33© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(1) dio l’obiettivo primario delle terapie intraprese è il prolungamento della sopravvivenza libera da progressione e il mantenimento di un livello accettabile di qualità di vita. I tumori mammari che iperesprimono la pro- teina HER2 (recettore 2 del fattore di crescita epidermico) costituiscono una variante del tu- more “classico” e, rispetto a esso, generalmente insorgono in donne più giovani, mostrano una risposta diversa alle terapie e, nella maggior parte dei casi, hanno prognosi peggiore [2,3]: l’aspettativa media di vita dopo diagnosi di tumore mammario metastatico, generalmente stimata in 18-24 mesi, si dimezza infatti nei tumori di tale variante. La linea chemioterapica di prima scelta per le pazienti con carcinoma mammario metasta- tico comprende per lo più antracicline e taxani. INTRODUZIONE Nei paesi industrializzati il tumore della mammella costituisce più del 20% di tutte le neoplasie ed è responsabile del 17% circa dei decessi per patologia tumorale [1]. L’inciden- za di questo tumore è in crescita nel corso del tempo, mentre la mortalità correlata è in ri- duzione [1]. Questo trend è presumibilmente connesso alla diffusione nel corso degli anni di programmi di screening e prevenzione, con il conseguente aumento delle diagnosi in stadi precoci della patologia, ancora curabili in una buona percentuale di pazienti, e del netto au- mento, registrato negli ultimi 25 anni, del tas- so di guarigione nelle pazienti con diagnosi di tumore mammario in stadi I e II. La patologia metastatica, al contrario, resta tuttora in larga parte incurabile, di conseguenza in questo sta- ABSTRACT Objective: to estimate the impact of lapatinib utilization within the Italian National Health Service (NHS) resources consumption. Lapatinib is an oral inhibitor of kinase protein, approved as dual therapy with capeci- tabine for the treatment of metastatic breast cancer patients with HER2 overexpression who experience disease progression despite trastuzumab treatment. Methods: the analysis is based on a model, which structure can be summarized as follows: a) national cancer registries-based estimate of the yearly number of HER2+ breast cancer patients who develop metastatic disea- se in Italy; b) literature-based identification of the rate of patients eligible to receive lapatinib; c) identification of the current therapeutic strategy-mix; d) costing of the alternatives, and e) calculation of budget impact. Direct NHS costs (drug acquisition and administration, and monitoring for 8 cycles of 21 days) are estimated based on current Italian prices and tariffs. Results: the annual number of patients eligible for lapatinib-based therapy can vary from 1,676 to 2,172, ac- cording to the expected extent of the trastuzumab use as adjuvant therapy. The current strategy-mix beyond progression is based on drugs used in the clinical practice, with a portion of patients continuing trastuzumab. Pharmaceutical cost of lapatinib results higher than the average cost of the current pattern of treatments. This cost increase would be partially offset by the reduction of laboratory tests and hospital personnel work for the oral administration of lapatinib, as compared to intravenous strategies. Furthermore, a risk sharing agreement has been adopted by NHS and manufacturer, according to which the NHS pays only for responding patients. As a consequence, lapatinib-based therapy would increase yearly NHS expenditure by about 3.8-4.9 millions of euro. Conclusions: lapatinib is the only treatment option specifically indicated for the management of HER2+, me- tastatic breast cancer in patients who received prior treatments including trastuzumab and is estimated to indu- ce a low budget impact for the Italian NHS. Keywords: lapatinib, metastatic breast cancer, budget impact model Farmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(1): 33-46 Impatto sul budget dell’utilizzo di lapatinib nel trattamento del carcinoma mammario in Italia Francesco Bamfi (1), Federica Basso (1), Massimo Aglietta (2), Carmelo Bengala (3), Vito Lorusso (4), Paolo Pronzato (5), Maria Caterina Cavallo (6), Orietta Zaniolo (7), Sergio Iannazzo (7) Corresponding author Orietta Zaniolo o.zaniolo@adreshe.com ANAlISI ECONOMICA (1)GlaxoSmithKline Spa, Verona (2)Università di Torino, Candiolo (3)Università degli studi di Modena e Reggio Emilia, Modena (4)Ospedale “Vito Fazzi”, Lecce (5)Istituto nazionale Ricerca sul cancro, Genova (6)Università Bocconi, Milano (7)AdRes Health Economics & Outcomes Research, Torino 34 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(1) Impatto sul budget dell’utilizzo di lapatinib nel trattamento del carcinoma mammario in Italia Nel caso di tumori HER2+ a tale terapia è gene- ralmente associato l’impiego di trastuzumab, un anticorpo monoclonale umanizzato ricombinan- te diretto contro il recettore HER2. Esso è indi- cato in monoterapia per il trattamento di pazienti che abbiano ricevuto almeno un’antraciclina e un taxano (o che non sono idonei a ricevere tali farmaci) oppure in associazione a un taxano nelle pazienti non precedentemente esposte a chemioterapia per la malattia metastatica. Lapatinib, farmaco innovativo somministra- bile per via orale, inibisce il recettore tirosin- chinasi nel dominio intracellulare dei recettori HER2. L’attività sulla porzione intracellulare, resa possibile dalle piccole dimensioni di questa molecola, permette di bloccare la trasmissione del segnale anche nei recettori che hanno perso o mutato il loro dominio extracellulare. In asso- ciazione a capecitabina, lapatinib è risultato più efficace nel prolungare il tempo di sopravviven- za libera da progressione, rispetto a capecitabi- na in monoterapia, in uno studio controllato su pazienti con tumore al seno HER2+ localmente avanzato o metastatico in progressione dopo trattamento con un’antraciclina, un taxano e trastuzumab. Il farmaco è stato recentemente introdotto nel Prontuario Farmaceutico Nazio- nale per il trattamento delle pazienti con queste caratteristiche, in associazione a capecitabina. In Italia attualmente non esiste altro farma- co indicato specificamente per il trattamento di pazienti che abbiano dimostrato progressione nonostante la terapia con trastuzumab. Il tratta- mento del carcinoma mammario in questa fase, in mancanza di protocolli di cura consolidati, si basa generalmente sulla continuazione di trastu- zumab nonostante la progressione. In questo panorama, l’introduzione sul mercato di lapatinib (Tyverb®) rappresenta un’opzione ulteriore che potrebbe conferire un vantaggio terapeutico. Tuttavia, se da un lato l’applicazione di avanzate tecniche biotecno- logiche alla ricerca farmaceutica ha reso di- sponibili negli ultimi anni molecole innovative e altamente selettive, dall’altro, le lunghe fasi di ricerca e i processi altamente specializzati necessari per la sintesi di tali farmaci, compor- tano la loro immissione in commercio a prezzi molto elevati. In un contesto di budget limita- to un’accurata valutazione del costo di terapia può risultare utile per controllare e migliorare la gestione finanziaria e l’organizzazione pratica delle istituzioni sanitarie, locali e nazionali. Al fine di supportare i decisori di spesa in questa valutazione è stata implementata un’analisi di budget impact relativa all’introduzione di lapa- tinib sul mercato italiano e al suo impiego nel successivo quinquennio. METODI Sulla base delle indicazioni cliniche del far- maco sono state identificate le pazienti candida- bili in Italia a ricevere labatinib; dopodiché sono state individuate e valorizzate economicamente le strategie attualmente impiegate per il tratta- mento di tali pazienti. Infine si è immaginato di sostituire tali terapie correnti con lapatinib (in associazione a capecitabina), in funzione del grado di penetrazione sul mercato atteso per il quinquennio successivo alla sua immissione in commercio. La differenza fra l’ammontare dei costi cessanti, legati alle terapie sostituite, e quello dei costi emergenti, relativi alla strategia innovativa, costituisce il budget impact. Popolazione dello studio In Italia gli indicatori di incidenza e di pre- valenza dei tumori sono generalmente dispo- nibili solo per le aree interessate dai Registri Tumori di popolazione (RT), che attualmente rappresentano circa il 26% della popolazione nazionale [4]. Attraverso l’applicazione di mo- delli statistico-matematici il Reparto Epide- miologia dei Tumori del Centro Nazionale di Epidemiologia Sorveglianza e Promozione della Salute dell’Istituto Superiore di Sanità proietta i dati originali sulle aree non coperte da RT, ot- Regione Tasso di incidenza (%) Piemonte 0,192 Valle d'Aosta 0,185 Lombardia 0,167 Trentino Alto Adige 0,177 Veneto 0,195 Friuli Venezia Giulia 0,213 Liguria 0,163 Emilia Romagna 0,198 Toscana 0,154 Umbria 0,150 Marche 0,149 Lazio 0,162 Abruzzo 0,116 Molise 0,115 Campania 0,110 Puglia 0, 085 Basilicata 0,106 Calabria 0,101 Sicilia 0,102 Sardegna 0,142 ITALIA 0,134 Tabella I Tasso grezzo di incidenza del tumore alla mammella (ICD-9 174) nella popolazione femminile di età compresa fra 0 e 84 anni (anno 2008) 35© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(1) F. Bamfi, F. Basso, M. Aglietta, C. Bengala, V. Lorusso, P. Pronzato, M. C. Cavallo, O. Zaniolo, S. Iannazzo tenendo i tassi di incidenza per ogni Regione, come riportato in Tabella I [2]. Per l’analisi, sul totale delle pazienti inci- denti sono state considerate quelle che ipere- sprimono HER2 e che ogni anno sviluppano malattia metastatica. Secondo diverse fonti bi- bliografiche i tumori al seno che iperesprimono HER2 costituiscono circa il 20-30% dei tumori mammari [5-7]. Lo studio osservazionale longitudinale NORA [8], condotto su più di 3.500 pazienti con tumore al seno afferenti a 71 centri oncologici italiani, riporta una prevalenza alla diagnosi de- gli stadi avanzato e metastatico pari al 6%. Le li- nee guida pubblicate dall’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM) e altre evidenze scientifiche riportano tassi simili [3,9,10]. L’incidenza di pazienti con tumore mammario metastatico è stata calcolata sommando questa quota al tasso di sviluppo di metastasi nelle pazienti diagnosticate in stadi più precoci. I dati presenti in letteratura circa tale tasso di recidiva sono però molto disomogenei. Il Single Technology Appraisal (STA) su lapatinib, pubblicato dal NICE a febbraio 2007, riporta, per esempio, che il 40-50% delle pazienti con diagnosi di cancro in stadi precoci svilupperà metastasi in futuro [11]. Uno studio condotto da Cortesi e colleghi su quasi 900 donne di età compresa fra 50 e 69 anni e con diagnosi di tumore mammario, posta in parte nell’ambito di un programma di screening e in parte al di fuori di tale programma, ha rilevato un tasso di comparsa di metastasi notevolmente inferiore (5,1 - 6,9%) [9]. Alcune review statunitensi riportano un tasso di recidiva di tumori mammari diagnosticati in stadi precoci pari al 30% [10,12] e tale dato è stato convalidato anche dall’opinione di alcuni esperti oncologi italiani [13]. Nei tumori HER2+ il trattamento adiuvante con trastuzumab dovrebbe ridurre la probabili- tà di recidiva. Attualmente si sta attraversando una fase di transizione dovuta al fatto che le indicazioni di trastuzumab sono state estese alla terapia adiuvante solo a luglio 2006; pertanto è ragionevole ipotizzare che per l’immediato futuro (anno 2009) solo una scarsa percentuale delle pazienti che svilupperanno metastasi avrà ricevuto trastuzumab in seguito a intervento chirurgico. Per stimare l’impatto della diffu- sione di trastuzumab in adiuvante sul rischio di recidiva, negli anni successivi al 2009, sono stati utilizzati i dati emersi dallo studio HERA (HER ceptin Adjuvant) [14] in cui le pazienti con tumore HER2+ in stadi precoci sono state randomizzate a ricevere o meno trastuzumab in aggiunta alla chemioterapia adiuvante stan- dard. L’aggiunta del farmaco ha dimostrato un hazard ratio grezzo per la comparsa di un disease-free-survival event (recidiva di tumore mammario in qualsiasi sito, seconda patologia maligna non mammaria, morte per qualsiasi causa) pari allo 0,54, rispetto alla terapia stan- dard. In base a questa stima il tasso annuo di recidiva per i pazienti riceventi trastuzumab in adiuvante (anni successivi al 2009) è risultato pari al 21,7%. Il tumore al seno in fase avanzata o meta- statica viene trattato generalmente con chemio- terapia, a meno che la presenza contemporanea di età avanzata e di gravi comorbilità non renda obbligata la scelta di adottare solo cure pallia- tive [3]. Nella presente analisi è stato assunto che questo quadro clinico si presenti nel 5% dei casi. Per il trattamento dei tumori con ipe- respressione di HER2 le principali linee guida raccomandano l’adozione dell’immunoterapia a base di trastuzumab il più precocemente pos- sibile [3]; pertanto è stato assunto che il 100% delle pazienti candidate a ricevere chemiotera- pia assuma l’anticorpo monoclonale. Di queste, le pazienti eleggibili a ricevere una seconda linea saranno quelle in progressione durante il trattamento con trastuzumab. Montemurro e colleghi hanno rilevato che il 15,9% (21 su 132) delle pazienti in trattamento con trastuzumab sviluppa rapida progressione della patologia con decesso [15]. Considerando che il tratta- mento di questo stadio del tumore non prevede la guarigione, ma solo il prolungamento del pe- riodo privo di progressione, è ragionevole as- sumere che tutte le pazienti in trattamento con trastuzumab (eccetto la suddetta percentuale in rapida progressione) siano destinate a progre- dire e quindi candidate a ricevere una seconda linea (lapatinib). Terapie disponibili post-trastuzumab Non esistono precise indicazioni sulla stra- tegia da adottare in pazienti eleggibili ad altra terapia dopo l’assunzione di trastuzumab; i regi- mi attualmente in uso sono costituiti da farmaci con scarse evidenze scientifiche a supporto della loro efficacia. Un’indagine condotta dal CERGAS (Centro di Ricerche sulla Gestione dell’Assistenza Sa- nitaria e Sociale dell’Università Bocconi) [16] ha rilevato, sulla base delle opinioni espresse da un panel di esperti in oncologia medica, i trat- tamenti prescritti nella pratica clinica a pazienti in progressione post-trastuzumab e le relative prevalenze d’uso (Tabella II). Le strategie indicate dal panel di esperti, con esclusione dei regimi a cui è stata assegnata una percentuale d’uso inferiore all’1%, e le relative frequenze (approssimate all’unità) sono state considerate come pattern di trattamento cor- rente per lo scenario base della presente analisi (Tabella II). Definito lo scenario corrente, l’analisi si- mula l’introduzione del farmaco lapatinib fra le opzioni prescrittive. Generalmente l’andamento temporale della penetrazione sul mercato di un farmaco dipende da molteplici fattori sia sogget- 36 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(1) Impatto sul budget dell’utilizzo di lapatinib nel trattamento del carcinoma mammario in Italia tivi (fiducia del medico nella terapia tradizionale e innovativa, la sua inclinazione verso i cam- biamenti, ecc.) sia oggettivi (presenza di valide alternative, robustezza delle evidenze presentate a supporto di efficacia e tollerabilità del farmaco innovativo, costo di terapia, ecc.); tuttavia, sulla base delle considerazioni esposte in precedenza circa la mancanza di alternative specificamente indicate per la terapia post-trastuzumab, è stato assunto che il farmaco faccia registrare entro un anno dall’immissione in commercio una mas- siccia penetrazione sul mercato, sostituendo nel 90% dei casi i farmaci correntemente utilizzati dopo la progressione. Analisi dei costi I costi sono calcolati nella prospettiva del Servizio Sanitario Nazionale. Dal momento che l’analisi di budget impact è svolta ipotizzando che il trattamento innovativo sostituisca quello tradizionale, sono stati considerati i costi diret- ti sanitari cessanti ed emergenti, tralasciando i costi permanenti. I costi considerati sono: costo di acquisizione del farmaco antitu- - morale; costo di somministrazione del farmaco an- - titumorale; costo di eventuali trattamenti profilattici - per ridurre il rischio di tossicità della tera- pia oncologica; costo degli esami clinici e di laboratorio - correlati al tipo di trattamento. I farmaci chemioterapici ev considerati nell’analisi richiedono che la somministrazio- ne sia eseguita in ambiente protetto e da perso- nale specializzato. La loro somministrazione è pertanto comunemente svolta in regime di Day Hospital (DH) con applicazione della tariffa di rimborso da parte del Servizio Sanitario Re- gionale (DRG 410 “Chemioterapia non asso- ciata a diagnosi secondaria di leucemia acuta”: € 413,99 per ricovero diurno [17]). La dispensazione ospedaliera di terapie ad alto costo (come la maggior parte dei farmaci antitumorali) genera uno squilibrio fra tariffa DRG rimborsata dal SSN all’erogatore, che tradizionalmente dovrebbe comprendere il to- tale dei costi sostenuti per un dato intervento, e spesa reale a carico dell’ospedale. Per ovviare a questo problema alcune Regioni hanno indi- viduato un apposito elenco di farmaci, fra cui trastuzumab, docetaxel, paclitaxel e gemcitabi- na, da rimborsare separatamente, a mezzo file F, in aggiunta o in parziale sostituzione alla tariffa prevista per il DRG 410 (si vedano, a ti- tolo esemplificativo e non esaustivo, i seguenti riferimenti normativi regionali: Sicilia, Decreto Assessorile 6/6/03; Basilicata, Determinazio- ne Dirigenziale 156/2006; Campania, DGR 1034/2006; Lazio, DGR 143/06; Lombardia, DGR 5743/07; Emilia Romagna, Circolare n. 3/2007; Veneto, DGR 4051/2007). Nonostante allo stato attuale vi sia mol- ta variabilità di comportamento tra regione e regione, circa le modalità di attuazione dei meccanismi per compensare il gap fra costo e rimborso, appare chiaro che l’utilizzo delle ta- riffe DRG per stimare i costi di terapia risulti un approccio poco realistico anche perché, in ultima analisi, i costi della gestione ospedalie- ra e dell’acquisizione dei farmaci ricadono sul SSN, non solo attraverso il sistema delle tarif- fe DRG, ma anche mediante eventuali ripiani degli sfondamenti di bilancio. Per tali ragioni i costi di acquisizione e di somministrazione dei farmaci sono stati calcolati sulla base di una stima del reale consumo di risorse per il SSN, mentre le tariffe di rimborso sono state utilizza- te solo quando si è ritenuto che rispecchiassero approssimativamente il costo effettivo (costo di esami di laboratorio). Tabella II Regimi di trattamento delle pazienti in progressione con trastuzumab e relative frequenze d’uso secondo le indicazioni di un panel di esperti in oncologia medica [16] e frequenze d’uso utilizzate per l’analisi * Le percentuali d’utilizzo dei farmaci esclusi dall’analisi (frequenza inferiore all’1%) sono state attribuite ai trattamenti a prevalenza maggiore: trastuzumab + vinorelbina per i regimi contenenti trastuzumab e capecitabina per i regimi non contenenti trastuzumab; per quest’ultima la percentuale risultante è pari a 12,3%, che è stato arrotondato a 11% per ottenere un valore complessivo pari al 100% 5FU = fluorouracile Regimi Frequenze d’uso* Indicate dal panel (%) Usate per l’analisi (%) Capecitabina 9,24 11 Carboplatino 0,10 - Ciclofosfamide + carboplatino 2,10 2 Doxorubicina + carboplatino 0,75 - Doxorubicina + ciclofosfamide 0,75 - Doxorubicina liposomiale (Caelyx®) + ciclofosfamide 4,61 5 Doxorubicina liposomiale (Myocet®) + ciclofosfamide 1,75 2 Epirubicina + carboplatino 0,75 - Epirubicina + ciclofosfamide 0,75 - Gemcitabina 3,53 4 Trastuzumab da solo 4,21 4 Trastuzumab + capecitabina 8,29 8 Trastuzumab + carboplatino 2,79 3 Trastuzumab + gemcitabina 3,07 3 Trastuzumab + vinorelbina 46,89 48 Trastuzumab + vinorelbina + 5FU 1,86 2 Trastuzumab + altri 0,75 - Vinorelbina 7,81 8 37© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(1) F. Bamfi, F. Basso, M. Aglietta, C. Bengala, V. Lorusso, P. Pronzato, M. C. Cavallo, O. Zaniolo, S. Iannazzo Costo di acquisizione dei farmaci antitumorali La durata media del trattamento è stata considerata pari a 8 cicli di terapia di 21 giorni l’uno, indipendentemente dal tipo di farmaco impiegato. Tale durata è in linea con i tempi liberi da progressione riportati nel trial di fase III condotto da Cameron e colleghi su pazienti in progressione post-trastuzumab randomizzate a ricevere lapatinib + capecitabina vs capecita- bina in monoterapia [18]. Farmaci Modo di somministrazione Dose Frequenza N° accessi DH/ciclo Regimi correnti Trastuzumab (T) T: infusione endovenosa di 30 min con 2 h di osservazione (somm. successive alla prima) T: 2 mg/kg di peso corporeo (somm. successive alla prima) T: settimanale 3 Trastuzumab + gemcitabina (G) T: vedi sopra G: infusione endovenosa di 30 min T: vedi sopra G: 1.250 mg/m2 di superficie corporea T: vedi sopra G: giorni 1 e 8 di ogni ciclo di 21 giorni 3 Trastuzumab + vinorelbina (V) + 5FU T: vedi sopra V: infusione endovenosa di 6-10 min 5FU: infusione endovenosa di 2-4 h T: vedi sopra V: dipende dal protocollo, di default ev 25 mg/m2 di superficie corporea [29] 5FU:10 mg/kg di peso corporeo T: vedi sopra V: settimanale 5FU: settimanale 3 Trastuzumab + vinorelbina T: vedi sopra V: vedi sopra T: vedi sopra V: vedi sopra T: vedi sopra V: vedi sopra 3 Trastuzumab + capecitabina (C) T: vedi sopra C: per os T: vedi sopra C: 1.250 mg/m2 di superficie corporea [30] T: vedi sopra C: 2 volte al giorno per 2 settimane seguite da un intervallo di 1 settimana 3 Trastuzumab + carboplatino (CP) T: vedi sopra CP: infusione endovenosa di 15-60 min T: vedi sopra CP: 400 mg/m2 di superficie corporea T: vedi sopra CP: ogni 4 settimane 3 Ciclofosfamide (CF) + carboplatino CF: infusione endovenosa CP: infusione endovenosa di 15-60 min CF: 600 mg/m2 di superficie corporea [31] CP: 300 mg/m2 di superficie corporea [31] CF: ogni 4 settimane [31] CP: ogni 4 settimane 0,75 Capecitabina C: per os C: 1.250 mg/m2 di superficie corporea C: 2 volte al giorno per 2 settimane seguite da un intervallo di 1 settimana - Vinorelbina V: vedi sopra V: vedi sopra V: vedi sopra 3 Gemcitabina G: vedi sopra G: vedi sopra G: vedi sopra 2 Doxorubicina liposomiale - Caelyx® (DC) + ciclofosfamide DC: infusione endovenosa 1 mg al minuto (prima somministrazione); ogni 60 minuti (somm. successive) CF: infusione endovenosa DC: 50 mg/m2 di superficie corporea CF: 600 mg/m2 di superficie corporea [31] DC: ogni 4 settimane CF: ogni 4 settimane [31] 0,75 Doxorubicina liposomiale - Myocet® (DM) + ciclofosfamide DM: infusione endovenosa della durata di 1 h CF: infusione endovenosa DM: 67,5 mg/m2 di superficie corporea CF: 600 mg/m2 di superficie corporea [27] DC: ogni 3 settimane CF: ogni 20 giorni circa 1 Regime innovativo Lapatinib (L) + capecitabina L: per os C: per os L: 1.250 mg C: 1.000 mg/m2 di superficie corporea L: 1 volta al giorno tutti i giorni C: 2 volte al giorno per 2 settimane seguite da un intervallo di 1 settimana - Tabella III Schemi posologici considerati per i regimi correntemente utilizzati in post-progressione e per il regime innovativo Il calcolo del costo di acquisizione dei farma- ci è stato svolto sulla base degli schemi posologici raccomandati in RCP (Riassunto delle Caratteri- stiche di Prodotto) per pazienti con tumore mam- mario localmente avanzato o metastatico non appartenenti a popolazioni particolari (Tabella III) [19-28]. Per i farmaci in cui in RCP non sono presenti indicazioni precise sul dosaggio o sulle variazioni posologiche necessarie per la combi- nazione con altri agenti si è fatto riferimento al dosaggio utilizzato nei principali trial [29-31]. 38 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(1) Impatto sul budget dell’utilizzo di lapatinib nel trattamento del carcinoma mammario in Italia Per le posologie espresse in mg/kg di peso corporeo la dose realmente somministrata è stata calcolata secondo il peso medio (62,3 kg) della popolazione femminile italiana con più di 15 anni [32]. Per quelle espresse in mg/m2 di superficie corporea è stato calcolato il valore medio di superficie corporea della popolazio- ne italiana femminile (1,67 m2) inserendo nella formula di DuBois e DuBois il peso e l’altez- za medi a essa relativi. L’eventuale farmaco in eccesso all’interno dell’unità posologica (tipi- camente fiala), rispetto alla dose necessaria, non è stato considerato perso assumendo che venga utilizzato per altre pazienti (es. inizia- tive di alcuni ospedali di effettuare le sommi- nistrazioni di un dato chemioterapico tutte lo stesso giorno). Per ogni farmaco il costo di acquisizione è stato calcolato sulla base del prezzo ex-factory corrente della confezione con minore costo/mg [33,34]; in caso di uguaglianza di costo/mg è stata selezionata la confezione più coerente con il dosaggio raccomandato. In Tabella IV è riportato il costo d’acquisi- zione dei farmaci antitumorali per ogni som- ministrazione. Sulla base degli accordi di risk sharing sti- pulati fra AIFA e azienda produttrice, in caso di mancata efficacia lapatinib viene rimborsato dal SSN per le prime 12 settimane di trattamento (4 cicli da 21 giorni). In seguito a valutazione clini- ca, le pazienti in progressione devono interrom- pere l’assunzione del farmaco, con rimborso da parte dell’azienda produttrice dell’intero costo del farmaco per i cicli somministrati. Per tale ragione il costo di acquisizione di lapatinib per la quota di pazienti in progressione dopo 4 cicli non verrà conteggiata nel calcolo del budget im- pact. Per i cicli successivi al quarto l’impatto sul budget sarà calcolato assumendo che i pazienti che interrompono lapatinib vengano trattati con il mix di terapie correnti. Il tasso di progressio- ne dopo 12 settimane è stato tratto dallo studio condotto da Cameron e colleghi e corrisponde al 17% delle pazienti trattate [18]. Costo di somministrazione dei farmaci antitumorali Le risorse sanitarie consumate per la som- ministrazione in DH dei regimi chemioterapici comprendono il materiale utilizzato per la som- ministrazione, il tempo di lavoro del personale sanitario, i costi fissi dell’unità operativa e i co- sti fissi della struttura nel suo complesso. Il costo del materiale utilizzato è un costo variabile che cessa di esistere nel momento in cui avviene lo switch da terapia parenterale a terapia orale; pertanto questo costo viene con- siderato nell’analisi di budget impact. Al contra- rio, il passaggio al trattamento orale non induce un’immediata cessazione dei costi fissi, eccetto nell’ipotesi, alquanto improbabile, che la ridu- zione delle prestazioni di somministrazione ev sia talmente imponente da indurre la chiusura Farmaco Dose media per ogni somm. (mg) Confezione valorizzata Costo max di cessione strutt. ospedaliere* (€) Costo/ somministrazione (€) Farmaci dei regimi correnti Trastuzumab 124,6 1 fiala 150 mg 578,0° 480,1 Gemcitabina 2.084,5 1 fiala 1.000 mg 110,6 230,6 5FU 623,0 5 flaconcini ev 1 g 20 ml 11,5 1,5 Vinorelbina 41,7 1 flacone 50 mg 76,2 63,6 Capecitabina 2.084,5 120 cpr riv 500 mg 322,9° 11,2 Carboplatino 667,0 1 flacone 450 mg/45 ml 118,6 175,8 Carboplatino (con ciclofosfamide) 500,3 1 flacone 450 mg/45 ml 118,6 131,9 Ciclofosfamide 1.000,6 1 flacone ev 1 g polvere 3,5 3,5 Doxorubicina liposomiale (Caelyx®) 83,4 1 flaconcino 50 mg 25 ml 788,9° 1.315,6 Doxorubicina liposomiale (Myocet®) 112,6 2 set per infusione 50 mg 953,6 1.073,4 Farmaci del regime innovativo Lapatinib 1.250,0 70 cpr 250 mg 1.105,6 79,0 (€/die) Capecitabina (con lapatinib) 1.667,6 120 cpr riv 500 mg 322,9° 9,0 Tabella IV Costo di acquisizione dei farmaci antitumorali considerati ° Per i farmaci per cui è stato accettato il pay-back viene riportato un prezzo inferiore rispetto a quello ufficiale, al fine di tenere conto nel calcolo del budget impact della quota (pari al 5% del prezzo di vendita moltiplicato per il fatturato) rimborsata alle regioni dalle aziende produttrici * Al lordo di eventuali sconti obbligatori o facoltativi 39© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(1) F. Bamfi, F. Basso, M. Aglietta, C. Bengala, V. Lorusso, P. Pronzato, M. C. Cavallo, O. Zaniolo, S. Iannazzo stessa dell’unità operativa, pertanto questi costi non sono stati considerati nel calcolo. Il tempo del personale sanitario come risorsa consumata o risparmiata si presta a diverse in- terpretazioni. La minor richiesta di prestazioni sanitarie può indurre la riduzione, per esem- pio, del numero di ore di lavoro straordinario effettuate e, a lungo termine, della quantità di personale necessario. In altri casi invece la ri- duzione della mole di lavoro non produce un risparmio monetario immediato per il SSN, tuttavia si traduce in una riallocazione delle risorse umane interna alla struttura che con- tribuisce a un miglioramento dell’efficienza produttiva (minori tempi di attesa, concetto di costo-opportunità, ecc.). Nel nostro modello il costo di ogni acces- so DH è stato considerato pari al costo per il materiale per la somministrazione sommato al costo del lavoro del personale sanitario, assu- mendo che esso sia totalmente variabile. Gli importi medi per ogni regime sono stati estra- polati dall’analisi svolta dal CERGAS, che ha raccolto i dati circa il consumo di risorse e il relativo valore monetario, legato alla sommini- strazione dei farmaci in pazienti con carcinoma alla mammella metastatizzato HER2 secondo un approccio bottom-up (analisi delle schede per paziente afferente l’Unità Operativa Com- plessa di Oncologia Medica del Policlinico Ge- melli Di Roma) e mediante il parere di esperti oncologi [16]. Il numero di accessi DH per i diversi regi- mi è stato calcolato sulla base del numero di Regime Costo materiale per accesso DH (€) Costo lavoro per accesso DH (€) Costo totale per accesso DH (€) Ciclofosfamide + carboplatino 12,0 69,0 81,0 Doxorubicina liposomiale (Caelyx®) + ciclofosfamide 12,0 69,0 81,0 Doxorubicina liposomiale (Myocet®) + ciclofosfamide 12,0 69,0 81,0 Gemcitabina 9,0 60,0 69,0 Trastuzumab da solo 3,0 21,0 24,0 Trastuzumab + capecitabina 3,0 21,0 24,0 Trastuzumab + carboplatino 12,0 59,0 71,0 Trastuzumab + gemcitabina 7,0 42,0 49,0 Trastuzumab + vinorelbina 12,0 59,0 71,0 Trastuzumab + vinorelbina + 5FU 15,0 65,0 80,0 Vinorelbina 10,0 56,0 66,0 Regime Costo materiale per ciclo (€) Costo lavoro per ciclo (€) Costo totale per ciclo (€) Capecitabina in monoterapia - 15,0 15,0 Lapatinib + capecitabina - 15,0 15,0 Tabella Va Costo del materiale e del lavoro per la somministrazione dei regimi chemioterapici endovenosi Tabella Vb Costo del materiale e del lavoro per la somministrazione dei regimi chemioterapici orali Tabella VI Costo della premedicazione per ciclofosfamide Farmaco Schema posologico Confezione valorizzata Costo SSN/confezione (€) Costo/ somministrazione di antitumorale (€) Mesna (Uromitexan®) Dose pari al 20% di quella di ciclofosfamide al tempo zero e successivamente a distanza di 4 e 8 ore 15 fiale da 400 mg 13,3 1,77 Tipo di esame Costo unitario (€) Esame ematologico routinario 14,25 Ecocardiogramma 51,65 Elettrocardiogramma 11,62 Tabella VII Costo unitario di esami di monitoraggio 40 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(1) Impatto sul budget dell’utilizzo di lapatinib nel trattamento del carcinoma mammario in Italia Tabella VIII Identificazione delle pazienti eleggibili annualmente a ricevere un’altra terapia dopo progressione con trastuzumab * Calcolato applicando al tasso del 30%, l’hazard ratio dello 0,54 emerso dallo studio HERA [14], assumendo che negli anni successivi al 2009 il 60% delle pazienti abbia ricevuto trastuzumab in adiuvante Tabella X Impatto sul budget annuale e cumulativo dell’utilizzo della terapia innovativa rispetto al mix di terapie correnti Coorte di pazienti modellizzata Anno 2009 Anni successivi Tasso % N° pazienti/ anno Tasso % N° pazienti/ anno Donne residenti in Italia (0-84 anni) [37] - 29.659.578 - 29.659.578 Incidenza tumore mammario [2] Di cui HER2+ [5,6,8] 0,134 20,00 39.744 7.949 0,134 20,00 39.744 7.949 Pz con tumore in stadio III e IV alla diagnosi [8] 6,00 477 6,00 477 Pz con tumore in stadi I e II negli anni precedenti che sviluppano metastasi nell’anno di analisi [10,12-14] 30,00 2.242 21,7* 1.621 Totale pazienti con tumore metastatico HER2+ Di cui riceventi chemioterapia in 1' linea Di cui riceventi trastuzumab Di cui candidate ad altra terapia [15] 95,00 100,00 84,10 2.718 2.583 2.583 2.172 95,00 100,00 84,10 2.098 1.993 1.993 1.676 Tabella IX Costo per paziente per 8 cicli di trattamento Regime Costo farmaci (€) Costo somministrazione (€) Costo premedicazioni (€) Costo esami (€) Totale (€) Regimi correnti Capecitabina 2.513,1 120,0 114,0 2.747,1 Ciclofosfamide + carboplatino 811,9 486,0 10,6 85,5 1.394,1 Doxorubicina liposomiale (Caelyx®) + ciclofosfamide 7.914,3 486,0 10,6 338,6 8.749,5 Doxorubicina liposomiale (Myocet®) + ciclofosfamide 8.615,1 648,0 14,2 367,1 9.644,4 Gemcitabina 3.690,0 1.104,0 228,0 5.022,0 Trastuzumab da solo 11.522,2 576,0 595,1 12.693,3 Trastuzumab + capecitabina 14.035,3 576,0 595,1 15.206,4 Trastuzumab + carboplatino 12.577,1 1.704,0 595,1 14.876,2 Trastuzumab + gemcitabina 15.212,2 1.176,0 595,1 16.983,3 Trastuzumab + vinorelbina 13.047,6 1.704,0 595,1 15.346,7 Trastuzumab + vinorelbina + 5FU 13.082,0 1.920,0 595,1 15.597,1 Vinorelbina 1.525,4 1.584,0 342,0 3.451,4 Regime innovativo Lapatinib + capecitabina 15.277,2 120,0 367,1 15.764,3 2009 Anni successivi Cumulativo 5 anni Prescrizioni correnti (€) Costo dei farmaci Costo delle risorse Totale 21.873.816 3.743.097 25.616.913 16.883.772 2.889.189 19.772.961 89.408.905 15.299.854 104.708.759 Prescrizioni future (€) Costo dei farmaci Costo delle risorse Totale 28.978.294 1.531.745 30.510.040 22.367.515 1.182.310 23.549.825 118.448.354 6.260.987 124.709.341 Variazione di costi (€) Costo dei farmaci Costo delle risorse Impatto sul budget 7.104.478 - 2.211.352 4.893.126 5.483.743 -1.706.879 3.776.864 29.039.449 - 9.038.867 20.000.582 41© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(1) F. Bamfi, F. Basso, M. Aglietta, C. Bengala, V. Lorusso, P. Pronzato, M. C. Cavallo, O. Zaniolo, S. Iannazzo somministrazioni/ciclo secondo le raccoman- dazioni in RCP (Tabella III). I regimi costituiti esclusivamente da farmaci assunti per via orale tipicamente non inducono un consumo di risorse legato alla loro somministrazione. Occorre però considerare anche per queste strategie il costo per la visita oncologica, la cui frequenza è stata assunta pari a una visita per ciclo terapeutico. Il suo costo unitario è stato tratto anch’esso dall’analisi CERGAS [16]. Il costo per il ma- teriale e per il lavoro necessario per la sommi- nistrazione di ognuno dei regimi considerati nell’analisi è riportato in Tabella V [16]. Costo di eventuali trattamenti profilattici Alcune terapie antitumorali prevedono la somministrazione di una premedicazione al fine di ridurre il rischio di tossicità. Fra i farmaci considerati nel modello la somministrazione di ciclofosfamide, secondo le indicazioni riportate in RCP, richiede una premedicazione con mesna al fine di ridurre la frequenza e la gravità della tossicità per la vescica provocata dall’assun- zione dell’antitumorale [25,35]. Il costo per la premedicazione è stato valorizzato sulla base del prezzo ex-factory di mesna (Uromitexan®) [33] e della posologia indicata in RCP [35], come riportato in Tabella VI. Costo degli esami clinici e di laboratorio correlati al tipo di trattamento Nella presente analisi è stato valorizzato il costo dello svolgimento di un esame del sangue routinario (funzionalità epatica e renale ed esa- me dell’emocromo) a ogni accesso DH, come raccomandato dagli RCP dei farmaci endove- nosi e dalle linee guida [3,19-28]. Per i regimi esclusivamente orali è stato considerato lo svol- gimento di un esame ematologico per ciclo. Per i regimi comprendenti trastuzumab, do- xorubicina o lapatinib è stato valorizzato il costo del monitoraggio della frazione di eiezione ven- tricolare e della misurazione dell’intervallo QT (ecocardiogramma ed elettrocardiogramma pri- ma dell’inizio della terapia e ogni tre mesi; fre- quenza media 0,5 a ciclo) [3,19,26-28]. I costi degli esami sono stati calcolati sulla base delle tariffe nazionali di riferimento per il rimborso da parte del SSN ai soggetti erogatori pubblici ed equiparati riportate in Tabella VII [36]. RISUlTATI Secondo i dati di input, esposti nella sezio- ne “Popolazione dello studio”, nel 2009, su un totale di 29.659.578 donne di età compresa fra 0 e 84 anni (fascia d’età a cui si riferisce il tas- so d’incidenza) residenti in Italia [37], 2.718 sviluppano tumore mammario metastatico con iperespressione di HER2. Di queste, 2.172 sono candidate a ricevere un’altra terapia dopo una prima progressione con trastuzumab. Per gli anni successivi al 2009, con il recepimento Figura 1 Illustrazione grafica dell’impatto budgetario delle prescrizioni correnti e future nella pratica clinica dell’estensione alla terapia adiuvante delle indicazioni di trastuzumab, la probabilità di sviluppare metastasi sarà presu- mibilmente inferiore, riducendo a 1.676 il nu- mero di pazienti candidate ogni anno a ricevere lapatinib (Tabella VIII). Tabella XI Budget Impact (BI) regionale per il 2009 e per gli anni successivi * Sommando i budget regionali non si ottiene un totale uguale a quello del budget nazionale a causa degli arrotondamenti con cui vengono pubblicati i tassi di incidenza specifici per regione [2] Regione BI regionale* (€) 2009 Anni successivi Piemonte 515.614 397.988 Valle d'Aosta 14.057 10.850 Lombardia 981.093 757.277 Trentino Alto Adige 107.881 83.270 Veneto 571.404 441.050 Friuli Venezia Giulia 157.715 121.736 Liguria 161.204 124.429 Emilia Romagna 512.414 395.518 Toscana 345.459 266.650 Umbria 80.949 62.482 Marche 140.307 108.299 Lazio 559.367 431.760 Abruzzo 93.540 72.201 Molise 22.414 17.301 Campania 396.265 305.866 Puglia 213.984 165.168 Basilicata 38.179 29.469 Calabria 124.349 95.981 Sicilia 317.814 245.312 Sardegna 144.365 111.431 42 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(1) Impatto sul budget dell’utilizzo di lapatinib nel trattamento del carcinoma mammario in Italia riportato in Tabella II (vedi sezione “Terapie disponibili post-trastuzumab”). I costi complessivi per paziente per 8 cicli di terapia relativi a tali regimi sono riportati in Tabella IX; nell’ultima riga è presentato anche il costo complessivo del regime a base di lapa- tinib e capecitabina. La presente analisi simula la sostituzione del 90% dei regimi correnti con il regime in- novativo. La differenza fra l’ammontare dei costi ces- santi, legati alle terapie sostituite, e quello dei costi emergenti, relativi alla quota prescrittiva conquistata da lapatinib, costituisce il budget impact (Tabella X, Figura 1). Il calcolo pre- sentato in Tabella X tiene conto del rimborso concesso dall’azienda produttrice di lapatinib al SSN in base agli accordi di risk sharing e dell’assegnazione delle pazienti in progressione al mix di terapie correnti senza lapatinib (per i cicli successivi al quarto). L’impatto sul budget può essere calcolato anche a livello regionale applicando il modello illustrato alla popolazione residente in ogni re- gione, in funzione dei tassi di incidenza specifici riportati in Tabella I. Tale elaborazione assume che non vi siano rilevanti differenze da regio- ne a regione in termini di rischio di recidiva, modalità di gestione del paziente e consumo di risorse. Secondo questa stima l’impatto sul budget regionale per il 2009 varia da € 14.057 per la Val d’Aosta a € 981.093 per la Lombar- dia (Tabella XI). I risultati dell’analisi di budget si possono presentare, oltre che in termini strettamente finanziari, anche attraverso la variazione di alcuni indicatori del consumo di risorse, come riportato in Tabella XII e illustrato nelle Fi- gure 2-7. Le ore di lavoro per il medico e per l’infermiere sono state calcolate considerando, per ogni accesso, una visita dell’oncologo del- la durata di 30 minuti, la preparazione da parte dell’infermiere del vassoio di terapia (12 minu- ti) e il tempo impiegato da quest’ultimo per la somministrazione/inizio dell’infusione di ogni flebo (5 minuti per farmaco). Il processo di pre- Tabella XII Confronto delle prescrizioni correnti e future in termini di assorbimento di risorse sanitarie Il modello assume che tutte le pazienti italia- ne in post-progressione dopo trastuzumab siano correntemente trattate con il pattern di tratta- mento indicato dal panel di esperti oncologi e Figura 2 Confronto delle prescrizioni correnti e future in termini di numero di visite oncologiche Figura 3 Confronto delle prescrizioni correnti e future in termini di numero di accessi in Day Hospital Prescrizioni correnti (n°) Prescrizioni future (n°) Variazione consumo di risorse (n°) 2009 Anni successivi 2009 Anni successivi 2009 Anni successivi Accessi DH 42.261 32.620 7.459 5.757 -34.802 -26.863 Visite oncologiche 44.172 34.095 22.104 17.061 -22.069 -17.034 Esami ematologici 44.172 34.095 22.104 17.061 -22.069 -17.034 Ecocardiogramma 6.515 5.029 8.303 6.409 1.788 1.380 Elettrocardiogramma 6.515 5.029 8.303 6.409 1.788 1.380 Ore infermiere 14.457 11.159 2.552 1.970 -11.905 -9.189 Ore medico 22.086 17.048 11.052 8.531 -11.034 -8.517 43© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(1) F. Bamfi, F. Basso, M. Aglietta, C. Bengala, V. Lorusso, P. Pronzato, M. C. Cavallo, O. Zaniolo, S. Iannazzo parazione viene supervisionato dal farmacista, il cui tempo non è direttamente attribuibile al trattamento e non è pertanto stato considerato in questo calcolo [16]. CONClUSIONI Lapatinib è un antitumorale innovativo somministrabile per via orale in associazione a capecitabina, recentemente immesso sul merca- to italiano con l’indicazione per il trattamento delle pazienti con tumore mammario HER2+ in stadio avanzato o metastatico che progredisco- no nonostante il trattamento con trastuzumab. Il farmaco andrà a coprire uno step del percorso clinico di tali pazienti per il quale attualmente non vi sono alternative specificamente indicate. In circostanze simili le implicazioni economiche derivanti dal suo utilizzo hanno un’influenza limitata sull’effettivo impiego: se efficace e disponibile, esso verrà prescritto indipendente- mente dal suo costo. È tuttavia opportuno avere un’idea realistica circa l’impatto, sia monetario sia in termini di consumo di risorse, che la sua introduzione avrà su una determinata organizza- zione sanitaria, al fine di garantire un’efficien- te gestione delle risorse stesse e di migliorare i servizi offerti al paziente, anche dal punto di vista organizzativo. Sulla base dei dati epidemiologici italiani, relativi all’incidenza del tumore mammario, alle sue varianti e al rischio di recidiva, si stima che nell’anno 2009 le pazienti con tumore avanzato o metastatico HER2+ in progressione durante il trattamento con trastuzumab saranno poco meno di 2.200; questo numero si ipotizza possa ridursi a circa 1.700 per gli anni successivi. Tale ridu- zione è stata stimata in base all’ampliamento, avvenuto nel 2006, delle indicazioni di trastu- zumab, attualmente prescrivibile anche per il trattamento in adiuvante del tumore mammario. Il trial HERA ha infatti dimostrato che l’uso dell’anticorpo monoclonale in questo momen- to del percorso terapeutico riduce il rischio di recidiva. L’anno 2009 è stato considerato “di transizione” in quanto è ragionevole ipotizza- re che nell’immediato futuro la maggior parte delle pazienti che sviluppa metastasi non abbia ricevuto il farmaco in adiuvante. Secondo l’opinione di un panel di esperti in oncologia, attualmente le pazienti in progres- sione con trastuzumab vengono trattate con un mix terapeutico costituito da regimi endovenosi non specificamente indicati, di cui più del 60% a base di trastuzumab, in monoterapia o in as- sociazione ad altri chemioterapici. In questo contesto l’introduzione sul mer- cato di lapatinib rappresenta un’opzione attesa dagli oncologi; è pertanto ragionevole supporre che fin dal primo momento in cui sarà disponi- bile, il farmaco verrà prescritto a pressoché tut- te le pazienti candidate a ricevere una seconda linea chemioterapica. Figura 4 Confronto delle prescrizioni correnti e future in termini di numero di esami ematologici Figura 5 Confronto delle prescrizioni correnti e future in termini di numero di test per la funzionalità cardiaca (il grafico è uguale sia per il numero di elettrocardiogramma che di ecocardiogramma) Figura 6 Confronto delle prescrizioni correnti e future in termini di ore di lavoro dell’infermiere 44 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(1) Impatto sul budget dell’utilizzo di lapatinib nel trattamento del carcinoma mammario in Italia Si è quindi immaginato di sostituire il 90% delle attuali terapie utilizzate in post-progres- sione con lapatinib e di calcolare la differenza in termini di costi fra gli scenari pre- e post- lapatinib. È stato stimato che l’impiego di lapatinib induca per il Servizio Sanitario Nazionale un incremento del costo farmaceutico annuo, dovu- to al maggior costo di acquisizione del farmaco innovativo rispetto a quello medio del mix di terapie correnti. L’incremento atteso per il 2009 del costo farmaceutico è risultato di circa 7,1 milioni di euro. Per gli anni successivi tale in- cremento dovrebbe ridursi a poco meno di 5,5 milioni di euro, in funzione del minor numero di pazienti che sviluppa tumore avanzato o me- tastatico. L’aumento del costo farmaceutico è in parte bilanciato dal risparmio stimato per le altre voci di costo. La somministrazione orale, rispetto a quella endovenosa, induce infatti un minor consumo di risorse ascrivibile alla minor richiesta di materiale e di lavoro da parte del personale ospedaliero. Dalla presente analisi emerge infatti un risparmio di circa 2.200.000 €/anno (€ 1.700.000 per gli anni successivi al 2009) imputabile soprattutto alle minor spese di somministrazione. I costi per il monitoraggio terapeutico indotti da lapatinib sono inferiori a quelli richiesti dalle terapie a base di trastuzumab e superiori a quelli stimati per gli altri antitumorali; pertanto non influenzano in maniera sostanziale l’impatto sul budget complessivo. I costi per le premedicazioni interessano solo i regimi comprendenti ciclofosfamide e hanno costi molto contenuti, determinando per- tanto un impatto trascurabile. Nel complesso, l’impatto finanziario sul budget del Servizio Sanitario Nazionale varia in un range compreso fra 4,9 milioni di euro, nell’ipotesi adottata per il 2009, e circa 3,8 mi- lioni di euro, nell’ipotesi che in futuro la totale adozione di trastuzumab in adiuvante riduca il tasso di recidiva. Il risultato dell’analisi può essere espresso anche come variazione di alcuni indicatori del consumo di risorse sanitarie. Il mix terapeuti- co post-immissione in commercio di lapatinib, costituito per il 90% dei casi da lapatinib + ca- pecitabina e per il 10% dei casi dal pattern di trattamento corrente necessiterà per il 2009 di quasi 35.000 accessi in DH e di 22.000 visite oncologiche in meno, con una conseguente ri- duzione di circa 12.000 ore di lavoro dell’in- fermiere professionale e più di 11.000 ore di lavoro effettuato dal medico oncologo, rispetto alla situazione attuale. Per quanto riguarda il monitoraggio terapeutico, il mix di prescrizioni future induce una riduzione del numero di esami ematologici richiesti e un aumento del numero di test per la funzionalità cardiaca. Tra i limiti di quest’analisi indichiamo l’as- sunzione, resa obbligatoria dalla necessità di avere una base comune per il confronto di co- sti, che ogni terapia venga perpetrata in media per 8 cicli. In conclusione, con l’incremento di costo stimato, il SSN potrebbe fornire ogni anno un’opzione terapeutica di comprovata efficacia a circa 2.000 pazienti che presentano un quadro clinico tale per cui non sono disponibili alter- native specificamente indicate, tranne la pal- liazione. Oltre a questo indubbio vantaggio, la sostituzione di una terapia endovenosa con una orale permette, da un lato, alla paziente di evi- tare trasferimento e attesa all’interno dell’ospe- dale e, nel complesso, di migliorare l’efficienza dell’ospedale stesso. DISClOSURE Il presente studio è stato supportato da GlaxoSmithKline. BIBlIOgRAfIA Registro Tumori. Disponibile on line all’indirizzo http://www.registri-tumori.it/incidenza1998-2002/rapporto/1. Schede%20specifiche%20per%20tumore/Tumore%20della%20mammella%20femminile.pdf (ultima consultazione luglio 2008) Portale di epidemiologia “I tumori in Italia”. Disponibile on line all’indirizzo http://www.tumori.net/it/stime.2. php?page=mammella_inc (ultima consultazione settembre 2008) Figura 7 Confronto delle prescrizioni correnti e future in termini di ore di lavoro del medico 45© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(1) F. Bamfi, F. Basso, M. Aglietta, C. Bengala, V. Lorusso, P. Pronzato, M. C. Cavallo, O. Zaniolo, S. Iannazzo Linee Guida AIOM. Neoplasie della mammella. Dicembre 20073. Commissione Oncologica Nazionale. D.M. 26.5.2004. Supplemento a Economia & Politica del Farmaco. 2007; 4. 10 INTM. Istituto Nazionale dei Tumori di Milano. Disponibile on line all’indirizzo http://www.istitutotumori.mi.it/5. INT/notiziedibattiti/rassegnastampa/pdf/ansa_110406_1.pdf (ultima consultazione giugno 2008) NICE. Guidance on the use of trastuzumab for the treatment of advanced breast cancer.6. Technology Appraisal Guidance 2003; 34 Slamon DJ, Clark GM, Wong SG, Levin WJ, Ullrich A, McGuire WL. 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