55© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2010; 11(2) Le infezioni fungine oggi: dimensioni del problema e focus sui costi iniziali di terapia con echinocandine sporon beigelii e Fusarium spp). Le prime possono colpire anche i soggetti sani e normal- mente accedono all’ospite attraverso il tratto respiratorio, mentre le seconde infettano i sog- getti con alterazione dei meccanismi di difesa dell’ospite, a causa di malattie gravi (leucemie, linfomi, neoplasie, AIDS) o terapie immuno- soppressive. In queste ultime evenienze le vie di infezione si realizzano attraverso il tratto respiratorio (es. Aspergillus, Pneumocystis jirovecii o Zygomycetes) o alterazioni delle mucose del cavo orale e del tratto gastrointe- stinale o attraverso dispositivi intravascolari (es. Candida species) [2]. Nei due decenni scorsi l’incidenza di infe- zioni fungine è decisamente aumentata [3]. I pazienti che vanno incontro a infezioni oppor- tunistiche sono in aumento per via del crescente utilizzo sia di regimi di chemioterapia antine- oplastica, sia di terapie altamente immunosop- pressive [4,5]. La Tabella I illustra la mortalità associata a varie condizioni di alterazione delle difese immunitarie dell’ospite [6]. Tra le infezioni fungine opportunistiche la candidiasi invasiva (CI) è la più comune, rico- prendo circa il 40,2% delle infezioni fungine invasive (IFI), ed è causata prevalentemente da Candida albicans, anche se l’incidenza di can- didiasi invasiva causate da specie di Candida- non albicans è in aumento. IntroduzIone Le infezioni fungine rappresentano un aspet- to indesiderato del progresso medico: oggi è possibile sopravvivere a lungo, e in alcuni casi addirittura guarire, a malattie una volta rapida- mente letali, ma il prezzo che si paga è l’immu- nodepressione secondaria alle terapie necessarie che rende i pazienti trattati particolarmente vul- nerabili a patogeni opportunisti quali i funghi. In questo articolo, dopo una rassegna sul problema clinico rappresentato dalle infezioni fungine e al loro trattamento vengono presi in esame i risultati di un’analisi economica condotta in Spagna [1] che ha valutato i costi di una tera- pia iniziale endovenosa con farmaci antifungini appartenenti alla classe delle echinocandine per determinare l’impatto sul budget ospedaliero di ciascuna delle molecole di questa classe. I ri- sultati di tale studio vengono poi applicati alla realtà italiana. Le infezioni fungine: dimensioni del problema Le micosi profonde possono essere causa- te da patogeni primari (es. Coccidioides im- mitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis e Paracoccidioides brasiliensis) o da patogeni opportunisti (es. Cryptococcus neoformans, Candida spp, Aspergillus spp, Penicillium marneffei, gli zigomiceti, Tricho- ABStrACt Three candins had been approved for the treatment of invasive candidiasis (IC): caspofungin, micafungin, and anidulafungin. Different drugs are associated with different needs for dose adjustment which might af- fect the total cost. A Spanish economic analysis estimated the budget impact of caspofungin, micafungin and anidulafungin in the treatment of 100 patients with invasive candidiasis from the perspective of the Spanish hospital pharmacy setting. It has demonstrated that patients treated with anidulafungin did not required dose adjustment unlike caspofungin and micafungin, and the use of anidulafungin in the treatment of adult non- neutropenic patients with invasive candidiasis is a cost saving treatment option, from the pharmacy department perspective in Spain. The aim of this study was to estimate the initial costs of therapy with caspofungin, mi- cafungin, and anidulafungin in the perspective of the Italian hospital setting. Keywords: invasive candidasis, cost of therapy, candins Farmeconomia e percorsi terapeutici 2010; 11(2): 55-62 Mario Venditti (1) Corresponding author Mario Venditti Mario.Venditti@uniroma1.it AnALISI eConoMICA (1)Dipartimento di Medicina Clinica – Policlinico Umberto I, Università La Sapienza, Roma 56 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2010; 11(2) Le infezioni fungine oggi: dimensioni del problema e focus sui costi iniziali di terapia con echinocandine Negli ultimi anni sia in America che in Eu- ropa l’incidenza di CI è aumentata, nonostante la disponibilità di diversi farmaci antifungini, e la mortalità rimane alta, oscillando tra il 36% e il 63% [7]. Uno studio retrospettivo italiano, analizzando i dati relativi ai pazienti ricoverati nella Unità di Terapia Intensiva dell’Ospedale Generale San Martino di Genova nei 5 anni intercorsi tra il 1999 e il 2003, ha stimato che l’incidenza di candidemie è di circa 2,22 episo- di/10.000 giorni-paziente/anno, con un trend in aumento, passando da 1,25 nel 1999 a 3,06 nel 2003 [7]. Tale fenomeno è stato attribuito all’in- cremento di casi causati da specie di Candida- non albicans, anche se sul totale, C. albicans ha rappresentato l’agente eziologico nella maggior parte dei casi (Tabella II). L’impatto delle infezioni fungine sulla spesa sanitaria è notevole e in continua crescita. I co- sti diretti relativi a mortalità e morbilità causati dal genere Candida sono principalmente dovuti a prolungata ospedalizzazione che si associa a un crescente utilizzo di risorse, compreso il personale sanitario e le procedure terapeutiche e diagnostiche [8-10]. Non è semplice monetizzare il costo della malattia, poiché gli studi di farmacoeconomia che analizzano le terapie antifungine nella re- altà italiana sono pochi. Tra questi, lo studio di Eandi del 2005 [11], dal quale emerge che i costi diretti sanitari nella gestione del paziente neu- tropenico con febbre persistente e trattato con terapia antimicotica oscillano tra € 17.241,30 e € 20.443,23. Lo studio di Lucioni et al. del 2005 [12] evidenzia che l’ammontare del rimborso all’ospedale tramite tariffa DRG è nettamen- te inferiore al reale costo della degenza di un paziente con la stessa patologia descritta nello studio di Eandi. opzIonI terApeutIChe Circa 15 farmaci antifungini sono attual- mente approvati per l’utilizzo clinico e appar- tengono alle seguenti classi: i triazoli, che comprendono fluconazolo, - itraconazolo, posaconazolo, voriconazolo; le echinocandine, rappresentate da caspo- - fungina, anidulafungina e micafungina; i polieni, che comprendono amfotericina B - e nistatina; gli antimetaboliti, tra cui troviamo la flu- - citosina. La classe delle echinocandine prese in considerazione nel presente studio, sono una classe di antimicotici che inibiscono la sintesi del β-1,3 glucano, danneggiando la membrana fungina e portando così alla lisi osmotica della cellula fungina. Sono molecole con un’elevata attività nei confronti delle specie di Aspergillus e di Candida, anche se a volte le MIC (minime concentrazioni inibenti) nei confronti di C. pa- rapsilosis e di C. guilliermondii sono elevate, ma normalmente comprese nel range di sensi- bilità. In particolare, per l’interpretazione della sensibilità in vitro delle echinocandine la sotto- commissione del Clinical Laboratory Standard Institute (CLSI) raccomanda, nei confronti di Candida spp., solo il breakpoint di sensibili- tà (S) equivalente a valori di MIC ≤ 2 μg/ml Condizione patologica Mortalità (%) HSCT/BMT 29 Tumore solido 24 Emopatia maligna 20 SOT 18 BPCO 17 HIV 12 Diabete 9 Altre condizioni 30 Tabella I Tassi di mortalità, per condizione patologica ad alto rischio, di pazienti con infezioni fungine invasive (IFI). Modificato da Menzin, 2009 [6] HSTC/BMT = trapianto di cellule staminali ematopoietiche o trapianto di midollo osseo; SOT = trapianto di organo solido Tabella II Incidenza di candidemia per agente patogeno nei cinque anni di analisi nell’ICU dell’Ospedale Generale San Martino di Genova [7] Specie di Candida Incidenza (%) C. albicans 40 C. parapsilosis 23 C. glabrata 15 C. tropicalis 9 Altre specie 13 Anidulafungina (µg/ml) Caspofungina (µg/ml) Micafungina (µg/ml) C. albicans 0,03 0,06-1 0,03 C. glabrata 0,13 0,06-2 0,015-0,06 C. tropicalis 0,13 0,25–1 0,06 C. dubliniensis 0,06 0,5 0,033 C. krusei 0,13 0,25-2 0,06-0,25 C. lusitaniae 0,25 1-2 2 C. parapsilosis 2 1-4 2 C. guilliermondii 1 2->8 0,5 Tabella III Spettro dell’attività in vitro delle echinocandine nei confronti delle diverse specie di Candida in termini di minima concentrazione inibente il 90% dei ceppi testati. Modificato da Cappelletty, 2007 [14] 57© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2010; 11(2) M. Venditti [13]. Poiché fino a oggi non sono state isola- te popolazioni di Candida spp. resistenti alle echinocandine, tutti i ceppi isolati clinicamente che dovessero presentare il valore di MIC > 2 μg/ml dovrebbero essere dichiarati come Non Sensibili (NS). Inoltre tutti i ceppi compresi nella categoria NS andrebbero identificati e la sensibilità in vitro alle echinocandine dovrebbe essere confermata mediante l’invio ad un labo- ratorio di riferimento, che confermerà i risultati utilizzando il metodo di diluizione in brodo di riferimento CLSI [13]. In Tabella III sono riassunte le caratteristi- che dell’attività in vitro delle echinocandine nei confronti di Candida spp. A causa del loro scarso assorbimento orale, le echinocandine vengono somministrate per via endovenosa. In vivo, una significativa percen- tuale di anidulafungina, caspofungina e mica- fungina circola legata a proteine (84%, 97% e 99%, rispettivamente), e hanno una vita media rispettivamente di 26, 30 e 15 ore. In Figura 1 è possibile osservare le differenze strutturali tra le tre molecole: oltre a un nucleo comune, posseggono una catena laterale di acidi grassi posta sulla porzione N-terminale del nucleo che ne caratterizza l’attività antifungina e ne confe- risce la lipofilia. Caspofungina viene metabolizzata per idro- lisi epatica e N-acetilazione; i metaboliti inattivi sono poi eliminati per via urinaria. In caso di grave disfunzione epatica (Child-Plugh score >7) si rende necessaria una riduzione della dose. Inoltre il farmaco presenta alcune interazioni con altri farmaci, che devono essere considera- te nei pazienti in condizioni cliniche comples- se (esempio: i riceventi di trapianto d’organo). Micafungina viene metabolizzata mediante metabolismo non-ossidativo all’interno del fe- gato, mentre anidulafungina, unica fra tutte le echinocandine, viene eliminata quasi esclusi- vamente per lenta degradazione chimica e non mediante metabolismo epatico (Figura 2). En- trambi i farmaci producono metaboliti inattivi che sono eliminati nelle feci attraverso la bile e non richiedono aggiustamenti di dosaggio a seguito di danno epatico. Va sottolineato però che non è raccomandato l’uso di micafungina in soggetti con danno epatico. Anidulafungina presenta una distribuzione rapida nell’organismo e la fase di steady-state è raggiunta nelle prime 24 ore quando viene som- ministrata la dose di carico, pari al doppio di quel- la di mantenimento. A dosaggi e a concentrazioni clinicamente efficaci, anidulafungina non è un substrato, né un inibitore, né un induttore della catena microsomiale epatica P-450 [16]. Pertanto l’assenza di una via metabolica d’eliminazione consente ad anidulafungina di non avere intera- zioni farmacologiche con altri farmaci eventual- Figura 1 Le strutture molecolari delle tre echinocandine in commercio. Da sinistra a destra sono riportate caspofungina, anidulafungina e micafungina [15] Figura 2 Biotrasformazione fisiologica di anidulafungina. Modificato da Garcia Vargas, 2009 [1] Molecola attiva La catena si spezza alle condizioni fisiologiche di 37° e a pH = 7,4 Peptide inalterato convertito a prodotti peptici di degradazione poi eliminati nelle feci 58 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2010; 11(2) Le infezioni fungine oggi: dimensioni del problema e focus sui costi iniziali di terapia con echinocandine mente co-somministrati. Infatti in pazienti con insufficienza epatica e renale non è necessario un aggiustamento del dosaggio del farmaco [17]. Inoltre, anidulafungina non è in grado di produr- re interazioni farmacologiche tali da indurre una modifica del suo dosaggio o delle dosi di farmaci co-somministrati come tacrolimus [18], ciclospo- rina [19] e voriconazolo [20]. Tutte le echinocandine hanno scarsa pene- trazione vitreale e nel fluido cerebrospinale. Il profilo di tollerabilità della classe è buono; è stata descritta una reazione avversa correlata all’infusione rapida, che comporta tachicardia, ipotensione o tromboflebite. Alcuni trial comparativi hanno dimostrato che le echinocandine sono ugualmente efficaci e meglio tollerate di amfotericina B nel tratta- mento della candidemia. In uno studio disegnato per dimostrare la non inferiorità di anidulafun- gina rispetto a fluconazolo nel trattamento delle candidemie, questa echinocandina ha dimostra- to una efficacia clinica pari al 75,6% rispetto al 60,2% registrato con il farmaco azolico [21]. Accanto agli studi registrativi per l’indica- zione al trattamento con echinocandine delle candidemie, sono stati pubblicate alcune casisti- che o singoli casi clinici che suggeriscono l’ef- ficacia di questi farmaci anche per osteomieliti, peritoniti ed endocarditi da Candida [22,23]. Sulla base di queste evidenze, le linee guida IDSA 2009 prevedono che questi farmaci rap- presentano la prima scelta nel trattamento delle candidiasi invasive e delle candidemie [24]. Le posologie raccomandate per il trattamen- to delle candidosi invasive dei tre farmaci in analisi sono riassunte in Tabella IV. AnALISI eConoMICA deLL’IMpAtto SuL Budget deLLe dIverSe eChInoCAndIne Un’analisi economica, verosimilmente trasferibile anche alla realtà italiana, è stata condotta in Spagna con l’obiettivo di valutare i costi di una terapia iniziale endovenosa con echinocandine [1]. Sulla base dei dati relativi a morbilità e mortalità, nel modello qui presentato si assume che tutti i pazienti con candidemia/candidiasi invasiva siano trattati in ospedale e che comin- cino una terapia antifungina endovenosa. Dopo il trattamento iniziale si assume che i pazienti proseguano con lo stesso schema di trattamento e dunque che la successiva terapia di continua- zione con agenti antifungini da somministrare per via endovenosa consista nell’assunzione della stessa echinocandina, senza passaggio a un diverso antifungino. Non sono considerati in questa analisi mortalità e perdita di soggetti al follow-up. La durata della terapia del paziente ricove- rato è considerata uguale per ogni antifungino EV e pari a 14 giorni, come indicato nei rispet- tivi Riassunti delle Caratteristiche di Prodotto [25-27]. Infine si assume che la compliance dei pazienti sia del 100% [1]. Dosi di carico e di mantenimento Caspofungina Una singola dose di carico da 70 mg do- vrebbe essere somministrata il giorno 1, segui- ta quindi da 50 mg/die nei giorni successivi. È raccomandato l’uso di caspofungina 70 mg/ die nei pazienti che pesano più di 80 kg dopo l’iniziale dose di carico di 70 mg. Sulla base dei dati di farmacocinetica nei pazienti adulti che presentano una moderata insufficienza epatica (score di Child-Pugh compreso tra 7 e 9) è rac- comandata caspofungina 35 mg/die. Una dose di carico iniziale da 70 mg può comunque essere somministrata il giorno 1 [25]. Micafungina Nel trattamento della candidosi invasiva il regime di dosaggio di micafungina dipende dal peso corporeo del paziente. Negli adulti, negli adolescenti con 16 o più anni di età e negli an- ziani che pesano più di 40 kg il regime di dosag- gio è di 100 mg/die. Se la risposta del paziente è inadeguata, per esempio per persistenza del microrganismo in coltura o per mancato miglio- Tabella IV Somministrazione raccomandata di echinocandine per il trattamento di candidosi invasive [24-27] Anidulafungina Caspofungina Micafungina Dose raccomandata (adulti) 200 mg dose di carico, poi 100 mg/die 70 mg dose di carico, poi 50 mg/die (pazienti < 80 kg) 100 mg/die Aggiustamento della dose nei pazienti con disfunzione epatica Lieve Nessuno Nessuno Nessuno Moderata/grave Nessuno 70 mg dose di carico, poi 35 mg/die Nessun aggiustamento; vi è al momento un suggerimento all’uso solo in casi in cui non è possibile utilizzare altri antifungini Durata della terapia per candidemia 2 settimane dopo clearance documentata di Candida dal circolo sanguigno e risoluzione dei sintomi (e risoluzione di neutropenia in pazienti neutropenici) Durata della terapia per sospetta candidosi invasiva Non esistono raccomandazioni specifiche 59© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2010; 11(2) M. Venditti ramento delle condizioni cliniche, la dose può essere aumentata a 200 mg/die in pazienti che pesano più di 40 kg, e a 4 mg/kg/die in pazienti con peso ≤ 40 kg [27]. Anidulafungina La dose iniziale di anidulafungina è di 200 mg al giorno 1, seguita nei giorni seguenti da 100 mg/die. Poiché anidulafungina è l’unica echinocandina non metabolizzata per via epa- tica né escreta per via renale, non sono note interazioni tra farmaci clinicamente signifi- cative e non sono richiesti aggiustamenti di dosi [26]. Costi L’analisi economica è stata condotta nella prospettiva dell’ospedale, pertanto per il cal- colo dei costi dei farmaci è stato utilizzato uni- camente il costo di acquisizione ospedaliera. Inoltre, poiché per l’analisi sono rilevanti solo i costi relativi al ricovero ospedaliero, verran- no presi in considerazione solo i costi delle somministrazioni endovenose, mentre quelli relativi alla terapia antifungina eventualmente prescritta dopo la dimissione non verranno presi in considerazione. La Tabella V riporta i costi di acquisizione ospedaliera dei tre antifungini qui considerati, calcolati dal Compendio Farmaceutico Telema- tico (aggiornamento settembre 2010) [28]. Lo scenario base formulato dal modello spa- gnolo ha considerato una coorte ipotetica di 100 pazienti adulti, con le seguenti assunzioni [1]: si suppone che la percentuale di pazienti - che richiedono un incremento della dose di micafungina sia dell’11% [29]; si suppone che tale incremento avvenga - mediamente al 7° giorno dopo la dose di carico; la percentuale di pazienti con peso corporeo - > 80 kg o in trattamento con particolari in- duttori enzimatici sia del 10% (calcolata sui soggetti senza insufficienza epatica) la percentuale di pazienti con insufficienza - epatica di grado moderato sia del 10,9% [30]. rISuLtAtI Costi totali per paziente La Tabella VI riassume il dosaggio e il co- sto giornaliero per ciascuna molecola, consi- derando: la dose di carico, cioè il dosaggio del primo - giorno di trattamento; la dose di mantenimento, cioè il dosaggio - dei giorni successivi; l’incremento o riduzione del dosaggio di - mantenimento per particolari condizioni (peso corporeo, insufficienza epatica, rispo- sta del paziente). In Tabella VII viene riportato il costo per il trattamento di un paziente per ciascuna moleco- la in analisi, in funzione delle variabili che pos- sono richiedere un incremento o una riduzione del dosaggio per ogni molecola. Ne risulta che il costo per un paziente con un episodio di can- didiasi invasiva in terapia con anidulafungina è di € 4.832 (che scende a € 4.590 dopo il pay- back) e rimane costante, mentre la terapia con caspofungina ha un costo variabile tra € 3.827 a € 7.144 in funzione del peso del paziente e Tabella V Le tre echinocandine con le formulazioni in commercio in Italia considerate nel modello * Prezzi ex factory (calcolati da Compendio Farmaceutico Telematico [28]) ° Prezzo ex factory al netto dell’extra sconto sulle confezioni vendute al Servizio Sanitario Nazionale come da negoziazione con AIFA, escluso il payback # Dopo il payback (costo netto per il Servizio Sanitario Nazionale) Echinocandina Formulazione Costo acquisizione ospedaliera (€) Anidulafungina (Ecalta®) 100 mg 1 fiala 322,11° (306,00#) Caspofungina (Cancidas®) 70 mg 1 fiala 510,30* Caspofungina (Cancidas®) 50 mg 1 fiala 401,20* Micafungina (Mycamine®) 100 mg 1 fiala 365,51* Micafungina (Mycamine®) 50 mg 1 fiala 182,76* Tabella VI Dosaggio e costo giornaliero per ogni echinocandina (per l’anidulafungina sono riportati fra parentesi i costi dopo il payback) * Nei pazienti > 80 kg la dose di mantenimento di caspofungina raccomandata è di 70 mg ° Nei pazienti con insufficienza epatica moderata (Child-Pugh score da 7 a 9) la dose di mantenimento di caspofungina raccomandata è di 35 mg (il costo è calcolato sulla fiala da 70 mg); la dose di carico dovrebbe essere di 70 mg # Se la risposta del paziente è insufficiente (per esempio persistenza delle colture o mancato miglioramento clinico) la dose di mantenimento di micafungina dovrebbe essere incrementata a 200 mg Dose/die Costo/die (€) Anidulafungina Dose di carico 200 mg 644,22 (612,00) Dose di mantenimento 100 mg 322,11 (306,00) Caspofungina Dose di carico 70 mg 510,30 Dose di mantenimento 50 mg 401,20 Dose di mantenimento* 70 mg 510,30 Dose di mantenimento° 35 mg 255,15 Micafungina Dose di carico 100 mg 365,51 Dose di mantenimento 100 mg 365,51 Dose di mantenimento# 200 mg 731,02 60 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2010; 11(2) Le infezioni fungine oggi: dimensioni del problema e focus sui costi iniziali di terapia con echinocandine dell’eventuale presenza di insufficienza epatica. Infine, nel caso di trattamento con micafungina, il costo stimato è di € 5.117 e sale a € 7.676 nel caso di risposta inadeguata. Costi totali di trattamento In Figura 3 viene riportato il costo totale del trattamento di un’ipotetica coorte di 100 pazien- ti adulti, del peso superiore a 40 kg, ricoverati con candidemia/candidiasi invasiva, in base alle assunzioni precedentemente esplicitate. Come si nota dalla Figura 3 il costo della terapia con anidulafungina è di € 483.165 (che scende a € 459.000 dopo il payback), con caspofungina è di € 564.532 e con micafungina è di € 539.858. Analisi di sensibilità In Figura 4 vengono mostrati gli intervalli di costo per caspofungina e micafungina, al variare delle condizioni che determinano aumento o ri- duzione del dosaggio (per ciascuna condizione si considerano il valore minimo e il valore mas- simo, mentre le altre rimangono al valore dello scenario base). Viene inoltre indicato il costo di anidulafungina, che non varia in funzione delle condizioni del paziente, calcolato sulla base del prezzo ex factory di € 322,11 (per fiala da 100 mg), che diviene € 306,00 dopo il payback. Anidulafungina rimane sempre vantaggiosa in termini di costo, salvo nel caso teorico in cui si avesse almeno il 51% di pazienti con insuf- ficienza epatica moderata, per cui risulterebbe meno costoso il trattamento con caspofungina (riferendosi al prezzo di anidulafungina prima del payback). Limiti dell’analisi Il limite principale del modello spagnolo è che vengono presi in considerazione solo i co- sti del trattamento endovenoso di prima linea, mentre non vengono considerate altre categorie di costi: gestione degli eventi avversi, fallimento del trattamento di prima linea, prolungamento del tempo di degenza oltre i 14 giorni o terapie più brevi. ConCLuSIonI Negli ultimi anni è notevolmente aumen- tata l’incidenza di infezioni fungine invasive e tra queste la candidiasi invasiva, causata da Candida albicans, rappresenta la più comune. Di conseguenza anche l’impatto delle infezioni fungine sulla spesa sanitaria, dovuti a prolunga- ta ospedalizzazione associata a un maggiore uti- lizzo di risorse (personale sanitario, procedure terapeutiche e diagnostiche) presenta una con- tinua crescita. Tra le varie opzioni terapeutiche, le echinocandine vengono indicate dalle linee guida ISDA 2009 come prima scelta nel tratta- mento delle candidiasi invasive e delle candi- demie. Il trasferimento di un’analisi economica spagnola alla realtà italiana ha permesso di va- lutare i costi iniziali di una terapia endovenosa con echinocandine in pazienti con candidemia/ candidiasi invasiva. Ne risulta che il costo to- tale di trattamento di un’ipotetica coorte di 100 pazienti adulti varia da € 483.165 (che diventa € 459.000 dopo payback) con anidulafungina, a € 564.532 con caspofungina, a € 539.858 con micafungina. Anidulafungina (€/pz) Caspofungina (€/pz) Micafungina 100 mg/die (€/pz) Micafungina 200 mg/die (€/pz) Adulti con peso < 80 kg 4.832 (4.590) 5.726* 5.117 7.676 Adulti con peso > 80 kg 4.832 (4.590) 7.144° 5.117 7.676 Punteggio Child-Pugh 7-9 4.832 (4.590) 3.827# 5.117 7.676 Figura 3 Costi totali di terapia con echinocandine in un’ipotetica coorte di 100 pazienti C/IC = candidemia/ candidosi invasiva Tabella VII Costo del trattamento con ciascuna echinocandina tenendo conto delle variabili che possono comportare un aumento o una riduzione del dosaggio (per l’anidulafungina è riportato tra parentesi il costo dopo il payback). Per micafungina si suppone che l’eventuale incremento di dosaggio avvenga al 7° giorno dopo la dose di carico * Caspofungina 50 mg/die (dose di mantenimento) ° Caspofungina 70 mg/die (dose di mantenimento) # Caspofungina 35 mg/die (dose di mantenimento) 61© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2010; 11(2) M. Venditti antifungine. I dati qui presentati rappresentano un punto di partenza teorica che richiedono una verifica pratica nella realtà clinica. dISCLoSure Il presente lavoro è stato realizzato con il supporto di Pfizer Italia srl. Figura 4 Analisi di sensibilità sul trattamento con le tre echinocandine considerate nel modello Pur con la limitazione dovuta al fatto che vengono presi in considerazione solo i costi del trattamento endovenoso di prima linea, l’uso di anidulafungina nel trattamento di pazienti adulti non neutropenici con candidiasi invasiva appare una opzione cost-saving rispetto alle altre echi- nocandine, e sembra promettente nel consenti- re un miglior controllo del budget per terapie BIBLIogrAfIA Garcia Vargas M, Marti B, Ferro B. Budget impact analysis of three candins in treatment of invesive candidiasis in 1. adult non-neutropenic patients in Spain. ISPOR 12th Annual European Congress. Paris, 2009 Baron S (a cura di). Medical Microbiology 4th edition. Galveston (TX): University of Texas Medical Branch, 2. 1996 Pfaller MA, Diekema DJ. Epidemiology of invasive candidiasis: a persistent public health problem. 3. 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