139© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(4) polmonare come conseguenza dell’inalazione di fumo di sigaretta o di altri inquinanti» [1]. La prevalenza della BPCO aumenta con l’età [2], ma una percentuale sorprendente di giovani adulti tra i 20 e i 44 anni (11,8%) presenta tosse ed espettorato senza ostruzione bronchiale e il 3,6% presenta sintomi con ostruzione bronchia- le [3]. In Italia la BPCO, in aumento rispetto ai dati degli anni ’80, è sottodiagnosticata rispetto alle diagnosi formulate attraverso questionari standardizzati negli studi epidemiologici [4]. La sua prevalenza nella popolazione genera- le è di circa il 5%, prevalenza che aumenta al 20% nella popolazione anziana (over 60) [5]. La BPCO è una delle principali cause di morbili- tà cronica e mortalità in tutto il mondo. L’Orga- INTRODUZIONE L’attuale definizione di pneumopatia cro- nica ostruttiva (BPCO) suggerita dalla Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), progetto della National Heart, Lung and Blood Institute/World Health Organization afferma che la BPCO «è una malattia respira- toria cronica prevenibile e trattabile associata a significativi effetti e comorbidità extrapolmona- ri che possono contribuire alla sua gravità. Le alterazioni broncopolmonari sono costituite da un’ostruzione al flusso, persistente ed evolutiva, legata al rimodellamento delle vie aeree periferi- che ed enfisema, dovuti a una abnorme risposta infiammatoria delle vie aeree e del parenchima ABSTRACT Objective: this study aimed at assessing the level of compliance to GOLD guidelines regarding the use of ICS containing drugs for the treatment of patients with COPD in the GPs setting in Italy and at evaluating the economic consequences that the use of corticosteroids may have, specifically in mild and moderate COPD pa- tients where it is inappropriate. Methods: the retrospective GPs database study has analyzed patients with at least one diagnosis of COPD during the period January 2005 – December 2008 who had a report of VEMS and at least one prescription of a drug from ATC R03 class within two months from the date of spirometric exam, who were 40 years or older and that have been followed for at least 9 months. Patients were classified in four disease severity groups ac- cording to GOLD (2008). Compliance to GOLD guidelines regarding the use of corticosteroids was evaluated on the basis of the first treatment prescribed after spirometric exam. The analysis evaluated exacerbations as well, assuming their occurrence when one prescription of either antibiotic, oxygen or systemic corticosteroid was found. The cost of the first prescription of treatments containing ICS in mild and moderate patients was calculated. Then the “Hypothetic cost” was built for those patients in order to estimate the cost that would have been created in case the considered treatments had been ICS free. The difference between these two costs represents inappropriate cost that could have been avoided by using an ICS free treatment, more appropriate according to GOLD. Results: a cohort of 2,103 Italian patients with the diagnosis of COPD, followed by 700 GPs all over Italy was analyzed. An ICS-containing treatment was prescribed to more than 50% of patients within each disease severi- ty group. The percentage of patients who experienced an exacerbation within 6 months from the first prescrip- tion was not found to be different among patients prescribed with an ICS-free treatment and those treated with an ICS-containing treatment and was independent of the disease severity. In mild and moderate COPD patients respectively, 53% and 48% of the cost generated by the ICS containing prescriptions represent the inappropriate cost for the Health Care System. Moreover, patients are unnecessarily exposed to the risk of inadequate therapy. Keywords: COPD, database, GOLD, appropriateness, cost Farmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(4): 139-148 L’utilizzo dei corticosteroidi nei pazienti con la broncopneumopatia cronica ostruttiva: aspetti epidemiologici ed economici Pablo M. Katz (1), Valeria Pegoraro (1) Corresponding author Pablo M. Katz pablo.katz@cegedim.com REvIEw (1) BKL Consulting srl, Milano 140 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(4) L’utilizzo dei corticosteroidi nei pazienti con la broncopneumopatia cronica ostruttiva nizzazione Mondiale della Sanità stima che sia stata responsabile di 3 milioni di morti in tutto il mondo nel 2000 [6] e la quinta causa principale di morte nel 2002 [7]. La BPCO è l’unica causa di morte di cui è aumentata la prevalenza nel corso degli ultimi 40 anni nei paesi sviluppati come gli Stati Uniti [8] e diverse stime confer- mano che la mortalità è destinata ad aumentare [9]. In Italia le malattie dell’apparato respirato- rio rappresentano la terza causa di morte (dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie) e la BPCO è causa di circa il 50% delle morti per malattie dell’apparato respiratorio. La mortalità interessa le fasce di età più avanzate ed è 2-3 volte maggiore nei maschi rispetto alle femmi- ne, ma è in aumento anche tra la popolazione femminile [10]. L’identificazione precoce del- la patologia è molto importante per effettuare una diagnosi prima che i pazienti arrivino a uno stadio avanzato della malattia, quando la gestione diventa molto difficile e la disabilità è notevole. A tal proposito è fondamentale l’uso della spirometria nella popolazione generale, soprattutto nei fumatori [11,12]. Inoltre, l’edu- cazione dei soggetti fumatori, relativamente al fatto che tosse ed espettorato sono i sintomi principali di questa malattia, e alla necessità, in caso di questi sintomi, di rivolgersi al medico, potrebbe essere di grande utilità nella diagnosi di BPCO in una fase precoce [12]. I sintomi principali sono dispnea, produ- zione eccessiva di espettorato, tosse cronica e scarsa tolleranza all’esercizio [13]. I pazienti ge- neralmente hanno periodi di malattia stabile, in cui il deterioramento della funzionalità polmo- nare progredisce lentamente, inframmezzato da peggioramenti e riacutizzazioni periodiche che possono essere abbastanza gravi da comportare l’ospedalizzazione o la morte. La spirometria è accettata come metodica definitiva per la dia- gnosi e il FEV1 (flusso espiratorio forzato nel primo secondo) è usato anche per definire la gravità della malattia. Sebbene la storia natu- rale della patologia sia variabile e non tutti gli individui seguano lo stesso corso, generalmente presenta un’evoluzione progressiva, in partico- lare se l’esposizione di un paziente ad agenti nocivi è continua. L’arresto di esposizione a questi agenti, anche se è già presente una si- gnificativa limitazione al flusso aereo, può pro- vocare un certo miglioramento nella funzione polmonare e rallentare o addirittura bloccare la progressione della malattia. Tuttavia, una vol- ta sviluppata, la BPCO non può essere guarita, e quindi deve essere trattata in modo cronico. Il trattamento farmacologico è in grado di ri- durre i sintomi, migliorare la qualità della vita, ridurre le riacutizzazioni e possibilmente ridurre la mortalità [14]. Una serie di linee guida terapeutiche inter- nazionali e nazionali sono state elaborate per la diagnosi e il trattamento di questa patologia (GOLD, ATS/ERS, National Institute for Health and Clinical Excellence e l’American College of Physicians); queste linee guida hanno come obiettivo la riduzione dei sintomi e delle riacu- tizzazioni conseguenti alla malattia e il miglio- ramento della tolleranza all’esercizio e della qualità della vita. Le versioni più recenti di queste linee guida suggeriscono una terapia add- on in corrispondenza all’aumento della gravità della malattia. Diversi farmaci sono attualmente disponibili e hanno dimostrato di ridurre sia la comparsa di riacutizzazioni che la progressione della BPCO. Una delle linee guida più utilizzate è quella redatta dal GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), che, per la gestione della BPCO stabile, raccomanda l’uso di broncodilatatori a breve durata d’azione, al bisogno, per i pazienti in stadio lieve. Per i pa- zienti in stadio da moderato a molto grave (II- IV), si consiglia l’uso regolare di un broncodi- latatore a lunga durata d’azione. Combinazioni di differenti classi di broncodilatatori, LABA (agenti β2 agonisti) o LAMA (antagonisti mu- scarinici), possono essere utilizzati se i sintomi non sono ancora controllati. Per i pazienti in stadio grave (III-IV) e con riacutizzazioni ri- petute, sono raccomandati i corticosteroidi per via inalatoria (ICS) (Figura 1). Recenti studi e revisioni sistematiche han- no valutato gli effetti degli steroidi inalatori nella BPCO. Si è osservato che l’uso degli ICS o di terapia combinata steroidi/broncodilatatori (FDC) non riduce la mortalità a un anno ed è associata a un rischio più elevato di polmonite nei pazienti affetti da BPCO stabile [15]. Una Figura 1 Classificazione dei pazienti e della terapia farmacologica in base alle linee guida GOLD [1] FEV 1 = volume espiratorio massimo nel primo secondo; FVC = capacità vitale forzata 141© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(4) P. M. Katz, V. Pegoraro recente metanalisi [16] mostra come negli stu- di in cui erano riportati i dati sulle polmoniti si sia evidenziata un’incidenza più elevata di questa patologia in relazione all’utilizzo di steroidi inalatori (777 su 5.405 vs 561 su 5.371; RR = 1,34; 1,03-1,75). Una revisione sistematica Cochrane [17], che ha considerato 14 studi per un totale di 13.139 pazienti, ha evidenziato che l’uso degli steroidi inalatori per 2-6 mesi, porta a un piccolo miglioramento del FEV1, mentre un uso superiore ai 6 mesi non riduce il declino del FEV1. Anche la re- visione Cochrane non ha trovato alcun effetto di questi farmaci sulla mortalità (OR = 0,98; 0,83-1,16). Tuttavia il loro uso prolungato ri- duce la frequenza delle riacutizzazioni e mi- gliora la qualità di vita confermando quindi l’uso appropriato di tali farmaci per i pazienti gravi con rischio di frequenti riacutizzazioni [15]. La BPCO rappresenta attualmente uno dei principali problemi di sanità pubblica. Sono stati condotti diversi studi al fine di valutare il peso della BPCO e i costi diretti (costi sanitari) e indiretti (costi dovuti alla perdita di produttività da parte del paziente e/o delle persone che lo assistono) associati alla patologia. La BPCO ha un alto impatto socio economico, il costo di malattia in Italia è stato riportato nel recente studio osservazionale mul- ticentrico prospettico SIRIO (Social Impact of Respiratory Integrated Outcomes) [18], volto a valutare il consumo di risorse sanitarie e dei costi nell’arco di un anno (2001-2002) in una popolazione di pazienti con BPCO. Più di 516 pazienti con BPCO sono stati valutati e lo sta- dio di gravità è stato definito secondo i criteri delle linee guida GOLD. Il numero totale di giorni di assenza dal lavoro è stato di 5.704 nel primo anno e di 5.212 nel follow up, con una media di circa 10,5 giorni l’anno per paziente. Inoltre, il costo totale medio è risultato pari a € 2.723,68 e proporzionale alla gravità della BPCO, variando da € 1.314 per la malattia di grado lieve a € 5.451 per la classe più grave (p < 0,01). I costi diretti rappresentano il 92% dei costi totali e le ospedalizzazioni sono la cate- goria di costi che assorbe più risorse (55,8%); anche nel periodo di follow up le ospedalizza- zioni continuano a essere la voce con maggiore assorbimento di risorse (38,6%). Uno studio prospettico condotto nel 2002 e 2003 in Ita- lia dal CESAV (Centro di Economia Sanitaria dell’Istituto Mario Negri) ha valutato i costi di- retti (farmaci, esami diagnostici e ambulatoria- li, ricoveri ordinari e in day hospital) sostenuti per i pazienti con BPCO classificati in base alle linee guida GOLD [19]. Il costo complessivo annuo per paziente variava da € 1.046,70 a € 5.033,30 rispettivamente per i pazienti in classe I e IV mentre il costo medio annuo per pazien- te era di € 3.040,20. I due terzi dei costi totali risultavano attribuiti alle ospedalizzazioni e al trattamento farmacologico. Nonostante l’elevato onere economico della patologia causato da ricoveri ospedalieri o dalla progressione della malattia, gli studi su pazienti che hanno avuto una diagnosi di BPCO, enfise- ma o bronchite cronica, hanno mostrato che, in una percentuale di pazienti che arriva al 40%, non è stato prescritto un farmaco adeguato per tale patologia [20,21]. Nello studio di Cazzola e colleghi [22] il consumo di broncodilatatori ad azione prolungata era stato relativamente basso considerando che i broncodilatatori sono basi- lari nel trattamento della BPCO [1]. Gli Autori evidenziano come nel trattamento della BPCO stabile i broncodilatatori ad azione prolungata consentano, oltre al prolungamento della bron- codilatazione, di agire anche sulla qualità della vita in termini di severità della dispnea, capacità di esercizio ed esacerbazioni. Obiettivo princi- pale della presente analisi era valutare il rispetto delle linee guida GOLD nella gestione del trat- tamento dei pazienti con BPCO, come riporta- to da medici di medicina generale; l’obiettivo secondario era quello di analizzare i profili di pazienti e l’utilizzo di farmaci. Inoltre, è stata effettuata una valutazione delle conseguenze economiche associate all’eventuale mancato rispetto delle linee guida GOLD. METODI Si tratta di uno studio retrospettivo che ana- lizza una coorte di circa 2.100 pazienti con dia- gnosi di BPCO seguiti in 700 studi di medicina generale in Italia. Lo studio ha fatto riferimento al database italiano dei medici di medicina gene- rale LPD CSD (Longitudinal Patient Database CEGEDIM Strategic Data). I dati vengono rile- vati direttamente durante le visite, mediante un software di gestione dei pazienti, da un costante campione rappresentativo di medici, monitorati in modo continuo e longitudinale. L’analisi è stata condotta su pazienti con almeno una dia- gnosi di BPCO tra gennaio 2005 e dicembre 2008 e con almeno un valore di FEV1 riportato dal MMG nella cartella clinica computerizzata utilizzata durante lo stesso periodo. I pazienti inclusi nell’analisi avevano almeno una prescri- zione in classe ATC R03 alla data dell’esame spirometrico o entro 2 mesi dalla data della spi- rometria, e un’età uguale o superiore a 40 anni. Le analisi sono state condotte sui pazienti con almeno 9 mesi di follow up, la coorte finale ha incluso 2.103 pazienti. La data di registrazione del FEV1 è stata considerata come la data indice per ogni singolo paziente, la diagnosi di BPCO ha incluso: bronchite cronica (ICD9 491), enfi- sema (ICD9 492), bronchiettasia (ICD9 494) e ostruzione cronica delle vie aeree (ICD9 496). I pazienti sono stati classificati secondo quanto definito dalle linee guida GOLD in quattro classi di gravità della malattia (lieve, moderata, grave e molto grave) utilizzando i valori di FEV1. La compliance alle linee guida 142 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(4) L’utilizzo dei corticosteroidi nei pazienti con la broncopneumopatia cronica ostruttiva GOLD in termini di prescrizioni dei farmaci contenenti un corticosteroide è stata valutata esaminando il primo trattamento prescritto dopo la misurazione del FEV1 (entro e non oltre i 6 mesi successivi). I trattamenti sono stati clas- sificati come SABA (Short Acting ß2 Agonist), SAMA (Short Acting Muscarinic Antagonist), LABA (Long Acting ß2 Agonist), LAMA (Long Acting Muscarinic Antagonist), FDC (Fixed Dose Combination), FDC + LAMA, xantine, terapie combinate fisse o estemporanee com- prendenti un corticosteroide inalatorio (ICS) o una combinazione senza inclusione di un ICS. La metodologia di studio prevedeva anche la valutazione delle riacutizzazioni nelle diverse classi di pazienti, intendendo per riacutizzazione una sola prescrizione di antibiotici, o ossigeno o corticosteroidi sistemici, entro 6 mesi dalla data indice, assumendo che una terapia a breve termi- ne possa essere attribuibile al trattamento della condizione acuta provocata dall’esacerbazione. Se la prima prescrizione corrispondeva alla de- finizione di riacutizzazione, l’analisi ha preso in considerazione il secondo trattamento. Al fine di valutare l’esistenza di una diffe- renza tra prescrizioni con e senza corticosteroidi nelle diverse classi di gravità della malattia, i trattamenti farmacologici sono stati raggruppati in due classi: trattamenti A: non contenenti ICS (com- - prendenti SABA, SAMA, LABA, LAMA, xantine e altri trattamenti senza ICS); trattamenti B: contenenti ICS (FDC, FDC + - LAMA e altri trattamenti con ICS). L’analisi economica ha preso in considera- zione la prima prescrizione registrata per ogni paziente incluso nello studio. Al fine di valutare l’utilizzo di ICS nei pazienti lievi e moderati (dove la prescrizione di ICS, al di fuori di epi- sodi di riacutizzazione, è inappropriata), i trat- tamenti del gruppo B sono stati ulteriormente raggruppati in: FDC: farmaci con agente broncodilatatore - (principalmente LABA) e ICS; FDC + LAMA; - con ICS: combinazioni libere di ICS e altri - farmaci. Ciascun paziente è stato definito user di una delle tre classi a seconda della prima prescrizio- ne. Le tre classi sono mutuamente esclusive ed è stato quindi possibile analizzare i dati sia consi- derando come base di riferimento il totale degli user di una classe, sia utilizzando il totale dei pazienti. La prescrizione poteva contenere più di una confezione di un farmaco; per esempio, una prescrizione di FDC potrebbe contenere una o più confezioni di FDC. Allo scopo di ottenere una valorizzazione omogenea, il costo dei far- maci è stato monetizzato utilizzando i prezzi al pubblico del 2008 contenuti nel database e non considerando variazioni nel periodo di osserva- zione. Per ciascun paziente lieve e moderato è stato quindi calcolato il costo totale dei farmaci nelle tre classi sopra descritte, ottenendo così il costo definito come reale in quanto è quello corrispondente ai farmaci registrati nel databa- se. Al fine di stimare l’impatto dell’uso inap- propriato di corticosteroidi nei pazienti lievi e moderati, è stato calcolato un costo ipotetico. Obiettivo di questa analisi è stato fornire i co- sti della terapia farmacologica nel caso in cui i pazienti lievi e moderati non avessero assunto i farmaci contenenti un corticosteroide inalatorio, ma avessero assunto una terapia analoga senza ICS, come descritto nello schema di sostitu- zione. Per rispondere a questo obiettivo è stato Trattamento reale Trattamento ipotetico Costo unitario ipotetico* (€) FDC Formoterolo/ICS Formoterolo (broncodilatatore mono) 19,305 Salmeterolo/ICS Salmeterolo (broncodilatatore mono) 32,868 Salbutamolo/ICS Salbutamolo (broncodilatatore mono) 4,646 FDC + LAMA Formoterolo/ICS + LAMA Formoterolo + LAMA 70,105° Salmeterolo/ICS + LAMA Salmeterolo + LAMA 83,668° Salbutamolo/ICS + LAMA Salbutamolo + LAMA 55,446° Con ICS (combinazioni libere) Broncodilatatore + ICS Broncodilatatore mono Il prezzo dipende dal broncodilatatore prescritto FDC + ICS Broncodilatatore mono Il prezzo dipende dal broncodilatatore che fa parte della FDC Tabella I Schema di sostituzione terapeutica utilizzato nell’analisi * Rappresenta il costo di una prescrizione (del trattamento ipotetico) che contiene una confezione di ogni molecola prescritta. Il prezzo di ogni molecola è stato ponderato per la Market Share dei brand (salmeterolo, tiotropio) o dei generici (formoterolo, salbutamolo) sul mercato [23] ° LAMA (Tiotropio) prezzo € 50,80 [23] FDC = Fixed Dose Combination; ICS = corticosteroide inalatorio; LAMA = Long Acting Muscarinic Antagonist 143© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(4) P. M. Katz, V. Pegoraro Grado di severità della BPCO Totale Lieve Moderato Grave Molto grave N % N % N % N % N % Classe di età (anni) 40 ≤ età < 50 35 5,18 28 2,74 7 2,00 - - 70 3,33 50 ≤ età < 60 94 13,91 121 11,84 25 7,14 5 9,09 245 11,65 60 ≤ età < 70 236 34,91 294 28,77 94 26,86 18 32,73 642 30,53 Età ≥ 70 311 46,01 579 56,65 224 64,00 32 58,18 1.146 54,49 Sesso Maschio 401 59,32 688 67,32 277 79,14 46 83,64 1.412 67,14 Femmina 275 40,68 334 32,68 73 20,86 9 16,36 691 32,86 Abitudine al fumo Ex fumatore 201 29,73 366 35,81 139 39,71 22 40,00 728 34,62 Fumatore < 10 sigarette 45 6,66 71 6,95 32 9,14 4 7,27 152 7,23 Fumatore ≥ 10 sigarette 97 14,35 169 16,54 44 12,57 6 10,91 316 15,03 Non fumatore 333 49,26 416 40,70 135 38,57 23 41,82 907 43,13 Tabella II Caratteristiche dei pazienti per grado di severità della malattia Grado di severità della BPCO Totale Lieve Moderato Grave Molto Grave Media DS N Media DS N Media DS N Media DS N Media DS N Età (anni) 67,87 10,06 676 69,90 9,48 1.022 71,47 8,38 350 71,47 8,67 55 69,55 9,56 2.103 Tabella III Età media e deviazione standard (DS) dei pazienti per classe di severità della malattia utilizzato lo schema di sostituzione terapeutica riportato in Tabella I. È stato definito un costo differenza ottenu- to considerando la differenza tra costo reale e costo ipotetico. Questo è infatti ottenuto come differenza fra il valore di quanto realmente con- tenuto nelle prescrizioni e il valore della terapia analoga più appropriata (non contenente un ICS) secondo le linee guida. Il costo differenza è stato calcolato per ogni user e successivamente è stato ottenuto il valore totale del costo differenza in ogni classe come segue: dove: n = numero di user; Cdi = costo differenza per ciascun user; Cri = costo reale per ciascun user; Cii = costo ipotetico per ciascun user. I costi definiti come reale, ipotetico e dif- ferenza di ogni user, sono stati ottenuti consi- derando anche che alcune prescrizioni possono contenere più di una confezione di un farmaco; di conseguenza, per ottenere il costo medio, come denominatore è stato usato il numero degli user e non il numero delle confezioni. RISULTATI Caratteristiche dei pazienti L’analisi ha preso in esame in totale 2.103 pa- zienti, di cui 676 (32,14%) in classe lieve, 1.022 (48,60%) in classe moderata, 350 (16,64%) in classe grave e 55 (2,62%) in classe molto gra- ve. La percentuale di uomini è maggiore della percentuale di donne in ogni classe di gravità della malattia e, in particolare, all’aumentare della gravità, la percentuale degli uomini diven- ta maggiore (Tabella II). Probabilmente questa è una conseguenza del fatto che nei decenni pas- sati, i fumatori sono stati soprattutto gli uomini e il fumo è il principale fattore di rischio per la BPCO. Agli stadi più severi di malattia corrispon- de un’età media maggiore, anche se si osserva che non ci sono differenze in termini di età tra le classi grave e molto grave (Tabella II e III). È stato osservato come l’uso di ICS, da solo o in combinazione fissa o libera, sia presente in tutti gli stadi della BPCO (Tabella IV), sebbene le linee guida GOLD raccomandino questo tipo 144 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(4) L’utilizzo dei corticosteroidi nei pazienti con la broncopneumopatia cronica ostruttiva di trattamento nei pazienti gravi e molto gravi con esacerbazioni ripetute, e non nei pazienti lievi e moderati. La percentuale di pazienti cui è stato pre- scritto un ICS varia tra il 52,7% in classe mol- to grave al 56,4% nelle classi lieve e moderata (Figura 2). Il modello di regressione logistica ha dimostrato che non ci sono differenze sta- tisticamente significative nella prescrizione di corticosteriodi tra le varie classi (p = 0,80). In totale, sono state osservate 827 riacutizzazioni insorte dopo la data indice. Per comprendere se la prescrizione alla data indice fosse influenza- ta da una maggior frequenza di riacutizzazioni precedenti, cioè se ai pazienti con una maggior frequenza di riacutizzazioni fosse stato pre- scritto un farmaco diverso rispetto a coloro che avevano un minor numero di riacutizzazioni, è stato effettuato anche il calcolo del numero di pazienti (suddiviso per gravità e per farmaco prescritto) con riacutizzazioni nei 6 mesi pre- cedenti la data indice. Non si sono evidenziate differenze in termi- ni di riacutizzazioni tra i pazienti trattati e non trattati con corticosteroidi (incluse FDC) né nei sei mesi precedenti, né nei sei mesi successivi alla data indice. L’incremento nelle riacutizza- zioni è stato simile nei due gruppi (con o senza ICS) passando dal 29,6% al 40% nei pazienti a cui è stato prescritto un farmaco contenente ICS e dal 27,6% al 38,5% nei pazienti a cui è stato prescritto un farmaco senza ICS. Analisi economica In Tabella V è riportato il numero di user utilizzati per l’analisi. Per 381 pazienti sui 676 della classe lieve è stata registrata la prescrizione di un farmaco che contiene ICS con un costo to- tale per questa prima prescrizione di € 25.832,2. In media, per la prima prescrizione il costo re- ale per user è stato di € 67,8 mentre il costo per paziente (considerando quindi al denominatore tutti i pazienti della classe lieve) è stato di € 38,2 (Tabella VI). Il calcolo del costo definito come differenza (che rappresenta la differenza tra il costo della prescrizione registrata e il costo che si sarebbe avuto nel caso in cui fosse stato prescritto un trattamento analogo senza ICS) ha fornito, re- lativamente alla classe lieve, un costo per user di € 35,7 e un costo per paziente di € 20,1. Il valore totale del costo differenza per tutti i pa- Trattamento Grado di severità della BPCO Totale Lieve Moderato Grave Molto Grave N % N % N % N % N % FDC 175 25,89 284 27,79 76 21,71 6 10,91 541 25,73 FDC + LAMA 30 4,44 87 8,51 51 14,57 9 16,36 177 8,42 Con ICS 176 26,04 205 20,06 70 20,00 14 25,45 465 22,11 Senza ICS 65 9,62 116 11,35 60 17,14 12 21,82 253 12,03 LABA 38 5,62 61 5,97 19 5,43 - - 118 5,61 LAMA 89 13,17 157 15,36 40 11,43 9 16,36 295 14,03 SABA 26 3,85 24 2,35 5 1,43 3 5,45 58 2,76 SAMA 54 7,99 46 4,50 12 3,43 2 3,64 114 5,42 Xantine 23 3,40 42 4,11 17 4,86 - - 82 3,90 Totale 676 100,00 1.022 100,00 350 100,00 55 100,00 2.103 100,00 Tabella IV Prima prescrizione registrata dopo la data indice nelle diverse classi di severità della BPCO FDC = Fixed Dose Combination; ICS = corticosteroide inalatorio; LABA = Long Acting ß 2 Agonist; LAMA = Long Acting Muscarinic Antagonist; SABA = Short Acting ß 2 Agonist; SAMA = Short Acting Muscarinic Antagonist Figura 2 Proporzione dei pazienti con la prima prescrizione (dopo la data indice) di un trattamento senza o con corticosteroide inalatorio nei diversi stadi della malattia Trattamenti A = SABA, SAMA, LABA, LAMA, xantine, senza ICS; Trattamenti B = FDC, LAMA + FDC, con ICS 145© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(4) P. M. Katz, V. Pegoraro zienti in classe lieve è stato di € 13.585,9 (Ta- bella VII). Relativamente invece ai pazienti in classe moderata, per cui è risultata la prescrizione di un farmaco che contiene ICS (56,4%), l’anali- si economica dimostra come il valore di que- sta prima prescrizione sia stato in totale di € 47.773,8, con un valore medio di € 82,9 per user e di € 46,7 per paziente (Tabella VI). Il costo definito come differenza è stato in me- dia di € 40,2 per user e di € 22,6 per paziente, mentre il valore totale per tutti i pazienti in classe moderata è stato di € 23.147,8 (Tabella VII). In sintesi, il costo differenza rappresen- ta il 53% e il 48% del costo totale rispettiva- mente nei pazienti lievi e moderati. Questa percentuale rappresenta la quota del costo che sarebbe stata evitabile se fosse stata prescritta una terapia analoga senza ICS. Al fine di fornire un valore di costo riferito a un periodo più lungo, è stato stimato il costo annuale delle prescrizioni con corticosteroidi (Tabella VIII) e dell’utilizzo di una terapia senza ICS. Le assunzioni alla base di questo calcolo sono state le seguenti: la prescrizione rilevata nel database e stata - considerata della durata di un mese; Trattamento Severità lieve Severità moderata FDC 175 284 FDC + LAMA 30 87 Con ICS 176 205 Totale 381 576 Tabella V Numero di pazienti con prescrizione contenente corticosteroidi nelle classi lieve e moderata FDC = Fixed Dose Combination; ICS = corticosteroide inalatorio; LAMA = Long Acting Muscarinic Antagonist Classe di user Costo reale (€) Costo reale per paziente (€) Costo reale per user (€) Severità lieve Severità moderata Severità lieve (n=676) Severità moderata (n=1.022) Severità lieve Severità moderata FDC 14.069,9 22.922,9 20,8 22,4 80,4 80,7 FDC + LAMA 4.744,5 12.980,5 7,0 12,7 158,2 149,2 Con ICS 7.017,8 11.870,4 10,4 11,6 39,9 57,9 Totale 25.832,2 47.773,8 38,2 46,7 67,8 82,9 Tabella VI Costo reale dei trattamenti con ICS nei pazienti con BPCO lieve e moderata FDC = Fixed Dose Combination; ICS = corticosteroide inalatorio; LAMA = Long Acting Muscarinic Antagonist Classe di user Costo differenza (€) Costo differenza per paziente (€) Costo differenza per user (€) Severità lieve Severità moderata Severità lieve (n=676) Severità moderata (n=1.022) Severità lieve Severità moderata FDC 7.697,1 12.913,2 11,4 12,6 44,0 45,5 FDC + LAMA 1.464,2 4.183,9 2,2 4,1 48,8 48,1 Con ICS 4.424,5 6.050,7 6,5 5,9 25,1 29,5 Totale 13.585,9 23.147,8 20,1 22,6 35,7 40,2 Tabella VII Costo differenza dei trattamenti con ICS nei pazienti con BPCO lieve e moderata Tabella VIII Stima del costo annuale delle prescrizioni con corticosteroidi FDC = Fixed Dose Combination; ICS = corticosteroide inalatorio; LAMA = Long Acting Muscarinic Antagonist Classe di user Costo reale (€) Costo reale per paziente (€) Costo reale per user (€) Severità lieve Severità moderata Severità lieve (n=676) Severità moderata (n=1.022) Severità lieve Severità moderata FDC 168.838,8 275.075,2 249,8 269,2 964,8 968,6 FDC + LAMA 56.934,2 155.766,0 84,2 152,4 1.897,8 1.790,4 Con ICS 84.213,1 142.444,2 124,6 139,4 478,5 694,8 Totale 309.986,2 573.285,4 458,6 560,9 813,6 995,3 146 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(4) L’utilizzo dei corticosteroidi nei pazienti con la broncopneumopatia cronica ostruttiva la terapia non viene modificata nel corso - dell’anno; l’aderenza alla terapia è del 100%. - La stima della differenza tra il costo annuale delle prescrizioni con corticosteroidi e il costo medio annuale delle prescrizioni ipotizzate sen- za ICS è stata di € 427,9 e di € 482,2 per user con BPCO lieve e moderata rispettivamente (Tabella IX). La stima dei valori medi annua- li per paziente è stata di € 241,2 e di € 271,8, rispettivamente per BPCO lieve e moderata (Tabella IX). DISCUSSIONE La BPCO è una malattia cronica con un si- gnificativo impatto sulla salute e sulla qualità della vita del paziente. La diagnosi precoce, la scelta della terapia appropriata e un corretto stile di vita (principalmente l’abolizione del fumo) costituiscono elementi fondamentali al fine di ottimizzare la gestione della malattia e ottenere benefici clinici. Come altre patologie croniche, la BPCO assorbe elevate risorse sanitarie (ricoveri per eventi acuti, terapia, esami e visite) alle quali andrebbero poi aggiunte le risorse a carico del- la famiglia (spostamenti, assistenza retribuita, ausili) e l’impatto sull’attività lavorativa dei pazienti e di chi se ne prende cura. L’ottimizzazione della gestione della ma- lattia, finalizzata a migliorare il profilo clinico del paziente e l’efficienza economica, richiede un’analisi preventiva del corrente utilizzo del- le risorse. Il presente studio ha avuto l’obiettivo di de- scrivere il tipo di farmaci prescritti in pazienti con BPCO nelle diverse classi di malattia e di stimarne il valore economico reale e in caso di una ipotetica differente prescrizione. In partico- lare, lo studio ha osservato il livello di aderenza alle linee guida GOLD per quanto riguarda le prescrizioni dei farmaci contenenti un corti- costeroide inalatorio, e l’impatto economico dell’utilizzo dei corticosteroidi nei pazienti in classe lieve e moderata. Oltre alle considerazioni legate all’appro- priatezza prescrittiva, l’utilizzo di corticosteroi- di comporta anche un costo aggiuntivo, senza apparentemente aggiungere alcun beneficio clinico nel prevenire le esacerbazioni. La pro- babilità infatti di sviluppare una esacerbazione non è risultata inferiore, in questo studio, nel gruppo di pazienti a cui erano state prescritte terapie contenenti ICS. Questo costo potrebbe essere indagato at- traverso due tipi di analisi: il valore monetario della terapia e il valore monetario delle conse- guenze, come ad esempio il rischio di eventi avversi [24], dovute a tale terapia. Il presente studio ha preso in considerazione unicamente il valore monetario della terapia mentre non sono state analizzate le conseguenze econo- miche associate alle conseguenze dell’uso di corticosteroidi. Lo studio qui descritto presenta diversi punti di forza; innanzitutto si tratta di dati reali prove- nienti da una banca dati nazionale di medici di medicina generale; inoltre, nella valutazione dei costi generati dalla prima prescrizione (dopo la data indice) di un farmaco contenente un ICS nei pazienti lievi e moderati, non è stato semplice- mente eliminato il costo dell’intero trattamento, ma il costo era pulito mediante identificazione del trattamento analogo, più appropriato secon- do le linee guida GOLD in quanto non contene- va un corticosteroide. In altre parole, l’analisi economica ha considerato come inappropriato solo quel costo definito come differenza, ossia il costo incrementale generato dai corticosteroi- di rispetto alla prescrizione di una terapia senza corticosteroidi e quindi più appropriata. Inoltre, al fine di rendere i risultati dell’ana- lisi contestualizzabili in un più attuale panora- ma di prodotti disponibili sul mercato, i valori di costo utilizzati nel definire il costo della prescrizione alternativa appropriata, sono stati calcolati includendo anche i farmaci generici in commercio. Sebbene l’analisi economica non sia relativa a un periodo di tempo, ma solo alla prima pre- scrizione, i risultati sono utilizzabili come riferi- mento se si considerano in termini percentuali e non in termini assoluti. Infatti il risultato princi- pale dell’analisi è che il 53% e il 48% del costo totale del primo trattamento (dopo la data indi- Classe di user Costo reale (€) Costo reale per paziente (€) Costo reale per user (€) Severità lieve Severità moderata Severità lieve (n=676) Severità moderata (n=1.022) Severità lieve Severità moderata FDC 92.365,1 154.957,9 136,6 151,6 527,8 545,6 FDC + LAMA 17.570,9 50.207,0 26,0 49,1 585,7 577,1 Con ICS 53.094,4 72.608,8 78,5 71,0 301,7 354,2 Totale 163.030,3 277.773,7 241,2 271,8 427,9 482,2 Tabella IX Stima del costo annuale inappropriato delle prescrizioni con corticosteroidi FDC = Fixed Dose Combination; ICS = corticosteroide inalatorio; LAMA = Long Acting Muscarinic Antagonist 147© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(4) P. M. Katz, V. Pegoraro ce) di farmaci per la BPCO contenenti un corti- costeroide inalatorio rispettivamente in pazienti lievi e moderati è inappropriato, assumendo che la rimozione dell’ICS non comporti differenze nell’utilizzo di farmaci concomitanti. La stima del costo annuale dell’inappropria- tezza dell’utilizzo di corticosteroidi nelle classi lieve e moderata ha fornito rispettivamente un costo medio per user di € 428 e € 482 e un co- sto medio per paziente di € 241 e € 272. Questo costo annuale rappresenta una stima indicativa di costo in quanto un user potrebbe aver avuto la prescrizione di una o più confezioni e quindi la durata di questo trattamento potrebbe essere sia inferiore che superiore a un mese in quanto dipende anche dalla posologia ricevuta. Inoltre, pur non essendo previsto per il trattamento della BPCO un approccio step-down come per la te- rapia antiasma, lo schema terapeutico prescritto in prima battuta dopo la diagnosi deve essere personalizzato sulla base della risposta del pa- ziente, dell’aggravarsi della patologia, della comparsa di effetti collaterali [14]. Pertanto il costo di terapia del primo mese potrebbe subire variazioni nel corso dell’anno di trattamento. Si ritiene opportuno precisare che una com- parazione completa tra diverse strategie tera- peutiche dovrebbe essere condotta mediante un’analisi che contempli allo stesso tempo sia aspetti economici che clinici. Le informazio- ni derivanti da questo studio possono tuttavia supportare decisioni relative alla gestione della BPCO sia nel suo complesso che considerando i singoli stadi di progressione della malattia. DISCLOSURE Il presente lavoro è stato supportato da No- vartis Farma Spa. 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