47© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2010; 11(1) Rivisitazione del ruolo di un servizio di Day-Hospital di malattie infettive, sulla base della storia naturale dell’infezione da HIV nell’era delle potenti terapie antiretrovirali di combinazione di quattro posti letto (letti e poltrone), dedicati in prima istanza all’erogazione di terapie parente- rali in pazienti in regime di pre-ospedalizzazio- ne e in maggior misura in soggetti recentemente dimessi dal regime di ricovero ordinario, che proseguono trattamenti parenterali e controlli clinici, laboratoristici e strumentali. Allo scopo di valutare alcuni dati epidemio- logici e assistenziali congruenti con le attività cliniche, sono state riviste retrospettivamente tutte le ospedalizzazioni effettuate in regime di Day-Hospital nel corso degli ultimi 15 anni (dall’anno 1994 a tutto l’anno 2008), grazie ai registri informatizzati relativi alle prestazioni assistenziali erogate dalla Divisione di Malattie Infettive e ai diversi indicatori correlati, aggior- nati di anno in anno e accessibili ai professioni- sti che operano presso l’Azienda Ospedaliera. RISULTATI Nel periodo compreso tra il 1994 e il 1996, cioè prima dell’introduzione delle potenti tera- pie antiretrovirali di combinazione (combina- tion Antiretroviral Therapy, o cART), il numero medio relativamente ridotto di ricoveri in Day- Hospital (110 per anno) era legato all’elevata prevalenza di pazienti HIV-positivi, che da soli rappresentavano l’89,4% di tutte le ospedalizza- zioni in regime di Day-Hospital e alle frequenti re-ospedalizzazioni, nonché alla durata prolun- INTRODUZIONE Le progressive, radicali modificazioni re- lative alla frequenza e alle caratteristiche dei ricoveri effettuati in regime di Day-Hospital presso un Centro Clinico di Malattie Infettive del Nord Italia già notate nei passati decenni [1], portano alla necessità di una revisione continua dell’attività clinica e assistenziale, sulla base dei profondi mutamenti progressivamente in- tervenuti nel tempo, per lo più conseguenti al rapido succedersi degli scenari epidemiologici e assistenziali. L’attuale letteratura scientifica è purtroppo estremamente povera di contributi connessi alle attività assistenziali svolte in re- gime di Day-Hospital in generale e ancor più nel settore infettivologico in particolare. Tale lacuna è probabilmente dovuta alla mancata corrispondenza con i modelli assistenziali del mondo anglosassone [2], in cui le attività di Ma- lattie Infettive vengono principalmente svolte in apposite aree di isolamento in genere presenti in ambiente internistico, onco-ematologico e, più recentemente, in centri specificamente de- dicati alla cura dell’AIDS o della tubercolosi polmonare. PAZIENTI E METODI Il Day-Hospital della Divisione di Malattie Infettive del Policlinico S. Orsola Malpighi di Bologna è rappresentato da una struttura dotata ABSTRACT On the ground of the analysis of health care assistance performed by an Infectious Diseases Day-Hospital out- patient service operating in a metropolitan area during a 15-year-old time, we assess the evolution of referred disorders, in order to plan eventual future remodeling of the service and structure organization and perform- ances, based one the present and evolving epidemiology of infectious diseases. Keywords: infectious diseases, Day-Hospital, health care assistance Farmeconomia e percorsi terapeutici 2010; 11(1): 47-49 Roberto Manfredi (1) Corresponding author Roberto Manfredi Roberto.manfredi@unibo.it (1)Dipartimento di Medicina Interna, dell’Invecchiamento, e delle Malattie Nefrologiche, Divisione di Malattie Infettive, “Alma Mater Studiorum” Università degli Studi di Bologna, Policlinico S. Orsola- Malpighi, Bologna 48 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2010; 11(1) Day-Hospital di malattie infettive oggi gata della permanenza degli stessi pazienti in regime di ricovero. Come riportato in Tabella I, immediatamente dopo l’introduzione della cART, il numero di ricoveri in Day-Hospital mostrava un significativo incremento, da 171 nel 1997, a 318 nel 2002, fino a 347 nel 2008 (p < 0,0001 rispetto all’epoca pre-cART). Tale fenomeno tuttavia si è verificato parallelamente a una caduta della percentuale delle ospedaliz- zazioni in Day-Hospital direttamente connesse a patologie HIV-correlate (dal 59,1% dell’anno 1997, a un minimo del 23,8% raggiunto nell’an- no 2005; p < 0,0001). Mentre i ricoveri stretta- mente correlati alla malattia da HIV si contra- evano nel tempo, si assisteva a un costante au- mento temporale dei casi di epatopatie croniche complicate, per lo più da cirrosi epatica scom- pensata e/o da epatocarcinoma (p < 0,0001), spesso insorgenti in pazienti co-infetti con HIV e virus epatitici, le cui problematiche assisten- ziali preponderanti erano però rappresentate dalla malattia di fegato avanzata o complicata (Tabella I). A parità di posti letto, la riduzione nel tempo della durata media delle ospedalizza- zioni in regime di Day-Hospital consentiva di incrementare il numero complessivo dei ricoveri nel corso degli anni esaminati, cioè dal 1994 al 2008 (p < 0,0001). Parallelamente, l’indice di occupazione medio dei posti letto mostrava un progressivo incremento da 8,2 nell’anno 2000, a 12,3 nell’anno 2008 (p < 0,0001), come evi- denziato in Tabella I. Da registrare negli anni più recenti il netto incremento dei ricoveri di cit- tadini extracomunitari, che risultavano del tutto assenti nell’anno 1994, ma che nel quinquennio 2004-2008 hanno rappresentato il 12,3% delle ospedalizzazioni in regime di Day-Hospital (Tabella I). Nonostante la notevole evoluzione delle caratteristiche clinico-assistenziali dei de- genti, non intervenivano modificazioni a danno del peso medio dei Diagnosis-Related Group (DRG) di dimissione dal nostro Day-Hospital. Questo parametro anzi mostrava un progressi- vo incremento, da un valore medio di 1,03 per paziente registrato nell’anno 2000, a un valore medio di 1,45 calcolato relativamente all’anno 2008 (Tabella I). DISCUSSIONE Le modificazioni occorse presso il servizio di Day-Hospital della Divisione di Malattie Infettive del Policlinico S. Orsola Malpighi di Bologna nel corso degli ultimi 15 anni rispec- chiano largamente le significative mutazioni intervenute su scala mondiale a carico dello spettro di patologie infettive giunte di mano in mano alla nostra osservazione e cura [1]. Da un periodo caratterizzato da un numero rela- tivamente ridotto di ricoveri molto prolungati, tipico della prevalenza di pazienti con malattia da HIV avanzata e AIDS conclamata, l’introdu- zione di regimi cART efficaci (sebbene onerosi) [1], ha portato indirettamente a un ampliamento del ventaglio delle patologie prese in carico (e in particolare delle epatopatie croniche complica- te) e a una notevole riduzione della durata media dei ricoveri. Si associava un parallelo incre- mento dei degenti extracomunitari, fenomeno connesso ai recenti flussi migratori che hanno interessato il nostro Paese, che ha riversato il suo carico assistenziale prima sui servizi di Pronto Soccorso e sui reparti di degenza ordinaria, e successivamente sui servizi di Day-Hospital, anche se tra i soggetti recentemente immigrati l’infezione da HIV non rappresenta da tempo la patologia prevalente [3,4]. Nonostante la si- gnificativa evoluzione epidemiologica interve- nuta nel periodo di osservazione della presente analisi (1994-2008), si assisteva comunque a un progressivo incremento a carico del peso medio dei DRG di dimissione dal Day-Hospital: da un valore medio di 1,03 per paziente nell’anno 2000, a un valore medio di 1,45 nell’anno 2008 (p < 0,001), a indicare l’implementarsi di una corretta selezione e gestione assistenziale dei pazienti ricoverati [1]. L’evoluzione delle attività assistenziali ero- gate in regime di Day-Hospital Infettivologico appare dunque strettamente interconnessa con Parametri in esame Anni di osservazione 1994 - 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Ricoveri in DH (N) 110 171 243 302 299 333 318 338 347 331 356 341 347 Ricoveri HIV-correlati (%) 89,4 59,1 63,6 61,6 67,9 60,5 58,7 45,2 29,8 23,8 25,1 31,1 26,7 Ricoveri per epatopatie croniche complicate (%) 8,1 24,2 27,3 25,2 23,7 30,3 32,8 42,7 53,7 60,9 58,8 56,9 62,3 Cittadini extracomunitari (%) 0,8 1,3 0,9 2,4 3,6 4,0 6,1 6,8 7,9 9,2 13,3 12,9 13,8 Occupazione media posti-letto in DH (gg) 5,7 7,6 7,8 7,3 8,2 9,6 10,3 11,7 11,2 12,1 11,9 12,0 12,3 Peso medio DRG in DH 0,78 0,92 1,06 1,01 1,03 1,13 1,09 1,23 1,29 1,21 1,39 1,37 1,45 Tabella I Alcuni indicatori relativi all’attività assistenziale prestata presso il Day-Hospital (DH) della Divisione di Malattie Infettive del Policlinico S. Orsola-Malpighi di Bologna, e relativa evoluzione temporale (anni 1994-2008) 49© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2010; 11(1) R. Manfredi le modificazioni temporali delle patologie pre- valenti e con l’evoluzione delle cure disponibili [1]. Superata ormai da tempo l’era dell’insuf- ficiente appropriatezza dei ricoveri in regime di Day-Hospital (che vedeva essenzialmente la distorta prevalenza delle attività diagnostiche su quelle terapeutiche) [5,6], la disponibilità di trattamenti di proseguimento o a medio-lungo termine (per lo più antimicrobici ed antitumora- li), consente una dimissione precoce dal regime di degenza ordinaria, e una somministrazione in regime extraospedaliero di numerosi farmaci, sviluppati appositamente per garantire la mas- sima continuità terapeutica (switch terapies, o terapie sequenziali), di cui l’ambito infettivo- logico può ampiamente giovarsi [7]. D’altra parte, è assolutamente indispensabile mantenere adeguate misure di controllo delle malattie in- fettive potenzialmente contagiose, che creano non pochi problemi di igiene ospedaliera e di sanità pubblica, allorquando un paziente di- messo dalla degenza ordinaria possa far rientro al proprio domicilio in ragione della cessata contumacia, e acceda in seguito a un servizio di Day-Hospital specialistico, dove le strutture assistenziali (stanze di degenza, bagni) sono inevitabilmente condivisi. Inoltre, problemati- che emergenti, quali la tubercolosi polmonare che torni a essere bacillifera dopo un periodo di guarigione microbiologica, pongono a dura prova le organizzazioni dei servizi assistenziali, socio-sanitari e di prevenzione e cura [3,8]. In conclusione, un monitoraggio permanente delle prospettive di offerta assistenziale da parte di un servizio infettivologico di Day-Hospital deve tener conto delle significative modifica- zioni temporali dello scenario epidemiologico locale e globale e deve basarsi su un’adeguata pianificazione organizzativa, a sua volta fondata su periodiche revisioni delle risorse strutturali, professionali, tecniche e di budget, nonché sulla mantenuta salvaguardia delle norme di contu- macia, indispensabili nella corretta gestione di alcune malattie infettive contagiose. BIBLIOGRAFIA Manfredi R, Calza L, Gramegna A, Bocchi F, Fiacchi P, Corsini D et al. Economic burden and clinical course of 1. HIV infection and AIDS today: how the variation of natural history, available treatments, and strictly related costs play a role in needs of health care. Recenti Prog Med 2001; 92: 648-54 Barlow G, Sachdev N, Nathwani D. The use of adult isolation facilities in a UK infectious diseases unit. 2. 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