137© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(4) EditorialE diminuire, mentre la spesa farmaceutica non convenzionata continui a crescere nettamente, trascinando nella crescita la spesa farmaceutica totale a carico del SSN. Il risultato globalmen- te virtuoso registrato per la spesa della farma- ceutica convenzionata può essere ricondotto principalmente alla diminuzione dei prezzi di molte specialità medicinali “genericate”. Il mer- cato dei generici ha meno impatto sulla spesa ospedaliera dove invece pesa notevolmente l’introduzione dei farmaci innovativi spesso inizialmente riservati ad un uso ospedaliero o specialistico. Il contenimento della spesa farmaceutica convenzionata è stata ottenuta contestualmente ad un aumento del volume di prodotti prescritti (numero ricette). Infatti, nel 2009 si è registra- to un aumento del 3,5% del numero di ricette rispetto all’anno precedente, a fronte di una riduzione della spesa netta dell’1,7%. Questo risultato nazionale, tuttavia, è la somma di com- portamenti molto difformi tra le diverse regioni, come riportato nella Tabella III. Le regioni commissariate hanno dovuto adottare provvedimenti drastici per tentare di ridurre il deficit accumulato. Ciò ha comportato un aumento percentuale dei ticket sull’anno pre- cedente che in alcuni casi ha superato il 100%. Si noti che sotto questa voce si comprende ogni tipo di compartecipazione alla spesa farmaceu- tica: ticket sulla ricetta ed eventualmente sui medicinali, differenze rispetto ai prezzi di rife- rimento dei generici. Osservando la Tabella III risulta evidente come vi sia un peso del ticket Il consuntivo della spesa farmaceutica pub- blica registrata in Italia nel 2009 è stato recente- mente approvato dall’AIFA e reso pubblico. La Tabella I riassume il valore (milioni di €) della spesa farmaceutica totale a carico del SSN, sud- divisa nelle due componenti, spesa ospedaliera e spesa territoriale, e presenta il risultato della ve- rifica del rispetto dei tetti di spesa programmati prima e dopo pay back. La spesa farmaceutica totale a carico del SSN, al netto del pay back, è stata di 17.726 milioni di euro, pari al 17,3% del FSN (Fondo Sanitario Nazionale) stanziato per il 2009, con uno sfondamento di 1.298 milioni di euro rispetto al tetto di spesa programmata, pari all’1,3% del FSN. La spesa farmaceutica terri- toriale, corrispondente alla somma della spesa farmaceutica convenzionata netta, dei ticket e della distribuzione diretta, è stata di 13.536 milioni di euro al netto del pay back, pari al 13,2% del FSN, ed inferiore di 428 milioni di euro rispetto al tetto programmato del 13,6%. La spesa farmaceutica ospedaliera al netto del pay back è stata di 4.189 milioni di euro pari al 4,1% del FSN con uno sfondamento di 1.725 milioni di euro rispetto al tetto programmato del 2,4%. Si conferma, dunque, anche per il 2009 il controllo della spesa farmaceutica territoriale mentre nettamente fuori controllo risulta essere la spesa ospedaliera sotto pressione principal- mente per l’introduzione di farmaci innovativi sempre più costosi. Inoltre, è opinione comu- ne che il tetto della spesa ospedaliera fissato al 2,4% sia inadeguato strutturalmente e che debba essere rivisto. Il meccanismo di pay back è certamente utile per responsabilizzare le aziende farmaceu- tiche e limitare le loro azioni promozionali, ma non è risolutivo per contenere la spesa entro i tetti programmati. Infatti, il pay back compor- ta complessivamente un recupero di soli 270 milioni di euro sullo sfondamento di 1.568 mi- lioni di euro, prima del pay back. Il pay back corrisponde pertanto a poco più del 17% dello sfondamento totale e allo 0,2% del FSN. Analizzando i trend della spesa farmaceutica pubblica convenzionata (farmacie del territorio) e non convenzionata (ospedale e distribuzione diretta) negli anni 2006-2009, riportati nella Tabella II, si nota come, in valori assoluti, la spesa farmaceutica convenzionata continui a la spesa farmaceutica in italia nel 2009. Verso il federalismo regionale Mario Eandi Tabella I Verifica del rispetto dei tetti di spesa farmaceutica ospedaliera e territoriale programmati per il 2009 (FSN 2009 = 102.675 milioni di euro) Tetto spesa programmata Pay back Spesa rilevata (mln €) Scostam. assoluto (mln €) % su FSN Mln € % Spesa ospedaliera 2.464 2,4 NO 4.314 +1.850 4,2 SI 4.189 +1.725 4,1 Spesa territoriale 13.964 13,6 NO 13.682 - 282 13,3 SI 13.536 -428 13,2 Totale 16.428 16,0 NO 17.996 1.568 17,5 SI 17.726 1.298 17,3 138 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(4) Editoriale sensibilmente differente tra regioni. Infatti, a fronte di un valore medio del ticket del 7,2% sul totale della spesa farmaceutica convenzio- nata netta, abbiamo regioni dove il ticket pesa solo attorno al 3% (Trentino e Valle d’Aosta) e regioni dove il ticket pesa per oltre il 10%, come la Sicilia, il Veneto e la Lombardia. La compartecipazione alla spesa (ticket) dovrebbe rappresentare un incentivo per adottare misure di razionalizzazione della spesa che presup- pongono la responsabilizzazione dei pazienti e soprattutto dei gestori della sanità pubblica, includendo in questa categoria anche i medici prescrittori. In realtà finora sono prevalsi sistemi di puro contenimento della spesa farmaceutica che hanno portato prima a enormi differenze di prescrizioni e di spese tra regioni virtuose e meno virtuose e oggi a sistemi di ripiano che potrebbero comportare un aumento dei livelli di iniquità tra regioni nell’accesso reale alle cure. La Tabella III evidenzia come, purtroppo, i per- corsi per giungere al contenimento della spesa programmata non sono omogenei sul territorio nazionale. Non è chiaro cosa potrà comportare la realizzazione prevista del federalismo regio- nale in questo ambito dell’assistenza sanitaria. Una sfida possibile, tutta da studiare e verificare, potrebbe essere quella di adottare un sistema di razionalizzazione della spesa non più vincolato ad un rigido tetto di spesa bensì basato su una serie di costi standard per patologie o terapie di grande impatto epidemiologico. Ritengo, per esempio, non sia impossibile fissare un costo medio della terapia antipertensiva o della tera- pia ipolipemizzante che sia valido per tutta la nazione e assumere tale costo come riferimento sia per sistemi di compartecipazione alla spesa sia per sistemi di controllo dell’appropriatezza prescrittiva. Un tale sistema introdurrebbe molti gradi di libertà nella dinamica medico-paziente senza ritardare o limitare l’accesso ai farmaci innovativi quando necessari, avendo garantiti i livelli assistenziali per tutti i pazienti entro i li- miti imposti dai budget nazionali e regionali. Anno Convenzionata* Non convenzionata° Totale Mln € Delta % Mln € Delta % Mln € Delta % 2006 12.327,1 - 4.039,1 - 16.366,3 - 2007 11.493,1 -6,8 4.819,7 +19,3 16.312,9 -0,3 2008 11.385,7 -0,9 5.612,2 +16,4 16.997,9 +4,2 2009 11.193,3 -1,7 6.224,6 +10,9 17.418,0 +2,5 Tabella II Trend della spesa farmaceutica pubblica convenzionata e non convenzionata in Italia negli anni 2006-2009 * Farmaci erogati attraverso le farmacie aperte al pubblico ° Spesa rilevata attraverso la tracciabilità del farmaco e relativa ai farmaci usati negli ospedali o erogati per distribuzione diretta, compresi i vaccini Spesa farmaceutica convenzionata Ticket Spesa netta (mln €) Variazione assoluta (mln €) Variazione (%) Ticket (mln €) Variazione assoluta (mln €) Variazione (%) % Ticket su totale Piemonte 830,278 6,148 +0,7 53,523 6,956 14,9 6,1 V. Aosta 21,476 0,316 +1,5 0,695 0,246 54,9 3,1 Lombardia 1.597,106 -8,686 -0,5 181,844 21,658 13,5 10,2 Bolzano 58,921 -0,963 -1,6 6,040 0,758 14,3 9,3 Trento 77,361 0,046 +0,1 2,256 0,866 62,3 2,8 Veneto 769,863 1,432 +0,2 86,392 12,386 16,7 10,1 Friuli V.G. 220,948 -4,206 -1,9 7,468 2,689 56,3 3,3 Liguria 325,270 -9,336 -2,8 19,411 3,622 22,9 5,6 Emilia R. 739,361 -5,807 -0,8 27,943 10,276 58,2 3,6 Toscana 625,677 -15,847 -2,5 25,498 9,218 56,6 3,9 Umbria 159,228 -1,204 -0,8 6,339 2,407 61,2 3,8 Marche 292,064 -3,057 -1,0 11,389 4,372 62,3 3,8 Lazio 1.183,980 -71,395 -5,7 105,778 55,876 112,0 8,2 Abruzzo 264,513 -7,019 -2,6 20,796 9,117 78,1 7,3 Molise 63,627 -0,577 -0,9 5,591 0,946 20,4 8,1 Campania 1.118,017 -16,643 -1,5 71,705 18,149 33,9 6,0 Puglia 888,942 18,714 +2,2 44,201 7,238 19,6 4,7 Basilicata 116,033 1,238 +1,1 4,020 1,448 56,3 3,3 Calabria 461,312 -29,958 -6,1 34,134 21,890 178,8 6,9 Sicilia 1.040,130 -48,465 -4,5 134,606 17,270 14,7 11,5 Sardegna 339,239 2,898 +0,9 12,575 3,932 45,5 3,6 ITALIA 11.193,346 -192,368 -1,7 862,203 211,323 32,5 7,2 Tabella III Spesa farmaceutica convenzionata netta e ticket per regioni nel 2009: incrementi assoluti e percentuali rispetto al 2008 e percentuale dei ticket sul totale