organizzazioneÊ eÊ formazione em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, ric er ca • A nn o V II nu m er o 3 • Se tt em br e 20 11 • w w w .e cj .it MaterialeÊ protettoÊ daÊ copyright.Ê NonÊ fotocopiareÊ oÊ distribuireÊ elettronicamenteÊ senzaÊ lÕ autorizzazioneÊ scrittaÊ dellÕ editore. 20 “Gestione interattiva di eventi critici”: ipotesi di una nuovaÊ tecnicaÊ formativa Cinzia Orsini, Elisabetta Cricca, Sandro Galavotti, Marina Mazzotti, Brunella Parma, Amedeo Corsi* UO 118 Dipartimento di Emergenza-Urgenza AUSL Rimini (RN) *UO Anestesia Rianimazione, Dipartimento Emergenza Urgenza, Ospedale Infermi Rimini (RN) Nei piani di formazione sanitari, l’inserimento di tecniche che prevedono la partecipazione attiva dei discenti è una necessità stabilita dall’importanza di mantenere una professionalità elevata. Tale esigenza ha stimolato gli Autori alla creazione di un corso formativo che, privo di lezioni frontali, propone la messa in gioco in primis dei vari operatori, con il duplice scopo di uniformare le modalità d’intervento e ridurre il margine d’errore. I risultati di tale esperienza, confermano la validità di questa metodica permettendo l’analisi e lo sviluppo di didattiche formative alternative. SINTESI Introduzione è noto che la professionalità di un qualsiasi operatore sanitario è determinata da tre elementi distintivi fondamentali: il possesso di conoscenze tecniche aggiornate, di abilità manuali e di ca- pacità comunicative e relazionali. Mantenere ad alti livelli l’ag- giornamento di queste caratteristiche è sempre più difficile, non ultimo per l’accrescersi continuo dei cambiamenti tecnologici e organizzativi. Per soddisfare le esigenze formative e di adde- stramento del personale sanitario della nostra UO 118 Rimini, il gruppo ha realizzato un percorso formativo che, non sfruttando lezioni frontali, prevede una combinazione di simulazioni vide- oassistite con la partecipazione di attori e/o manichini, simula- tore ECG e scenari proposti al computer. L'obiettivo del corso è indurre un contraddittorio, tra le varie professionalità in campo, su alcune problematiche di ordine organizzativo/scientifico, con lo scopo di uniformare le modalità d'intervento, fermo restando la professionalità di ognuno, l'unicità dei vari scenari e la validi- tà del concetto di "agire per principi e non sempre e comunque per protocolli". MaterialiÊ eÊ metodiÊ L’idea, nata per opera di un medico e di un’infermiera che s’inte- ressano di maxiemergenza, ha visto il coinvolgimento di colle- ghi che non si occupano solo di formazione, bensì di figure pro- fessionali con specificità precise ma variegate, tali da creare un gruppo policromo: un istruttore di PBLS e di Tecniche d'immobi- lizzazione e trasporto pazienti, al tempo stesso ottimo conoscitore di tecniche cinematografiche e informatiche, la referente della far- macia e materiali, un’istruttrice PTCH e ottima attrice. Supervisore e attento critico del frutto del nostro lavoro e medico super parte in fase di corso, il Direttore del Dipartimento Emergenza Urgenza e Responsabile Medico SET Rimini. La partecipazione attiva dei discenti, opportunamente suddivisi in gruppi di max 4/5 persone (equipaggio auto medica + equipaggio BLS) su un totale di 35 per ognuna delle quattro edizioni previste, è stata incoraggiata creando la “barra vitale”, una semplice banda colorata posta nell’angolo su- periore dello schermo che aumentava o diminuiva in tempo reale, in base alla correttezza o meno delle manovre degli operatori sulla scena e che indirettamente corrispondeva all’evoluzione verso la guarigione o l’exitus del paziente; la presenza della barra e la sua talvolta inesorabile caduta hanno proposto, seppur in maniera vir- tuale, la tensione affrontata nella gestione di un evento avverso. Con il materiale a nostra disposizione, macchina fotografica com- patta in grado di sviluppare filmati, il gruppo ha sceneggiato, ripre- so e doppiato i casi clinici. In considerazione della scarsa tecnolo- gia il montaggio delle singole scene, il doppiaggio, l’inserimento di suoni e selettive è stato eseguito in un secondo tempo. Le pause di discussione sono state evidenziate tramite l’inserimento di uno sfondo fisso inerente al caso. Certi che il filmato non poteva essere l’unico modello di scelta, sfruttando l’esperto informatico è nato un connubio tra vari programmi: Word, Windows Media Player e Power Point. Utilizzando Word, in base alla richiesta della platea, i vari presidi sanitari e non (zaino, monitor, aspiratore, ecc.) com- parivano sullo schermo, rendendo possibile il variare della “barra vitale” in tempo reale (Figura 1). I presidi sono stati fotografa- Fig. 1 - Modalità di trasferimento a richiesta di presidi da computer tutor a maxischermo. The inclusion of techniques that schedule the operative participa- tion of the learnes within the sanitary training plans, is a necessity due to the importance of keeping a high level of professionalism. The Authors have therefore been urged to establish a training course that, despite the lack of frontal lectures, proposes above all the per- sonal involvement of the various operators, for the double purpose of standardizing the intervention procedures as well as reducing the margin of error. The results of such an experience confirm the va- lidity of this method, thus allowing the testing and development of alternative educational trainings. ABSTRACT organizzazioneÊ eÊ formazione em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, ric er ca • A nn o V II nu m er o 3 • Se tt em br e 20 11 • w w w .e cj .it MaterialeÊ protettoÊ daÊ copyright.Ê NonÊ fotocopiareÊ oÊ distribuireÊ elettronicamenteÊ senzaÊ lÕ autorizzazioneÊ scrittaÊ dellÕ editore. 21 ti ed elaborati: il soggetto è stato delineato nei suoi contorni, eliminando lo sfondo o eventuali elementi aggiuntivi e in se- guito salvato in GIF (Graphics Interchange Format). Questo ha permesso il suo utilizzo nelle varie esposizioni. Per l’impiego di Word abbiamo creato fogli elettronici di dimensioni superiori alla norma, composti di diverse pagine, con possibilità di avan- zare in sinergia con l’evoluzione del caso proposto. All’atto della proiezione lo schermo è stato esteso e diviso in due parti: una visibile solo sul computer dell’operatore tutor, l’altra proiettata sul maxischermo della sala. Nella parte riservata all’operatore, sono state inserite le immagini in GIF, mentre sul maxischer- mo comparivano le immagini riguardanti la location in cui si svolgeva il caso clinico. In esecuzione di Word occorreva inse- rire filmati (ad es., tecniche di pervietà vie aeree, corretto posi- zionamento presidi d’immobilizzazione, ecc.) e file audio: si è provveduto a un collegamento specifico, senza dover uscire dal programma iniziale, caricandoli attraverso la funzione pulsante con esecuzione diretta del rispettivo formato. In questa tipologia di presentazione, la partecipazione dei discenti nella gestione in- terattiva dei casi è un elemento fondamentale ancor più risoluti- vo rispetto alla proiezione dei filmati, essendo gli stessi discenti a determinare l’evoluzione dell’evento. Questa metodologia, che può trovare detrattori in coloro che asseriscono non essere corretto focalizzare l’attenzione sull’errore per arrivare all’esatta esecuzione, ha viceversa avuto un riscontro positivo nel coinvol- gimento dei partecipanti. L’esistenza di vecchi retaggi per cui il confronto è considerato da taluni come un momento di pubblico ludibrio e non un passaggio costruttivo obbligato ha suggerito a inizio corso la proiezione dei filmati in cui il gruppo si metteva in gioco in primis producendo un coinvolgimento e un’autocritica inaspettata. La valutazione sull’idoneità dei discenti è stata fatta in corso d’opera dagli stessi tutor, tramite compilazione di una scheda valutativa articolata sui seguenti parametri: 1. conoscenza dei protocolli operativi; 2. capacità d’integrazione con l’equipaggio; 3. capacità decisionale; 4. decisioni lesive per il paziente; il tutto su una scala di gradimento da insufficiente a ottimo, considerando l’idoneità pari al raggiungimento di almeno tre sufficienze. I casi clinici sono stati scelti in base alle problematiche scien- tifiche e specialmente organizzativo/decisionali che volevamo sviscerare: • La sicurezza operativa, definita da una strettissima collabo- razione tra tutte le componenti sanitarie soprattutto in quei casi in cui l’ente che per eccellenza è deputato alla sicurezza dell’evento, VVF, non è interessato alla tipologia dello scenario. • La comunicazione, step fondamentale senza il quale qualsia- si protocollo o modello organizzativo crolla miseramente. • La definizione dei ruoli, principalmente dell’Infermiere Re- golatore, che nella nostra realtà corrisponde all’infermiere dell’auto medica con compiti in primo luogo organizzativi e solo in un secondo momento sanitari. • L’utilizzo indiscriminato di ausili tecnologici cartografici che non devono sostituire la visione della cartografia cartacea, soprattutto in una realtà come la nostra in cui un’importante rete ferroviaria e una bretella autostradale attraversano l’area urbana ed extraurbana. • L’utilizzo “alternativo” di alcuni presidi d’immobilizzazione per situazioni non strettamente legate al loro uso abituale. • La centralizzazione. • Ultimo punto, ma non per questo meno importante, era fondamentale che il gruppo sapesse non solo la validità di quanto appreso dai discenti, ma soprattutto, in che misura fosse tangibile nel quotidiano la ricaduta di quanto recepito. A distanza di tre mesi dall’ultima edizione abbiamo distribuito un Questionario di valutazione d’impatto, redatto dall’AUSL di Ri- mini e inserito nel PAF (Piano Aziendale di Formazione), con lo scopo di raccogliere una serie d’informazioni relative soprat- tutto alla percezione dei risultati raggiunti tramite le attività for- mative. Le informazioni forniteci, peraltro in maniera anonima, sono state utili per valutare punti di forza e di debolezza e per definire gli orientamenti futuri. Il questionario, tuttavia, comprendeva alcuni quesiti non stret- tamente inerenti al nostro corso e/o Servizio, ciò nonostante è stato proposto in toto per non alterarne l’originalità. Gli Autori hanno deciso di estrapolare unicamente gli item inerenti alla re- altà considerata. I casi clinici presentati nelle edizioni, riguardavano: • l’insufficienza respiratoria in età pediatrica; • le crisi convulsive in età pediatrica; • l’insufficienza respiratoria in adulto non responsiva a terapia classica; • l’incidente stradale con più coinvolti e disparità di mezzi di soccorso sul posto, per contemporaneo evento critico in zona limitrofa; • la sindrome da sommersione, in età pediatrica, complicata da patologia metabolica preesistente e traumatica conse- guente. AnalisiÊ deiÊ dati Su 156 unità che afferiscono a Rimini Soccorso, il 56,6% ha par- tecipato al corso in questione e di questo l’87,7% si è reso dispo- nibile alla compilazione del questionario. Esaminando la raccolta dei dati, suddivisa in vari argomenti secondo lo schema allegato (Tabella 1), dalla Figura 2/item A., risulta che il 75,9% ha recepito all’inizio del corso il target prefissato, mentre per l’87,3% (Figura 2/item A.3), sono stati raggiunti gli obiettivi formativi dichiarati. Considerando la Figura 3/item B.3, notiamo che il 74,7%, ha applicato nel quotidiano quanto acquisito, di questi il 63,3% (Figura 3/item B.4) dichiara, tuttavia, di percepire una certa difficoltà a utilizzare quanto appreso, imputando questo gap a un dislivello di conoscenze/competenze all’interno del contesto lavorativo. Analizzando il frammento del questionario inerente ai cambia- menti intervenuti nel contesto lavorativo e sulla persona (Fi- gura 4) i risultati sono altrettanto interessanti, e nello specifico Fig. 2 - Obiettivi formativi. Fig. 3 - Applicazione delle conoscenze. organizzazioneÊ eÊ formazione em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, ric er ca • A nn o V II nu m er o 3 • Se tt em br e 20 11 • w w w .e cj .it MaterialeÊ protettoÊ daÊ copyright.Ê NonÊ fotocopiareÊ oÊ distribuireÊ elettronicamenteÊ senzaÊ lÕ autorizzazioneÊ scrittaÊ dellÕ editore. 22 Ta be ll a 1 organizzazioneÊ eÊ formazione em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, ric er ca • A nn o V II nu m er o 3 • Se tt em br e 20 11 • w w w .e cj .it MaterialeÊ protettoÊ daÊ copyright.Ê NonÊ fotocopiareÊ oÊ distribuireÊ elettronicamenteÊ senzaÊ lÕ autorizzazioneÊ scrittaÊ dellÕ editore. 23 • L’alta percentuale di discenti (63,3%) che percepisce una dif- ficoltà all’utilizzo di quanto appreso a fronte di un 74,7% che asserisce di applicarlo nel quotidiano, si spiega se la chiave di lettura usata analizza due variabili: la partecipazione al corso “solo” del 56,6% del personale e la disomogeneità della stessa, caratteristica quest’ultima vagliata tra le motivazioni che aveva- no determinato la nascita del corso. • L’aumento del livello di fiducia nelle proprie capacità, di- chiarato dal 95% dei partecipanti, può essere imputato alla mancanza di confronto e metodologie di ricerca che influenzano positivamente il lavoro; viceversa, ignorare se il corso ha avuto ricadute in termini di efficacia, a nostro parere, deriva dalla non specificità del questionario nei con- fronti di un servizio extraterritoriale, in cui l’attività profes- sionale non è svolta in maniera collegiale come in ambito ospedaliero. • Decisamente positive le percentuali relative ai giudizi sul corso e alla sua utilità. ConclusioniÊ Dai dati raccolti si evince che l’ideazione e lo sviluppo di questa metodica formativa sono stati un momento positivo e costrutti- vo sia per i docenti sia per i discenti. Per i primi, la soddisfazio- ne di aver trovato il giusto metodo per il raggiungimento degli obiettivi prefissati li ha stimolati nella creazione di nuove pro- poste formative. Per i discenti, è stato un momento di crescita sia professionale, derivata dalla discussione in campo, sia di au- mentata autostima conseguente al confronto interprofessionale privo di elementi di “critica accusatoria”. Fig. 4 - Cambiamenti intervenuti sulla persona Fig. 5 - Cambiamenti intervenuti nel contesto lavorativo. Fig. 6 - Aspettative e soddisfazioni. Fig. 7 - Bisogni e ricaduta formativa. all’interrogativo "Ritiene che il corso da lei frequentato sia stato utile per accrescere il suo senso di responsabilità nel contesto lavorativo?” (item C.6.3) la maggioranza di risposte positive raggiunge il 96%. Altrettanto alta la percentuale di apprezzamento (82%) sulla ca- pacità esercitata dal corso nel migliorare il livello di autostima dell’operatore nell’ambito lavorativo (Figura 4/item C.6.4) Altro dato significativo (Figura 4/item C.6.6), il 95% dichiara che il corso ha migliorato il livello di fiducia nelle proprie capa- cità. All’item relativo ai cambiamenti nel contesto lavorativo (Fi- gura 5/item E.1.1.), l’88% ritiene che il corso abbia influenzato positivamente il clima relazionale, aumentando la partecipazio- ne, la comunicazione e la motivazione. Viceversa il 75% (Figura 5/item E.1.4.), ignora se il corso abbia avuto una qualche rica- duta in termini di efficacia. A distanza di tre mesi l’87,3% valuta positivamente la realizza- zione di un corso di questo tipo (Figura 6/item F.2), il 75% ritie- ne molto utile l’avervi preso parte (Figura 6/item F.3) e il 96% lo consiglierebbe ad altri (Figura 6/item F.4). Rimane, nell’ambito della ricaduta formativa, la necessità da parte dell’88,2% (Figura 7/item G.2)di una formazione continua e aggiornata. Dato mol- to interessante emerge dal fatto che il 100% dei partecipanti ha diffuso all’interno della sua situazione lavorativa alcuni dei con- tenuti del corso, sia attraverso scambi formativi sia attraverso momenti dedicati (Figura 7/item G.3). Discussione La raccolta dei dati ha prodotto risultati confortanti per i do- centi, ma ha anche evidenziato aspetti che meritano riflessione: organizzazioneÊ eÊ formazione em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, ric er ca • A nn o V II nu m er o 3 • Se tt em br e 20 11 • w w w .e cj .it MaterialeÊ protettoÊ daÊ copyright.Ê NonÊ fotocopiareÊ oÊ distribuireÊ elettronicamenteÊ senzaÊ lÕ autorizzazioneÊ scrittaÊ dellÕ editore. 24 organizzazioneÊ eÊ formazione em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, ric er ca • A nn o V II nu m er o 3 • Se tt em br e 20 11 • w w w .e cj .it MaterialeÊ protettoÊ daÊ copyright.Ê NonÊ fotocopiareÊ oÊ distribuireÊ elettronicamenteÊ senzaÊ lÕ autorizzazioneÊ scrittaÊ dellÕ editore. 25 organizzazioneÊ eÊ formazione em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, ric er ca • A nn o V II nu m er o 3 • Se tt em br e 20 11 • w w w .e cj .it MaterialeÊ protettoÊ daÊ copyright.Ê NonÊ fotocopiareÊ oÊ distribuireÊ elettronicamenteÊ senzaÊ lÕ autorizzazioneÊ scrittaÊ dellÕ editore. 26