47© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(1) antagonisti del recettore H2 dell’istamina. Sono oggi 5 gli IPP disponibili in Italia: omeprazolo (nel mercato dal 1989), lansoprazolo (1995), pantoprazolo (1997), rabeprazolo (1999) ed esomeprazolo (2002). Tali farmaci sono dispen- sabili in regime di rimborsabilità limitatamen- te ai pazienti indicati dalle note AIFA 1, per la gastroprotezione, e 48, per le patologie acido- correlate [3], come riassunto in Tabella I. Per la loro elevata efficacia il mercato degli IPP è in continua crescita e l’intera categoria è da anni ai primi posti della spesa farmaceutica regionale e nazionale. In Italia, già nel 2001, l’Osservatorio Nazionale sull’impiego dei Me- dicinali (OsMed) segnalava l’evidente crescita sul mercato di questi farmaci, che erano ai primi posti in termini di spesa, con 660 milioni di euro all’anno e una crescita del 52% rispetto all’anno precedente [4]. Tale spesa è poi ulteriormente aumentata sino a raggiungere 1.053 milioni di INTRODUZIONE Negli ultimi anni si è osservato, nei paesi sviluppati, un evidente incremento delle pato- logie acido-correlate come la malattia da reflus- so gastroesofageo (MRGE) e la dispepsia. La gestione clinica di queste malattie comporta il consumo di rilevanti risorse sanitarie in termi- ni di visite mediche, procedure diagnostiche, ospedalizzazioni e impiego cronico di farmaci, e quindi richiede un monitoraggio attento per le evidenti ricadute in termini economici [1,2]. Il capitolo di spesa più facilmente definibile è quello dei farmaci, su cui l’attenzione delle istituzioni è molto alta nell’ambito dei piani di risparmio nella sanità italiana. I farmaci mag- giormente prescritti per il trattamento delle pa- tologie acido-correlate sono gli inibitori della pompa protonica (IPP) che, per la loro potente azione antisecretoria, hanno ormai sostituito gli ABSTRACT Use of antisecretory drugs has greatly increased in recent years in Italy. After the launching of generic lanso- prazole (early 2006), several Italian Regional Health Authorities have introduced measures to favour the pre- scription of less expensive PPI. The aim of this study is to evaluate general practitioners’ prescription (GPs) of different Proton Pump Inhibitors (PPIs) in the period between 2005 to 2008. Analysis has been performed on a database of 99 medical practitioners that have managed an average of 150,000 inhabitants. We evaluate the PPIs prescriptions from Jan 2005 to Dec 2008. Evaluations performed are the following: 1) PPI prescription (total and separately for lansoprazole, esomeprazole, pantoprazole, rabeprazole, and omeprazole); 2) prevalen- ce of the reimbursement purpose (Gastroprotection – G; Acid-Related Disease – ARD); 3) PPI prescriptions separately for ARD diagnostic codes. Data were expressed as Compound Annual Growth Rate (CAGR). PPI consumption were quantified using Defined Daily Dose system (DDD). The total volume of PPI’s prescribing increased progressively over the 4 years (CAGR +15%). The proportion of defined daily doses accounted for by lansoprazole increased from 12.0% in 2005 to 30.9% in 2008. The prescription of omeprazole decreased from 42.2% to 26.7%, while that of esomeprazole remained costant. The reimbursement purpose was higher for G (CAGR +43%) than for ARD (CAGR +7%). We found an increase of lansoprazole prescriptions espe- cially for heartburn (CAGR +52.4%), gastroesophageal reflux (CAGR 34,5%) and upper abdominal pain (CAGR 37,2%). Generic PPIs has unexpectedly increased the prescription of whole drug class during the period 2005-2008. Our data suggest that the appropriateness of PPI prescription after generic PPI introduction should be carefully monitored to distinguish between cost-effective from cost-ineffective PPI treatment. Keywords: Proton Pump Inhibitors (PPIs), lansoprazole, gastroesophageal reflux disease (GERD), dyspepsia, generic drugs Farmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(1): 47-53 Influenza dei farmaci generici sulle dinamiche prescrittive degli inibitori di pompa protonica in medicina generale Simona Cammarota (1), Anna Citarella (1), Enrica Menditto (1), Simona de Portu (1), Luigi Napoli (2), Matteo Laringe (2), Giovanni Sarnelli (3), Giovanni Arpino (2), Gaetano Piccinocchi (2), Rosario Cuomo (3) Corresponding author Rosario Cuomo rcuomo@unina.it RICERCA ORIGINALE (1)CIRFF, Centro Interdipartimentale di Ricerca in Farmacoeconomia e Farmacoutilizzazione, Università degli Studi di Napoli Federico II (2)Gastroenterologia, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Azienda Ospedaliera Universitaria Federico II, Napoli (3)CO.ME.GEN s.c.r.l., Napoli 48 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(1) Influenza dei farmaci generici sulle dinamiche prescrittive degli inibitori di pompa protonica in medicina generale euro nel 2005, risultando nettamente superiore per esempio a quella delle statine (986 milioni di euro) e più che doppia rispetto alle princi- pali categorie di farmaci antipertensivi, come i calcio-antagonisti (586 milioni di euro) e gli ACE-inibitori (584 milioni di euro) [5]. Tra le varie realtà territoriali nel 2005 anche in Cam- pania, regione sotto particolare osservazione sia per la numerosità della popolazione, che rap- presenta 1/10 di quella italiana, sia per la spesa sanitaria, gli IPP hanno costituito un importante capitolo di spesa con 83 milioni di euro spesi nell’anno [6]. In questo contesto è sopraggiunta la scadenza della copertura brevettuale di lanso- prazolo comportando, grazie a una sostanziale riduzione del prezzo, un risparmio potenziale del 40-50% rispetto agli altri principi attivi appartenenti alla stessa categoria terapeutica. Attualmente i farmaci generici disponibili in Italia appartenenti a questa categoria sono due: lansoprazolo e omeprazolo (scadenza del bre- vetto 31 dicembre 2007), ai quali si è affiancato pantoprazolo, il cui prezzo è stato equiparato a quello dei generici. In Campania già a partire dalla fine dell’an- no 2005, in previsione dell’arrivo di lansopra- zolo generico, sono iniziate una serie di campa- gne informative mirate a promuovere presso i medici prescrittori un uso più appropriato degli IPP e a favorire l’impiego di farmaci equiva- lenti. In particolare al medico prescrittore vie- ne richiesto di tenere conto del nuovo contesto farmacoeconomico e di prescrivere innanzitutto in base a criteri clinici (efficacia, tollerabilità) ma anche privilegiando, tutte le volte che ciò è possibile, il farmaco che comporta il costo inferiore. In risposta a queste iniziative già nel 2006 la prescrizione di lansoprazolo è aumenta- ta del 50% rispetto all’anno precedente per poi ulteriormente raddoppiare nel 2007, mentre si assiste a un calo per omeprazolo del 10% e 13% rispettivamente [7,8]. Con queste premesse, lo scopo dell’artico- lo è di descrivere alcune realtà della medicina generale campana nell’ambito del management terapeutico delle malattie acido-correlate. In particolare questo studio si propone di monito- rare il comportamento prescrittivo terapeutico nella malattia acido-correlata di un gruppo di medici di medicina generale (MMG) prima e dopo l’introduzione degli inibitori di pompa generici (lansoprazolo e omeprazolo). Obiettivo dell’analisi, che si riferisce al quadriennio 2005- 2008 è, dunque, valutare l’andamento prescritti- vo degli IPP sia in relazione alle note AIFA (1 e 48) sia, nel caso delle malattie acido-correlate, all’indicatore clinico specifico. METODI Studio osservazionale, trasversale, retro- spettivo realizzato attraverso l’analisi dei com- portamenti prescrittivi di 99 MMG afferenti all’ASL Napoli1 (un milione di abitanti e cir- ca 900 MMG) suddivisi in 14 associazioni in rete, composte da un minimo di 3 a un massi- mo di 10 MMG. Le analisi si riferiscono a una popolazione di 146.234 assistibili per l’anno 2005, 151.014 per il 2006, 151.732 per il 2007 e 153.222 per il 2008. I dati stati sono raccolti dai MMG trami- te l’uso del software di gestione di dati clinici Millewin [9]. Le informazioni registrate da ogni MMG comprendono tutte quelle riguardanti la pratica clinica quotidiana, quali dati demografici e clinici (diagnostici e terapeutici). Tutti questi dati sono collegati a un codice anonimo e uni- voco per l’identificazione del paziente, secondo i criteri classici di un database relazionale. I pro- blemi clinici sono inseriti secondo la classifica- zione dell’International Classification of Dise- ase (ICD-9). La registrazione della prescrizione farmaceutica avviene per mezzo di un elenco di prodotti codificati per nome commerciale e relativa forma farmaceutica, codice ATC e mini- steriale, e principio attivo. Attraverso l’incrocio con la banca dati fornita da DURG-Italia (Drug Utilisation Research Group), il database è stato arricchito con il numero di DDD (Defined Daily Dose) per confezione. La DDD viene definita Nota AIFA Condizioni per la rimborsabilità Durata del trattamento 1 Prevenzione delle complicanze gravi del tratto gastrointestinale superiore in soggetti a rischio in trattamento cronico con farmaci antinfiammatori non steroidei o in terapia antiaggregante con ASA a basse dosi - 48 Ulcera duodenale o gastrica positive per Helicobacter pylori (Hp) per la prima o le prime due settimane in associazione con farmaci eradicanti l’infezione 4-6 settimane Ulcera duodenale o gastrica Hp-negativa (primo episodio) 4-6 settimane MRGE con o senza esofagite (primo episodio) 4-6 settimane Sindrome di Zollinger-Ellison Fino a 1 anno Ulcera duodenale o gastrica recidivante Fino a 1 anno MRGE con o senza esofagite recidivante Fino a 1 anno Tabella I Sintesi delle condizioni per la rimborsabilità indicate nelle note AIFA MRGE = malattia da reflusso gastroesofageo 49© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(1) S. Cammarota, A. Citarella, E. Menditto, S. de Portu, L. Napoli, M. Laringe et al. come l’ipotetica dose media giornaliera di un farmaco impiegato nel trattamento di un adul- to con riferimento all’indicazione terapeutica principale. La DDD è uno standard di misura che, rapportato a 1.000 abitanti die consente di confrontare i consumi di un farmaco in territori diversi, con popolazioni diverse e per periodi di diversa durata, documentando non i volumi di consumo ma l’intensità di consumo. Sono state estratte le prescrizioni di IPP (omeprazolo, pantoprazolo, lansoprazolo, rabe- prazolo, esomeprazolo) registrate dal 1 gennaio 2005 al 31 dicembre 2008 attraverso l’identifi- cazione del codice ATC (A02BC01, A02BC02, A02BC03, A02BC04 e A02BC05). L’analisi delle prescrizioni è stata eseguita per anno e per semestre al fine di osservare nel dettaglio l’impatto dell’immissione in commercio di lansoprazolo e omeprazolo generici sulla pre- scrizione dell’intera categoria. I risultati sono presentati suddivisi per nota AIFA (1 e 48) e per molecola utilizzando il tasso di crescita medio composto, CAGR (Compound Average Growth Rate). Il CAGR è stato calcolato prendendo la radice ennesima del tasso di crescita totale ed espresso in percentuale: CAGR (%) = (( valore finalevalore iniziale) 1/N - 1) x 100 dove N è il numero di anni nel periodo con- siderato L’analisi è stata approfondita focalizzan- do poi l’attenzione sulla nota AIFA 48, che individua e regolamenta le condizioni di rim- borsabilità per gli IPP relativa alle patologie acido-correlate. A tale scopo sono state estratte dal database le prescrizioni di IPP effettuate nel periodo 2005-2008 per le condizioni sin- tomatologiche del tratto digestivo superiore e registrate secondo la classificazione ICD9 nel software gestionale dei MMG. Come indicatore della MRGE abbiamo utilizzato (ICD9): reflus- so gastroesofageo (530.81), esofagite (530.1, 530.10, 530.11, 530.19), pirosi (787.1), ernia iatale (553.3). Per la dispepsia, invece, abbia- mo analizzato: dispepsia (536.8), epigastral- gia (789.06), nausea e vomito (780.0, 787.02, 787.03), gastrite acuta (535.0 - da 532.5 a 535.5) e cronica (535.1), ulcera duodenale (da 532.0 a 532.9) e gastrica (531.0). Per ognuna delle sud- dette sintomatologie è stato poi valutato il tasso di crescita ponderato (CAGR 08/05) suddiviso per molecola. RISULTATI Andamento delle prescrizioni di IPP nel periodo 2005-2008 L’analisi delle prescrizioni per i farmaci antiacidi e antiulcera (ATC A02) nel periodo 2005-2008 mostra un sostanziale incremento dell’utilizzo di inibitori di pompa protonica nel nostro setting di medicina generale, con un tas- so di crescita medio del 15%, al quale si associa una riduzione del consumo di antiacidi (CAGR -2%) e anti-H2 (CAGR -6%) (Figura 1). Il trend di crescita degli IPP nei quattro anni è lineare, partendo da 27 DDD/1.000 abitanti die nel 2005 fino ad arrivare a 40 dosi prescritte ogni 1.000 abitanti nel 2008. Nella scomposizione per mo- lecola, emerge che questo aumento è attribuibile in gran parte a lansoprazolo. L’andamento seme- strale del consumo per principio attivo, mostrato in Figura 2, evidenzia, infatti, un marcato incre- mento in dosi prescritte di lansoprazolo a partire essenzialmente dal secondo semestre del 2006, ossia dopo l’immissione in commercio del cor- rispondente generico; dal 2005 al 2006 si passa per questa molecola da 3 a 6 dosi prescritte ogni 1.000 abitanti, fino ad arrivare a 13 DDD/1.000 abitanti die nel 2007. Contestualmente si assi- ste a un calo delle prescrizioni per omeprazolo che nel triennio 2005-2007 quasi si dimezzano, passando da 11 a 7 DDD/1.000 abitanti die. La perdita della copertura brevettuale di omepra- zolo, avvenuta il 31 dicembre 2007, determina, poi, una ripresa del consumo per questo princi- pio attivo nel 2008 (+30% delle DDD prescritte rispetto all’anno precedente), mentre l’utilizzo di lansoprazolo rimane sostanzialmente costante. In Tabella II è riportato il consumo per molecola espresso in DDD/1.000 abitanti die nel periodo 2005-2008 e il relativo contributo in percentuale sul totale delle dosi prescritte di IPP. Omeprazo- lo, lansoprazolo ed esomeprazolo costituiscono l’80% del volume prescrittivo totale di IPP nel periodo di osservazione considerato. È interes- sante notare come negli ultimi due anni ci sia stato uno spostamento delle prescrizioni da ome- prazolo vs lansoprazolo che, mentre nel 2005 costituiva solo il 12,0% delle prescrizioni totali di IPP, nel 2007 arriva a rappresentarne il 37,6% divenendo l’inibitore di pompa più utilizzato. Esomeprazolo, invece, risulta sostanzialmente stabile nei quattro anni. -6% 15% -30 -20 -10 0 10 20 30 Antiacidi Anti H2 IPP C A G R (% ) -2% Figura 1 Tasso di crescita medio (CAGR %) tra il 2005 e 2008 di farmaci antiacidi e antiulcera 50 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(1) Influenza dei farmaci generici sulle dinamiche prescrittive degli inibitori di pompa protonica in medicina generale Analisi delle prescrizioni di IPP per indicazione clinica In Figura 3 possiamo osservare il tasso di crescita ponderato per molecola riferito alle condizioni di rimborsabilità indicate nelle note AIFA 1 e 48. La crescita della prescrizione è stata maggiore per la gastroprotezione (nota 1) che presenta un CAGR del 43%, rispetto all’in- dicazione specifica per patologie acido-correlate (nota 48) che invece registra un CAGR del 7%. In particolare, mentre per la nota 1 si assiste a una crescita dal 2005 al 2008 per tutti i princi- pi attivi, anche se più marcata per lansoprazolo (CAGR +77%), per la nota 48 si osserva uno spostamento della prescrizione sostanzialmen- te da omeprazolo (CAGR -4%) a lansoprazolo (CAGR +25%) e, in misura minore, a pantopra- zolo (CAGR +10%). In Tabella III è mostrata la distribuzione delle prescrizioni degli inibitori di pompa, in numero assoluto e in percentuale, specifica per le indicazioni cliniche presenti in nota 48. L’utilizzo maggiore di IPP avviene nei sogget- ti affetti da MRGE rappresentando circa i 2/3 dei motivi di prescrizione, di cui circa il 50% è attribuibile all’indicatore di reflusso gastroeso- fageo (RGE) ed esofagite; anche l’ernia iatale è un motivo ricorrente, rappresentando l’11,4% delle prescrizioni totali per nota 48 nel 2008. Il trend nei quattro anni evidenzia una crescita essenzialmente per l’indicatore RGE, che da 26,1% nel 2005 arriva a rappresentare il 32,1% del totale nel 2008 (CAGR +13%). Nell’ambito degli indicatori della dispepsia, nel 2008 il 45% delle prescrizioni è associato a gastrite acuta, il 32% a ulcera duodenale e 26% a epigastralgia; rispetto al 2005 si osserva essenzialmente una crescita per l’epigastralgia, con un CAGR pari a 24%. L’analisi delle prescrizioni per indicazione clinica stratificata per principio attivo evidenzia sostanzialmente una crescita di lansoprazolo per tutti gli indicatori, anche se più marcata per pi- rosi (CAGR +52,4%), RGE (CAGR +34,5%) ed epigastralgia (CAGR +37,2%); anche pantopra- zolo registra un incremento rispetto al 2005, in particolare per gli indicatori relativi alla MRGE (CAGR +11,0%); esomeprazolo, invece, ri- sulta il secondo inibitore più prescritto sia per la sindrome dispeptica che per la MRGE, con un CAGR pari rispettivamente a 4,5% e 4,4% (Tabella IV). DISCUSSIONE Le osservazioni sulle dinamiche prescrittive di IPP in Campania risultano particolarmente interessanti, soprattutto nel contesto attuale di richiesta del controllo della spesa sanitaria. In- nanzitutto si osserva che l’arrivo sul mercato del primo inibitore di pompa generico, lanso- prazolo, avvenuto nella primavera del 2006, ha determinato una forte crescita della prescrizio- ne dell’intera categoria nel periodo 2005-2008, generando un marcato atteggiamento teso alla sostituzione del farmaco coperto da brevetto con il generico, soprattutto per le indicazioni di rimborsabilità previste dalla nota AIFA 48. Questi dati sono confermati dall’analisi globale del consumo degli IPP in Campania, nei quali si osserva un netto incremento delle dosi di- spensate, espresso in CAGR, pari a 11,9%, nel triennio 2006-2008, a fronte del 6,2% registrato Figura 2 Andamento semestrale del consumo di IPP espresso in DDD/1.000 abitanti die Tabella II Contributo relativo per molecola sul volume prescrittivo totale di IPP 0 1 2 3 4 5 6 7 I sem 2005 Esomeprazolo Lansoprazolo D D D /1 .0 00 ab ita nt i d ie Omeprazolo Rabeprazolo Pantoprazolo II sem 2005 I sem 2006 II sem 2006 I sem 2007 II sem 2007 I sem 2008 II sem 2008 Farmaco DDD/1.000 abitanti die 2005 2006 2007 2008 n° % n° % n° % n° % Omeprazolo 11,3 42,2 10,4 33,4 7,5 22,0 10,7 26,7 Pantoprazolo 3,5 13,0 3,7 12,0 3,7 10,9 5,6 13,9 Lansoprazolo 3,2 12,0 6,8 21,9 12,7 37,6 12,4 30,9 Rabeprazolo 2,7 9,9 2,7 8,6 2,7 8,0 3,0 7,3 Esomeprazolo 5,9 22,9 7,5 24,2 7,3 21,5 8,5 21,2 Totale 26,6 100,0 31,1 100,0 33,9 100,0 40,2 100,0 51© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(1) S. Cammarota, A. Citarella, E. Menditto, S. de Portu, L. Napoli, M. Laringe et al. Indicatore di patologia Prescrizioni di IPP 2005 2006 2007 2008 n° % n° % n° % n° % Reflusso gastroesofageo 11.478 26,1 16.327 29,5 16.451 30,5 18.449 32,1 Esofagite 9.522 21,7 11.248 20,3 10.695 19,9 10.885 19,0 Ernia iatale 5.601 12,7 6.714 12,1 6.573 12,2 6.563 11,4 Pirosi 894 2,0 1.259 2,3 1.432 2,7 1.686 2,9 MRGE Totale 27.495 62,5 35.548 64,2 35.151 65,2 37.583 65,4 Dispepsia 2.489 5,7 2.771 5,0 2.436 4,5 2.550 4,4 Epigastralgia 1.731 3,9 2.714 4,9 3.021 5,6 4.116 7,2 Gastrite acuta 6.058 13,8 7.557 13,6 7.031 13,1 7.117 12,4 Gastrite cronica 538 1,2 721 1,3 662 1,2 670 1,2 Nausea e vomito 5 0,01 7 0,01 22 0,01 25 0,01 Ulcera duodenale 5.356 12,2 5.676 10,3 5.199 9,6 5.015 8,7 Ulcera gastrica 288 0,7 380 0,7 355 0,7 349 0,6 DISPEPSIA Totale 16.465 37,5 19.826 35,8 18.726 34,8 19.842 34,6 Tabella III Numero e percentuale di prescrizioni di IPP per indicatore di patologia (nota AIFA 48) per il triennio precedente (2003-2005) (Fonte IMS Health). I fattori coinvolti nella crescita prescrittiva degli IPP possono essere diversi. L’elemento più rilevante appare senza dubbio quello dell’in- troduzione, in questa categoria, dei farmaci generici. Tuttavia, devono essere considerati altri fattori come: il possibile incremento della prevalenza delle patologie acido-correlate, una maggiore consapevolezza dell’efficacia di que- sta categoria terapeutica, correlata anche a una maggiore informazione da parte dell’industria farmaceutica, e infine aspetti di inappropriatez- za prescrittiva. La perdita della copertura brevettuale di una molecola appartenente a una categoria terapeu- tica a elevato impatto economico ha senz’altro offerto alle istituzioni uno strumento utile per ridurre la spesa farmaceutica. Infatti alcune Re- gioni, con il lancio sul mercato di lansoprazolo generico, hanno realizzato provvedimenti tesi a favorire il farmaco generico a costo inferio- re. Tra le misure più utilizzate vi è stata quella del prezzo di riferimento, fissato al prezzo di una dose giornaliera standard di lansoprazolo generico o di marca (0,76 o 0,90 euro, rispetti- vamente) lasciando al cittadino gli oneri delle eventuali differenze. Questi provvedimenti han- no contribuito a creare uno scenario eterogeneo determinando una marcata variabilità regionale nella prescrizione di IPP. Secondo i dati OsMed nel 2007, le regioni a maggiore prescrizione sono state Liguria, Lazio, Sardegna, Calabria e Sicilia, dove è stato adottato il prezzo di rife- rimento, mentre quelle a minore prescrizione sono state Province Autonome di Trento e di Bolzano, Toscana, Umbria e Lombardia, dove non è stato fissato il prezzo di riferimento [10]. In queste ultime vi è stato un maggiore utilizzo degli IPP di seconda generazione, molecole defi- 44% 48% -100 -80 -40 0 40 80 100 Omeprazolo Pantoprazolo Esomeprazolo C A G R (% ) 20% 22% Rabeprazolo 77% Lansoprazolo -60 -20 20 60 Nota 1 Figura 3 Variazioni delle prescrizioni di IPP per nota AIFA 1 e 48 espresse come CAGR tra il 2005 e 2008 10% 4% -100 -80 -40 0 40 80 100 Omeprazolo Pantoprazolo Esomeprazolo C A G R (% ) -4% 0% Rabeprazolo 25% Lansoprazolo -60 -20 20 60 Nota 48 52 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(1) Influenza dei farmaci generici sulle dinamiche prescrittive degli inibitori di pompa protonica in medicina generale nite più efficaci nel controllo e remissione della sintomatologia acido-correlata [11,12]. In altre parole, come ha evidenziato anche l’AIFA in un comunicato ufficiale [13], la presenza del gene- rico ha determinato una certa disomogeneità tra i cittadini italiani compromettendo l’uniformi- tà delle condizioni di accesso ai farmaci sulla base della diversa collocazione geografica del paziente. Inoltre, in linea con il dato nazionale, un’ulteriore dimostrazione che la modifica del costo del farmaco incide sulla prescrizione è stata la crescita, nella nostra casistica, del con- sumo anche di pantoprazolo, il cui prezzo è stato equiparato a quello dei generici. Ulteriori considerazioni devono essere fatte per gli altri possibili fattori determinanti l’in- cremento di prescrizione. Negli ultimi anni si è osservato un aumento della prevalenza delle ma- lattie acido-correlate, in particolare della MRGE [14], ma nel breve periodo di osservazione che riguarda il nostro campione non abbiamo veri- ficato sostanziali modificazioni nella diagnosi. Anche la conoscenza sull’efficacia del farmaco ha collaborato all’incremento della prescrizio- ne degli IPP come dimostrato dalla crescita già registrata negli anni precedenti all’introduzione del generico, tuttavia questa non spiega il recente innalzamento del delta incrementale. Argomento molto attuale è invece il problema dell’appro- priatezza prescrittiva. Tra gli aspetti da valutare a tal proposito, quella del motivo per la rimborsa- bilità appare rilevante. Nella nostra analisi abbia- mo osservato l’incremento della rimborsabilità per gastroprotezione (nota 1) rispetto a quello specifico per malattie acido-correlate (nota 48). La disponibilità di un generico, ma soprattutto la definizione più allargata del campo applicativo della nota 1, sembrano essere fattori determinan- ti la prescrizione di tutti gli inibitori di pompa. Invece, l’analisi specifica per le condizioni di rimborsabilità previste dalla nota 48 evidenzia una correlazione tra la prescrizione e l’indicatore di malattia. In particolare le prescrizioni per tutti gli indicatori della MRGE rappresentano i 2/3 del totale, confermando che la malattia da reflus- so gastroesofageo è per il medico il motivo più chiaro di prescrizione dell’inibitore di pompa. La crescita delle prescrizioni per gli indicatori pirosi, epigastralgia ed RGE di lansoprazolo e pantoprazolo mostrano come i medici, di fron- te a condizioni tipicamente sintomatiche e che possono rappresentare elementi guida per una terapia empirica, preferiscano farmaci a minor costo rispetto ad altri. La particolare attenzione data al capitolo della spesa farmaceutica, su cui gli interventi risultano più facilmente realizzabi- li, sembra aver distolto parzialmente l’attenzione dal percorso di cura inteso nella sua globalità, in cui è necessario considerare sia il management diagnostico che quello terapeutico. Nell’ambito delle patologie acido-correlate, e in particolar modo della MRGE, dove esiste un dualismo tra terapia-empirica e diagnostica, appare rilevante sia il ruolo dello strumento farmacologico sia la presentazione clinica, a volte, complessa della patologia. In conclusione, il fenomeno che abbiamo osservato nel nostro studio potrebbe contenere alterazioni del comportamento clinico indotto da un’attenzione che l’istituzione rivolge ver- so parametri economici piuttosto che clinici. In sostanza, il rischio è di limitare le valutazioni di Indicatore di patologia Prescrizioni di IPP Omeprazolo Pantoprazolo Lansoprazolo Rabeprazolo Esomeprazolo n° CAGR % n° CAGR % n° CAGR % n° CAGR % n° CAGR % Reflusso gastroesofageo 3.651 +2,8 3.454 +13,8 5.591 +34,5 1.582 +4,5 4.171 +7,6 Esofagite 2.074 -6,1 2.029 +6,7 2.961 +17,6 855 -4,5 2.966 +2,3 Ernia iatale 1.220 -6,1 1.229 +9,6 1.495 +24,2 744 +0,6 1.875 +0,7 Pirosi 389 +3,0 253 +21,3 615 +52,4 103 +5,9 326 +8,5 MRGE Totale +7.334 -1,7 +6.965 +11,0 +10.662 +27,8 +3.284 +0,9 +9.338 +4,4 Dispepsia 488 -12,2 484 +13,6 903 +19,3 216 -10,3 459 -6,3 Epigastralgia 981 +16,0 763 +34,5 1.161 +37,2 264 +6,9 947 +22,0 Gastrite acuta 1.758 -4,9 1.212 +7,5 1.949 +18,4 609 -3,4 1.589 +5,0 Gastrite cronica 147 -9,1 151 +6,4 102 +7,6 60 +25,7 210 +18,9 Nausea e vomito 1 -* 2 -* 13 -* 1 -* 8 +12,5 Ulcera duodenale 992 -15,3 791 -2,5 1.453 +18,3 564 +1,0 1.215 -1,1 Ulcera gastrica 66 -12,6 56 +1,9 119 +23,0 40 +49,5 68 +1,9 DISPEPSIA Totale 4.433 -6,4 3.459 +8,7 5.700 +21,3 1.754 -0,8 4.496 +4,5 Tabella IV Suddivisione per molecola e indicatore di patologia del numero di prescrizioni e della CAGR % del 2008 confrontata con il 2005 * CAGR non calcolabile in quanto assente nel 2005 53© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(1) S. Cammarota, A. Citarella, E. Menditto, S. de Portu, L. Napoli, M. Laringe et al. appropriatezza prescrittiva da parte dei medici, dando maggiore importanza a considerazioni di tipo economico anziché ai risultati ottenuti in ter- mini di miglioramento dello stato di salute del pa- ziente. Valutare, dunque, non solo il costo del far- BIBLIOGRAFIA Shaheen NJ, Hansen RA, Morgan DR, Gangarosa LM, Ringel Y, Thiny MT et al. The burden of gastrointestinal 1. and liver diseases, 2006. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2128-38 Dean BB, Crawley JA, Schmitt CM, Wong J, Ofman JJ. The burden of illness of gastroesophageal reflux disease: 2. impact on work productivity. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 1309-17 Note AIFA 2006-2007 per l’uso appropriato dei farmaci. Gazzetta Ufficiale n. 7, 10 gennaio 2007 Supplemento 3. Ordinario n. 6 L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2001. Roma: AIFA, 2002 4. L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2005. Roma: AIFA, 20065. 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