contributiÊ specialisticiÊ all'urgenza em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, ric er ca • A nn o V II nu m er o 3 • Se tt em br e 20 11 • w w w .e cj .it MaterialeÊ protettoÊ daÊ copyright.Ê NonÊ fotocopiareÊ oÊ distribuireÊ elettronicamenteÊ senzaÊ lÕ autorizzazioneÊ scrittaÊ dellÕ editore. 37 Il suicidio e il tentato suicidio: una sfida in emergenza-urgenza Rassegna critica ed esperienza dei PS della Provincia di Parma Gianni Rastelli°, Marco Trevia*, Giuseppe Lippi^, Gianfranco Cervellin§ °UO Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza, Ospedale di Vaio (Fidenza) – AUSL di Parma *Centro Salute Mentale DAI-SMDP Fidenza – AUSL di Parma ^UO Diagnostica Ematochimica, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma §UO Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma Il suicidio è un fenomeno di vasta rilevanza sociale, la cui frequenza varia in epoche e culture diverse. Nel mondo occidentale il suicidio è tra le prime 10 cause di morte, e tra le prime 3 nella fascia di età 15-44 anni: si stima un milione di morti suicidi all’anno nel mon- do (oltre 2700 al giorno). In Italia sono riportate circa 4000 morti all’anno per suicidio (di cui 3000 ascrivibili al sesso maschile), ma è noto che il dato è sottostimato per varie comprensibili ragioni: man- cata diagnosi in caso di causale incerta, reticenza di parenti, accom- pagnatori, ecc., difficoltà diagnostiche intrinseche (ad es., avvelena- menti). Le stime più prudenti riportano che per ogni suicidio riuscito sono stati messi in atto almeno 10 tentati suicidi. Il Pronto Soccorso (PS) rappresenta il luogo in cui afferisce l’80% dei casi di tentato suicidio, ed è quindi il luogo privilegiato per la loro intercettazione. Il PS è per molte persone il primo punto di contatto che può rappre- sentare una fonte di aiuto. Molte persone nei pochi giorni/settimane prima di commettere suicidio o di tentarlo seriamente hanno avuto contatti con il PS o con il medico di medicina generale (MMG). Dal momento che il rischio di ripetere il gesto è molto più elevato nelle settimane successive al tentativo precedente, è opportuna una rapida e solida presa in carico che parta proprio dal contatto con il PS o con il MMG. Il presente articolo si propone di esporre una sintesi delle indicazioni operative relative alla gestione del paziente suicidario. SINTESI “L’animo mio, per disdegnoso gusto, credendo con morir fuggir disdegno, ingiusto fece contra me giusto” Dante. Inferno, XIII Suicidio di Pier delle Vigne Introduzione Parlare di suicidio e di comportamenti suicidari in ambito me- dico evoca, da sempre, vissuti personali intimi, dolorosi, espe- rienze professionali angoscianti e lacerazioni, talvolta insanabili, tra deontologia professionale, etica, ruolo sanitario e sensibilità individuale; non secondario è inoltre il sottile disagio che, an- che in ambito medico, parlare di tali argomenti genera in chi li affronta o in chi viene posto a confrontarsi con essi. Il medico è, o dovrebbe essere – posto che ciò possa essere pos- sibile – preparato ad affrontare la morte, la perdita del proprio paziente, l’obiettivo principale contro cui viene formato a com- battere ma che, inevitabilmente, diventa compagna quasi quoti- diana del proprio operare, soprattutto in alcune discipline. Tra tutte le cause di morte il suicidio presenta certamente diverse peculiarità: l’intenzione di morte e le conseguenti implicazioni emozionali, coinvolgenti anche parenti e amici della vittima. Il medico di Pronto Soccorso valuta in prima battuta oltre l’80% dei casi di tentato suicidio, ed è quindi lo specialista che mag- giormente dovrebbe essere formato ad affrontare tale complessa problematica. Ciononostante, anche il recente Trattato di Medi- cina d’Emergenza-Urgenza della SIMEU dedica al suicidio e ai comportamenti autolesivi meno di una pagina. Lo psichiatra, rispetto al clinico, si confronta con meno frequenza con l’evento “perdita del paziente”, con l’unica eccezione del suicidio che, spesso, può anche venirgli imputato quale conseguenza di un errore diagnostico/terapeutico. Affrontare questi temi dunque è anche un modo per riflettere sulla nostra professione, sulla ricaduta che eventi dolorosi, ta- lora esito di disperazione esistenziale senza pari, hanno sul pro- fessionista che, uomo tra gli uomini, ha però il dovere morale e deontologico (per chi attende il suo prossimo intervento) di superare, auspicabilmente rinforzandosi e arricchendosi. Suicide is a public health problem with important social conse- quences. Its prevalence is highly variable across different ages and cultures. In western countries suicide accounts for several deaths, representing one among the ten leading causes, one among the three in the age group between 15 and 44 years. There are nearly one million suicidal deaths per year worldwide, i.e., more than 2700 per day. In Italy, ~4000 suicidal deaths (three fourth in males) are recorded each year, but – rather understandingly – the data are underestimated due to uncertainty in causal events, reticence of victim’s relatives and friends, occult poisoning. Moreover, at least ten attempted suicides are reported for each one accomplished. The Emergency Department (ED) represents the facility where more than 80% attempted suicides are referred and it is therefore the pri- vileged location for their evaluation and prevention. ED represents for many people the first and often the only chance for asking and gathering help. Several persons had contact with ED or with their General Practitioner (GP) during the few days/weeks before suicide attempting. As such, since the risk of reiteration is much higher in the few weeks after a first attempt, a rapid and structured care of the patient is advisable, starting from ED or GP. The aim of this article is the description and the synthesis of the current indications for the care of suicidal patient. ABSTRACT contributiÊ specialisticiÊ all'urgenza em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, ric er ca • A nn o V II nu m er o 3 • Se tt em br e 20 11 • w w w .e cj .it MaterialeÊ protettoÊ daÊ copyright.Ê NonÊ fotocopiareÊ oÊ distribuireÊ elettronicamenteÊ senzaÊ lÕ autorizzazioneÊ scrittaÊ dellÕ editore. 38 Il suicidio è un fenomeno di vasta rilevanza sociale, multidetermi- nato, la cui frequenza varia in epoche e culture diverse. Nel mondo occidentale il suicidio è tra le prime 10 cause di morte, e tra le prime 3 nella fascia di età 15-44 anni: si stima un milione di morti suicidi all’anno nel mondo (oltre 2700 al giorno)1. In Italia, secondo dati ISTAT, sono riportate circa 4000 morti all’anno per suicidio (di cui 3000 ascrivibili al sesso maschile)2. I dati epidemiologici sui suicidi e i tentativi di suicidio provengono dall’autorità giudizia- ria (verbali e rapporti di polizia e carabinieri) o da quella sanitaria (secondo i dati elaborati dall’Istituto di statistica sanitaria tratti dai certificati di morte). Tali dati, spesso non coerenti tra loro, sono (per parere unanime degli esperti) sottostimati per varie compren- sibili ragioni: mancata diagnosi in caso di causale incerta, reticenza di parenti, accompagnatori, ecc., difficoltà diagnostiche intrinseche (ad es., avvelenamenti). Su base regionale il triste primato spetta al Friuli-Venezia Giulia con un tasso di 9,8 suicidi per 100.000 abitan- ti, mentre il dato più basso è riportato per la Campania con un tasso di 2,6 suicidi per 100.000 abitanti (CNEL)3. Le stime più prudenti riportano che per ogni suicidio riuscito sono stati messi in atto al- meno 10 tentati suicidi. Le Figure 1 e 2 illustrano l’epidemiologia del suicidio a livello planetario e a livello nazionale. Il suicidio, pur essendo un gesto compiuto contro se stessi, eser- cita un violento impatto sugli altri, sia sui famigliari sia sulla società. La posizione della società nei confronti di tale compor- tamento è profondamente cambiata nel tempo in funzione delle epoche storiche, delle culture, delle sensibilità religiose e poli- tico/sociali che nei secoli si sono succedute. Si è infatti assistito all’evoluzione della percezione del suicidio che, mentre in tempi molto lontani venne ritenuto gesto accettato e/o degno di ammi- razione, diventò poi peccato o grave crimine, fino ad arrivare, in tempi più recenti, a essere ritenuto reazione estrema a eventi avversi o a condizioni psicopatologiche. Per avere un’idea delle ripercussioni sociali basti pensare che nel XV secolo per chi si uccideva – reato contro Dio e contro il Re – la legge inglese proibiva la sepoltura in terra consacrata, il corpo veniva profanato, al suicida venivano confiscati i beni e i parenti dovevano lasciare la città, umiliati, e ricominciare una nuova vita, sempre che vi potessero riuscire. Nel XVII secolo la crudeltà di tale castigo portò gradualmente alla patologizzazio- ne del suicidio: si costituì una corte apposita per distinguere chi si suicidava in stato di “insania” da chi compiva un crimine e era dunque soggetto a profanazione del corpo e confisca dei beni. Il secolo XIX vide l’accentuazione di una prospettiva di valuta- zione medico-scientifica: vennero effettuate ricerche sull’eredi- tarietà e si cercarono ragioni biologiche al comportamento au- tosoppressivo. All’inizio del XX secolo, poi, il suicidio sembrò quasi sparire dai documenti ufficiali come causa di morte; nei regimi fascisti, comunisti e nazista il suicidio era considerato segno di inanità di razza o di infelicità della società e dunque non ammissibile4. Il suicidio può essere l’espressione, il sintomo, di uno specifico disturbo psicopatologico, ma ciò non avviene nella maggioranza dei casi: solo in poco più di un terzo di tutti i suicidi è rico- struibile una chiara storia psicopatologica. La maggior parte dei suicidi è meglio comprensibile, e descrivibile, in termini umani, esistenziali, filosofici che non puramente psichiatrici. Tristezza, depressione, sconforto, disperazione, angoscia e rassegnazione sono, prima di tutto, esperienze umane, vissuti e sentimenti in- dividuali, intimi. Due sono i principali modelli utilizzati dall’uo- mo per tentare di comprendere il fenomeno: 1. Modello personologico (di estrazione psicoanalitica e antro- pofenomenica). Il suicidio può essere visto come espressio- ne sintomatologica di depressione maggiore grave, di alco- lismo, di schizofrenia e di altri quadri psicotici, così come di gravi disturbi di personalità. In termini psicoanalitici, il suicidio è stato considerato come omicidio mancato, come Fig. 1 - Tasso di suicidio nel mondo. Fonte WHO, 2002. Fig. 2 - Tasso di suicidio in Italia. Fonte ISTAT. contributiÊ specialisticiÊ all'urgenza em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, ric er ca • A nn o V II nu m er o 3 • Se tt em br e 20 11 • w w w .e cj .it MaterialeÊ protettoÊ daÊ copyright.Ê NonÊ fotocopiareÊ oÊ distribuireÊ elettronicamenteÊ senzaÊ lÕ autorizzazioneÊ scrittaÊ dellÕ editore. 39 espiazione della colpa, o metacomunicazione dell’autoag- gressione. 2. Modello sociologico. Raggruppa le diverse ragioni sociali, economiche, storiche e culturali che sono state riconosciute alla base di molti suicidi; si comprende in quest’ambito an- che il controverso rapporto collettività/individuo che spesso si riscontra nelle diverse posizioni della società verso gli atti suicidari. Forse l’esempio più noto di suicidio “sociologico” è rappresenta- to dal seppuku (più comunemente noto come harakiri, anche se tra i due termini esiste una differenza, in quanto il primo descri- ve un atto rituale, mentre il secondo un atto privato) del samu- rai, spesso rappresentante il compimento, l’apice, di un percorso di disciplina (il Bushido o via del samurai) o come reazione alla perdita del ruolo o del proprio onore. Nel seppuku il guerriero (bushi) si apre il ventre con la sua spada, poi viene finito dal suo migliore amico o dal suo discepolo prediletto con un colpo netto di spada che gli recide la testa (kaishaku), gesto che richiede una grande abilità e viene per questo affidato a persona accurata- mente prescelta (il kaishakunin)5. In altri casi la primaria ragione appare la rabbia, la protesta so- ciale e/o politica. Paradigmatico e universalmente noto il caso di Jan Palach, lo studente cèco che il 19 gennaio 1969 si immolò nella piazza San Venceslao a Praga per protestare contro l’inva- sione sovietica della Cecoslovacchia. Con il suo atto estremo e il suo sacrificio egli dette vita alla ribellione di piazza che venne definita “Primavera di Praga”. è evidente che atti di tal genere non possono certo essere classificati, né tantomeno compresi, in termini di psicopatologia. Una delle classificazioni più importanti dei comportamenti sui- cidari, in termini sociologici, è quella che ci proviene dallo stu- dio di Emile Durkheim che, pur essendo datato 1897, è ancora oggi considerato un riferimento per gli studi di suicidologia e per le ricerche sociologiche moderne sul suicidio6. Durkheim distingue tre forme principali di suicidi con rilevante compo- nente sociale nel loro determinismo: suicidio egoistico, suicidio altruistico, suicidio anomico. Per Durkheim il suicidio egoisti- co è quello proprio di individui che si sono troppo distanziati dalla società, entrando in uno stato di isolamento ed estrema individualizzazione; il suicidio è definito altruistico quando la persona è troppo inserita nel tessuto sociale, tanto da essere de- personalizzata al punto da suicidarsi per soddisfare l’imperativo sociale (per Durkheim è la società che crea gli individui, e non viceversa) come la vedova indiana che accetta di esser posta sul rogo che brucerà il corpo del defunto marito, o il comandante di una nave che sta per affondare che decide di non salvarsi e mo- rire insieme alla nave che si inabissa. L’ultima delle tre principali categorie è il suicidio anomico; per Durkheim l’anomia è una condizione di mancanza (o di grave perturbazione) dei sistemi di norme e valori che regolano la vita collettiva. Il suicidio ano- mico, tipico delle società moderne, sembra collegare il tasso dei suicidi con il ciclo economico: il numero dei suicidi aumenta sia nei periodi di sovrabbondanza sia in quelli di depressione economica. Pur se oggetto di varie confutazioni Durkheim ha segnato una tappa fondamentale all’interno del panorama della sociologia contemporanea. Psicopatologia e clinica ValutazioneÊ delÊ rischioÊ suicidario Sotto il profilo nosografico si distinguono: suicidio riuscito, ten- tato suicidio, velleità suicidaria, comportamenti autolesivi, sui- cidosi, equivalenti suicidari. Il suicidio riuscito, che può essere razionale o impulsivo, lascia solo il tempo ai familiari per elabo- rare il lutto, darsi pace e superare la perdita nonché, a chi studia l’argomento, per effettuare la cosiddetta autopsia psicologica e cioè la raccolta anamnestica, dai parenti o da altri conoscenti del suicida, di elementi psicopatologici pregressi di rilievo che pos- sano essere utili nello studio, nella prevenzione e riduzione del rischio della condotte suicidarie. Il tentato suicidio (o suicidio mancato) è, di fatto, un suicidio vero e proprio che non è giunto a compimento solo per cause fortuite, casuali e non dipendenti dalla volontà del soggetto, che invece intendeva porre a compi- mento il suo intento. è certamente quest’ultimo il caso più im- pegnativo, sia dal punto di vista clinico, psicopatologico, sia da quello psicoterapico e relazionale. La velleità suicidaria, invece, costituisce un tentativo appena abbozzato di suicidio, che spes- so si traduce in tagli superficiali, assunzione di piccole quantità di farmaci e/o tentativi compiuti in presenza di familiari o altre persone, che sottende più la voglia di dormire, allontanarsi dai problemi o richiamare l’attenzione degli altri su di questi o su di sé. Non va tuttavia sottovalutata perché potrebbe avere il si- gnificato di prova generale. Quanto ai comportamenti autolesivi propriamente detti (o suicidio focale), si tratta di severi attacchi all’integrità del proprio corpo con intento non primariamente suicidario, quanto per constatare che si è vivi e sensibili (o il contrario) al dolore, manipolare l’ambiente, gli altri, in modo da farsi accudire, oppure in modo da trasformare un dolore psi- chico in dolore fisico; sono questi sintomi e comportamenti (al- gofilia) assai caratteristici di pazienti affetti da gravi disturbi di personalità. Si parla invece di suicidosi (o di stile suicidario) per riferirsi a quei tentativi ripetuti nel tempo, talvolta stereotipati, tanto da configurare quasi uno stile di vita, o quantomeno di comunicazione, del soggetto. In ultimo gli equivalenti suicida- ri (suicidi subintenzionali), ovvero condotte che espongono in maniera volontaria o meno a rischio di morte (sport estremi, guida ad alta velocità, ecc.)7. I principali fattori di rischio8 rientrano nelle seguenti categorie: • anamnestici: familiarità per suicidio, pregressi TS; • generali: età > 45 anni, sesso: maschi > femmine; • presenza di malattie croniche invalidanti: ictus cerebri, IMA, neoplasie, lesioni cerebrali/spinali traumatiche; • socioeconomici e relazionali: stress economico-sociali, disoc- cupazione, migrazione, perdite, rottura equilibri; • psicopatologici: disturbi dell’umore: depressione maggiore, fase depressiva del disturbo bipolare, schizofrenia, disturbi di personalità con impulsività, dipendenza da sostanze, di- sturbi del comportamento alimentare, altri; • soggettivi: sentimenti di taedium vitae, colpa, autoaccusa, in- guaribilità, solitudine, anedonia. Per quanto non sufficientemente esaustive, e non sempre utili nel determinare o condizionare le valutazioni diagnostico-tera- peutiche, possono essere utile implementazione alla valutazio- ne clinica alcune scale psicometriche, che mirano a rilevare e quantificare la gravità del rischio di suicidio9. Tra le più note ricordiamo: • Hopelessness Scale di A.T. Beck (1974), scala di 20 item per valutare la visione pessimistica della vita del soggetto; • Scale of a Suicidal Ideation (SSI) di A.T. Beck (1979), una rating scale di 19 item strutturata per valutare l’ideazione suicidaria; • Reasons for Living Inventory di M. Linehan (1983), com- posta da 48 item, che analizza le motivazioni che hanno i soggetti per prevenire i gesti autolesivi; • Suicide Assessment Scale (SAS) di B. Stanley (1986). Nell’ambito della psicopatologia diverse sono le condizioni cli- niche in cui risulta elevato il rischio suicidario10. Innanzitutto i disturbi dell’umore: la depressione maggiore e il disturbo bipo- lare sono frequenti in casi di suicidio e tentato suicidio. L’idea- zione suicidaria è più grave al primo episodio, se l’età è più gio- vane e se sono presenti anedonia, ansia e insonnia. Fortemente implicati anche gli stati misti, depressione atipica e depressione psicotica, la fase depressiva del disturbo bipolare, specie se vi è comorbidità con disturbo borderline di personalità e con l’uso di alcol e sostanze. Anche alcuni disturbi d’ansia, specie se as- sociati ad abuso di alcolici e tratti impulsivi di personalità, sono correlati all’emergere di ideazione e comportamenti suicidari: disturbo da attacchi di panico, disturbo ossessivo-compulsivo, ansia generalizzata, fobia sociale e disturbo post-traumatico da contributiÊ specialisticiÊ all'urgenza em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, ric er ca • A nn o V II nu m er o 3 • Se tt em br e 20 11 • w w w .e cj .it MaterialeÊ protettoÊ daÊ copyright.Ê NonÊ fotocopiareÊ oÊ distribuireÊ elettronicamenteÊ senzaÊ lÕ autorizzazioneÊ scrittaÊ dellÕ editore. 40 stress. Nell’ambito dei disturbi psicotici poi, è noto come il 10% di pazienti affetti da schizofrenia muoia suicida, percentuale paragonabile a quella nei pazienti con disturbo dell’umore. Il rischio inoltre è più elevato nei soggetti maschi, giovani, soli e disoccupati, di istruzione più elevata, esposti a frequenti ri- cadute, con sintomi affettivi sovrapposti. è importante altresì considerare come la gravità dei sintomi depressivi e positivi (de- liri e allucinazioni, comportamento e ideazione disorganizzata) sia associata ad aumento del rischio, quella dei sintomi negativi (apatia, avolizione, impoverimento affettivo e della personali- tà) a diminuzione dello stesso. Anche alcuni tra i disturbi di personalità (disturbi borderline e antisociale di personalità e, in misura minore, il disturbo dipendente di personalità) sono con- siderati quadri psicopatologici associati ad aumento del rischio suicidario. Nei disturbi di personalità si registra soprattutto però una suicidalità cronica (stile suicidario), quindi si tratta più di tentativi che di comportamenti suicidari veri e propri. In questi casi il metodo tradizionalmente adottato è l’assunzione incon- grua di farmaci. Il tentato suicidio in Pronto Soccorso AccoglienzaÊ eÊ presaÊ inÊ caricoÊ nelÊ DipartimentoÊ d’Emergenza-Urgenza Il Pronto Soccorso dell’ospedale rappresenta il luogo in cui affe- risce l’80% dei casi di tentato suicidio, ed è quindi il luogo pri- vilegiato per la loro intercettazione. è stato stimato che per ogni suicidio completo, vi sono 8-22 visite in PS per comportamenti suicidi11. Nella Figura 3 vengono rappresentate le quantità asso- lute e le percentuali sulla casistica totale di suicidi e tentati suici- di afferiti nell’anno 2009 presso i PS di Parma e di Fidenza-Vaio, cioè presso i due PS della Provincia di Parma. I dati sono stati estratti dalla causale di triage, e risultano pertanto fortemente sottostimati. Molti atti autolesivi emergono solo dopo un’appro- fondita valutazione medica, ma le diagnosi formulate possono essere molto varie, e pertanto si incontrano notevoli difficoltà nell’estrazione ex post di tutte le patologie (psichiatriche, trau- matiche, tossicologiche) correlate a comportamenti suicidari. Il PS è per molte persone il primo punto di contatto che può rap- presentare una fonte di aiuto. Molte persone nei pochi giorni/ settimane prima di commettere suicidio o di tentarlo seriamente hanno avuto contatti con il PS o con il MMG. Dal momento che il rischio di ripetere il gesto è molto più elevato nelle settimane successive al tentativo precedente, è opportuna una rapida e so- lida presa in carico che parta proprio dal contatto con il PS o con il MMG. Sfortunatamente, si osserva spesso un impressionante squilibrio tra l’assistenza fornita ai pazienti con potenziali in- tenzioni suicide e l’assistenza garantita ai pazienti con diagnosi “mediche”, malgrado il fatto che il suicidio rappresenti una così comune e spesso prevenibile causa di morte. Per molti pazienti, una visita in PS può essere l’unica opportunità di intervento pri- ma di un suicidio compiuto12. La preoccupazione immediata in PS è quella di assicurare la rianimazione e la stabilizzazione appropriate adatte al singo- lo paziente. Tutti i pazienti che hanno effettuato un tentativo anticonservativo o si pensa abbiano tendenze suicide sono un potenziale continuo pericolo per sé stessi. Tali pazienti quindi necessitano di un ambiente sicuro e monitorato, e possono ne- cessitare anche di un’osservazione a vista e di mezzi di restrizio- ne fisici o chimici per poterli valutare. Così come nella cura pre- ospedaliera, si raccomanda di utilizzare il quantitativo minimo sufficiente di mezzi di restrizione fisici e/o chimici. è utile, spes- so indispensabile, somministrare già in PS una benzodiazepina (diazepam o lorazepam) e un farmaco antipsicotico (aloperidolo, clotiapina o clorpromazina) per ridurre l’agitazione e il pericolo potenziale per il paziente e per il personale13. Il medico d’urgen- za ha un ruolo importante nel “prosciogliere dal punto di vista medico” il paziente, nel determinare cioè se i sintomi psichiatrici del paziente possano essere secondari a una patologia medica che richieda un trattamento medico piuttosto che psichiatrico. Lo scopo primario dell’anamnesi è di stabilire il grado di rischio im- minente per il paziente. Il rischio di suicidio viene stabilito lungo un continuum che va dall’ideazione suicida da sola (relativamente meno grave) all’ideazione suicida con un piano (più grave). Non vi sono tuttavia evidenze che provino come gli screening per il rischio di suicidio riducano i tentativi di suicidio o la mortalità e non vi è nessuna prova definitiva che suggerisca la superiorità di uno strumento di screening rispetto a qualsiasi altro, special- mente nello scenario dell’emergenza-urgenza14. Una elevata percentuale dei suicidi portati a termine è associata con l’abuso di sostanze o con la depressione non trattati. Tutti i pazienti che non hanno tentato il suicidio ma che si presentano con una storia di depressione, abuso di sostanze, ansia o altri di- sturbi psichiatrici dovrebbero pertanto essere valutati di routine per l’ideazione suicida. Kapur et al.15 hanno riportato che, su 7612 persone arrivate in Pronto Soccorso per un atto di autolesionismo, la capacità di prevedere la ripetizione dell’atto era più bassa nei medici di PS che negli psichiatri e, rispetto agli psichiatri, era più sensibi- le ma meno specifica. Gli autori riportano che “in entrambi i gruppi, la maggioranza delle ripetizioni del tentativo di suicidio avveniva tra le persone giudicate a rischio basso o moderato”, e che “un approccio preventivo e di trattamento limitato alle persone ritenute ad alto rischio non è utile. Se ci si limitasse ad offrire un intervento alle sole persone giudicate ad alto rischio di ripetizione, verrebbe evitato meno di un quinto degli episodi di ripetizione del tentativo”. In assoluto, un precedente tentativo di suicidio è considerato il migliore predittore di un futuro suicidio portato a termine. è importante ricordare che circa il 30% delle persone che tenta Fig. 3 - Numero totale e percentuale di accessi per autolesione ai PS di Parma e Fidenza, anno 2009. Fattori di rischio sociodemografici: SessoÊ maschile,Ê etˆ Ê >Ê 60Ê aa,Ê vedovoÊ oÊ divorziato,Ê viveÊ solo,Ê problemiÊ economici, recente storia di difficoltà esistenziali. FattoriÊ diÊ rischioÊ clinici: Sindrome depressiva o schizofrenia, abuso di sostanze alcoliche o stupefacenti, anamnesi + per precedenti tentativi o idee di suicidio, sentimenti di disperazione, grave stato ansioso, manifestazioni di attaccoÊ diÊ panico,Ê graveÊ prostrazione. Tabella 1. Algoritmo di Hirschfeld e Russel (da 16, modificato). contributiÊ specialisticiÊ all'urgenza em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, ric er ca • A nn o V II nu m er o 3 • Se tt em br e 20 11 • w w w .e cj .it MaterialeÊ protettoÊ daÊ copyright.Ê NonÊ fotocopiareÊ oÊ distribuireÊ elettronicamenteÊ senzaÊ lÕ autorizzazioneÊ scrittaÊ dellÕ editore. 41 il suicidio ripeterà il tentativo entro un anno e circa il 10% di coloro che minacciano o tentano il suicidio alla fine si ucciderà davvero. L’algoritmo di Hirschfeld e Russel16, riportato nella Ta- bella 1, rappresenta un semplice strumento valutativo di facile applicazione anche per il non specialista. Dopo la raccolta dell’anamnesi e la valutazione dell’evento, al medico di PS rimane l’esame obiettivo (valutazione dei segni vitali, presenza di febbre, valutazione pupille e addome, quali segni indiretti di intossicazione, ricerca segni di traumatismi, valutazione dello stato mentale) e l’effettuazione dei necessari esami ematochimici e strumentali. è fondamentale ricordare e rapidamente escludere le più comuni cause metaboliche di alte- razione comportamentale acuta. Tra queste particolare attenzio- ne andrà posta a: ipoglicemia, iper- o ipotiroidismo, scompenso diabetico, iper- o iponatremia, ipercalcemia. Compito immedia- to del medico di PS è stabilire se sia indicata una rapida decon- taminazione e/o trattamento antidotico (quando disponibile) in caso di ingestione extraterapeutica di farmaci. Il paziente suici- dario può comportarsi in modo ostile e talora violento in PS. In tali casi è importante manifestare rispetto per la persona, non svalutare e non minacciare, creare un gruppo organizzato e non un assembramento confondente, creare un rapporto e un pia- no di condivisione, offrire un contatto fisico (mano), valutare l’ambiente e il rischio correlato, mettere in atto movimenti lenti e tono della voce basso e chiaro. L’esame psichico comporta la valutazione dell’attenzione, del linguaggio, dell’orientamento, di memoria, capacità visuo-spaziale e capacità concettuale, nonché della capacità introspettiva e di giudizio. Valutazione sinergica tra medico di Pronto Soccorso eÊ psichiatra Completato l’iter di accoglienza e la visita medica di Pronto Soccorso, una volta stabilizzate le condizioni fisiche del pazien- te, dipendenti dal tipo di lesioni autoinfertesi (intossicazione, ferite, traumi da precipitazione, ecc.) prosegue il percorso con la consulenza psichiatrica che dovrà poi portare alla decisione congiunta medico di PS-psichiatra. Anche quando il paziente rimane in carico al medico di PS le decisioni operative dovran- no essere condivise tra lo stesso e il consulente psichiatra. Allo psichiatra pertanto viene richiesta una valutazione diagnostica più approfondita, che includa anche una stima del rischio di reiterazione; il consulente psichiatra ha il compito di definire un indirizzo diagnostico e un appropriato trattamento terapeutico che, nel caso del tentato suicidio, si configura nella scelta – con- cordata con il medico di PS – della più opportuna destinazione del paziente, una volta che sia stata completata la sopracitata “clearance medica”. è importante verificare in ogni paziente le ideazioni suicide, i propositi e i piani, prima di prendere delle decisioni: fondamen- tale argomentare e documentare bene la decisione dal momento che il suicidio ha pesanti implicazioni medico-legali. Lo stan- dard professionale attuale è ricoverare, al limite anche coattiva- mente, ogni paziente che abbia compiuto un reale TS (necessità di un periodo protetto per l’elaborazione dell’accaduto) e/o che mantenga ideazioni, piani o propositi anticonservativi nel DEA dopo la visita medica e la consulenza psichiatrica. Il luogo più adatto per seguire un paziente in imminente pericolo di sui- cidio è il reparto ospedaliero di Psichiatria con un personale addestrato ad assistere questi pazienti. In alcuni casi i pazienti con ideazioni suicide, ma senza propositi e/o progetti, posso- no essere dimessi dopo approfondita valutazione. La decisione di dimettere deve essere presa con prudenza, condivisa tra lo psichiatra e il medico di Pronto Soccorso. Nel caso si decida per la dimissione deve essere soddisfacente il sistema di soste- gno sociofamiliare e si devono dare informazioni, riferimenti telefonici del CSM/ospedale e istruzioni adeguate al paziente e ai familiari. Il follow-up è particolarmente importante per ogni paziente dimesso. Conclusioni L’importanza epidemiologica del suicidio, anche come causa di morte, e le sue pesanti implicazioni cliniche, assistenziali e medico-legali, comportano la necessità di una formazione spe- cifica per il medico d’urgenza, che deve saper gestire non solo gli aspetti medici – conseguenti al trauma o all’intossicazione autoprocuratisi dal paziente, ma altresì gli aspetti psicologici e psicopatologici fondamentali. Ciò al fine di poter interagire sinergicamente nel modo più appropriato con lo specialista psi- chiatra che, inevitabilmente, verrà chiamato a collaborare alla gestione del caso almeno in una qualche fase del trattamento. Bibliografia 1. World Health Organization. World Report on Violence and Health. Chapter 7. Self-Directed Violence. WHO, Geneve, 2002, pp. 191-198. WHO SUicidal PREvention (SUPRE project): Suicidal prevention and special programmes. 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