83© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2010; 11(2) Profilo costo/efficacia di atorvastatina nel paziente coronaropatico Gran Bretagna, contro € 1,3 miliardi in Fran- cia, € 3,3 in Germania, € 3,1 in Italia e € 1,0 in Spagna; mentre il costo annuo per paziente va da € 7.009 in Gran Bretagna a € 12.086 in Italia. Circa i tre quarti della spesa sono attri- buibili alle ospedalizzazioni e agli interventi di rivascolarizzazioni, mentre le terapie farmaco- logiche costituiscono solo il 14-25%. Studi recenti hanno evidenziato l’efficacia della terapia con atorvastatina 80 mg/die, un inibitore della HMG-CoA reduttasi (statina), nel trattamento ipocolesterolemizzante del pazien- te con sindrome coronarica acuta. Nel 2001 lo studio MIRACL [2] ha indagato il beneficio di un trattamento precoce con atorvastatina 80 mg nell’angina instabile o infarto acuto del miocar- dio, in relazione alle proprietà di questa mole- INTRODUZIONE La sindrome coronarica acuta (SCA) è una comune complicanza delle malattie cardiova- scolari che comprende un’ampia gamma di di- sturbi coronarici acuti tra cui l’angina instabile e l’infarto del miocardio. L’impatto socioeco- nomico attribuibile alla SCA è rilevante e pre- senta una notevole variabilità tra i diversi Paesi. L’analisi di Taylor e colleghi [1], pubblicata nel 2007, ha fornito una stima della mortalità e dei costi diretti associati alla SCA nel primo anno dalla diagnosi in 5 diversi Paesi europei (Gran Bretagna, Francia, Germania, Italia e Spagna). I risultati dello studio mostrano che il numero di morti nel primo anno va da 22.500 in Spagna fino a 90.000 in Germania. Il costo totale annuo imputabile alla SCA è di circa € 1,9 miliardi in ABSTRACT Introduction: recent clinical trials found that high-dose statin therapy, compared with conventional-dose sta- tin therapy, reduces the risk of cardiovascular events in patients with acute coronary syndromes (ACS) and sta- ble coronary artery disease (CAD). With the introduction of simvastatin and pravastatin generics and the next patent expiration of atorvastatin, projected for 2011 in Italy, it is natural to ask: what is the most cost-effective treatment for a rational use of resources? Aim: the aim of this study was to estimate the cost-effectiveness of high-dose atorvastatin versus conventional standard-dose statins based on the scenario of atovastatin price evolution. Methods: a cost-effectiveness analysis was conducted in the perspective of the Italian National Health Service over the 4.9 years time horizon. Clinical data were obtained from a pooled analyses of the 3 clinical trials that directly compared high-dose atorvastatin with conventional standard-dose statins in patients with either ACS or CAD. Hospitalizations were quantified based on the Italian National Health Service tariffs and drug costs according to the Italian National Therapeutic Formulary (2009). Assuming the cost of atorvastatin reduces in line with that observed for simvastatin when the patent expires, 3 scenarios were constructed: atorvastatin cur- rent price (scenario 1); 55% price discount (scenario 2); 65% price discount (scenario 3). Effects were meas- ured in terms of primary composite endpoint (coronary death or any adverse cardiovascular event). All costs were discounted at 3% per annum. Sensitivity analyses were performed to assess the robustness of findings. Results: intensive therapy with atorvastatin provided a hospitalization cost saving of 245,519.36 € per 1,000 patients. Under the assumptions established for scenario 1 and scenario 2, the incremental cost-effectiveness of treatment with atorvastatin 80 mg was estimated to be 20,289.72 € and 917.05 € for patient free from event, respectively; it was cost-saving for the scenario 3. Conclusions: high-dose atorvastatin represented a cost-effective use of healthcare resources in Italy. If the cost of atorvastatin reduces by 65% when the patent expires, for every million patient with SCA or CAD stable, treated for 5 years, the high-dose atorvastatin strategy potentially yields a cost-saving of ~2,4 billion € for the NHS. Keywords: atorvastatin, cost-effectiveness analysis, statins Farmeconomia e percorsi terapeutici 2010; 11(2): 83-89 Simona Cammarota (1), Enrica Menditto (1), Daria Putignano (1), Anna Citarella (1) Corresponding author Simona Cammarota simona.cammarota@unina.it PROfIlO (1) CIRFF, Centro Interdipartimentale di Ricerca in Farmacoeconomia e Farmacoutilizzazione, Università degli Studi Federico II, Napoli 84 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2010; 11(2) Profilo costo/efficacia di atorvastatina nel paziente coronaropatico cola che vanno oltre l’attività ipolipemizzante (capacità di stabilizzare la placca ateroscleroti- ca, effetto protettivo sull’endotelio, attività an- titrombogenica e antinfiammatoria). Lo studio MIRACL ha dimostrato una riduzione relativa del rischio combinato di successivi eventi clinici (morte ed eventi ischemici non fatali) del 16% (p < 0,048) rispetto al placebo, dopo un follow- up di 16 settimane. La significatività borderline di questo risultato ha richiesto ulteriori confer- me. Il successivo trial, PROVE-IT TIMI 22 [3] pubblicato nel 2004, ha valutato l’efficacia del trattamento precoce con atorvastatina 80 mg am- pliando l’orizzonte temporale a 2 anni. In realtà lo studio PROVE-IT era stato disegnato con lo scopo principale di dimostrare la non inferio- rità del trattamento standard con pravastatina 40 mg/die vs il trattamento più aggressivo con atorvastatina 80 mg/die in soggetti con sindrome coronarica acuta. I risultati non hanno consen- tito di stabilire l’equivalenza terapeutica tra le due alternative ma, anzi, hanno evidenziato la superiorità del trattamento aggressivo nella ri- duzione degli eventi cardiovascolari maggiori (riduzione del rischio del 16%, p = 0,005). Lo studio A to Z (Aggrastat to Zocor) [4] condotto negli stessi anni, ha mostrato che la strategia aggressiva con simvastatina 40-80 mg (1 mese simvastatina 40 mg/die poi aumento a 80 mg/ die) nei pazienti con SCA non portava benefi- ci aggiuntivi rispetto a quella standard (4 mesi placebo e poi simvastatina 20 mg/die), ma di contro ha evidenziato una maggiore tossicità associata all’alto dosaggio. Secondo l’edito- riale di Nissen, pubblicato sullo stesso numero della rivista JAMA, i diversi risultati ottenuti in questi studi confermano l’ipotesi che l’efficacia clinica delle statine non è spiegabile solo dalla riduzione del colesterolo LDL, ma è importante tener conto anche della diversa attività antin- fiammatoria e antiproliferativa mostrata dalle molecole [5]. Una recente metanalisi, eseguita da Cannon e colleghi [6], ha confermato l’ef- ficacia clinica della terapia con statine ad alte dosi in pazienti con SCA o con coronaropatia stabile, a seguito dell’analisi individuale e del pool di informazioni cliniche provenienti da 4 trial di confronto con l’alternativa a dosi stan- dard (PROVE-IT TIMI 22, IDEAL, TNT e A to Z) sottolineando l’importanza di un tratta- mento precoce. Nel 2007 l’abbassamento di prezzo di sim- vastatina e pravastatina in Italia, legato alla sca- denza del brevetto, e l’introduzione sul mercato farmaceutico nazionale di atorvastatina 80 mg ha indotto valutazioni economiche tra tratta- menti ipolipemizzati aggressivi e trattamenti a dose standard. Le analisi costo/efficacia con- dotte da Mantovani e colleghi [7-9], adattando alla realtà italiana i risultati dei principali trial di confronto tra le alternative citate, hanno di- mostrato come la terapia con atorvastatina 80 mg/die sia anche costo/efficace rispetto al trat- tamento a dosi standard. La prossima scadenza della copertura bre- vettuale di atorvastatina, prevista per fine 2011, rende attuale una rivalutazione del profilo far- macoeconomico della molecola nella logica di un razionale utilizzo delle risorse. L’introdu- zione sul mercato del farmaco equivalente de- terminerà una riduzione di prezzo, che se sarà in linea con quanto avvenuto per simvastatina, risulterà del 55-65%. Sulla base di tale considerazione il presente studio si propone di valutare l’impatto econo- mico nello scenario italiano del trattamento ad alte dosi con atorvastatina 80 mg, rispetto alla terapia a dosi standard (atorvastatina 10 mg, simvastatina 20 mg, pravastatina 40 mg) in soggetti coronaropatici. METODI La presente valutazione economica è stata eseguita applicando la tecnica di analisi di tipo costo/efficacia [10]. Il pool di informazioni cli- niche è stato tratto dai 3 trial clinici randomizza- ti che hanno confrontato direttamente l’efficacia di atorvastatina 80 mg vs la terapia con statine a dosi standard in pazienti con SCA o coronaro- patia stabile: PROVE-IT TIMI 22 [3], IDEAL (Incremental Decrease in End points through PROVE-IT TIMI 22 [3] TNT [12] IDEAL [11] Pazienti (n.) 4.162 10.001 8.888 Caratteristiche dei pazienti Post SCA Coronaropatia stabile Coronaropatia stabile Follow-up (anni) 2,0 4,9 4,8 Trattamento Pravastatina 40 mg vs atorvastatina 80 mg Atorvastatina 10 mg vs atorvastatina 80 mg Simvastatina 20 mg vs atorvastatina 80 mg End-point primario Morte, infarto miocardico fatale e non fatale, angina richiedente ospedalizzazione (> 30 giorni) e ictus Morte coronarica, ospedalizzazione per infarto miocardico, arresto cardiaco non fatale e ictus Morte coronarica, ospedalizzazione per infarto miocardico, arresto cardiaco non fatale Tabella I Disegno e caratteristiche al baseline dei 3 trial inclusi nell’analisi costo/efficacia SCA = sindrome coronarica acuta 85© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2010; 11(2) S. Cammarota, E. Menditto, D. Putignano, A. Citarella Aggressive Lipid lowering) [11] e TNT (Trea- ting To New Targets) [12]. In Tabella I sono riassunte le caratteristiche degli studi in esame. Nel complesso i 3 trial hanno arruolato 23.051 soggetti assegnati alla terapia ipocolesterolemizzante come segue: pravastatina 40 mg/die (n = 2.063) vs atorvastatina 80 mg/die (n = 2.099) nel PROVE- IT TIMI 22, simvastatina 20-40 mg/die (n = 4.449) vs atorvastatina 80 mg/die (n = 4.439) nell’IDEAL e atorvastatina 10 mg/die (n = 5.006) vs atorvastatina 80 mg/die (n = 4.995) nel TNT. Le analisi sono riferite a ipotetiche coorti di 1.000 pazienti assegnate alle due alternative a confronto: atorvastatina 80 mg/die vs terapia con statine a dosaggio standard (atorvastatina 10 mg/die, simvastatina 20 mg/die, pravastatina 40 mg/die). La prospettiva adottata è quella del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) utilizzando l’orizzonte temporale più ampio di 4,9 anni, raggiunto nello studio TNT. L’analisi è stata eseguita calcolando il rap- porto incrementale di costo/efficacia (ICER) come rapporto della differenza dei costi delle due alternative in relazione alla differenza di efficacia. L’ICER è espresso come costo per evento evitato [10]. Effetti Sono stati identificati, misurati e quantificati gli eventi incorsi durante il periodo di osserva- zione degli studi in esame. La percentuale di eventi registrati nei due gruppi di trattamen- to dello studio PROVE-IT, riferiti a 2 anni di follow-up, si è assunta costante per l’orizzonte temporale utilizzato nell’analisi. L’efficacia è espressa in termini di eventi evitati. L’end- point primario composito considerato nella nostra analisi è stato: incidenza di morte coro- narica o di un qualsiasi evento cardiovascolare maggiore (infarto miocardico, angina instabile richiedente ospedalizzazione, rivascolarizza- zione e ictus). Un’analisi del relativo odds è stata eseguita utilizzando il metodo di Mantel Haenszel basato sul fixed-effects model [6]. Il risultato è espresso come odds ratio (OR) con il relativo intervallo di confidenza al 95% (IC) e p value. Un p value < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo. Costi In accordo con la prospettiva adottata sono stati misurati i costi diretti sanitari. I costi del- le ospedalizzazioni sono stati calcolati in base alla versione 19.0 del sistema tariffario DRG (Diagnosis Related Group) [13] considerando, qualora potessero esistere più tariffe per l’even- to clinico in esame, il costo medio pesato per frequenza di evento secondo le più recenti in- formazioni disponibili sui ricoveri ospedalieri in Italia (Schede di Dimissioni Ospedaliere, 2008) [14]. Nel calcolo del costo medio pon- derato delle rivascolarizzazioni coronariche si è tenuto conto dei DRG 516, 517 e 518 che hanno sostituito il DRG 112 “Interventi sul sistema cardiovascolare per via percutanea” presente nella versione 10.0, utilizzata nelle valutazioni di Mantovani e colleghi [7-9,15]. Per il calcolo del costo della terapia far- macologica si è utilizzato il tasso di aderenza medio al trattamento con statine riportato nei trial clinici con statine (85%) [16]. Il costo del- la terapia farmacologica è stato quantificato in base alla dose giornaliera e alla durata del trat- tamento (4,9 anni) utilizzando il prezzo di ces- sione dei farmaci al SSN [17]. Alla luce della prossima scadenza brevettuale di atorvastatina sono stati disegnati tre scenari di prezzo per la molecola: scenario 1: prezzo attuale (euro 2009); - scenario 2: prezzo scontato del 55%; - Variabili relative all’ospedalizzazione Costo unitario (€) Infarto del miocardio fatale e non fatale (DRG 121, 122, 123)* 3.687,36 Infarto del miocardio non fatale (DRG 121, 122)* 3.754,85 Rivascolarizzazioni coronariche (DRG 107, 109, 516#, 517#, 518#)* 8.923,10 Angina instabile (DRG 140) 1.914,16 Ictus (DRG 14) 3.448,67 Arresto cardiaco con rianimazione (DRG 129) 3.548,90 Insufficienza cardiaca congestizia non fatale (DRG 127) 2.715,21 Malattie vascolari periferiche (DRG 130, 131)* 2.083,67 Tabella II Costi unitari, relativi all’ospedalizzazione, utilizzati nell’analisi costo/efficacia * Media ponderata per la frequenza di ospedalizzazioni come risulta dalle schede di dimissione ospedaliera, 2005 [14] # Ex DRG 112 che nella versione DRG 10.0 descrive i casi di “Interventi sul sistema cardiovascolare per via percutanea” Tabella III Costi unitari, relativi alla terapia, utilizzati nell’analisi costo/efficacia # Media ponderata per la frequenza di utilizzo della statina in accordo ai diversi schemi terapeutici applicati nei 3 trial Dosaggio standard = atorvastatina 10 mg, simvastatina 20 mg, simvastatina 40 mg, pravastatina 40 mg Variabili relative alla terapia Costo unitario (€) Scenario 1: atorvastatina (euro 2009) Atorvastatina (40 mg/80 mg) 1,56 Dosaggio standard# 0,74 Scenario 2: atorvastatina generica scontata del 55% Atorvastatina (40 mg/80 mg) 0,70 Dosaggio standard# 0,50 Scenario 3: atorvastatina generica scontata del 65% Atorvastatina (40 mg/80 mg) 0,55 Dosaggio standard# 0,46 86 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2010; 11(2) Profilo costo/efficacia di atorvastatina nel paziente coronaropatico scenario 3: prezzo scontato del 65%. - Riguardo il costo della terapia a dosi stan- dard, è stato calcolato un costo medio pesato per frequenza di utilizzo della statina in ac- cordo ai diversi schemi terapeutici (riduzione o aumento di dosaggio) applicati nei 3 trial. Dato che l’alternativa a dosi standard consi- dera anche atorvastatina 10 mg, il calcolo del costo medio pesato è stato eseguito tenendo conto degli scenari di prezzo ipotizzati per la molecola. In Tabella II e III sono riportati i costi uni- tari, relativi a ospedalizzazione e terapia, im- piegati nell’analisi costo/efficacia. I costi oltre i primi 12 mesi sono stati scontati con un tasso del 3%, per semplicità sono riportati solo i ri- sultati scontati. Per mancanza di informazioni dettagliate non sono stati considerati i costi as- sociati alle reazioni avverse. Sensibilità La robustezza dei risultati è stata valutata eseguendo un’analisi di sensibilità sui principali parametri: ospedalizzazioni (± 10%), procedure di sconto (variazione del tasso di sconto annuale dal 5% allo 0%) [18-20]. Eventi Atorvastatina 80 mg Dosaggio Standard Δ n. Costi totali (€) n. Costi totali (€) Infarto del miocardio fatale e non fatale 12 41.786,42 13 46.107,86 -4.321,44 Infarto del miocardio non fatale 44 156.648,10 55 193.450,93 -36.802,83 Rivascolarizzazioni coronariche 80 672.361,55 98 826.507,05 -154.145,49 Angina instabile 24 43.179,28 30 53.340,51 -10.161,22 Ictus 25 81.526,21 30 98.761,65 -17.235,44 Arresto cardiaco con rianimazione 3 10.044,31 3 10.044,31 0,00 Insufficienza cardiaca congestizia non fatale 19 49.086,10 25 63.828,31 -14.742,21 Malattie vascolari periferiche 35 68.520,11 39 76.630,84 -8.110,73 End-point primario composito* 266 312 -46 Tabella IV Costi totali delle ospedalizzazioni riferiti a coorti ipotetiche di 1.000 soggetti * Morte coronarica o eventi cardiovascolari maggiori (infarto miocardico fatale e non fatale, angina richiedente ospedalizzazione, ictus, procedure di rivascolarizzazioni) Dosaggio standard = atorvastatina 10 mg, simvastatina 20 mg, simvastatina 40 mg, pravastatina 40 mg Variabili Atorvastatina 80 mg Dosaggio standard Δ Scenario 1: atorvastatina (euro 2009) Costo totale per ospedalizzazioni (€) 1.123.152,09 1.368.671,45 -245.519,36 Costo terapia farmacologica* (€) 2.237.368,64 1.058.522,27 1.178.846,38 Costo totale (€) 3.360.520,73 2.427.193,72 933.327,01 ICER 20.289,72 Scenario 2: atorvastatina generica scontata del 55% Costo totale per ospedalizzazioni (€) 1.123.152,09 1.368.671,45 -245.519,36 Costo terapia farmacologica* (€) 1.006.815,89 719.112,29 287.703,60 Costo totale (€) 2.129.967,98 2.087.783,74 42.184,24 ICER 917,05 Scenario 3: atorvastatina generica scontata del 65% Costo totale per ospedalizzazioni (€) 1.123.152,09 1.368.671,45 -245.519,36 Costo terapia farmacologica* (€) 783.079,03 657.401,38 125.677,64 Costo totale (€) 1.906.231,11 2.026.072,84 -119.841,72 ICER DOMINANTE Tabella V Analisi costo/efficacia (valori attualizzati al 3%) * Dati riferiti a ipotetiche coorti di 1.000 soggetti trattati per 4,9 anni Dosaggio standard = atorvastatina 10 mg, simvastatina 20 mg, simvastatina 40 mg, pravastatina 40 mg 87© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2010; 11(2) S. Cammarota, E. Menditto, D. Putignano, A. Citarella RISUlTATI L’analisi del pool di informazioni cliniche provenienti dai tre trial in esame evidenzia che la terapia con statine ad alto dosaggio è asso- ciata a una riduzione altamente significativa del rischio di insorgenza di morte coronarica o eventi cardiovascolari maggiori (ictus, IMA, angina instabile richiedente ospedalizzazione o procedure di rivascolarizzazione) pari al 20% rispetto alla terapia con statine a dosi standard (31,2% vs 26,6%; OR: 0,80; intervallo di con- fidenza 95%: 0,76-0,85; p < 0,001). In Tabella IV sono riportati i costi delle ospedalizzazioni per singolo evento e l’effica- cia espressa in termini di differenza in eventi definiti come end-point primario. La terapia con atorvastatina 80 mg è stimata evitare, per 1.000 pazienti trattati per 4,9 anni, 46 eventi cardiovascolari maggiori fatali e non rispetto all’alternativa a dosaggio standard. Più del 50% di questi è ascrivibile all’infarto del miocardio non fatale e alle procedure di rivascolarizza- zione (10 e 18 eventi evitati rispettivamente). Il costo delle ospedalizzazioni è stimato pari a € 1.123.152,09 nel gruppo atorvastatina 80 mg e € 1.368.671,45 nel gruppo a dosaggio standard, con un risparmio di € 245.519,36 associato alla terapia aggressiva. In Tabella V sono riportati i risultati dell’analisi costo/efficacia. Il costo della te- rapia con atorvastatina 80 mg e della terapia standard, riferito a 1.000 pazienti trattati per 4,9 anni, è rispettivamente di € 2.237.368,64 e € 1.058.522,27 per lo scenario 1; € 1.006.815,89 e € 719.112,29 per lo scenario 2; € 783.079,03 e € 657.401,38 per lo scenario 3. È stato necessa- rio calcolare il rapporto incrementale di costo/ efficacia (ICER) per lo scenario 1 e 2, in quanto in entrambi i casi il risparmio in termini di costi di ospedalizzazioni non ha compensato il costo addizionale associato alla terapia con atorva- statina 80 mg. L’ICER calcolato risulta pari a € 20.289,72, considerando l’attuale prezzo di atorvastatina e € 917,05 nell’ipotesi di sconto del 55%. La strategia aggressiva risulta, invece, dominante nello scenario di sconto del 65%, es- sendo in questo caso l’alternativa più efficace e contemporaneamente meno costosa. Analisi di sensibilità Si è osservata una variazione del rapporto incrementale al variare del costo delle ospeda- lizzazioni (± 10%) e delle procedure di sconto (0% e 5%). La variazione del costo delle ospe- dalizzazioni genera un ICER per evento evitato che va da € 20.823,46 a € 19.769,57 per lo sce- nario 1 e da € 1.450,79 a € 396,90 per lo scenario 2; mentre la terapia con atorvastatina 80 mg si conferma dominante per lo scenario 3. Appli- cando una variazione delle procedure di sconto dal 5% allo 0%, l’ICER varia da € 19.553,33 a € 21.506,56 e da € 883,77 a € 972,04 rispet- tivamente per lo scenario 1 e 2; mentre rimane dominante per lo scenario 3. DISCUSSIONE Il presente studio è la prima valutazione eco- nomica in Italia eseguita a partire da un pool di informazioni cliniche proveniente dai principali trial di confronto tra la terapia con atorvastatina 80 mg e la terapia con statine a dosi standard in pazienti coronaropatici. I risultati del presente lavoro dimostrano come la terapia aggressiva con atorvastatina 80 mg in soggetti con SCA o con coronaro- patia stabile sia costo/efficace nella prospetti- va dell’SSN. Il costo incrementale per evento evitato con l’alternativa ad alto dosaggio è stato stimato pari a € 20.289,72 nello scenario attuale e € 917,05 nell’ipotesi di sconto del 55% appli- cato per atorvastatina generica. L’estrapolazione dei nostri risultati indica che per ogni 1.000.000 di soggetti coronaropa- tici la terapia aggressiva con atorvastatina 80 mg potrebbe prevenire in 5 anni circa 46.000 eventi cardiovascolari (inclusi 14.000 infarti del miocardio o morti coronariche) rispetto alla te- rapia a dosi standard, portando a un potenziale risparmio in termini di costi di ospedalizzazioni per l’SSN pari a circa 250 milioni di euro. La scadenza della copertura brevettuale di atorva- statina potrebbe portare a un risparmio netto di circa 120 milioni di euro nello scenario di riduzione del prezzo del 65% (se si verifica quanto avvenuto per il prezzo di simvastatina e pravastatina generici) divenendo così l’al- ternativa più efficace e contemporaneamente meno costosa. Vi sono ragioni per supporre che questi va- lori costituiscano delle stime conservative. In primo luogo nella nostra analisi si è tenuto con- to solo del costo della fase acuta degli eventi, producendo una stima conservativa del possibile risparmio con la terapia aggressiva con atorva- statina, in quanto spesso i costi del follow-up superano già nel medio periodo i costi della fase acuta. Secondo, nel calcolo del rapporto incre- mentale si è assunta costante la percentuale di eventi incorsi nei due gruppi di trattamento dello studio PROVE-IT, pur estendendo la durata del- la terapia a 4,9 anni in accordo con l’orizzonte temporale adottato nell’analisi. Diversi studi mostrano come il beneficio clinico delle statine per la riduzione percentuale degli eventi cardio- vascolari tende ad aumentare con la durata della terapia [21]. Di conseguenza, è possibile che i benefici associati all’atorvastatina 80 mg siano, in realtà, superiori rispetto a quelli osservati nei primi anni di trattamento. Il profilo costo/efficacia favorevole asso- ciato alla strategia aggressiva risulterebbe an- cora migliore nell’ottica di un confronto con il placebo. Cannon e colleghi hanno evidenziato quest’aspetto nella loro metanalisi sottolineando 88 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2010; 11(2) Profilo costo/efficacia di atorvastatina nel paziente coronaropatico che i benefici ottenuti con la strategia aggressiva si dovrebbero considerare addizionali a quelli as- sociati alla terapia a dosi standard che di per sé ha una propria efficacia clinica ben documentata [22]. In un’altra metanalisi, che confronta statina alto dosaggio vs placebo, gli Autori prevedono una potenziale riduzione del 40% in eventi car- diovascolari maggiori associata alla terapia ad alte dosi. Il motivo di tale osservazione deriva dal fatto che nonostante le attuali linee guida in- ternazionali [23-24] per la gestione del paziente con SCA o con coronaropatia stabile raccoman- dino l’impiego delle statine, indicandone la pre- scrizione prima della dimissione per i pazienti ospedalizzati, nella reale pratica clinica le stati- ne risultano ancora ipoprescritte o impiegate a dosaggi sub-ottimali [25-26]. La nostra analisi presenta alcuni potenziali limiti. In primo luogo l’adattamento alla realtà italiana dei trial clinici in termini sia di trasferi- bilità diretta dei risultati da un ambito di ricerca a uno di pratica, sia da contesti organizzativi sanitari differenti al nostro. Nella realtà clinica spesso avviene che nel corso del ricovero per evento cardiovascolare siano eseguite procedu- re di rivascolarizzazione modificando il DRG e quindi il rimborso. Un secondo limite è dato dal considerare solo le informazioni riportate direttamente nei trial clinici vista l’impossibilità d’accesso ai dati originali. Infatti, è possibile che cost-driver po- tenzialmente importanti siano stati omessi. Infine, nei trial clinici in esame la mancanza di informazioni relative alle conseguenze indi- rette di un evento cardiovascolare non ha con- sentito di poter adottare la prospettiva più ampia della società includendo nell’analisi anche i co- sti indiretti, quali quelli associati all’assistenza informale o alla perdita della produttività lavo- rativa. Tale aspetto è di notevole interesse dato che, come emerge anche dall’ultimo rapporto European Cardiovascular Disease Statistics, pubblicato dall’European Heart Network nel 2008 [27-28], negli ultimi anni si sta assisten- do a una crescita del peso sociale della malattia in termini di perdita di produttività lavorativa, associata a mortalità precoce e morbilità, e di assistenza informale. La conoscenza degli effetti non solo clinici, ma anche economici che derivano dall’utilizzo delle strategie terapeutiche può essere, dunque, di notevole aiuto nell’ottica di un’allocazione più razionale delle risorse. DISClOSURE La presente analisi è stata supportata da Pfizer Italia. BIBlIOGRAfIA Taylor MJ, Scuffham PA, McCollam PL, Newby DL. Acute coronary syndromes in Europe: 1-year costs and out-1. comes. Curr Med Res Opin 2007; 23: 495-503 Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, Ganz P, Oliver MF, Waters D et al. Effects of atorvastatin on early 2. recurrent ischemic events in acute coronary syndrome: the MIRACL study: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285: 1711-8 Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, Belder R et al. The pravastatin or atorvastatin evalu-3. ation and infection therapy–thrombolysis in myocardial infarction 22 investigators. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. 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