. Un’ ultimo ma non meno importante aspetto del la- voro in emergenza è quello della difficoltà allo svolgimento della ricerca scientifica. Il medico di pronto soccorso è sempre stato oberato da una tipologia di lavoro quotidiano ben diverso da quello di un reparto ordinario, dove sono ben presenti mansioni chiare, compiti definiti e attività normalmente meno congestio- nate. In più la caratterizzazione delle Unità Operative di Pronto Soccorso e di Medicina d’Urgenza è sempre stata prevalentemen- te di tipo assistenziale ( “ospedaliero” si dice nel contesto italia- no), nella maggior parte dei casi separata da, per non dire anti- tetica e conflittuale con, la realtà istituzionalmente vocazionata alla didattica ed alla ricerca, cioè la realtà “universitaria”. Non fare ricerca e didattica in realtà (o farne poca e di non grande livello) significa perdere da un lato la capacità di approfondire e analizzare i problemi, dall’altro delegare a chi in realtà non vive la quotidianità (o “ordinaria follia”) dei problemi dell’urgenza lo studio della loro soluzione. Infatti AcEMC ritiene che questo aspetto sia determinante e così importante per l’emergenza da avere voluto che fosse parte integrante del suo atto costitutivo. Del resto la sensazione di inferiorità per troppo tempo vissuta dai medici di emergenza, di estrazione e formazione assai dispa- rata, è definitivamente finita il giorno in cui è stata varata, frutto di un lungo e faticoso lavoro, la Scuola di Specializzazione in Emergenza e Urgenza; in quel giorno, accanto al riconoscimento ufficiale del nostro ruolo come paritetico alle altre scuole di spe- cializzazione della facoltà medica, è stata posta in capo a tutti noi la responsabilità morale della formazione e della ricerca, da svolgersi “insieme” ai ruoli istituzionali a ciò dedicati. Questo lavoro, faticoso ma pieno di allettanti prospettive, è l’altra gran- de sfida per il futuro che ci aspetta. Ma è una sfida che affrontia- mo con grande energia e coraggio, forti anche della esperienza di chi la porta avanti con impegno e con una “vision” di ampio respiro. Mi riferisco in particolare al gruppo di ricerca interna- zionale GREAT che nel suo incontro annuale riunisce ricercato- ri e scienziati di tutte le discipline e di tutti i paesi europei ed extraeuropei in un momento di confronto prezioso e fattivo sui principali temi dell’emergenza. Il “ Consensus paper” pubblica- to in questo numero sull’ impiego della metodica bioimpeden- ziometrica nel malato critico (BIVA) e che vede come autori i più grossi esperti della materia italiani e stranieri, è credo una notevolissima manifestazione di cosa possa produrre un lavoro di studio e di ricerca traslazionale, fatto senza etichette e pregiu- dizi, ma con l’unico scopo di conoscere di più e fare di più in emergenza. Con questi sentimenti e con questi pensieri, che uniscono timore e entusiasmo, mi rivolgo a tutti i lettori di ECJ: è solo con uno spirito siffatto che potremo affrontare e vincere le sfide dei prossimi anni nel campo dell’emergenza, che è sicura- mente tra i più affascinanti del mondo medico. Concludo para- frasando un titolo di un editoriale degli Annals of Emergency Medicine di alcuni anni fa che indica, a mio parere, al meglio l’ unica strada percorribile: UNITED WE STAND, DIVIDED WE FALL” P.S. In questa occasione è mio dovere ( ma soprattutto piacere) ringraziare Ivo Casagranda, senior editor e fondatore di ECJ per la fiducia e l’onore che mi ha voluto accordare chiedendomi di assumere al suo posto la direzione della rivista da lui fondata e cresciuta. Con grande timore che ho accolto questo incarico: prendere in mano una rivista appena indicizzata su Pub Med è una responsabilità immensa, che spero, con la collaborazio- ne di tutti, di portare avanti con soddisfazione e, soprattutto, con l’obiettivo di poter contribuire alla crescita della medicina d’urgenza. Un grazie anche all’editore che ha accettato di buon grado la scelta di Ivo Casagranda e mi ha messo a disposizione tutte le risorse tecniche e professionali necessarie.