73© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(2) Obiettivo di questo lavoro è l’esame del co- sto di malattia del diabete in Italia attraverso la revisione dei più recenti dati pubblicati. Costo del diabete Composizione del costo di malattia Lo studio CODE-2 (Cost of Diabetes in Europe-Type II Study), condotto nel 1998, rap- presenta il primo tentativo strutturato di misu- rare in più Paesi europei il volume e la tipologia di risorse assorbite per la cura dei pazienti con diabete di tipo 2 [4]. Lo studio ha coinvolto otto paesi, fra cui l’Italia, per un totale di più di 7.000 pazienti. La rilevazione dei costi è avvenuta mediante somministrazione di due questionari realizzati ad hoc, uno destinato ai medici di medicina ge- nerale (MMG) e uno rivolto ai pazienti. Il questionario per il MMG indagava gli aspetti demografici, clinici ed economici della introduzione La prevalenza del diabete ha registrato negli ultimi anni un sostanziale aumento; tale trend sembra destinato a continuare, tanto che si prevede che la popolazione diabetica possa raddoppiare entro il 2030 [1]. Oltre all’aumen- to dell’incidenza del diabete di tipo 2, si assi- ste alla riduzione dell’età media di insorgenza e all’incremento delle diagnosi di diabete di tipo 1. In Italia la prevalenza del diabete oscilla attualmente tra il 4,5% [2] e il 6-9% [3] della popolazione, a seconda della fonte di riferimen- to e della metodologia di indagine. La sua elevata prevalenza, unita al carattere cronico e al frequente sviluppo di complicanze vascolari, oculari, renali e del sistema nervo- so periferico, fa sì che i costi per la sua cura costitui scano uno dei più importanti oneri per i servizi sanitari di tutti i paesi industrializzati. abstraCt Among chronic diseases, diabetes is one of the most impacting on healthcare expenditures. This impact is ex- pected to continue growing over time, because of increasing prevalence and earlier diagnosis, with subsequent longer duration of the disease. A review of the main Italian cost of illness studies has been conducted, with a focus on papers addressing the cost structure of diabetes care and those exploring the resources determining the expenditure difference between diabetic and non-diabetic patients. According to different sources, in Italy the yearly average direct cost for diabetes management ranges from € 2,340 to 2,990 per patient. Drugs ac- count for 22-34% of this burden, while 52-60% is due to hospitalization. Of the pharmaceutical expenditure, only 10-11% is related to oral hypoglycemic drugs. Complications account for a large share of diabetes costs: vascular complications induce a 70-100% cost in- crease. Several studies compared health care expenditures for diabetic patients with those for matched control patients without diabetes. These studies point out that diabetic patients have higher health costs due to an increase in the prevalence of use of health care resources and/or an increase in their prescribed amount. As expected, this gap is mainly due to the treatment of diabetes complications, as opposed to routine disease ma- nagement; furthermore, some evidence showed that cost increases related to diabetes diagnosis are also caused by drugs, hospitalizations and specialist consultations required for managing disorders traditionally considered not related to diabetes. Consistently with international literature data, our review suggests that the improve- ment of therapy adherence, together with the adoption of strategies specifically prescribed in order to prevent or delay complications, may be able to ameliorate long term clinical and quality of life outcomes, with a mar- ginal increment of health expenditures. Keywords: diabetes, cost of illness, Italy, review Farmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(2): 73-81 Costi del diabete in italia Orietta Zaniolo (1) Corresponding author Orietta Zaniolo o.zaniolo@adreshe.com analisi eConomiCa (1)AdRes, Health Economics & Outcomes Research, Torino 74 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(2) Costi del diabete in Italia patologia, con focus sul consumo di risorse sa- nitarie dirette, mentre il secondo era orientato alla rilevazione della qualità di vita del pazien- te, del suo grado di soddisfazione riguardo al trattamento ricevuto e del consumo di risorse dirette non sanitarie e indirette. I costi relativi al bacino di pazienti analiz- zato sono stati estesi all’intera popolazione di diabetici di ogni paese attraverso dati di preva- lenza riportati in letteratura. Il costo complessivo per paziente per anno calcolato nello studio varia in un intervallo com- preso fra € 1.305 per la Spagna e € 3.576 per la Germania. Il nostro Paese si colloca in una posizione intermedia presentando un costo pari a € 2.991 (Tabella I). Secondo i dati epidemiologici raccolti dagli autori del CODE-2, il diabete di tipo 2 interes- sa il 3% della popolazione italiana; tale tasso, applicato alla popolazione residente ai tempi dell’analisi, individua un numero di pazien- ti diabetici pari a circa 1,7 milioni. A livello nazionale quindi la gestione di questi pazienti comporta una spesa sanitaria che supera i 5 miliardi di euro ogni anno; attualmente, a cau- sa dell’aumento della prevalenza registrato negli ultimi anni, il valore dovrebbe risultare maggiore. Gran parte di tale costo (60%) viene soste- nuta per le cure ospedaliere, mentre il rimanente è suddiviso in parti quasi uguali fra i due altri importanti capitoli di spesa: quella ambulato- riale e quella farmaceutica. È da notare come solo il 2% della spesa sanitaria totale sia con- sumato per l’acquisizione dei farmaci ipogli- cemizzanti orali. La spesa farmaceutica sostenuta in Italia per la cura del paziente diabetico risulta attribuibile solo per il 10% ai farmaci antidiabetici orali e per un altro 10% all’insulina, mentre il 34% è assor- bito per l’acquisizione di farmaci cardiovascola- ri. Il resto della spesa è suddiviso fra altre classi di farmaci, fra cui gli agenti ipolipemizzanti, i farmaci gastrointestinali e gli antidepressivi. Informazioni più recenti sulla composizione del costo del paziente diabetico in Italia derivano da un progetto del Consorzio Interuniversitario Ci- neca condotto attraverso l’Osservatorio ARNO, che raccoglie e analizza i dati sul consumo di ri- sorse sanitarie relativo a 10 milioni di abitanti in 30 AA.SS.LL. di 7 Regioni italiane [5]. L’analisi è stata condotta sulla base dei flussi informativi relativi a prescrizioni farmaceutiche, Schede di Dimissione Ospedaliera e specialistica ambu- latoriale, integrati con i dati anagrafici e socio/ demografici. Su un totale di 7.006.892 pazienti analizzati, quelli con diabete mostrano una pre- valenza del 4,5%. Il costo medio per paziente è risultato pari a € 2.600 (Tabella II). L’applica- zione dei dati dell’Osservatorio ARNO all’in- tera popolazione italiana evidenzia che la spesa per la gestione del diabete (farmaci, ricoveri e prestazioni specialistiche) costituisce il 7,4% del totale delle risorse sanitarie pubbliche con- sumate nel 2006 [6]. Tale dato è in accordo con quanto riportato dallo studio CODE-2 (Tabella I). Il costo medio per paziente con diabete di tipo 2, invece, sembrerebbe lievemente diminuito nel corso degli anni (€ 2.991 nel 1998 e € 2.337 nel 2006), anche se tale decremento potrebbe essere semplicemente dovuto a differenze dei due studi sul piano metodologico. Tabella I Principali risultati emersi dallo studio CODE-2. Modificata da Jonsson et al. [4] NIDDM = diabete mellito non insulino-dipendente; NR = non riportato * da dati di letteratura Parametri valutati Belgio Francia Germania Italia Paesi Bassi Regno Unito Spagna Svezia Totale Pazienti coinvolti (n.) 735 751 809 1.263 909 756 1.004 773 7.000 Costo medio/paziente/anno (€) 3.295 3.064 3.576 2.991 1.827 2.214 1.305 2.630 2.834 Costi ospedalieri medi (% del totale) 54 50 61 60 30 35 32 42 53 Costi ambulatoriali medi (% del totale) 18 22 11 19 25 38 26 31 24 Costi medi dei farmaci (% del totale) 27 27 28 22 46 26 43 27 23 Costi medi antidiabetici orali (% del totale) 4 7 3 2 6 3 5 1,5 4 Costi antidiabetici orali (% della spesa totale dei farmaci) 14 25 12 10 12 10 11 6 13 Prevalenza di NIDDM* (%) 3,3 2,2 4,2 3,0 1,7 2,0 3,9 3,6 3,0 Pazienti prevalenti (n. x 1.000) 332 1.300 3.500 1.700 235 1.200 1.500 325 > 10.000 Costi annui totali (€ x 1.000.000) 1.094 3.983 1.244 5.170 444 2.608 1.958 736 28.430 Percentuale della spesa sanitaria complessiva (%) NR 3,4 6,5 6,6 1,6 2,5 NR NR NR 75© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(2) O. Zaniolo Secondo la stima dell’Osservatorio ARNO relativa al diabete di tipo 2, il costo dei farmaci costituisce circa il 34% della spesa per la ge- stione della patologia; le spese ospedaliere e specialistiche corrispondono rispettivamente al 52% e al 14% del totale (Figura 1). Rispetto ai dati elaborati dal CODE-2, la distribuzione dei costi risulta lievemente diversa: nello stu- dio europeo, infatti, le risorse impiegate per le ospedalizzazioni in Italia costituivano circa il 60% del totale, mentre solo il 22% veniva speso per l’acquisizione dei farmaci. Gli antidiabetici orali risultano responsabili di una quota simile di spesa farmaceutica (10% nel CODE-2 e 11% nello studio dell’Osservatorio ARNO) a indicare un incremento che riflette in modo lineare la cre- scita della spesa farmaceutica totale. Nonostante la stima più recente rilevi, rispetto allo studio europeo, un aumento di due punti percentuali della quota di spesa totale attribuibile agli an- tidiabetici orali (4% vs 2%), il loro contributo al costo di malattia resta molto limitato rispetto alla loro elevata prevalenza d’uso [4]. Costo delle complicanze Secondo i dati emersi dal CODE-2, la pre- senza di complicanze vascolari è il maggiore determinante di costo nella gestione del diabete; fra i pazienti arruolati nel CODE-2, il 19% ave- va complicanze microvascolari, il 9,6% aveva complicanze macrovascolari e il 24% presen- tava entrambe le tipologie [7]. Un paziente che non presenta complicanze costa in media 1.505 €/anno in costi diretti; la presenza di complican- ze microvascolari e macrovascolari induce un aumento rispettivamente del 70% e del 100% di tali costi (€ 2.563 e € 3.148), fino ad un massimo di € 5.226 per la cura di un paziente che mani- festa entrambi i tipi di complicanze [7]. Un gruppo di studio internazionale ha con- dotto una review focalizzata sul costo delle complicanze del diabete in sei diversi Paesi (Australia, Canada, Francia, Germania, Italia e Spagna) [8]. I dati di costo raccolti dagli Autori sono stati suddivisi, in funzione del tipo di com- Parametri valutati Pz con diabete Pz con diabete tipo 1* Pz con diabete tipo 2# Pz senza diabete Variazione diabete vs non diabete Pazienti n. % sul totale 311.979 29.042 9,3 282.937 90,7 - - Prevalenza§ (%) 4,5 0,4 4,1 - Media di confezioni prescritte/anno (n.) Per farmaci antidiabetici Per altri farmaci 64,4 15,3 49,1 62,2 12,6 49,6 64,6 15,6 49,0 32,6 - 32,6 + 98% - + 50% Media di ricoveri/anno (n.) 1,7 1,9 1,6 1,5 + 10% Media di prestazioni specialistiche/anno (n.) 30,5 44,5 27,7 24,6 + 24% Spesa media pz/anno (€) 2.589 5.042 2.337 1.682 + 54% Spesa media ricoveri/pz/anno (% sul totale) 49 38 52 - + 56% Spesa media prestazioni specialistiche/pz/anno (% sul totale)° 19 39 14 - + 20% Spesa farmaceutica/pz/anno (% sul totale) Per farmaci antidiabetici orali (% spesa farmaceutica) Per insuline e analoghi (% spesa farmaceutica) Per altri farmaci (% spesa farmaceutica) Per farmaci antidiabetici orali (% del totale) 32 10 11 79 3 23 - 42 58 - 34 11 7 82 4 - - - - - + 81% - - + 43% - Tabella II Caratteristiche, analisi delle prescrizioni e stima della spesa media relative ai pazienti diabetici e ai non diabetici. Modificata da Osservatorio ARNO [5] * trattati con solo insulina # trattati con ipoglicemizzanti da soli o in associazione con insulina § trattati (almeno una prescrizione)/popolazione totale ° la spesa per prestazioni specialistiche relative ai pazienti con diabete di tipo 2 è molto inferiore a quella per pazienti di tipo 1; tale differenza è stata spiegata dagli Autori con il fatto che alcuni pazienti del tipo 1 sono sottoposti a interventi per emodialisi (molto costosi) Figura 1 Distribuzione dei costi di gestione del diabete di tipo 2 secondo l’Osservatorio ARNO [5] Antidiabetici orali 4% Farmaceutici 30% Prestazioni specialistiche 14% Ricoveri 52% 76 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(2) Costi del diabete in Italia plicanza, in gestionali, cardiovascolari, renali, oculari e neuropatici e per eventi acuti correlati all’uso dei farmaci antidiabetici (eventi ipogli- cemici e acidosi lattica). Per ognuna delle cate- gorie definite, i dati di costo sono stati tratti dalla letteratura disponibile; in caso di mancanza di dati pubblicati gli Autori hanno tratto informa- zioni tramite consultazione di siti governativi e di esperti locali di costi e di salute pubblica. Per l’Italia, solo i costi relativi alle complicanze oculari derivano da studi osservazionali, mentre per gli eventi cardiovascolari, renali e di altro tipo il consumo di risorse è stato tratto da studi di costo basati sull’opinione di esperti o sulle tariffe DRG rimborsate dal SSN (Tabella III). Fra i costi definiti dagli Autori come gestio- nali (farmaci standard e screening), il costo per la terapia con statine è risultato maggiore rispet- to a quello per l’aspirina e per gli ACE-inibitori. Lo screening per la microalbuminuria o la ma- croproteinuria determina costi annuali trascura- bili, mentre lo screening oculare è leggermente più costoso variando da € 29 per il Canada a € 98 per la Francia. Per l’Italia tale valore è risultato più di sette volte maggiore rispetto a quello della Francia: secondo gli Autori tale discrepanza è da attribuirsi alla valorizzazione economica di tecniche di screening più sofisticate, rispetto a quelle considerate negli altri paesi. Il costo rilevato per la gestione dell’infar- to miocardico comprende l’ospedalizzazione, eventuali interventi di rivascolarizzazione e la conseguente riabilitazione. Nel corso dell’an- no in cui si verifica l’evento l’Italia presenta un valore intermedio, rispetto agli altri Paesi in esame, mentre per l’anno successivo fa re- gistrare il costo più elevato. Per la gestione di angina e scompenso cardiaco i costi riportati sono inferiori a quelli dell’infarto, probabil- mente a causa del fatto che nella maggior parte dei casi sono state conteggiate esclusivamente le spese ospedaliere. Le complicanze renali sono state valorizza- te sulla base del consumo di risorse legato alla gestione dell’insufficienza renale in fase ter- minale: come si evince dalla Tabella III i costi annuali per la dialisi o per il trapianto renale costituiscono i capitoli di costo più onerosi per tutti i paesi considerati. Per quanto riguarda il trattamento dei distur- bi oftalmologici legati alla patologia diabetica, l’Italia presenta, rispetto agli altri Paesi, costi minori per il trattamento laser della retinopa- tia diabetica e maggiori per la rimozione della cataratta. Gli Autori non riportano dati circa il costo delle complicanze neuropatiche periferiche, quali le ulcere e la gangrena, nel nostro Pae- se, eccetto per quanto riguarda l’amputazione, per cui viene riportata la corrispondente tariffa DRG [8]. Questo studio ha inoltre indagato il costo di gestione degli eventi acuti legati all’uso dei farmaci antidiabetici (Tabella III). Il costo di un evento ipoglicemico è stato estrapolato da studi economici basati princi- palmente sulle tariffe DRG. Il costo medio è stato pesato per la frequenza relativa delle ipo- glicemie gravi (che inducono attacchi epilettici o coma) gestite a livello ospedaliero e di quel- le più lievi, richiedenti solo cure mediche. Gli studi che hanno indagato il costo dell’acidosi Australia Canada Francia Germania Italia Spagna Costo annuale di terapia (€) Con statine Con aspirina Con ACE-inibitori 304 25 206 535 55 209 578 - 387 530 - 180 683 38 223 358 220 110 Costi annuali di screening (€) Per microalbuminuria Per macroproteinuria Oculare 13,16 23 81 7,88 7,88 29 1,38 1,38 98 1,58 6,42 58 4,85 4,85 773 10,95 10,95 61 Costi complicanze cardiovascolari (€) Infarto miocardico - anno I Infarto miocardico - anni successivi Angina - anno I Scompenso cardiaco - anno I 12.292 203 1.716 3.158 12.985 831 2.218 1.423 15.592 1.226 2.613 3.950 15.011 1.168 3.342 6.034 13.816 2.400 2.297 3.694 19.277 776 2.207 4.968 Costi di gestione insufficienza renale grave (€) Emodialisi - anno I Trapianto renale - anno I Trapianto renale - anni successivi 17.188 16.246 791 58.159 60.903 19.986 56.487 24.608 6.866 58.116 68.175 10.904 43.075 56.717 11.582 31.233 28.370 8.336 Costi di gestione patologie oculari (€) Laser per retinopatia diabetica Cataratta 1.390 1.509 478 892 406 1.771 3.477 1.322 60 1.978 177 1.041 Costi per eventi acuti (€) Evento ipoglicemico Chetoacidosi lattica 282 1.345 78 948 227 - 359 6.144 108 2.724 338 997 Tabella III Confronto dei costi delle varie complicanze del diabete tra Italia e in altri Paesi. Modificato da Ray et al. [8] 77© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(2) O. Zaniolo lattica legata all’uso di metformina sono esi- gui; per alcuni Paesi è stato pertanto utilizzato come indicatore surrogato il costo sostenuto per la gestione della chetoacidosi o, nel caso dell’Italia, la tariffa DRG per diagnosi generica di diabete [8]. Pazienti diabetici vs non diabetici: costi differenziali Il punto cruciale per la reale comprensione del costo di malattia del diabete è la stima del- la misura in cui la diagnosi di diabete influisce sul costo di altre patologie. In Italia le infor- mazioni più dettagliate sui costi incrementali del paziente diabetico, rispetto al paziente non diabetico, derivano dallo studio condotto dal Cineca attraverso l’Osservatorio ARNO [5]. La tecnica utilizzata per l’analisi è il caso-controllo: per ogni soggetto con diagnosi di diabete di cui erano disponibili i dati è stato selezionato un appaiamento, ossia un paziente dalle medesime caratteristiche demografiche e cliniche tranne la diagnosi di diabete, ed è stato confrontato quindi il consumo di risorse sanitarie. Come si evince dalla Tabella II, in media un paziente diabetico determina un costo annuo superiore del 200% (€ 5.042 vs € 1.682) se di tipo 1 e del 40% (€ 2.337 vs € 1.682) se di tipo 2, rispetto a un paziente senza diagnosi di diabete. Le spese per i ricove- ri ospedalieri sono maggiori del 56% rispetto a quelle sostenute dal SSN per un paziente senza diagnosi di diabete. Dall’analisi dei ricoveri per singolo DRG emerge che la maggiore differenza tra il paziente diabetico e il suo controllo si ri- leva nelle ospedalizzazioni per amputazioni (+ 500%) e per le malattie dell’occhio (+ 200%), seguite dalle malattie vascolari periferiche con e senza complicanze (rispettivamente + 428% e + 150%). La spesa per farmaci è la voce di costo per cui la differenza fra i pazienti diabetici e non è più ampia: il costo annuo dei farmaci di una persona non affetta da diabete risulta di € 458 mentre un paziente diabetico costa € 827, con un incremento del 74% e del 148% rispet- tivamente per il diabete di tipo 2 e di tipo 1. Del totale speso per i farmaci prescritti ai paziente con diabete, i trattamenti specifici per la cura della patologia rappresentano solo il 21% (10% per gli antidiabetici orali + 11% per le insuline e analoghi) della spesa farmaceutica, mentre il rimanente 79% è speso per altre classi terapeu- tiche. Un approfondimento in merito alla dif- ferenza di consumo di altri farmaci fra pazienti diabetici e non diabetici è presentato in Tabella IV. Le maggiori differenze si riscontrano per i farmaci ipolipemizzanti, gli antiaggreganti, gli Rank Classe farmaco Diabetici trattati (%) Diabetici vs non diabetici (%) % spesa farmaceutica Spesa media per pz trattato (€) Diabetici vs non diabetici (%) 1 Antidiabetici 100,0 (311.979 pz) - 20,7 170,74 - 2 Cardiovascolari 75,9 + 24,7 30,0 326,91 + 32,0 3 Antibiotici 52,5 - 1,8 3,9 61,72 + 27,1 4 Antinfiammatori 41,3 + 2,8 1,3 26,72 + 11,7 5 Antiaggreganti 40,2 + 67,3 1,4 28,49 + 11,2 6 Ipolipemizzanti 34,7 + 122,5 13,7 326,80 + 11,6 7 Antiulcera 34,6 + 2,0 6,8 161,56 + 19,6 8 Neurologici 21,1 + 18,7 3,2 126,56 + 9,6 9 Antiasmatici 16,6 - 3,6 3,5 175,82 - 2,7 10 Antitrombotici* 12,5 + 22,4 1,6 106,59 + 21,5 11 Cortisonici 10,4 - 24,5 0,2 17,72 + 35,6 12 Antigottosi 8,9 + 56,1 0,2 14,08 + 13,1 13 IPB 8,0 - 12,1 2,3 232,60 + 1,7 14 Antiglaucoma 7,8 + 55,3 1,7 180,05 + 3,3 15 Antimicrobici intestinali 7,3 - 2,7 0,4 46,50 + 15,6 16 Terapia tiroidea 7,1 + 19,7 0,2 18,36 + 6,6 Altro 35,8 - 8,9 205,42 - Totale 100,0 - 100,0 826,53 - Tabella IV Gruppi di farmaci più prescritti ai pazienti diabetici e confronto con i soggetti non affetti da diabete. Modificata da Osservatorio ARNO [5] * esclusi gli antiaggreganti IPB = ipertrofia prostatica benigna 78 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(2) Costi del diabete in Italia antigottosi e i farmaci antiglaucoma. La diagno- si di diabete, oltre a incrementare la prevalenza d’uso di altri farmaci (colonna 4 di Tabella IV) aumenta anche le quantità prescritte al singolo paziente con relativo aumento della spesa media per soggetto trattato (colonna 7 di Tabella IV); questo è riscontrabile in particolar modo per i farmaci per il sistema cardiovascolare (+ 32%) e per gli antibiotici (+ 27%). Esistono, di con- tro, categorie terapeutiche, come i farmaci per l’ipertrofia prostatica (IPB), dove la percentuale dei trattati nel gruppo dei pazienti con diabete è inferiore a quella dei controlli (- 12%). I cortiso- nici rappresentano un caso singolare: essi sono utilizzati più raramente fra i pazienti diabetici rispetto ai non diabetici (presumibilmente per la loro interferenza con il controllo metabolico del diabete), ma a dosi più massicce (ad es. per il trattamento della retinopatia diabetica) inducen- do un aumento di costo per paziente del 35%. Tali dati sono in accordo con quelli emersi da due recenti studi condotti uno nella città di Torino e l’altro nella regione Campania [9,10]. Nel primo sono stati individuati, mediante ana- lisi delle prescrizioni mediche, del Registro Re- gionale Diabetici e delle Schede di Dimissione Ospedaliere, 34.420 pazienti con diagnosi di diabete (prevalenza stimata 4,8%). Il costo dei farmaci prescritti per i pazienti diabetici risulta circa tre volte superiore a quello sostenuto per i non diabetici, rispettivamente pari a € 830,90 e a € 182,80 per paziente per anno. L’aumento della spesa farmaceutica risulta particolarmente alto nei soggetti con età minore di 45 anni, per cui il costo del paziente diabetico è circa nove volte maggiore del non diabetico. Anche questo studio rileva che i farmaci cardiovascolari sono i principali responsabili dell’eccesso di spesa farmaceutica del paziente diabetico rispetto al non diabetico; questo è vero soprattutto per i farmaci ipolipemizzanti: statine e fibrati sono prescritti nei pazienti diabetici rispettivamente sei volte e quattro volte di più rispetto ai non diabetici [9]. Lo studio condotto nella regione Campania ha analizzato i dati di prescrizione farmaceuti- ca convenzionata di 8 su 13 AA.SS.LL, per un totale di pazienti assistibili pari al 60% della popolazione campana. La prevalenza di diabete è risultata pari al 5,3% [10]. Lo studio ha rilevato una spesa farmaceutica sostenuta dal SSN per i pazienti con diagnosi di diabete superiore a 65 milioni di euro, che cor- rispondono al 16,8% della spesa farmaceutica totale relativa alla popolazione di riferimento. Di questi solo il 19% è attribuibile ai farmaci antidiabetici. Secondo alcuni studi europei [11-13], il paziente diabetico consuma risorse in eccesso rispetto al paziente di analoghe caratteristiche demografiche, ma non diabetico, non solo in vir- tù della cura del diabete e delle sue complicanze, ma anche per la cura di patologie tradizional- mente non considerate correlate ad esso. In Italia è stato stimato che queste ultime sia- no responsabili del 32% dei costi sanitari totali impiegati per la gestione del paziente diabetico [13]. Questi dati trovano riscontro in due ampi studi statunitensi [14,15]. Il primo dei due lavori ha analizzato i costi relativi a 8.500 diabetici. Gli Autori dello studio hanno rilevato che la presenza di diabete più che raddoppia i costi per la gestione di cardiopatie, triplica quelli per le patologie cerebrovascolari e quadruplica i costi dei ricoveri per altre patologie cardiovascolari; nonostante ciò, circa il 64% dell’incremento di costo è stato speso per la cura di patologie che normalmente non verrebbero considerate come complicanze del diabete [14]. Il medesimo gruppo di lavoro ha condotto un secondo studio indagando con la stessa tec- nica i dati relativi agli otto anni precedenti la diagnosi di diabete, per verificare se l’eccesso di spesa fosse evidente già prima della data uf- ficiale di diagnosi [15]. I costi sanitari neces- sari alla cura dei pazienti che successivamente avrebbero ricevuto la diagnosi di diabete sono risultati significativamente superiori a quelli dei controlli per almeno 7 anni precedenti alla data di prima diagnosi di diabete. Come nello studio precedente, anche in questo lavoro l’aumento di spesa è dovuto in massima parte a condizioni cliniche apparentemente non collegate al diabe- te: il 78% dell’incremento dei costi ospedalieri Tabella V Antidiabetici: prescrizione per sottogruppo nel 2007. Modificata da OsMed, 2007 [16] * totale nazionale spesa lorda pro capite pesata = 215,0 € ° totale nazionale consumo di farmaci = 880,5 DDD/1.000 abitanti/die § monoterapia e in associazione con biguanidi # monoterapia e in associazione Gruppo terapeutico Spesa lorda pro capite pesata (% sul totale*) % sui farmaci antidiabetici Consumo farmaci (% sul totale°) % sui farmaci antidiabetici Farmaci antidiabetici, di cui: Insuline ed analoghi Sulfaniluree§ Metformina Repaglinide Glitazoni# 3,7 2,0 0,8 0,5 0,2 0,2 100 54,1 21,3 12,8 6,5 5,3 5,3 1,1 2,5 1,3 0,3 0,1 100 21,6 47,3 24,6 5,4 1,3 79© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(2) O. Zaniolo è stato causato da patologie tradizionalmente non associate all’iperglicemia [15]. Spesa farmaceutica specifica Applicando il costo dei farmaci per pazien- te stimato dall’Osservatorio ARNO alla popo- lazione italiana in terapia antidiabetica risulta che i farmaci prescritti ai pazienti diabetici co- stituiscono il 16% circa del totale della spesa farmaceutica pubblica nazionale [5,6]. Di questi, i farmaci specifici per la cura del diabete rappresentano solo una piccola porzio- ne: essi costituiscono il 3% della spesa farma- ceutica nazionale e il 4-6% del totale costo del diabete [5,6]. Sul totale dei farmaci antidiabetici, le insu- line e analoghi costituiscono il primo sottogrup- po in termini di spesa e il secondo in termini di consumo, dopo gli altri ipoglicemizzanti orali (principalmente sulfaniluree). Metformina è da sola responsabile di circa un quarto dei consumi di antidiabetici, mentre i glitazoni rappresentano solo l’1,3% delle DDD prescritte (Tabella V). Nel 2007, rispetto all’anno precedente, i far- maci antidiabetici hanno confermato la tenden- za all’aumento di consumi, anche se in misura minore rispetto agli anni precedenti: dal 2000 al 2007 la prescrizione è aumentata di più del 40% (Tabella V). Per insuline e analoghi, a fronte di un mo- desto incremento della prescrizione (+ 0,3%) si è registrato un aumento della spesa, frutto di un effetto mix positivo (+ 6,8%) riconducibile allo spostamento delle prescrizioni verso in- suline più recenti e costose. L’uso territoriale della metformina continua ad aumentare, anche se in modo meno consistente rispetto agli anni precedenti (+ 13,7%). Costi indiretti e intangibili Un capitolo di costo rilevante è rappresentato dai costi indiretti legati alla perdita di produttivi- tà del paziente, sebbene non vi sia consenso fra gli economisti sanitari sull’opportunità di con- siderare tali costi nell’ambito di uno studio di costo di malattia. Dallo studio CODE-2 è emerso che in Italia solo il 13% dei pazienti con diabete ha un impiego, dato parzialmente atteso alla luce dell’età avanzata in cui viene tipicamente posta la diagnosi. Di questi quasi la metà ha dichiarato di assentarsi dal lavoro a causa della patologia o delle sue complicanze per un totale annuo medio di 20 giorni. Gli Autori hanno stimato il valore di una giornata lavorativa in circa € 116, per un costo indiretto annuo per paziente impiegato di circa € 2.300; l’attribuzione di questo costo al numero di soggetti diabetici residenti in Italia occupati e con assenze lavorative individua un costo annuo nazionale per perdita di produttività pari a 234 milioni di euro [13]. La patologia diabetica e le sue complicanze hanno un forte impatto anche sui costi intangibi- li, come emerge dalla valutazione della qualità di vita che è stata condotta contestualmente allo studio CODE-2. Lo strumento somministrato ai pazienti è l’EuroQol-5D (EQ-5D), un questionario ge- nerico di valutazione della qualità di vita che esplora cinque dimensioni del benessere: mobi- lità, indipendenza, attività quotidiane, presenza di dolore/fastidio e di depressione/ansia. Tale questionario è stato completato da quasi 4.200 pazienti in 5 Paesi, rivelando uno stato di salute medio associato al paziente diabetico (0,69 in una scala da 0 = peggior stato di salute immagi- nabile a 1 = miglior stato di salute immaginabi- le) peggiore rispetto a quello dei coetanei senza diagnosi di diabete. Il punteggio ottenuto risulta associato alla presenza e al tipo di complicanze presenti, passando da uno score medio di 0,76 per il paziente privo di complicanze, a uno di 0,69 in presenza di un solo tipo di complicanza, fino a scendere ulteriormente al valore di 0,59 in caso di presenza concomitante di due diversi tipi di complicanze [17]. Per quanto riguarda il sottogruppo italiano, gli indici di qualità di vita registrati risultano lievemente più bassi della media europea. Il punteggio relativo ai pazienti con nessuna complicanza è risultato pari a 0,74, che decresce a 0,64 con una complicanza, a 0,48 con due e a 0,36 con tre [13]. ConClusioni Il diabete mellito di tipo 2 comporta un forte onere economico per il SSN, oltre ad avere un impatto devastante sull’aspettativa e sulla qua- lità di vita del paziente. Dall’analisi di studi di costo pubblicati è emerso che circa la metà del costo di malattia del diabete è ascrivibile alle cure ospedaliere, mentre la restante porzione di spesa è suddivi- sa in parti quasi uguali fra le spese di speciali- stica ambulatoriale e quelle per l’acquisizione di farmaci. È da notare inoltre che la maggior parte di quest’ultima voce di costo non è attribuibile ai trattamenti specifici per il diabete (ipoglicemiz- zanti orali e insulina), bensì ad altre cure, in par- ticolare ai farmaci cardiovascolari. La diagnosi di diabete implica l’impiego di altri farmaci sia aumentandone la prevalenza d’uso sia il consu- mo per singolo paziente trattato. Ad assorbire la maggior parte delle risorse investite nella cura del paziente diabetico non è dunque tanto la gestione routinaria della pa- tologia, quanto piuttosto la cura di complican- ze vascolari, renali e neurologiche, come pure di patologie non considerate tradizionalmente correlate al diabete. A conferma di ciò, vale la pena sottolineare che più della metà delle spese sanitarie è stata utilizzata per ricoveri ospedalieri, che si sono resi necessari solo nel 18% dei pazienti italiani arruolati nello studio CODE-2; viceversa, oltre il 50% dei diabetici 80 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(2) Costi del diabete in Italia era in trattamento con antidiabetici orali, il cui costo non ha però rappresentato più del 2% della spesa totale. Il legame tra mancato controllo dei livel- li glicemici e comparsa di complicanze è as- sodato: è stato dimostrato sia da evidenze di tipo epidemiologico-retrospettivo, sia dai trial interventistici che hanno mostrato come l’ado- zione tempestiva, duratura e costante di misure efficaci di controllo della glicemia sia in grado di prevenire o ritardare di anni le gravi malat- tie d’organo che accompagnano l’evoluzione della patologia. Gli studi di economia sanitaria condotti hanno dimostrato, inoltre, che questo obiettivo altamente desiderabile dal punto di vista clinico è raggiungibile con un aumento modesto della spesa sanitaria, se non addirittu- ra con un concomitante risparmio di costi nel lungo periodo. Allo stato attuale, tuttavia, il tasso di buon controllo della glicemia nella po- polazione diabetica è raggiunto da meno della metà dei pazienti. L’esigenza di utilizzare meglio le terapie già disponibili e lo spazio per l’introduzione di nuovi farmaci antidiabetici efficaci nella riduzione del rischio cardiovascolare, risulta pertanto evidente. In tal senso si possono cogliere dei segnali positivi nell’andamento dell’utilizzo degli an- tidiabetici. L’uso di metformina, per esempio, è in con- tinua crescita: ciò potrebbe essere almeno in parte legato a una crescente tendenza del me- dico di conformare le proprie scelte prescrittive alle linee guida [18,19] e alle evidenze scienti- fiche, come per esempio lo studio UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), che, negli anni, ne hanno dimostrato la significativa efficacia sull’intero profilo metabolico e sulla riduzione del rischio cardiovascolare [20]. Anche l’anda- mento crescente delle prescrizioni a favore di farmaci di recente immissione in commercio, come i glitazoni, può essere interpretato come volontà di impiegare farmaci che in risposta a una patologia cronica hanno dimostrato, oltre a un controllo glicemico prolungato nel tempo, la riduzione di alcune complicanze macrova- scolari (riduzione significativa del 16%, esito combinato di mortalità per tutte le cause, ictus e infarto del miocardio non fatale), come di- mostrato nello studio PROactive (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events) [21]. Resta attuale quanto già emerso dallo studio CODE-2, ovvero che anche da un punto di vista puramente economico è da perseguire una poli- tica di prevenzione delle complicanze del diabe- te, molto più onerose per la società rispetto a un trattamento farmacologico in grado di garantire un controllo metabolico ottimale [4]. disClosure La presente analisi è stata supportata da Takeda Italia Farmaceutici Spa. bibliografia World Health Organization. Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health. Disponibile on line all’indirizzo 1. http://www.who.int/dietphysicalactivity/publications/facts/diabetes/en/ (ultima consultazione maggio 2009) Annuario Statistico Italiano 2007. Disponibile on line all’indirizzo http://www.istat.it/dati/catalogo/20071212_00/2. contenuti.html (ultima consultazione maggio 2009) Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare (OEC). 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