L. D. Esposti, M. D. Martino, G. Didoni, C. Veronesi, S. Saragoni, S. Buda 247© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2006; 7(4) RICERCA ORIGINALE (1)Centro di Ricerca sull’Economia e il Management della Salute, Università di Ferrara (2)Dipartimento di Statistica “P. Fortunati”, Università di Bologna (3)Pfizer Italia Srl (4)CliCon Srl - Health, Economics and Outcomes Research, Ravenna ABSTRACT The aim of the study was to analyze anti-inflammatory and gastroprotective drug utilization in patients with osteoarthritis comparing conventional non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) versus cyclo-oxygena- se 2 (COX 2) inhibitors. A retrospective observational cohort study was conducted and health-assisted subjects from the Local Health Units of Turin and Caserta were enrolled. Data linkage techniques were used to cross demographical, pharmaceutical and nosological databases. All subjects aged ≥18 years who were hospitalized for osteoarthritis from July 1st 2002 to June 30th 2004 were enrolled in the study. Concurrent prescriptions of non-steroidal anti-inflammatory and gastroprotective drugs were considered. Other demographic and clinical characteristics were recorded. A total of 1,002 subjects with a diagnosis of osteoarthritis treated with NSAIDs were enrolled. Of these su- bjects, 438 patients were treated with non selective NSAIDs (80.8%), 104 with COXIBs (19.2%) and 460 with multiple therapy. There were no significant differences between the demographic and clinical characteristics of the three groups. Gastroprotective drugs were prescribed in 37.0% and 35.6% of subjects treated with NSAIDs and Coxibs, respectively. Gastroprotective drug prescriptions increased from the index date to the follow-up period (from 20.4% to 41.1% of subjects treated with NSAIDs). In high-risk subjects with gastrointestinal events, gastroprotective drug utilization was undersized and increased from the index date to the follow up pe- riod (from 19.4% to 40.8% of high-risk subjects). Evidence from this study indicated that non selective NSAI- Ds and Coxibs are used indiscriminately with respect to patient characteristics and gastroprotection. Keywords: osteoarthritis, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), COXIBs, drug utilisation, admini- strative database Farmacoutilizzazione di anti-infiammatori e gastroprotettori nei pazienti affetti da osteoartrosi: confronto tra COXIB e FANS convenzionali attraverso l’utilizzo di archivi amministrativi Luca Degli Esposti (1), Mirko Di Martino (2), Guido Didoni (3), Chiara Veronesi (4), Stefania Saragoni (4), Stefano Buda (4) Farmeconomia e percorsi terapeutici 2006; 7(4): 247-254 I farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) sono le sostanze più impiegate nel trattamento sintomatico dell’OA. Tuttavia, per effetto della ridotta selettività di inibizione delle cicloossigenasi (COX) 1 e 2, i FANS convenzio- nali possono indurre effetti indesiderati a carico dell’apparato gastrointestinale superiore [10, 11]. Per questo motivo il trattamento dell’ar- trosi con FANS si associa frequentemente alla prescrizione di farmaci gastroprotettori (GP). Nei paesi europei, la percentuale di co-prescri- zione per GP oscilla in un intervallo compreso tra il 21% della Gran Bretagna [12] e il 50% della Spagna [13]. INTRODUZIONE L’osteoartrosi (OA) è la manifestazione più frequente tra le patologie articolari, con una prevalenza correlata all’aumento dell’età media della popolazione [1]. È una patologia cronico-degenerativa e invalidante, che ridu- ce la qualità di vita dei pazienti che ne sono affetti [2-4]. La farmacoterapia dell’OA rap- presenta un argomento di crescente rilevanza, sia perché l’OA è tra le prime cause di inabilità temporanea e permanente [5, 6], sia in ragione della sua prevalenza che in Italia è stimata in un range compreso tra il 10 e il 18% [7, 8], in linea con quanto registrato in altri paesi indu- strializzati [9]. Farmacoutilizzazione di anti-infiammatori e gastroprotettori nei pazienti affetti da osteoartrosi 248 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2006; 7(4) Negli ultimi anni, sono stati introdotti in commercio nuovi composti anti-infiammatori che inibiscono specificamente la COX di tipo 2 (COXIB), ritenuta uno dei principali media- tori della flogosi [14]. Tali sostanze, in conse- guenza della loro farmacodinamica, esercitano un effetto anti-infiammatorio analogo a quello dei FANS convenzionali pur presentando, nel contempo, un migliore profilo di tollerabilità gastrointestinale [15-18]. La conseguenza di questa ultima caratteristica è la minore neces- sità di farmaci gastroprotettori in associazione alla terapia anti-infiammatoria. L’obiettivo del presente studio è duplice. In primo luogo, l’analisi dell’utilizzo di farmaci anti-infiammatori nei pazienti con osteoartrosi con particolare riferimento alle caratteristiche anagrafiche e cliniche ed alle soluzioni ed alle modalità terapeutiche adottate. In secondo luo- go, l’analisi dell’utilizzo di farmaci gastropro- tettori, con particolare riferimento al confronto tra FANS convenzionali e COXIB, in relazione al livello di rischio gastrointestinale dei soggetti esposti a trattamento. MATERIALE E METODI Fonte dei dati È stato effettuato uno studio di coorte retro- spettivo. I soggetti in studio sono stati arruolati dalla popolazione di individui assistibili dalle Aziende Sanitarie Locali (ASL) di Caserta e Torino (circa 405.000 e 191.000 assistibili, ri- spettivamente). Le ASL dispongono di archivi dipartimentali informatizzati che, grazie ad un sistema di attribuzione univoco dei dati-pazien- te, sono in grado di fornire risorse informative necessarie per l’analisi della farmacoutilizza- zione e per la valutazione di appropriatezza dell’allocazione delle risorse [19]. Gli archivi utilizzati per lo studio sono stati: l’anagrafe as- sistibili, il farmaceutico territoriale e la nosolo- gica ospedaliera. Nel rispetto della legge sulla privacy, sono state raccolte solo le informazioni necessarie per sviluppare lo studio. Le informazioni raccolte riguardano: a) le caratteristiche demografiche (codice sani- tario del paziente, età, sesso, date di eventua- li trasferimenti dei pazienti ad altra ASL); b) le prescrizioni di farmaci (codice sanitario del paziente, data delle prescrizioni, Codice ATC (Anatomical - Therapeutic - Chemical) del principio attivo contenuto nel farmaco acquistato, numero di scatole prescritte, dosaggio); c) i ricoveri ospedalieri (codice sanitario del paziente, data di ammissione/dimissione in/dall’ospedale, diagnosi alla dimissione, classificata secondo l’International Classi- fication of Diseases). Disegno dello studio Sono stati inclusi nello studio i pazienti con età ≥ 18 anni che avevano avuto un ricovero ospedaliero per OA nel corso del periodo di arruolamento (01/07/2002-30/06/2004). Sono stati considerati tutti i ricoveri in regime or- dinario e day-hospital che presentavano, alla dimissione, codice ICD-IX 715. Nel periodo di arruolamento sono state inoltre valutate tut- te le prescrizioni di FANS (codice ATC M01, con l’esclusione di farmaci per la cura dell’ar- trite reumatoide, codice ATC M01C) prescritte successivamente alla dimissione ospedaliera. Sono stati considerati come sottoinsieme gli ini- bitori selettivi della cicloossigenasi 2 (COXIB). La data di arruolamento è la data della prima prescrizione di FANS. Il periodo di follow-up è terminato il 31/12/2004. Sono stati esclusi dallo studio i pazienti che durante il periodo di arruolamento non avevano ricevuto nessuna prescrizione di FANS, i pazienti emigrati durante il periodo di follow- up e i pazienti che avevano ricevuto almeno una prescrizione sia di FANS convenzionali che COXIB nei 15 giorni antecedenti o successivi alla data di arruolamento. Sono stati inoltre esclusi i pazienti che avevano ricevuto prescrizioni di GP (codici ATC A02BA, A02BB, A02BC, A02BX02, A02A, A02BX05) nei 3 mesi antecedenti la data di arruolamento. Sono stati definiti pazienti ad alto rischio di eventi gastrointestinali (GI) coloro che presentavano almeno uno dei seguenti fattori di rischio: - età ≥ 65 anni; - precedenti eventi GI: sono stati valutati tutti i ricoveri ospedalieri, nel periodo dal 01/01/2002 alla data di arruolamento, che presentavano diagnosi alla dimissione di ulcera peptica (codice ICD-IX 531-534), ematemesi (codice ICD-IX 578.0), melena (codice ICD-IX 578.1), emorragie GI (co- dice ICD-IX 578.9); - utilizzo di anticoagulanti (codice ATC B01); - utilizzo di corticosteroidi (codice ATC H02AB, H02BX, H02CA); - utilizzo di farmaci per la cura dell’artrite reumatoide (codice ATC M01C). I pazienti inclusi sono stati inoltre caratteriz- zati in funzione di altri trattamenti concomitanti come farmaci antidiabetici (codice ATC A10), anti-ipertensivi (codici ATC C02, C03, C07, C08, C09), cardiovascolari (codice ATC C01), ipolipemizzanti (codice ATC C10). Analisi della farmacoutilizzazione Durante il periodo di follow-up sono stati analizzati i cicli di trattamento delle terapie con FANS convenzionali e con COXIB. L. D. Esposti, M. D. Martino, G. Didoni, C. Veronesi, S. Saragoni, S. Buda 249© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2006; 7(4) Un ciclo di trattamento è rappresentato da un gruppo di prescrizioni consecutive in cui tutte le prescrizioni cadono non oltre 7 giorni dalla fine del periodo di copertura della prescri- zione precedente. All’interno di ogni ciclo sono state stimate: a) la dose media giornaliera (calcolata divi- dendo il numero totale delle Dosi Definite Giornaliere - DDD - dalla prima alla penul- tima prescrizione, per il numero di giorni tra la prima e l’ultima prescrizione); b) la copertura del trattamento calcolata secon- do la seguente formula: numero di giorni tra la prima e l’ultima prescrizione all’interno di un ciclo, più la proiezione dell’ultima pre- scrizione, stimata sulla base delle DDD. La copertura totale del trattamento con FANS è stata calcolata come somma delle singole coperture dei cicli di trattamento. L’analisi del comportamento prescrittivo ha permesso di suddividere i pazienti arruolati in due gruppi: a) pazienti in monoterapia, esposti esclusiva- mente al trattamento con FANS convenzio- nali oppure esclusivamente al trattamento con COXIB; b) pazienti in pluriterapia, che, durante il pe- riodo di osservazione, sono stati esposti sia al trattamento con FANS convenzionali sia al trattamento con COXIB. La prevalenza dell’utilizzo di gastropro- tettori è stata stimata verificando se in prossi- mità della data di una prescrizione di FANS / COXIB (±30 giorni) era stato prescritto anche un gastroprotettore. La proporzione di pazienti trattati con una terapia preventiva di GI è stata calcolata dalla data di arruolamento fino alla fine del periodo di follow-up. Analisi statistica Le variabili di natura continua sono state espresse come media e deviazione standard (ds). Per confrontare i valori medi delle varia- bili quantitative è stata utilizzata l’analisi della varianza ad una via (ANOVA). Il test statistico χ2 di Pearson è stato utilizzato per analizzare l’associazione tra variabili categoriche [20]. È stata, inoltre, utilizzata la regressione logistica multivariata per identificare i fattori associati alla presenza di farmaci gastroprotet- tori (variabile dipendente) correggendo per i potenziali fattori confondenti [21]. Le variabili indipendenti considerate per l’analisi sono state: - caratteristiche demografiche del paziente; - misure cliniche (presenza/assenza di trat- tamenti farmacologici concomitanti come farmaci antidiabetici, anti-ipertensivi, car- diovascolari, ipolipemizzanti); - fattori di rischio gastrointestinali (presenza/ assenza di età maggiore di 65 anni, presen- za/assenza di precedenti ricoveri per motivi gastrointestinali, presenza/assenza di tratta- mento anti-aggregante, presenza/assenza di corticosteroidi); - tipo di terapia (pluriterapia, solo FANS, solo COXIB); - giorni di trattamento. Sono stati considerati significativi i p-value inferiori a 0,05. Tutte le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando il software statisti- co SPSS [22]. RISULTATI Sono stati arruolati nello studio 1.002 pa- zienti con diagnosi di OA trattati con FANS, 784 dei quali (pari al 78,2%) provenienti dal- la ASL di Caserta e 218 (pari al 21,8%) pro- venienti dalla ASL di Torino. Il campione in studio era composto da 774 (pari al 77,2%) femmine con età media di 72,3 ± 8,0 anni e da 228 (pari al 22,8%) maschi con età media di 71,2 ± 8,0 anni. Dei pazienti in studio, 542 (54,1%) erano in monoterapia mentre 460 (45,9%) risultava- no in pluriterapia. Nel gruppo in monoterapia, 438 pazienti (80,8%) erano esposti al trattamen- to convenzionale con FANS e 104 (19,2%) al trattamento con COXIB (Tabella I). Nel gruppo di soggetti in pluriterapia, 237 pazienti (51,5%) che all’arruolamento risultavano esposti al trat- tamento con FANS convenzionali avevano as- sunto anche COXIB durante l’intero periodo di follow-up. Complementariamente, 223 pazienti (48,5%) che all’arruolamento risultavano espo- Soggetti (N) Soggetti (%) Monoterapia solo FANS convenzionali 438 43,7 solo COXIB 104 10,4 Pluriterapia dai FANS convenzionali ai COXIB 237 23,6 dai COXIB ai FANS convenzionali 223 22,3 TOTALE 1.002 100,0 Tabella I Mono e pluriterapia degli anti-infiammatori Farmacoutilizzazione di anti-infiammatori e gastroprotettori nei pazienti affetti da osteoartrosi 250 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2006; 7(4) sti al trattamento con COXIB avevano assunto anche FANS convenzionali nel corso dell’intero periodo di follow-up (Tabella I). In Tabella II sono riportate le caratteristiche cliniche e demografiche delle coorti di pazienti esposti al trattamento con FANS convenzionali, con COXIB e in pluriterapia. Al baseline, non si sono evidenziate differenze significative nei tre gruppi in studio per quanto riguarda l’età, il sesso, i fattori di rischio e i trattamenti concomi- tanti con farmaci antidiabetici, cardiovascolari e ipolipemizzanti. Tuttavia, la proporzione di pazienti in trattamento anti-ipertensivo è risul- tata statisticamente differente nei tre gruppi in FANS convenzionali (N = 438) COXIB (N = 104) Pluriterapia (N = 460) Età* (media ± ds) 72,3 ± 8,4 73,9 ± 8,5 71,9 ± 7,5 Sesso* (% maschi) 25,8 22,1 20,0 Farmaci antidiabetici* 16,2 16,3 13,5 Farmaci anti-ipertensivi § 75,3 64,4 76,7 Farmaci cardiovascolari* 23,1 22,1 23,0 Farmaci ipolipemizzanti* 16,0 18,3 22,0 Fattori di rischio (%) età ≥ 65 anni* 86,8 89,4 88,5 età ≥ 75 anni* 40,6 45,2 37,6 precedenti eventi GI* 0,5 1,0 0,7 farmaci anticoagulanti* 47,3 44,2 51,3 farmaci corticosteroidi* 11,9 6,7 14,3 Tabella II Caratteristiche demografiche e cliniche dei soggetti in mono e pluriterapia Per tutte le variabili in tabella è stato utilizzato il test χ2 a due code, ad eccezione della variabile età, per la quale è stata utilizzata l’ANOVA ad una via § p < 0,05; * p = NS Tabella III Cicli di trattamento nella terapia con FANS * ANOVA ad una via: p < 0,001 Tempo medio di follow-up* (anni ± ds) Numero medio di cicli per anno* (cicli ± ds) Tempo medio per ciclo* (giorni ± ds) FANS convenzionali 1,5 ± 0,6 2,7 ± 1,8 31 ± 27 COXIB 1,2 ± 0,6 2,0 ± 1,2 42 ± 25 Pluriterapia 1,6 ± 0,6 3,3 ± 1,6 45 ± 27 TOTALE 1,5 ± 0,6 2,9 ± 1,7 38 ± 27 Soggetti trattati con gastroprotettori (N) Soggetti trattati con FANS (N) Soggetti trattati con gastroprotettori (%) Monoterapia* solo FANS convenzionali 162 438 37,0 solo COXIB 37 104 35,6 Pluriterapia* dai FANS convenzionali ai COXIB 115 237 48,5 dai COXIB ai FANS convenzionali 98 223 43,9 TOTALE 412 1.002 41,1 Tabella IV Farmacoutilizzazione dei gastroprotettori in soggetti esposti al trattamento con farmaci anti-infiammatori * Test χ2 a due code: il confronto tra le distribuzioni è risultato statisticamente non significativo L. D. Esposti, M. D. Martino, G. Didoni, C. Veronesi, S. Saragoni, S. Buda 251© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2006; 7(4) studio. Nessun paziente è stato esposto a farmaci per la cura dell’artrite reumatoide. Il tempo medio di follow-up nelle coorti di pazienti esposti a FANS convenzionali, COXIB e in pluriterapia è stato rispettivamente di 1,5 anni, 1,2 anni e 1,6 anni (Tabella III). Il numero medio di cicli di trattamento per paziente è stato rispettivamente pari a 2,7 cicli, 2,0 e 3,3 cicli per anno; la durata media di un ciclo di trattamento è risultata, rispettivamente, pari a 31, 42 e 45 giorni. Nella coorte di pazienti in monoterapia, il 37% (162 su 438 soggetti) dei trattati con FANS convenzionali e il 35,6% dei trattati con COXIB (37 su 104 soggetti), era anche in trattamento con gastroprotettori. L’analisi dei dati non ha evidenziato differenze significative tra la pro- porzione di pazienti trattati con gastroprotettori nei due gruppi (Tabella IV). Nel gruppo in pluriterapia, il 48,5% (115 su 237 soggetti) dei pazienti inizialmente esposti al trattamento con FANS convenzionali che avevano successivamente sostituito la terapia con COXIB, risultava trattato con gastroprotet- tori. Nello stesso gruppo, il 43,9% (98 su 223 soggetti) dei pazienti inizialmente esposti al trattamento con COXIB che avevano successi- vamente sostituito la terapia con FANS conven- zionali, risultava trattato con gastroprotettori. Anche nella coorte di pazienti in pluriterapia, non sono emerse differenze significative, in termini di utilizzo di gastroprotettori, in rela- zione all’anti-infiammatorio di prima scelta (Tabella IV). Come mostrato in Tabella V, sia per la mono che per la pluriterapia, l’esposizione ai gastro- protettori è andata aumentando dalla data di arruolamento (17,8% nei trattati con FANS con- venzionali, 24% nei trattati con COXIB, 22% nei pazienti in pluriterapia) fino alla fine del pe- riodo di follow-up (37% nei trattati con FANS convenzionali, 35,6% nei trattati con COXIB e 46,3% nei pazienti in pluriterapia). Si è verificato un analogo incremento della gastroprotezione anche tra i pazienti a più alto rischio di eventi GI (soggetti trattati con FANS convenzionali che presentavano almeno uno tra i seguenti fattori di rischio GI: età ≥ 75 anni, precedenti ospedalizzazioni per eventi GI, uti- lizzo di anticoagulanti o corticosteroidi). Infat- ti, i pazienti esposti a farmaci gastroprotettori alla data di arruolamento sono risultati pari al 19,4%, mentre quelli esposti alla fine del perio- do di follow-up pari al 40,8% (Tabella VI). In Tabella VII sono presentati i risultati del- l’analisi multivariata (modello di regressione logistica) e i principali predittori del trattamento GI. Il modello ha identificato tre predittori stati- sticamente significativi: presenza di precedenti ricoveri per motivi GI (p < 0,05), utilizzo di farmaci anticoagulanti (p < 0,01) e di cortico- steroidi (p < 0,001). Il tipo di terapia anti-infiammatoria è risul- tato statisticamente non significativo. Infine, tanto più lunga è la durata del trat- tamento con anti-infiammatori tanto più è ele- vata la probabilità di riscontrare la presenza di gastroprotettori (p < 0,001). Utilizzo di gastroprotettori alla data di arruolamento N (%) Utilizzo di gastroprotettori durante il follow-up N (%) Monoterapia solo FANS convenzionali (N = 438) 78 (17,8%) 162 (37%) solo COXIB (N = 104) 25 (24%) 37 (35,6%) Pluriterapia dai FANS convenzionali ai COXIB (N = 237) 47 (19,8%) 115 (48,5%) dai COXIB ai FANS convenzionali (N = 223) 54 (24,2%) 98 (43,9%) TOTALE 204 (20,4%) 412 (41,1%) Tabella V Farmacoutilizzazione dei gastroprotettori alla data di arruolamento e per tutto il periodo di follow-up Tabella VI Gastroprotezione: all’inizio del trattamento* e nell’intero periodo di osservazione** (Nota 1, AIFA 2004) * Valutato in un intervallo di ± 30 giorni ** Secondo la nota AIFA in vigore nel periodo in cui abbiamo effettuato l’analisi, sono stati considerati i pazienti in trattamento esclusivamente con FANS, con almeno un fattore di rischio gastrointestinale tra età ≥ 75 anni, pregressi ricoveri gastrointestinali, prescrizioni di anticoagulanti o di corticosteroidi (N = 314) Alla data di arruolamento Durante il follow-up Pazienti gastroprotetti - N (%) 61 (19,4%) 128 (40,8%) Pazienti non gastroprotetti - N (%) 253 (80,6%) 186 (59,2%) TOTALE 314 (100,0%) 314 (100,0%) Farmacoutilizzazione di anti-infiammatori e gastroprotettori nei pazienti affetti da osteoartrosi 252 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2006; 7(4) DISCUSSIONE L’analisi dell’utilizzo di farmaci anti- infiammatori nei pazienti con osteoartrosi ha evidenziato che la maggioranza dei soggetti è esposta a trattamento con FANS convenzionali (43,7%), che una percentuale ridotta è esposta a trattamento con COXIB (10,4%) e che una percentuale inaspettatamente rilevante manifesta una terapia di sostituzione tra le due soluzioni terapeutiche (45,9%). In particolare, il 23,6% sostituisce il FANS convenzionale con il COXIB, mentre il 22,3% sostituisce il COXIB con il FANS convenzionale. L’analisi delle caratteristiche demografiche e cliniche dei soggetti esposti alle diverse soluzioni terapeutiche non ha evidenziato differenze significative, sottolineando come la scelta di utilizzo di FANS convenzionali o COXIB non sia giustificabile dalle caratteristiche del paziente. In relazione alle modalità terapeutiche, l’analisi dei cicli di trattamento ha evidenziato che i soggetti trattati con FANS convenzionali presentano, rispetto ai pazienti esposti a trattamento con COXIB, un maggior numero di cicli per anno (2,7 vs 2,0 cicli) e di minore durata (31 vs 42 giorni). I soggetti in terapia multipla, rispetto ai pazienti in terapia singola, presentano un numero di cicli per anno ancora superiore (3,3 cicli) e di maggiore durata (45 giorni). L’analisi dell’utilizzo di farmaci gastropro- tettori nei pazienti con osteoartrosi in tratta- mento con anti-infiammatori ha evidenziato che non ci sono differenze significative tra i pazienti trattati con FANS convenzionali e COXIB (37% versus 35,6%). In altre parole, la gastroprotezio- ne è sovrapponibile nei soggetti esposti a FANS convenzionali e COXIB, non presentando una diversa percentuale di utilizzo. Tali risultati appaiono incoerenti rispetto alle indicazioni terapeutiche sia negli esposti a FANS convenzionali, dove la percentuale di pazienti gastroprotetti sarebbe dovuta essere su- periore, sia nei pazienti esposti a COXIB, dove la percentuale di pazienti gastroprotetti sarebbe dovuta essere inferiore. Nel caso dei pazienti esposti a FANS con- venzionali, le note di letteratura e ministeriali, rispettivamente, consigliano e permettono la rimborsabilità nei pazienti ad alto rischio di eventi gastrointestinali. Nel presente studio, tale indicazione non trova applicazione in pratica clinica, dove le evidenze dimostrano che i sog- getti appartenenti a questa categoria presentano bassi livelli di gastroprotezione sia all’inizio sia durante il periodo di osservazione (rispettiva- mente, il 19,4% e il 40,8% dei pazienti trattati con FANS convenzionali con almeno un fattore di rischio gastrointestinale). Nel caso dei pazienti esposti a COXIB, le evidenze scientifiche [15-18] hanno dimostrato la minore gastrolesività di tale terapia rispetto ai FANS convenzionali, suggerendo un minore utilizzo di farmaci gastroprotettori in quanto non necessari. Nello studio, al contrario, l’utilizzo di farmaci gastroprotettori nei pazienti esposti a Tabella VII Regressione logistica: predittori di gastroprotezione Nella prima colonna, tra parentesi, è indicata la categoria di riferimento (modalità della variabile associata a un rischio relativo unitario) Rischio Relativo (IC 95%) p-value Sesso (maschio) 1,350 (0,973-1,872) non significativo Farmaci antidiabetici (presenza) 1,196 (0,816-1,752) non significativo Farmaci anti-ipertensivi (presenza) 0,885 (0,639-1,226) non significativo Farmaci cardiovascolari (presenza) 0,819 (0,587-1,142) non significativo Farmaci ipolipemizzanti (presenza) 0,744 (0,528-1,048) non significativo Età ≥ 65 anni (presenza) 0,907 (0,592-1,388) non significativo Precedenti eventi GI (presenza) 0,101 (0,011-0,890) < 0,05 Farmaci anticoagulanti (presenza) 0,634 (0,474-0,847) < 0,01 Farmaci corticosteroidi (presenza) 0,353 (0,233-0,534) < 0,001 Tipo di terapia (pluriterapia) p-value globale: non significativo solo FANS convenzionali 0,939 (0,698-1,263) non significativo solo COXIB 0,943 (0,589-1,507) non significativo Giorni di trattamento 1,003 (1,002-1,004) < 0,001 L. D. Esposti, M. D. Martino, G. Didoni, C. Veronesi, S. Saragoni, S. Buda 253© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2006; 7(4) COXIB è sovrapponibile a quello osservato nei pazienti esposti a FANS convenzionali. Come ulteriore aspetto, la gastroprotezione all’inizio del periodo di osservazione è sovrap- ponibile nei soggetti trattati con FANS conven- zionali e con COXIB quando, invece, le indica- zioni si esprimono diversamente. In conclusione, l’analisi dell’utilizzo dei farmaci anti-infiammatori nei pazienti con osteoartrosi ha mostrato che, contrariamente alle indicazioni terapeutiche di buona pratica clinica, i FANS convenzionali e i COXIB sono utilizzati indifferenziatamente in relazione sia alle caratteristiche dei pazienti sia alla gastro- protezione. In relazione a questo secondo risultato, lo studio ha mostrato due particolari evidenze. Primo, l’appropriatezza prescrittiva nell’uti- lizzo di farmaci gastroprotettori va migliorata promuovendo una riallocazione delle prescri- zioni dalle aree di sovrautilizzo (soggetti a bas- so rischio gastrointestinale o esposti a COXIB) verso quelle di sottoutilizzo (soggetti esposti a FANS convenzionali ad alto rischio gastroin- testinale). Secondo, l’utilizzo di farmaci gastropro- tettori nei soggetti esposti a COXIB va ridot- to in applicazione di un principio di raziona- lità economica che indica il COXIB come un agente che, rispetto ai FANS convenzionali, giustifica il proprio maggior prezzo a fronte di una minore gastrolesività e, di conseguen- za, di una minore spesa necessaria per la ga- stroprotezione. RINGRAZIAMENTI Lo studio è stato supportato da Pfizer Italia Srl BIBLIOGRAFIA 1. Olshansky SJ, Cassel CK. Implications of the accrual of chronic nonfatal conditions in very elderly persons. In Hamerman D (ed). Osteoarthritis. 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