5© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(1) sorio a una percentuale più o meno rilevante del costo di prevenzione e gestione delle patologie conseguenti. Negli Stati Uniti, i costi dell’ipertensione sono stati stimati in circa 66,4 miliardi di dol- lari per l’anno 2007, circa un quarto del totale dedicato alla gestione delle malattie cardiova- scolari (283 miliardi di dollari) [1]. Ad assorbire la maggior parte di tali costi sono le risorse ri- chieste dal trattamento ospedaliero dei pazienti; i farmaci ammontano al massimo al 25% dei costi totali dell’ipertensione. Nell’Unione Euro- pea questo costo globale è di circa 105 miliardi di euro (anno 2003). Fra i costi direttamente legati alla patologia figurano quelli relativi alle visite specialistiche, ai servizi ambulatoriali e INTRODUZIONE La cura delle patologie cardiovascolari rappresenta il capitolo di spesa sanitaria più oneroso nei paesi industrializzati. I fattori di rischio cardiovascolare sono molteplici, di va- ria importanza e di diversa distribuzione nella popolazione, cosicché risulta complesso indi- viduare in maniera specifica il contributo di ognuno di essi alla formazione dell’onere cli- nico ed economico complessivo della patologia cardiovascolare. Il costo di malattia dell’ipertensione, uno dei fattori di rischio più diffusi e di più difficile controllo, può quindi variare, a seconda dell’ap- proccio adottato per la sua stima, dal semplice costo dei farmaci impiegati per il controllo pres- ABSTRACT Cardiovascular (CV) disease management and prevention has been the leading cost driver in health care ex- penditures of industrialized Countries for many years, and this trend is not expected to change in the next future. Although drugs used for the treatment of arterial hypertension and heart failure account for three fourths of the total Italian pharmaceutical expenditures in this disease area, population studies indicate that only about half of all hypertensive patients are treated for this condition, and that, among treated individuals, only a minority achieves a satisfactory and stable blood pressure control. A complementary observation is that drug expenditures, as high as they seem to be, actually account for only about a fourth of the total direct cost of CV illness, as they are exceeded by costs of hospitalizations required for the acute management of the cli- nical events that should be, at least partially, prevented by the same cardiovascular drugs. An often pointed out corollary to these findings is that an increase in the rate of controlled hypertension in the population, although surely linked to a further increase in pharmaceutical expenditures, carries the potential to reduce overall health care costs for the management of CV patients. As far as drug treatment is concerned, there seem to be three applicable strategies capable of increasing blood pressure control rates, i.e. interventions directed toward the increase of the treated population, interventions aimed at improving compliance, and the introduction of inno- vative drugs to cover unmet needs. Aliskiren is the first agent of the new direct renin inhibitors drug class, and has been recently approved in Italy under strict reimbursement restrictions. In this paper, the Authors present a budget impact analysis in the perspective of the National Health Service, conducted by estimating eligible populations according to reimbursement limitations, calculating differential costs by patient subgroups and possible strategies (addition to vs substitution of ACE-Is or ARBs), and finally by applying expected market shares to the identified population. The low forecast market penetration (0.2% and 0.6% of eligible patients, in the first and second year, respectively) drives the results: the treatment of 3,274-9,821 patients induces a yearly increase of 1.5 to 4.5 million € with aliskiren added to ACE-Is or ARBs, and of 917,000 to 2,751,000 € in the substitution scenario. Keywords: aliskiren, budget impact analysis, hypertension Farmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(1): 5-18 Valutazione dell’impatto sul budget del Sistema Sanitario Nazionale dell’utilizzo di aliskiren nel trattamento dell’ipertensione Orietta Zaniolo (1), Lorenzo Pradelli (1) Corresponding author Orietta Zaniolo o.zaniolo@adreshe.it ANAlISI ECONOmICA (1)AdRes, Health Economics & Outcomes Research 6 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(1) Valutazione dell’impatto sul budget del Sistema Sanitario Nazionale dell’utilizzo di aliskiren alla spesa farmaceutica; quest’ultima rappre- senta però solo il 27% della spesa totale. Anche secondo questa ricerca la maggioranza delle risorse viene assorbita dai ricoveri ospedalieri, il cui costo totale ammonta a circa 60 miliar- di di euro (Figura 1) [2]. Il costo totale annuo determinato dall’ipertensione, considerando le complicanze cardiovascolari, cerebrovascolari o renali, è risultato cinque volte superiore rispetto a quello della gestione della sola ipertensione arteriosa [3]. Nel 2002 Hansson e colleghi han- no costruito un modello di costo di malattia al fine di stimare l’impatto del mancato controllo dell’ipertensione nella popolazione sul consumo di risorse sanitarie in Francia, Germania, Italia, Svezia e Regno Unito. Dal modello è emerso che circa 46 milioni di adulti nei 5 paesi in esa- me hanno livelli pressori compresi fra 140/90 e 160/95 mmHg e circa 29 milioni hanno livelli superiori a 160/95 mmHg. Nella popolazione gli eventi cardiovascolari maggiori, evitabili con il controllo ottimale della pressione, sono stati stimati in 281 mila, per un risparmio potenziale di 1,26 miliardi di euro [4]. In generale, vi è consenso tra gli economisti sanitari sul fatto che un miglior controllo dei valori pressori, pur richiedendo un esborso im- mediato, possa comportare un risparmio a me- dio e lungo termine. In questo senso è possibile agire su più fronti: l’aumento della copertura terapeutica, il miglioramento dell’aderenza alle terapie esistenti e l’introduzione di farmaci più efficaci e/o con una migliorata praticità d’impie- go. Il basso livello di compliance è infatti una delle cause dirette del fallimento terapeutico e, sul piano economico, è stato dimostrato come l’aumento dell’aderenza alla terapia, benché associata a un maggior costo farmaceutico, determini una riduzione dei costi sanitari totali (inclusi quelli legati ai farmaci) [5]. Negli ultimi anni è stato registrato un au- mento del consumo di farmaci per il tratta- mento dei disturbi cardiovascolari: dal 2000 al 2007, infatti, le DDD (Defined Daily Dose) dei farmaci per il trattamento dell’ipertensione e dello scompenso cardiaco consumate dalla po- polazione residente in Italia sono aumentate da circa 205 a 324 per 1.000 abitanti/die [6]. Gli incrementi più rilevanti di quantità prescritte sono avvenuti per gli antagonisti recettoriali dell’angiotensina II (ARB) e per gli ARB in as- sociazione fissa con diuretici, il cui uso è, rispet- tivamente, triplicato e sestuplicato. Attualmente, Figura 1 Costi legati a malattie cardiovascolari nell’Unione Europea nel 2003 (milioni di €) [2] Sottogruppo terapeutico (III livello di ATC) Spesa lorda procapite (€) DDD/1.000 ab/die ACE-inibitore 9,51 82,1 ACE-inibitore e diuretico in AF 7,30 29,6 Alfa-bloccanti periferici 2,30 8,1 ARB 9,53 41,0 ARB e diuretico in AF 9,89 30,5 Beta-bloccanti 4,57 34,3 Beta-bloccanti e diuretici in AF 0,37 4,2 Calcio antagonisti (diidropiridinici) 9,72 55,7 Calcio antagonisti (non diidropiridinici) 0,95 5,9 Diuretici ad azione diuretica maggiore 0,94 21,9 Diuretici risparmiatori di potassio 0,39 3,5 Tiazidici e simili (incluse AF) 0,43 7,5 Totale [6] 55,92 324,3 Totale nazionale 3.306.621.569 € 19.176.276 DDD/die Tabella I Farmaci per l’ipertensione e lo scompenso, prescrizione totale e per sottogruppo AF = associazione fissa; ARB = antagonisti recettoriali dell’angiotensina II 7© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(1) O. Zaniolo, L. Pradelli essi rappresentano rispettivamente la terza e la quinta classe di antipertensivi più prescritta in Italia (Tabella I). Il consumo di ACE-inibitori (ACE-I) è aumentato del 54% e quello dei beta- bloccanti dell’84%; aumenti minori si sono re- gistrati nella prescrizione di calcio antagonisti diidropiridinici (+ 21%) e diuretici risparmiatori di potassio (+ 30%), mentre l’uso di diuretici tiazidici e simili e di calcio antagonisti non dii- dropiridinici si è ridotto (- 13% e - 26%, rispetti- vamente). ACE-I e ARB, le due classi di farmaci agenti sul Sistema Renina-Angiotensina (RAS) finora disponibili, hanno acquisito negli ultimi due decenni un ruolo predominante nell’ambi- to delle terapie antipertensive. In generale, essi hanno dimostrato un buon profilo di efficacia emodinamica e cardiovascolare e di tollera- bilità; inoltre, sul piano economico, numerosi studi hanno testato l’associazione fra l’utiliz- zo di ACE-inibitori o ARB e minor consumo di risorse economico-sanitarie, rispetto al non trattamento o all’impiego di altri farmaci non appartenenti a queste classi [7-12]. Nonostan- te l’ampia gamma di farmaci antipertensivi a disposizione del medico, la ricerca continua a rimanere una priorità assoluta: la cronicità del disturbo e la sua elevata prevalenza rendono infatti necessaria la presenza di farmaci con caratteristiche differenti, al fine di soddisfare i bisogni peculiari di ogni paziente sulla base dello specifico quadro clinico e dell’evoluzio- ne della patologia. Aliskiren, primo farmaco inibitore diretto della renina, è stato approvato dall’EMEA per il trattamento dell’ipertensio- ne essenziale, da solo o in associazione ad altri agenti antipertensivi. L’Agenzia Italiana del Farmaco ha approvato la commercializzazione di aliskiren con l’attribuzione del carattere di innovazione farmacologica con potenziale in- novatività terapeutica: il farmaco è stato infatti inserito nel fondo del 20% per i farmaci inno- vativi, sulla base della legge n. 222/07. La sua prescrizione a carico del SSN è limitata alle strutture specialistiche (cardiologie, nefrologie, diabetologie, neurologie e medicine interne, pubbliche o convenzionate con il SSN) esclu- sivamente nell’ambito di uno studio di monito- raggio intensivo con costi a carico dell’azienda produttrice (Novartis Farma). Le condizioni di prescrivibilità in regime di rimborsabilità sono la presenza di ipertensione arteriosa essenziale (PAS/PAD > 130/80 mmHg), non controllata dalla precedente terapia comprendente almeno due trattamenti antipertensivi, e la presenza di una delle seguenti comorbilità: malattie cardia- che pregresse, disfunzione diastolica, ipertrofia ventricolare sinistra, presenza di diabete mellito, insufficienza renale (e/o presenza di micro- o macroalbuminuria) o malattia cerebrovascola- re pregressa. In questo lavoro presentiamo una stima dell’impatto che l’immissione in commercio e la progressiva diffusione di aliskiren avrà sul budget del SSN italiano. mETODI La logica generale dell’analisi si basa sui seguenti passaggi: stima della numerosità dei sottogruppi di - pazienti candidabili alla terapia con aliski- ren a carico del SSN; stima della quota di penetrazione sul mer- - cato del farmaco; individuazione dei pattern di trattamento - corrente e innovativo; calcolo del costo associato alle differenti - terapie; stima dell’impatto finanziario a carico del - SSN per sottopopolazione. L’orizzonte temporale dell’analisi si estende per i due anni successivi alla commercializza- zione del farmaco. Prevalenza dell’ipertensione con comorbilità in Italia I dati raccolti dall’Osservatorio Epidemio- logico Cardiovascolare (OEC) riportano la pre- valenza dell’ipertensione (PAS/PAD > 140/90 mmHg o assunzione di farmaci antipertensivi) per la popolazione italiana di età compresa fra 35 e 74 anni. Per le fasce d’età superiori è stato applicato il tasso di prevalenza riportato dall’OEC per la popolazione anziana [13]. L’ap- Donne Uomini Residenti in Italia > 74 anni (N°) Prevalenza HTN [13] % N° 3.531.006 77 2.718.875 2.070.586 74 1.532.234 Residenti in Italia 35-74 anni (N°) [14] Prevalenza HTN [13] % N° 15.826.439 45 7.121.898 15.120.819 52 7.862.826 Totale pazienti per sesso 9.840.772 9.395.060 Totale pazienti ipertesi in Italia 19.235.832 Tabella II Stima della prevalenza dell’ipertensione (HTN) arteriosa in Italia per fasce d’età 8 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(1) Valutazione dell’impatto sul budget del Sistema Sanitario Nazionale dell’utilizzo di aliskiren plicazione di tali tassi alla popolazione residente in Italia al 1 gennaio 2007 [14] ha permesso di stimare la presenza in Italia di 9.840.772 don- ne e 9.395.060 uomini ipertesi, per un totale di poco più di 19.200.000 pazienti (Tabella II). Lo studio osservazionale condotto da Leotta e colleghi, nel quale è stato analizzato un databa- se comprendente i dati relativi a 6.254 pazienti visitati dal centro antipertensivo di Torino dal 1989 al 2003, ha rilevato che l’1% dei pazien- ti ipertesi è affetto da malattia coronarica e il 2% da pregressi eventi cerebrovascolari [15]. Sempre secondo questo studio osservazionale la prevalenza di insufficienza renale e di proteinu- ria fra i pazienti ipertesi è pari, rispettivamente, all’1% e allo 0,5% [15]. Il PAMELA, studio trasversale condotto su 3.200 soggetti di età compresa fra 25 e 74 anni residenti a Monza e selezionati come campione rappresentativo della popolazione generale, ha rilevato fra i soggetti ipertesi una prevalenza dell’ipertrofia ventricolare sinistra pari al 19,4% [16] e una prevalenza di diabete mellito pari al 5,1% [17]. Tale dato è in accordo con la preva- lenza rilevata dallo studio di Leotta e colleghi [15]. Mediante l’applicazione di tali tassi di prevalenza al numero di pazienti italiani affetti da ipertensione, si ottengono cinque sottogruppi distinti sui quali si è proceduto con l’analisi. Stima dei pazienti candidati al trattamento con aliskiren a carico del SSN Secondo i dati riportati dall’OEC il 34% del- le donne e il 50% degli uomini ipertesi non rice- vono alcun trattamento antipertensivo [13]. Di quelli trattati (il 66% delle donne e il 50% degli uomini), secondo i dati riportati dall’OsMed per l’anno 2007, circa il 35% assume ACE-inibitori. Mediante il rapporto fra i consumi annui nazio- nali di ACE-inibitori e ARB [6], la prevalenza d’uso degli ARB è stata stimata pari al 22,2% dei soggetti ipertesi. Secondo i dati OsMed la quota di pazienti riceventi ACE-I o ARB, pari a 57,2% nella popolazione generale degli iper- tesi, raggiunge il 75,3% fra i pazienti ipertesi con pregresso evento cardiovascolare, il 76,6% fra i pazienti con malattia cerebrovascolare, il 74,8% fra i pazienti con diabete e il 69,7% fra i pazienti con malattia renale cronica. La presente analisi assume che il numero di pazienti in trattamento con almeno un farmaco agente sul RAS e quello dei soggetti in tratta- mento con almeno due farmaci antipertensivi (come richiesto dall’AIFA per la rimborsabilità) siano pressoché sovrapponibili, sulla base delle seguenti considerazioni: i farmaci agenti sul RAS sono specifi- - camente indicati in RCP o raccomandati dalle Linee Guida come prima scelta per il trattamento dell’ipertensione associata alle principali comorbilità che condiziona- no la prescrizione di aliskiren. Pertanto è stato ipotizzato che per queste tipologie di pazienti la grande maggioranza dei regimi farmaceutici combinati comprenda un far- maco agente sul RAS; uno studio multicentrico italiano condotto - su 1.201 soggetti ipertesi con insufficienza renale cronica ha rilevato che il 70% dei pazienti con ipertensione non controllata (88% del totale) riceve una politerapia anti- pertensiva comprendente un farmaco agente sul RAS [18]. La scelta di utilizzare il numero di pazienti in terapia con ACE-I o ARB come proxy del numero di pazienti riceventi almeno due tratta- menti antipertensivi risulta da un lato conser- vativa, in quanto esclude dal bacino di pazienti considerati coloro che ricevono due trattamenti antipertensivi diversi da ACE-I o ARB e dall’al- tro sovrastima il numero di pazienti includendo anche i pazienti riceventi ACE-I o ARB in mo- noterapia. Tuttavia, le più recenti Linee Guida [19] raccomandano la terapia di associazione in caso di pazienti con ipertensione di grado 2 o 3 o con rischio cardiovascolare elevato, come quelli definiti dai criteri di rimborsabilità di aliskiren; pertanto, per la tipologia di pazienti considerata nell’analisi, la percentuale di sog- getti riceventi un solo farmaco sarà presumibil- mente limitata. Secondo i criteri di rimborsabilità stabili- ti dall’AIFA sono potenzialmente eligibili al trattamento con aliskiren i pazienti che non Donne Uomini (%) (N°) (%) (N°) Pazienti ipertesi 9.840.772 9.395.060 Di cui ipertesi con malattia CV [15] 1,00 98.408 1,00 93.951 Di cui trattati [13] 66,00 64.949 50,00 46.975 Di cui riceventi ACE-I o ARB (elaborato da [6]) 75,34 48.930 75,34 35.389 Di cui non controllati adeguatamente (elaborato da [21,22]) 71,91 35.184 80,85 28.611 Pazienti eleggibili al trattamento con aliskiren 63.795 (0,33% dei pazienti ipertesi) Tabella III Stima del numero di pazienti ipertesi e con pregresso evento CV eleggibili al trattamento con aliskiren 9© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(1) O. Zaniolo, L. Pradelli raggiungono un adeguato controllo pressorio (PAS/PAD > 130/80 mmHg). Inoltre, rispetto ai criteri AIFA, ma in ac- cordo con gli obiettivi terapeutici suggeriti da varie Linee Guida [19,20], nella presente analisi sono stati considerati non controllati i casi di pressione arteriosa superiore a 140/90 mmHg per tutti i pazienti e > 130/85 mmHg per i pazienti con diabete o nefropatia. Uno studio osservazionale spagnolo ha registrato la percentuale di pazienti ipertesi ad alto rischio con buon controllo pressorio, differenziando Tabella IV Stima del numero di pazienti ipertesi e con ipertrofia ventricolare eleggibili al trattamento con aliskiren * Dato ottenuto dalla media dei valori di prevalenza dell’ipertro- fia ventricolare sinistra nei pazienti ipertesi non trattati, trattati e non controllati e trattati e controllati, ponderato per la loro numerosità Donne Uomini (%) (N°) (%) (N°) Pazienti ipertesi 9.840.772 9.395.060 Di cui con ipertrofia ventricolare sinistra* (elaborato da [16]) 19,43 1.912.487 19,43 1.825.866 Di cui trattati [13] 66,00 1.262.242 50,00 912.933 Di cui riceventi ACE-I o ARB (elaborato da [6]) 57,24 722.504 57,24 522.561 Di cui non controllati adeguatamente (elaborato da [21,22]) 71,91 519.526 80,85 422.475 Pazienti eleggibili al trattamento con aliskiren 942.001 (4,9% dei pazienti ipertesi) Donne Uomini (%) (N°) (%) (N°) Pazienti ipertesi 9.840.772 9.395.060 Di cui con diabete mellito [17] 5,10 501.879 5,10 479.148 Di cui trattati [13] 66,00 331.240 50,00 239.574 Di cui riceventi ACE-I o ARB (elaborato da [6]) 74,79 247.731 74,79 179.175 Di cui non controllati adeguatamente (elaborato da [21,22]) 91,48 226.612 94,19 168.761 Pazienti eleggibili al trattamento con aliskiren 395.373 (2,1% dei pazienti ipertesi) Tabella V Stima del numero di pazienti ipertesi e con diabete mellito eleggibili al trattamento con aliskiren Donne Uomini (%) (N°) (%) (N°) Pazienti ipertesi 9.840.772 9.395.060 Di cui con insufficienza renale o albuminuria [15] 1,50 147.612 1,50 140.926 Di cui trattati [13] 66,00 97.424 50,00 70.463 Di cui riceventi ACE-I o ARB (elaborato da [6]) 69,70 67.909 69,70 49.116 Di cui non controllati adeguatamente (elaborato da [21,22]) 89,02 60.453 92,51 45.440 Pazienti eleggibili al trattamento con aliskiren 105.893 (0,6% dei pazienti ipertesi) Tabella VI Stima del numero di pazienti ipertesi e con insufficienza renale o albuminuria eleggibili al trattamento con aliskiren Donne Uomini (%) (N°) (%) (N°) Pazienti ipertesi 9.840.772 9.395.060 Di cui con malattia cerebrovascolare [15] 2,00 196.815 2,00 187.901 Di cui trattati [13] 66,00 129.898 50,00 93.951 Di cui riceventi ACE-I o ARB (elaborato da [6]) 76,59 99.493 76,59 71.960 Di cui non controllati adeguatamente (elaborato da [21,22]) 71,91 71.542 80,85 58.177 Pazienti eleggibili al trattamento con aliskiren 129.719 (0,7% dei pazienti ipertesi) Tabella VII Stima del numero di pazienti ipertesi e con malattia cerebrovascolare eleggibili al trattamento con aliskiren 10 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(1) Valutazione dell’impatto sul budget del Sistema Sanitario Nazionale dell’utilizzo di aliskiren la popolazione a seconda della presenza di comorbilità specifiche [21]. I dati emersi da tale studio sono stati aggiustati per la differenza di controllo dell’ipertensione in Spagna, rispetto al nostro Paese [22]. Ne deriva una percentuale di pazienti con ipertrofia ventricolare sinistra, pregresso evento cardiaco o malattia cerebrovascolare non adeguatamente controllati pari a 71,9% per le donne e 80,8% per gli uomini; per i pazienti con diabete e con nefropatia tale percentuale risulta maggiore (diabete: 91,5% per le donne e 94,2% per gli uomini; nefropatia: 89,0% per le donne e 92,5% per gli uomini). L’applicazione dei tassi di “non controllo” al numero di pazienti trattati con ACE-I o con ARB ha permesso di definire il numero di pazienti eleggibili a ricevere aliskiren in accordo ai criteri di rimborsabilità. Nelle Tabelle III-VII sono riportati i dati epidemiologici per ogni sottogruppo considerato. Alternative terapeutiche L’impatto sul budget del Sistema Sanitario Nazionale italiano è stato stimato per ognuno dei sottogruppi individuati, ipotizzando due sce- nari alternativi di trattamento: nel primo (scena- rio “sostituzione”) si è immaginato di sostituire la terapia a base di ACE-inibitore o ARB con ali- skiren in una quota della popolazione proporzio- nale alla penetrazione sul mercato prevista per il farmaco; nel secondo (scenario “aggiunta”) è stata ipotizzata invece l’aggiunta on top del farmaco. Un’assunzione di base, comune ai due scenari, è che la terapia ricevuta correntemen- te in associazione ad ACE-inibitori o ad ARB (es. calcio antagonisti, beta-bloccanti, ecc.) non venga modificata dall’introduzione di aliskiren. Per quanto riguarda il trattamento con diureti- ci, ACE-I e ARB sono spesso somministrati in associazione fissa (AF) con idroclorotiazide (o indapamide nel caso di trattamento con perindo- pril); considerata la mancanza di una co-formu- lazione di aliskiren e diuretico per tali pazienti è stata prevista l’assunzione dei due farmaci in associazione estemporanea. Fra i pazienti trattati attualmente con ACE-I o con ARB, la quota ri- cevente l’associazione fissa con diuretico è stata stimata sulla base dei consumi complessivi di ACE-I e ARB registrati dall’OsMed per il 2007 [6] (Tabella VIII). Per ognuna delle quattro ca- tegorie così individuate (ACE-I, AF: ACE-I + diuretico, ARB, AF: ARB + diuretico) è stata assunta una penetrazione sul mercato di aliski- ren dello 0,2% per il primo anno e dello 0,6% per il secondo anno, omogenea per i differenti sottogruppi di pazienti candidabili alla terapia e per i due scenari alternativi. È stato scelto di considerare un tasso di diffusione così basso al fine di tenere conto del fatto che il farmaco è inserito in classe A con Piano Terapeutico, cioè con prescrizione a carico del SSN limitata alle strutture specialistiche autorizzate, nell’ambito del programma di monitoraggio. Stima del costo delle alternative I costi sono calcolati nella prospettiva del SSN, per cui si tiene conto esclusivamente dei costi sanitari diretti. Inoltre, trattandosi di una valutazione di impatto budgetario, vengono considerati unicamente i costi differenziali tra l’alternativa corrente e quella futura. In partico- lare, ai fini dell’analisi sono stati computati, nei sottogruppi per i quali erano disponibili i dati di letteratura, i costi di acquisizione dei farmaci e i costi risparmiati per eventi evitati. Costo di acquisizione dei farmaci La stima del costo medio di acquisizione per ognuna delle classi terapeutiche considera- te nell’analisi (ACE-I, AF: ACE-I + diuretico, ARB, AF: ARB + diuretico) è stata svolta in più step. Inizialmente è stato calcolato il costo me- dio giornaliero per ogni farmaco appartenente a una determinata classe. Il calcolo è stato svolto mediante valorizzazione della dose giornaliera abituale di mantenimento riportata in RCP. Per i farmaci in cui in RCP sono indicati più dosag- gi utilizzati abitualmente come mantenimento, il costo farmaceutico è stato calcolato in base Strategia corrente (+ terapia standard) Scenario innovativo “sostituzione” (+ terapia standard) Scenario innovativo “aggiunta” (+ terapia standard) Trattamento Pazienti assegnati Trattamento Pazienti assegnati Trattamento Pazienti assegnati ACE-I 44,8% Aliskiren 0,2% anno 1 0,6% anno 2 ACE-I + aliskiren 0,2% anno 1 0,6% anno 2 AF: ACE-I + diuretico 16,2% Aliskiren + diuretico 0,2% anno 1 0,6% anno 2 ACE-I + diuretico (AF) + aliskiren 0,2% anno 1 0,6% anno 2 ARB 22,4% Aliskiren 0,2% anno 1 0,6% anno 2 ARB + aliskiren 0,2% anno 1 0,6% anno 2 AF: ARB + diuretico 16,6% Aliskiren + diuretico 0,2% anno 1 0,6% anno 2 ARB + diuretico (AF) + aliskiren 0,2% anno 1 0,6% anno 2 Tabella VIII Pattern di trattamento corrente e innovativo e pazienti assegnati AF = associazione fissa 11© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(1) O. Zaniolo, L. Pradelli Trattamento Dose di mantenimento (mg) QdM (%) Costo/die (€) Ramipril 5 56 0,236 Enalapril 20 25 0,286 Lisinopril 20 10 0,523 Perindopril 5 9 0,726 Costo medio ponderato per le QdM 0,325 Tabella IX Costo medio ponderato di una giornata di terapia con ACE-inibitori Tabella X Costo medio ponderato di una giornata di terapia con ACE-inibitori e diuretico in associazione fissa HCTZ = idroclorotiazide Tabella XI Costo medio ponderato di una giornata di terapia con ARB Tabella XII Costo medio ponderato di una giornata di terapia con ARB e diuretico in associazione fissa HCTZ = idroclorotiazide Trattamento Dose di mantenimento (mg) QdM (%) Costo/die (€) Ramipril/HCTZ 5/25 38 0,335 Enalapril/HCTZ 20/12,5 33 0,450 Lisinopril/HCTZ 20/12,5 15 0,679 Perindopril/indapamide 2/0,625 14 0,837 Costo medio ponderato per QdM 0,495 Trattamento Dose di mantenimento (mg) QdM (%) Costo/die (€) Valsartan 160 23 0,987 Irbesartan 150/300 21 0,916 Candesartan 16 19 0,935 Telmisartan 80 16 1,026 Losartan 50/100 11 1,085 Olmesartan 20 10 0,949 Costo medio ponderato per le QdM 0,975 Trattamento Dose di mantenimento (mg) QdM (%) Costo/die (€) Valsartan/HCTZ 160/12,5 40 0,872 Irbesartan/HCTZ 300/12,5 24 1,097 Losartan/HCTZ 50/12,5 23 0,947 Candesartan/HCTZ 16/12,5 13 0,900 Costo medio ponderato per QdM 0,948 Trattamento Dose di mantenimento (mg) QdM (%) Costo/die (€) Aliskiren Costo medio ponderato per QdM 150 300 50 50 1,346 1,614 1,480 Aliskiren + HCTZ Costo medio ponderato per QdM 150/25 300/25 1,431 1,700 1,566 Tabella XIII Costo medio ponderato di una giornata di terapia con aliskiren 12 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(1) Valutazione dell’impatto sul budget del Sistema Sanitario Nazionale dell’utilizzo di aliskiren alla media fra i relativi costi giornalieri. Le confezioni impiegate per il calcolo del costo/ die corrispondono a quelle più coerenti con la posologia richiesta e con minore costo al milli- grammo. Il loro prezzo corrisponde a quello al pubblico aggiornato a giugno 2008 [23], eccet- to per i farmaci a brevetto scaduto valorizzati in base al prezzo di riferimento aggiornato a settembre 2008 [24]. Successivamente, i costi giornalieri di ogni molecola sono stati ponderati per le relative quote di mercato (QdM) fornite dal Rapporto OsMed, al fine di ottenere il costo medio di una giornata di terapia per ciascuna classe terapeutica. Nel calcolo del costo medio il contributo dei farmaci meno prescritti è stato trascurato [6] (Tabelle IX-XII). Il costo giorna- liero di aliskiren è stato calcolato considerando che la dose raccomandata è pari a 150 mg una volta al giorno (OD), con aumento a 300 mg OD nei pazienti in cui la pressione non viene ade- guatamente controllata. È stato assunto che le due confezioni in commercio (28 cpr da 150 mg e 28 cpr da 300 mg) si ripartiranno equamente le quote prescrittive (Tabella XIII). Data l’assun- zione di base, per cui la terapia standard som- ministrata in aggiunta ad ACE-inibitori o ARB non varia con l’introduzione di aliskiren, i costi delle altre classi terapeutiche antipertensive co- munemente prescritte non sono differenziali fra le strategie confrontate e, di conseguenza, sono stati trascurati. La somministrazione corrente di un farmaco in co-formulazione con diuretico, nello scenario “sostituzione”, sarà sostituita con aliskiren + diuretico in associazione estempo- ranea (AE); in questo caso quindi il costo del diuretico sarà sommato a quello di aliskiren (Tabella XIII). Il costo farmaceutico annuo per ogni pazien- te è stato calcolato moltiplicando il costo gior- naliero per il numero medio di giorni per anno di terapia, sulla base della compliance media (84,7%). Tale valore è emerso dal confronto tra il numero complessivo di DDD consumate nel 2007 per i farmaci antipertensivi (dati OsMed) e il numero di pazienti ipertesi residenti in Italia, tenendo conto del numero di farmaci assunti in media da tali pazienti per la cura dell’iperten- sione [6] (Tabella XIV). Costi risparmiati per eventi evitati I farmaci attivi sul sistema renina-angioten- sina hanno dimostrato di fornire una protezione dal danno d’organo (cuore e reni) aggiuntiva e indipendente da quella offerta dalla semplice riduzione pressoria. La durata e il disegno degli studi clinici su aliskiren finora completati non ha permesso di misurare tale riduzione in termini di hard endpoints, ossia di eventi clinici misurabili in termini di riduzione di morbilità e mortalità cardiovascolare. Tuttavia, negli studi registra- tivi aliskiren ha dimostrato di essere associato a riduzioni significative di endpoint surrogati ampiamente studiati e validati, quali per esem- pio la funzionalità renale, indicata dai livelli di proteinuria o di filtrazione glomerulare. Da tali variazioni è possibile stimare un effetto di ridu- zione sugli hard endpoints e, conseguentemen- te, la riduzione in termini di costo di gestione clinica degli eventi a essi collegati. Tale stima è stata svolta e considerata nel calcolo dell’impat- to sul budget solo per gli scenari e i sottogruppi di pazienti per i quali coesistevano le seguenti condizioni: le caratteristiche dei pazienti corri- spondevano a quelle dei pazienti arruolati nei trial registrativi e gli outcome clinici, misurati in seguito al trattamento con aliskiren, risulta- vano significativamente diversi rispetto ai diretti comparatori. Queste condizioni si sono verifi- cate solo per il sottogruppo di pazienti ipertesi con diabete, nello scenario “aggiunta”. Nel trial AVOID [25] aliskiren ha infatti dimostrato un effetto di protezione d’organo a livello renale in pazienti ipertesi con diabete e nefropatia (rapporto albumina/creatinina urina- ria > 300 mg/g o > 200 mg/g in caso di pazienti Trattamento Costo annuo ponderato per la compliance (€) ACE-I 100,35 ACE-I/diuretico 153,03 ARB 301,41 ARB/diuretico 292,92 Aliskiren 457,33 Aliskiren + diuretico in AE 483,75 Tabella XIV Costo medio ponderato per la compliance di un anno di terapia con le diverse strategie confrontate AE = associazione estemporanea Filtrato glomerulare (ml/min per 1,73 m2) Tassi annuali (%) Mortalità per qualsiasi causa Endpoint cardiovascolari Endpoint renali < 30 5,63 7,82 20,98 30-59 1,69 3,17 5,08 60-90 0,80 1,66 0,92 > 90 0,37 0,80 0,52 Tabella XV Tassi annuali per livello di filtrato glomerulare 13© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(1) O. Zaniolo, L. Pradelli trattati con farmaci agenti sul RAS), misurato at- traverso la proteinuria (espressa sia come escre- zione di albumina urinaria sia come rapporto tra escrezione urinaria di albumina e creatinina) o il declino del filtrato glomerulare. Per stimare in maniera indicativa l’impatto sugli hard en- dpoints in questa categoria di pazienti, abbiamo fatto riferimento a un lavoro epidemiologico che correla il livello di filtrato glomerulare con l’incidenza di eventi cardiovascolari in pazienti diabetici (Tabella XV) [26]. Tale stima non tiene però in conto l’effetto di aliskiren sulla protei- nuria, risultato significativamente maggiore di quello del placebo, per cui non è stata reperibile la correlazione con hard endpoints in pazienti diabetici. Dai dati sul livello di filtrato glome- rulare al baseline e sul suo declino registrati nel trial AVOID per i gruppi di pazienti in terapia con aliskiren o placebo (in aggiunta a losartan), abbiamo ricostruito la stratificazione dei pazien- ti all’inizio e al termine del trial all’interno dei vari livelli di funzionalità renale residua. Tali dati sono indicati in Tabella XVI. Mediante la moltiplicazione della percentuale di pazienti in ciascuna categoria per i tassi annuali relativi, si ottengono le incidenze complessive nei due gruppi e la riduzione percentuale attribuibile ad aliskiren, presentate in Tabella XVII. Oltre alla mortalità e all’incidenza di eventi cardiovasco- lari presentiamo il tasso annuale di progressione allo stadio finale di insufficienza renale (filtrato glomerulare < 15 ml/min per 1,73 m2) nei due gruppi, in base ai tassi di declino osservati in AVOID. Il costo risparmiato per ogni evento evitato può essere stimato, conservativamente, sulla base della tariffa DRG che il Sistema Sanitario Filtrato glomerulare (ml/min per 1,73 m2) Pazienti gruppo aliskiren (%) Pazienti gruppo placebo (%) Iniziale Finale Iniziale Finale < 30 4,9 6,2 4,9 7,1 30-59 31,1 33,4 33,1 36,9 60-90 43,5 42,4 44,7 42,2 > 90 20,5 17,9 17,4 13,8 Tabella XVI Distribuzione dei pazienti per filtrato glomerulare e trattamento Tasso annuo (%) Differenza relativa (%)Aliskiren Placebo Mortalità 1,32 1,41 - 6,48 Eventi cardiovascolari 2,39 2,54 - 5,62 Eventi renali 3,49 3,82 - 8,85 ESRD in un anno 1,01 1,52 - 33,78 Tabella XVII Tassi annuali di mortalità e di eventi cardiovascolari e renali nei due gruppi in studio ESRD = End Stage Renal Disease Evento Fonte della tariffa Tariffa media ponderata (€) Eventi cardiovascolari DRG 14, 106, 107, 112, 121, 122, 123, 127, 140 4.282,17 ESRD DRG 302, 317; codice prestazione ambulatoriale 39.95.1 23.366,23 Tabella XVIII Costo per eventi considerati nell’analisi ESRD = End Stage Renal Disease Trattamento Strategia corrente Strategia innovativa Anno 1 Strategia innovativa Anno 2 Pazienti (N°) Costo (€) Pazienti (N°) Costo (€) Pazienti (N°) Costo (€) ACE-I 28.590 2.868.972 28.533 2.863.252 28.418 2.851.712 ACE-I/diuretico 10.307 1.577.261 10.286 1.574.048 10.245 1.567.774 ARB 14.277 4.303.223 14.248 4.294.482 14.191 4.277.302 ARB/diuretico 10.621 3.111.127 10.600 3.104.975 10.557 3.092.379 Aliskiren - - 86 39.331 258 117.992 Aliskiren + diuretico - - 42 20.318 126 60.953 Totale 63.795 11.860.583 63.795 11.896.406 63.795 11.968.112 Budget impact (€) 35.823 (+ 0,3%) 107.529 (+ 0,9%) Tabella XIX Scenario “sostituzione”: budget impact per i pazienti ipertesi con pregresso evento CV 14 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(1) Valutazione dell’impatto sul budget del Sistema Sanitario Nazionale dell’utilizzo di aliskiren miologico [26], sono stati valorizzati utilizzando la media ponderata delle tariffe relative a infarto del miocardio, angina pectoris, ictus, scompen- so cardiaco e principali procedure di rivasco- larizzazione. La progressione allo stadio finale di insufficienza renale (ESRD) è stata invece valorizzata mediante la tariffa media pondera- ta relativa al DRG per il trapianto renale e alla prestazione ambulatoriale di dialisi (ipotizzan- do una frequenza di 3 volte a settimana e inizio Trattamento Strategia corrente Strategia innovativa Anno 1 Strategia innovativa Anno 2 Pazienti (N°) Costo (€) Pazienti (N°) Costo (€) Pazienti (N°) Costo (€) ACE-I 28.590 2.868.972 28.533 2.863.252 28.418 2.851.712 ACE-I/diuretico 10.307 1.577.261 10.286 1.574.048 10.245 1.567.774 ARB 14.277 4.303.223 14.248 4.294.482 14.191 4.277.302 ARB/diuretico 10.621 3.111.127 10.600 3.104.975 10.557 3.092.379 ACE-I + aliskiren - - 57 31.788 172 95.921 ACE-I/diuretico + aliskiren - - 21 12.818 62 37.842 ARB + aliskiren - - 29 22.004 86 65.252 ARB/diuretico + aliskiren - - 21 15.755 64 48.016 Totale 63.795 11.860.583 63.795 11.919.122 63.795 12.036.199 Budget impact (€) 58.539 (+ 0,5%) 175.616 (+ 1,5%) Tabella XX Scenario “aggiunta”: budget impact per i pazienti ipertesi con pregresso evento CV Trattamento Strategia corrente Strategia innovativa Anno 1 Strategia innovativa Anno 2 Pazienti (N°) Costo (€) Pazienti (N°) Costo (€) Pazienti (N°) Costo (€) ACE-I 177.184 17.780.218 176.830 17.744.658 176.121 17.673.537 ACE-I/diuretico 63.881 9.775.632 63.753 9.756.081 63.498 9.716.978 ARB 88.484 26.669.970 88.307 26.616.630 87.953 26.509.950 ARB/diuretico 65.824 19.281.192 65.692 19.242.629 65.429 19.165.504 ACE-I + aliskiren - - 354 197.625 1.063 592.875 ACE-I/diuretico + aliskiren - - 128 77.981 383 233.944 ARB + aliskiren - - 177 134.273 531 402.820 ARB/diuretico + aliskiren - - 132 98.769 395 296.307 Totale costi farmaceutici 395.373 73.507.012 395.373 73.868.647 395.373 74.591.916 Differenza costi farmaceutici - - - + 361.635 + 1.084.904 Totale costi eventi* - 39.849.440 - 39.827.788 - 39.784.484 Differenza costi eventi* - - - - 21.652 - - 64.956 Costi complessivi (€) 113.356.452 113.696.435 114.376.400 Budget impact (€) 339.983 (+ 0,3%) 1.019.948 (+ 0,9%) Tabella XXI Scenario “aggiunta”: budget impact per i pazienti ipertesi con diabete mellito * Costi per eventi cardio- e cerebrovascolari rimborsa per il ricovero necessario per la gestio- ne di tale evento [27]. Nel caso in cui lo stesso evento possa indurre l’accensione di diversi DRG (per esempio a seconda della procedura chirurgica adottata), la stima è stata effettuata ponderando le diverse tariffe DRG per la fre- quenza relativa di accensione, ricavata dalla banca dati SDO del Ministero della Salute [28] (Tabella XVIII). Gli eventi cardiovascolari, in accordo con i criteri definiti dallo studio epide- 15© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(1) O. Zaniolo, L. Pradelli a metà anno di trattamento) [27-29]. Gli eventi renali, diversi da ESRD, avendo una definizione da trial difficilmente associabile a un consumo di risorse (es. dimezzamento del filtrato glome- rulare), sono stati trascurati in termini di rispar- mi finanziari, così come il numero di decessi. Lo studio DAI [30], un ampio studio di coorte condotto su pazienti con diabete mellito seguiti da 200 centri antidiabete italiani, ha rilevato che il 19,3% delle donne e il 25,0% degli uomini con diabete presentano albuminuria (UAE > 30 mg/l). L’applicazione di questo dato al sotto- gruppo di pazienti ipertesi con diabete eleggibili al trattamento con aliskiren (Tabella V) indivi- dua un numero di pazienti con diabete e nefro- patia pari a 85.926. La penetrazione sul mercato dello 0,2% e dello 0,6% individua una quota di pazienti pari a 172 e 516 soggetti, rispettivamen- te per il primo e per il secondo anno, sui quali potrà essere calcolata la riduzione di incidenza di eventi. Attraverso questo procedimento è stata stimata una riduzione della comparsa di eventi cardiovascolari e di insufficienza renale allo sta- dio finale pari a 1,13 eventi per il primo anno e a 3,38 per il secondo. Il conseguente risparmio, stimato esclusivamente tramite le tariffe DRG di ricovero ospedaliero, è pari rispettivamente a circa € 21.000 e € 65.000. L’impatto sul budget dei costi risparmiati per eventi è stato calcolato solo per lo scenario “aggiunta” per rispecchiare il disegno del trial AVOID. RISUlTATI L’impatto sul budget del SSN per ogni sot- togruppo individuato dalle cinque condizioni prescrittive è stato calcolato confrontando il costo della terapia corrente con il costo futuro, derivante dalla sostituzione o dall’aggiunta, a seconda dello scenario, di aliskiren alla terapia a base di ACE-I o ARB nello 0,2% e nello 0,6% dei pazienti eleggibili. Le Tabelle XIX e XX ri- portano il calcolo dettagliato per i due scenari (sostituzione e aggiunta) per i pazienti con pre- gressa malattia cardiovascolare. In Tabella XXI è illustrato il calcolo del budget impact relativo ai pazienti ipertesi con diabete nello scenario “aggiunta”, unico sottogruppo per il quale è stato possibile considerare nell’analisi i costi per even- ti evitati. Le Tabelle XXII e XXIII riportano, per ciascuno degli altri quadri clinici, il numero di pazienti riceventi aliskiren e il budget impact per Figura 2 Scenario “aggiunta”: budget impact in funzione della penetrazione sul mercato Condizione patologica Strategia corrente Strategia innovativa Anno 1 Strategia innovativa Anno 2 ACE-I o ARB (N° pz) Costo totale (€) Aliskiren (N° pz) Budget impact (€) Aliskiren (N° pz) Budget impact (€) Ipertensione + ipertrofia ventricolare 942.001 175.134.913 1.884 527.676 (+ 0,3%) 5.652 1.583.028 (+ 0,9%) Ipertensione + diabete mellito 395.373 73.507.012 791 221.474 (+ 0,3%) 2.372 664.423 (+ 0,9%) Ipertensione + nefropatia 105.893 19.687.419 212 59.242 (+ 0,3%) 635 177.957 (+ 0,9%) Ipertensione + malattia cerebrovascolare 129.719 24.117.071 259 72.539 (+ 0,3%) 778 217.992 (+ 0,9%) Tabella XXII Scenario “sostituzione”: budget impact per altre condizioni patologiche Condizione patologica Strategia corrente Strategia innovativa Anno 1 Strategia innovativa Anno 2 ACE-I o ARB (N° pz) Costo totale (€) Aliskiren (N° pz) Budget impact (€) Aliskiren (N° pz) Budget impact (€) Ipertensione + ipertrofia ventricolare 942.001 175.134.913 1.884 861.617 (+ 0,5%) 5.652 2.584.850 (+ 1,5%) Ipertensione + nefropatia 105.893 19.687.419 212 96.727 (+ 0,5%) 635 290.520 (+ 1,5%) Ipertensione + malattia cerebrovascolare 129.719 24.117.071 259 118.438 (+ 0,5%) 778 355.934 (+ 1,5%) Tabella XXIII Scenario “aggiunta”: budget impact per altre condizioni patologiche 16 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(1) Valutazione dell’impatto sul budget del Sistema Sanitario Nazionale dell’utilizzo di aliskiren i due anni di analisi, rispettivamente nello scena- rio “sostituzione” e nello scenario “aggiunta”. Il meccanismo di calcolo è lo stesso adottato per i pazienti con pregresso evento CV. Per le ragio- ni esposte in precedenza, è prevedibile un basso grado di diffusione sul mercato di aliskiren per i primi anni successivi alla sua commercializza- zione; tuttavia, vista la rilevanza critica di questo parametro ai fini del risultato finale, è interes- sante analizzare la variazione del budget impact per ogni sottogruppo in funzione della quota di penetrazione assunta (Figura 2). CONClUSIONI I farmaci per il trattamento dell’ipertensione e dello scompenso cardiaco costituiscono circa il 75% del consumo totale di farmaci cardiova- scolari e sono associati a una spesa farmaceutica pubblica che supera i 3 miliardi di euro all’anno [6]. Ciò nonostante, si può notare che solo un quarto del costo di malattia dell’ipertensione è imputabile alla spesa farmaceutica, mentre la porzione preponderante è costituita dalle spese di gestione degli eventi acuti, di cui l’iperten- sione costituisce uno dei principali fattori di rischio. La correlazione fra riduzioni pressorie e minor incidenza di eventi acuti è largamente riconosciuta e comprovata da robuste evidenze scientifiche; tuttavia quasi il 50% dei pazienti ipertesi non riceve alcun trattamento e, fra i pa- zienti trattati, una percentuale elevatissima non raggiunge un adeguato controllo. In questo pa- norama l’introduzione di nuove strategie antiper- tensive sicure ed efficaci potrebbe comportare nel lungo periodo, oltre all’evidente vantaggio clinico, un vantaggio economico collegato alla riduzione o al rallentamento della comparsa di complicanze. Aliskiren è il primo di una nuova classe di farmaci agenti sul sistema renina-an- giotensina, gli inibitori diretti della renina. Nei trial registrativi il farmaco ha dimostrato un’effi- cacia superiore in termini di riduzione pressoria, rispetto a ramipril e a idroclorotiazide, e almeno pari ai principali sartani; il suo profilo di tolle- rabilità è risultato simile a quello del placebo. Grazie alla sua innovazione farmacologica, con potenziale innovatività terapeutica, il farmaco è stato autorizzato all’immissione in commercio con inserimento nel fondo dei farmaci innova- tivi. Per due anni, tuttavia, la sua prescrizione a carico del Sistema Sanitario Nazionale sarà limi- tata alle strutture specialistiche, esclusivamente nell’ambito di uno studio di monitoraggio inten- sivo. Inoltre, il rimborso è previsto solo in caso di ipertensione non controllata dalla precedente terapia, comprendente almeno due trattamenti antipertensivi con presenza di una delle seguenti comorbilità: malattie cardiache pregresse, iper- trofia ventricolare sinistra, presenza di diabete mellito, nefropatia e malattie cerebrovascolari pregresse. L’analisi dell’impatto del suo utiliz- zo sul budget del SSN è stata svolta a partire da queste indicazioni AIFA e articolata in tre step fondamentali: lo studio della situazione corrente, in particolare dei dati epidemiologici e di farmacoutilizzazione, la previsione della diffusione del nuovo farmaco e l’analisi dei costi differenziali a essa associati. L’impatto finanziario è stato calcolato per ognuna delle comorbilità indicate, immaginando due scenari alternativi legati, uno, alla sostituzione con ali- skiren dei farmaci agenti sul RAS attualmente in uso e, l’altro, all’aggiunta on top del farmaco. Le restrizioni illustrate circa l’utilizzo in regime di rimborsabilità di aliskiren hanno reso ragione- vole la previsione di una bassa penetrazione sul mercato, che per la presente analisi è stata assun- ta pari allo 0,2% e allo 0,6%, rispettivamente per il primo e per il secondo anno di commercializ- zazione. Dall’analisi dei dati epidemiologici è emerso che in Italia i pazienti con ipertensione sono circa 19.200.000. Di questi, circa l’1% è affetto da malattie cardiache pregresse, il 19,4% presenta ipertrofia ventricolare sinistra, il 5,1% è diabetico, l’1,5% presenta insufficienza renale o albuminuria e il 2% è affetto da malattia cere- brovascolare. Lo studio dei dati di farmacoutiliz- zazione ha evidenziato che, fra i pazienti ipertesi trattati, una percentuale variabile fra il 57% e il 76% assume attualmente ACE-inibitori o ARB, a seconda della presenza o meno di indicazio- ni specifiche per questi farmaci. Fra i pazienti trattati, studi osservazionali hanno rilevato che una percentuale variabile fra il 70% e il 95% non è adeguatamente controllata, e individua, a seconda del sottogruppo considerato, da 63.800 a 942.000 pazienti italiani eleggibili a ricevere aliskiren. Un limite di quest’analisi è legato al fatto che non disponendo dei dati relativi alle dosi medie effettivamente consumate dal paziente, sono state valorizzate le dosi di mantenimento riportate in RCP. Tale approccio è inevitabil- mente poco rappresentativo della pratica cli- nica reale, soprattutto in ambito di farmaci an- tipertensivi per i quali lo schema posologico è individualizzato in base al profilo del paziente e alla risposta pressoria. Rispetto all’impiego corrente di ACE-inibitori e di ARB, l’aggiunta di aliskiren on top induce un aumento dei co- sti farmaceutici totali variabile fra € 58 mila e € 2,5 milioni, a seconda della numerosità del sottogruppo di pazienti considerato e della stima della penetrazione (minore per il primo anno e superiore per il secondo). Tali aumenti equivalgono allo 0,5% e all’1,5% dei costi far- maceutici sostenuti per la strategia corrente, rispettivamente per il primo e per il secondo anno. A fronte di quest’aumento di costi, il far- maco ha dimostrato un effetto positivo, oltre che sul controllo pressorio, su alcuni altri endpoint come la proteinuria, il filtrato glomerulare o il peptide natriuretico cardiaco. Nei casi in cui i dati presenti in letteratura hanno reso possibi- le la correlazione fra tali effetti e la riduzione 17© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(1) O. Zaniolo, L. Pradelli dell’incidenza di eventi misurabili clinicamen- te, il costo di tali eventi è stato considerato nell’analisi di budget impact. Ciò è stato possibile esclusivamente per i pazienti diabetici con nefropatia. Il risparmio derivante dalla riduzione del numero di eventi/ anno è risultato pari a circa € 21.650 il primo anno e € 64.950 il secondo anno; tale risparmio è stato stimato conservativamente attraverso la media ponderata delle tariffe DRG rimborsate per la gestione degli eventi considerati, trala- sciando altri costi associati, come per esempio le spese per la riabilitazione o quelle legate indi- rettamente alla patologia (perdita di produttività, ecc.). I costi evitati rappresentano il 28% delle spese sostenute per somministrare aliskiren ai pazienti con diabete e nefropatia. Nell’ipotesi alternativa, in cui aliskiren sostituisce la terapia corrente a base di ACE-inibitori o di ARB, l’au- mento dei costi farmaceutici indotti dal farmaco innovativo è parzialmente bilanciato dai costi dei farmaci sostituiti. L’impatto sul budget per questo scenario varia fra € 36 mila e € 1,5 milio- ni, a seconda della numerosità del sottogruppo di pazienti considerato ed equivale allo 0,3% e allo 0,9%, del costo di terapia corrente, rispetti- vamente per il primo e per il secondo anno. Per questo scenario non è stato possibile calcolare il costo degli eventi incidenti nei due gruppi per la mancanza di trial head-to-head o svolti su endpoint surrogati adatti per la correlazione con la comparsa di eventi clinici. Uno dei principali limiti di quest’analisi è quello di non fornire un risultato di budget im- pact complessivo, calcolato cioè in base alla stima del numero di pazienti italiani con alme- no una delle condizioni prescrittive AIFA. Tale stima è risultata infatti complessa a causa della difficoltà di reperire in letteratura dati epidemio- logici precisi circa il grado con cui i vari quadri clinici si sovrappongono. Benché evidente che la semplice somma dei budget impact relativi a ogni sottogruppo sovrastimi l’impatto comples- sivo reale, questo calcolo può fornire informa- zioni orientative circa il massimo ammontare di spesa a carico del SSN in uno scenario ipotetico in cui ogni paziente presenta una sola comor- bilità. L’aumento complessivo di costo indotto dall’aggiunta on top di aliskiren (ai livelli ipotiz- zati di penetrazione sul mercato) risulta di quasi 1,5 milioni di euro e di poco più di 4,4 milioni di euro, per il primo e per il secondo anno di terapia, dovuti al trattamento di 3.274 e di 9.821 pazienti, rispettivamente. L’impatto cumulativo sul budget per lo scenario “sostituzione” risulta invece di circa € 917.000 per il primo anno e di € 2.751.000 per il secondo anno. Nonostante il costo dei farmaci per il controllo dell’iperten- sione costituisca uno dei capitoli più onerosi della spesa farmaceutica pubblica, ci sono le basi scientifiche per ipotizzare che il raggiungi- mento e il mantenimento di un adeguato target pressorio rappresentino una misura fondamen- tale per la riduzione del rischio di sviluppo di complicanze cardiovascolari, associate a costi ben più elevati di quelli farmaceutici. L’incre- mento di spesa cumulativo appena calcolato risulta inferiore allo 0,2% dell’ammontare delle attuali spese farmaceutiche per il trattamento dell’ipertensione e dello scompenso cardiaco (Tabella I); con tale limitato aumento di costo aliskiren può offrire a qualche migliaio di pa- zienti la possibilità di usufruire di un trattamento antipertensivo innovativo. DISClOSURE La stesura del presente articolo è stata sup- portata da Novartis Farma. BIBlIOGRAFIA Rosamond W, Flegal K, Friday G, Furie K, Go A, Greenlund K et al. 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