2005 7(2)_01_ketek.indd C. Lazzaro 89© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2006; 7(2) ANALISI ECONOMICA ABSTRACT The aim of the paper is to compare Italian healthcare-related costs and effectiveness of 7- and 5- day course with telitromicin (Ketek®) 800 mg od vs. 10-day clarithromycin 500 mg bid in patients with Community- acquired pneumonia (CAP) and Acute exacerbations of chronic bronchitis (AECB), respectively. Clinical as well as healthcare-related resource consumption data were collected from two Medline indexed ar- ticles reporting results of three international trials. Since differences in effectiveness among the compared antibiotic courses did not reach statistical significance, two cost-minimization analyses were performed from Italian National Healthcare Service (INHS) perspective. CAP and AECB-related hospitalizations were evaluated according to INHS DRGs tariffs, whereas drugs were costed according to Italian National Therapeutic Formulary. Costs are expressed in euros 2005. When compared to 10-day clarithromycin 500 mg bid, savings related to 7-day telitromicin 800 mg od approa- ch 102,10 euros per CAP patient (IC 95: -177,89 euros − -26,31 euros; p<0,01). In comparison with 10-day clarithromycin 500 mg bid, 5-day telitromicin 800 mg od allows saving for 79,78 euros per AECB patient (IC 95: -125,42 euros  -34,15 euros; p<0,001). Sensitivity analyses confirmed the robustness of basecase results. Telitromicin induces savings related to both antibiotic course and hospitalization. Results should be confirmed via empirical health economic studies carried out in Italy. Keywords: telitromicin, clarithromycin, CAP, AECB, cost-minimization analysis INTRODUZIONE Nel corso del quadriennio 2001-2004 hanno avuto luogo, in Italia, nove diverse manovre finalizzate al governo della spesa farmaceutica pubblica [1]. Tra le misure che hanno meritato un’eco maggiore non solo tra gli addetti ai lavori ma, talvolta, anche presso l’opinione pubblica, si rammentano: la ridefinizione del prontuario farmaceutico secondo un preteso criterio di costo-efficacia [2,3]; l’introduzione, in forza della legge 405/2001 [4], di un tetto alla spesa farmaceutica pubblica territoriale netta, in ragione del 13% della spesa sanitaria pubblica [1,4,5,], volto a favorire la diffusione dei farmaci generici; la diminuzione, introdotta mediante decreto, pari al 6,8%, del prezzo della maggioranza dei farmaci a carico del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) [6] e gli inviti al- l’intesa tra aziende farmaceutiche e Ministero della Salute sulle modalità di finanziamento dell’eccesso di spesa farmaceutica pubblica territoriale rispetto al tetto del 13% [7]. Sulla scorta dei provvedimenti sopra descritti, si è consolidata, presso le autorità istituzionali, la già esistente attitudine ad un attento monitoraggio della prescrizione di far- maci finanziati dal SSN. Tra le categorie terapeutiche rimborsate dal SSN, particolarmente meritevoli di osservazio- ne sotto il profilo delle risorse assorbite, possono annoverarsi gli antimicrobici per uso sistemico, in particolare nella terapia delle infezioni delle basse vie respiratorie, ai quali, al termine del terzo trimestre del 2004, risultava attribuibile una spesa pubblica territoriale lorda di circa 1,2 miliardi di euro, pari all’11,7% dell’importo totale di tale grandezza [8] e terza in ordine di rilevanza dopo i farmaci attivi sul sistema car- diovascolare e sull’apparato gastrointestinale e metabolismo. Quale tentativo di contenimento della spesa pubblica territoriale lorda per anti- microbici per uso sistemico, si segnala la nota 55 dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), finalizzata a limitare, in ambito extraospeda- Aspetti economici dell’utilizzo di telitromicina (Ketek®) nel trattamento delle infezioni delle basse vie respiratorie Carlo Lazzaro (1) (1)Economista sanitario, Milano Farmeconomia e percorsi terapeutici 2006; 7(2): 89-96 Aspetti economici dell’utilizzo di telitromicina (Ketek®) nel trattamento delle infezioni delle basse vie respiratorie 90 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2006; 7(2) liero, l’impiego di alcuni antibiotici iniettabili a determinate patologie o categorie di pazienti non efficacemente trattabili a domicilio [9]. Recenti studi economico-sanitari hanno stimato in 74 milioni di euro (–29% rispetto alla spesa effettivamente sostenuta), a valori 2002, il risparmio per il SSN conseguente alla conversione del 50% della spesa per antibiotici iniettabili in antimicrobici orali di pari effica- cia nella terapia delle infezioni delle basse vie respiratorie [10]. Con riferimento al trattamento antibiotico delle infezioni delle basse vie respiratorie, la presente ricerca intende proporre alcune considerazioni, principalmente indirizzate al Medico di Medicina Generale (MMG) e allo specialista pneumologo, sugli aspetti economici della terapia orale con telitromicina, un nuovo agente antibatterico appartenente alla famiglia dei chetolidi, le cui principali caratteristiche sono presentate in Tabella I, confrontate con quelle di un macrolide tradizionale. Le riflessioni esposte ai paragrafi successivi saranno sviluppate con riferimento ai risultati di due studi clinici di recente pubblicazione, aventi per oggetto l’impatto sull’ospedalizzazione derivante dalla prescrizione di telitromicina e claritromicina in pazienti affetti da polmonite acquisita in comunità (CAP) [11] e da riacutiz- zazione di bronchite cronica (AECB) [12]. TERAPIA ANTIBIOTICA DELLA CAP E RIFLESSI SULL’OSPEDALIZZAZIONE DEI PAZIENTI Disegno dello studio Uno studio multinazionale, randomizzato, in doppio cieco, per gruppi paralleli [11] ha confrontato il numero degli episodi di ospeda- lizzazione riportati dai pazienti, ospedalizzati e ambulatoriali all’arruolamento, affetti da CAP (classi di Fine I-V) [13] e trattati, alternativa- mente, con telitromicina 800 mg od per os per 5 giorni (193 pazienti), telitromicina 800 mg od per os per 7 giorni (195 pazienti) o claritromicina 500 mg bid per os per 10 giorni (187 pazienti). Gli Autori hanno considerato nello studio tutti i pazienti che avessero assunto almeno una dose del farmaco somministrato a seguito della randomizzazione (intent to treat analysis). Per ulteriori dettagli sugli aspetti metodolo- gici e sui risultati clinici dello studio si rimanda alla consultazione del lavoro stesso [11]. Metodologia della valutazione economica Dei tre bracci di trattamento riportati nello studio, la valutazione economica qui trattata ha considerato unicamente il confronto tra claritro- micina, 500 mg bid per os per 10 giorni, e telitro- micina 800 mg od per os per 7 giorni, poiché tale è la durata minima del ciclo terapeutico riportata in scheda tecnica per il chetolide [14]. In assenza di evidenze che deponessero a favore di una maggiore efficacia clinica di uno dei due protocolli antibiotici confrontati, si è proceduto alla realizzazione di un’analisi di minimizzazione dei costi [15-17], che ha lo scopo di individuare, a parità di efficacia clinica, il principio attivo più efficiente sotto il profilo economico (ossia a minore costo1). L’analisi di minimizzazione dei costi è stata eseguita privilegiando la prospettiva del SSN. I riferimenti monetari per la valorizzazione delle risorse sanitarie consumate dai pazienti sono adattati al contesto italiano ed espressi in euro a valori 2005, trascurando le eventuali compartecipazioni alla spesa farmaceutica pubblica a carico del paziente. Per ampliare il novero delle risorse sanitarie considerate, in aggiunta a quanto realizzato dagli Autori [11], si sono monetizzati anche i protocolli di antibioticoterapia ai quali i pazienti sono stati sottoposti prima dell’eventuale ospe- dalizzazione [18]. La probabilità di ospedalizzazione correlata a CAP nel braccio trattato con telitromicina per 7 giorni è pari a 0,51% (1 ricovero su 195 pazienti) e a 3,74% nel braccio trattato con claritromicina per 10 giorni (7 ricoveri su 187 pazienti) [11]; la differenza a favore di telitro- micina (-3,23%; IC 95%: -6,13%  -0,33%) raggiunge la significatività statistica (test esatto di Fisher: p=0,021) [11,19]. 1 Sebbene la prospettiva del SSN faccia principal- mente riferimento a tarif- fe, logicamente distinte dai costi, per analogia con le definizione di ana- lisi di minimizzazione dei costi, nel prosieguo del testo e nelle tabelle del presente manoscritto non si opererà una distinzione sostanziale tra tariffe e costi Principio attivo Telitromicina Claritromicina Classe terapeutica Chetolidi Macrolidi Formulazione Orale Orale Indicazioni terapeutiche nelle infezioni delle vie respiratorie Polmonite comunitaria, di grado lieve o moderato Riacutizzazione di bronchite cronica Sinusite acuta Tonsillite/faringite Infezioni del tratto respiratorio inferiore: bronchiti, polmoniti batteriche e polmoniti atipiche Infezioni del tratto rino-faringeo (tonsilliti, faringiti), dei seni paranasali Confezione 10 compresse da 400 mg 14 compresse da 500 mg Costo confezione [18] 33 41,27 Posologia giornaliera CAP, AECB: 800 mg od CAP, AECB: 500 mg bid Costo giornaliero terapia CAP: 6,60 AECB: 6,60 CAP: 5,90 AECB: 5,90 Durata ciclo terapeutico CAP: 7-10 giorni AECB: 5 giorni CAP: 10 giorni AECB: 10 giorni Costo per ciclo terapeutico CAP: 46,20-66 AECB: 33 CAP: 58,96 AECB: 58,96 Confezioni per ciclo terapeutico CAP: 2 AECB: 1 CAP: 2 AECB: 2 Costo confezioni per ciclo terapeutico CAP: 66 AECB: 33 CAP: 82,54 AECB: 82,54 Tabella I Alcune caratteristiche degli antibiotici confrontati (costi in euro 2005) C. Lazzaro 91© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2006; 7(2) Seguendo il punto di vista del terzo pagante, coerentemente alla logica inerente al sistema di rimborso prospettico delle prestazioni di ricovero ospedaliero per pazienti acuti, si è valorizzato il singolo episodio di ricovero or- dinario mediante la tariffa nazionale relativa al DRG 90 (Polmonite semplice e pleurite, età>17 senza CC), che prevede un importo di 2.648,39 euro [20] (Tabella II). Analisi di base Il costo giornaliero di terapia è pari a 6,60 euro per telitromicina 800 mg od per os e a 5,90 euro per claritromicina 500 mg bid per os. Il costo per ciclo terapeutico risulta di 46,20 euro per il trattamento con telitromicina (800 mg od per os per 7 giorni) e di 58,96 euro per il trattamento con claritromicina (500 mg bid per os per 10 giorni) (Tabelle I e II). Emerge, inoltre, un ulteriore elemento da in- cludersi nella valutazione dei costi delle terapie confrontate, che è quello della valorizzazione dell’anticipazione di risorse finanziarie da parte del SSN. Infatti, per la conclusione del ciclo terapeutico di 7 giorni con telitromicina 800 mg od per os e di 10 giorni con claritromicina 500 mg bid per os è necessario l’acquisto di due confezioni di ciascun principio attivo, con un’eccedenza, rispettivamente, di sei e otto compresse rispetto alle posologie indicate nel- lo studio clinico per i due trattamenti [11,18] (Tabelle I e II). Tali dosi di farmaco, oltre ad essere soggette al rischio di uso improprio, di deterioramento e di scadenza, rappresentano, per il SSN, un esborso di denaro pubblico non differibile e non più recuperabile, il cui valore si ottiene monetizzando ciascuna dose di farmaco per il costo ad essa relativo, pari a 3,30 euro per telitromicina e a 2,95 euro per claritromicina, per un importo di 19,80 euro per il chetolide e 23,58 euro per il macrolide (Tabella II). Il costo dell’ospedalizzazione è pari a 13,58 euro per telitromicina (800 mg od per os per 7 giorni) e a 99,14 euro per claritromicina (500 mg bid per os) (Tabella II). In base a queste considerazioni, il costo to- tale per ciclo terapeutico con telitromicina 800 mg od per os per 7 giorni e con claritromicina 500 mg bid per os è dunque pari, rispettivamen- te, a 79,58 euro e a 181,68 euro per paziente (Tabella II). Adottando la prospettiva del SSN, la prescri- zione di telitromicina 800 mg od per os per 7 giorni consente perciò, rispetto a claritromicina 500 mg bid per os per 10 giorni, un risparmio per singolo paziente pari a 102,10 euro (IC 95%: -177,89 euro  -26,31 euro), essenzialmente giustificato da un minore ricorso all’ospedaliz- zazione del paziente; tale risultato raggiunge la significatività statistica (t=|2,64|; p<0,01) [19] (Tabella II). Determinazione di impatto budgetario La determinazione di impatto budgetario [17] indica al decisore l’ammontare dei costi complessivi generati dall’implementazione di un programma sanitario, calcolati sulla base degli utenti reali o potenziali del medesimo, e induce ad esaminarne la fattibilità alla luce della compatibilità finanziaria con altre iniziative, rivolte alla tutela della salute della collettività, clinicamente efficaci e, come tali, ugualmente meritevoli di realizzazione [17,21]. Nel caso in questione, la determinazione di impatto budgetario sulle disponibilità del SSN è stata condotta ipotizzando quanto dettagliato ai punti successivi: assenza di ostacoli alla sostituzione di clari- tromicina 500 mg bid per os per 10 giorni con telitromicina 800 mg od per os per 7 giorni; numero di pazienti addizionali candidati alla sostituzione di 500 mg bid per os con telitromicina 800 mg od per os per 7 gior- ni: 17.800, pari alla totalità dei pazienti in monoterapia per CAP con claritromicina 500 mg od per os per 10 giorni, nel periodo settembre 2004-settembre 2005 [22]; probabilità di ospedalizzazione per CAP nel gruppo di pazienti addizionali candidati alla sostituzione di claritromicina 500 mg bid per os per 10 giorni con telitromicina 800 mg od per os per 7 giorni: 0,51%, pari al valore registrato nel braccio telitromicina 7 giorni dello studio clinico [11]. La determinazione di impatto budgetario sulle disponibilità del SSN indica che la ipote- - - - Variabili Telitromicina 800 mg od per os per 7 gg (195 pazienti) [A] Claritromicina 500 mg bid per os per 10 gg (187 pazienti) [B] Risparmio [A-B] Costo terapia* 46,20 58,05% 58,96 32,45% -12,76 12,50% Valorizzazione anticipo risorse finanziarie SSN 19,80 24,88% 23,58 12,98% -3,78 3,70% Costo ospedalizzazione§,# 13,58 17,06% 99,14 54,57% -85,56 83,80% Totale per paziente 79,58 100% 181,68 100% -102,10^ 100% Totale per pazienti arruolati 15.518,10 33.974,16 -18.456,06 Tabella II Terapia antibiotica della CAP - Analisi di base - Determinazione del costo per ciclo terapeutico (euro 2005) nella prospettiva del SSN * Prezzo telitromicina 800 mg 10 compresse per confezione: 33 euro; prezzo claritromicina 500 mg 14 compresse per confezione: 41,27 euro [18] § La probabilità di ospedalizzazione per CAP è pari a 0,51% nel braccio telitromicina 800 mg od per os per 7 giorni (1 ricovero su 195 pazienti) e a 3,74% nel braccio claritromicina 500 mg bid per os per 10 giorni (7 ricoveri su 187 pazienti) [11] #La tariffa nazionale prevista per il ricovero ordinario dal DRG 90 (Polmonite semplice e pleurite, età>17 senza CC) è di 2.648,39 euro [20] ^(IC 95%: -177,89 euro – -26,31 euro; t=|2,64|; p<0,01)[19] Aspetti economici dell’utilizzo di telitromicina (Ketek®) nel trattamento delle infezioni delle basse vie respiratorie 92 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2006; 7(2) tica sostituzione di claritromicina 500 mg bid per os per 10 giorni con telitromicina 800 mg od per os per 7 giorni in 17.800 pazienti addizionali comporterebbe, per il terzo pagante, risparmi in ragione di 1.817.380 euro (Tabella III). Analisi di sensibilità Attraverso l’analisi di sensibilità si misura l’impatto indotto da una serie di variazioni delle ipotesi di partenza, cruciali o più incerte, sui risultati ottenuti; qualora questi ultimi non subiscano importanti cambiamenti, possono considerarsi attendibili [15-17]. Nell’analisi di sensibilità si sono contem- plate differenti ipotesi di lavoro. In primo luogo, si è operata la sostituzione della tariffa nazionale del DRG 90 [20] con le tariffe DRG in vigore presso tre distinte Regioni italiane (Lombardia, Toscana e Sicilia), carat- terizzate da una diversa ubicazione nelle tre macro-aree geografiche del Paese e, soprattutto, da una marcata differenziazione nell’organizza- zione dei rispettivi Servizi Sanitari Regionali (SSR). Se, infatti, la Lombardia ha perseguito una netta separazione tra produttori e acquirenti di prestazioni sanitarie, Toscana e Sicilia hanno realizzato un SSR a centralità, rispettivamente, dell’Azienda Sanitaria Locale e della Regione [23-26]. I tariffari per le prestazioni di ricovero ordinario erogate a favore di pazienti acuti in vigore nelle tre realtà regionali citate prevedono al DRG 90 rimborsi pari a 1.953,17 euro per il SSR lombardo [27], a 2.697,91 euro per il SSR toscano (limitatamente ai presidi che operano in regime di emergenza urgenza [28]) e a 2.648,00 euro per il SSR siciliano [29]. In secondo luogo si sono paragonati i costi dei cicli terapeutici con telitromicina 800 mg od per os per 7 giorni e di claritromicina 500 mg bid per os per 10 giorni bid, depurati dal costo dell’ospedalizzazione, che, nell’analisi di base, rappresenta l’elemento condizionante la dinami- ca del risparmio a favore del chetolide. Infine, si è realizzato un confronto tra clari- tromicina 500 mg bid per os per 10 giorni con telitromicina 800 mg od per os somministrata per la durata massima del ciclo terapeutico per la CAP previsto in scheda tecnica, pari a 10 giorni [14], assumendo la costanza delle rispettive frequenze di ospedalizzazione per CAP rispetto all’analisi di base. Telitromicina 800 mg od per os per 7 giorni si conferma costantemente più efficiente di cla- ritromicina 500 mg bid per os per 10 giorni sotto il profilo economico, con risparmi complessivi compresi tra un minimo di 2.564,98 euro, esclu- dendo dalla monetizzazione l’ospedalizzazione dei pazienti, e un massimo di 18.752,44 euro, valorizzando gli episodi di ospedalizzazione mediante le tariffe disposte dalla Regione To- scana [28] (Tabella IV). Pare interessante notare che, anche ipotiz- zando la durata massima del ciclo terapeutico per CAP con telitromicina 800 mg od per os, pari a 10 giorni, il risparmio a favore del che- tolide rimane invariato rispetto all’analisi di base: tale risultato si spiega considerando che, anche in questo caso, il paziente necessita di due confezioni del farmaco, che, a differenza del ciclo terapeutico di 7 giorni, utilizza com- pletamente, annullando, pertanto, la necessità di anticipazione di risorse finanziarie da parte del SSN (Tabella IV). Risparmio dopo sostituzione di claritromicina 500 mg bid per os per 10 giorni con telitromicina 800 mg od per os per 7 giorni Costo terapia* 12,76 Valorizzazione anticipo risorse finanziarie SSN 3,78 Costo episodi di ospedalizzazione§,# 85,56 Totale risparmio SSN per paziente addizionale telitromicina 102,10 Totale risparmio SSN per 17.800^ pazienti addizionali telitromicina 1.817.380 Tabella III Terapia antibiotica della CAP – Determinazione di impatto budgetario sulle disponibilità del SSN (euro 2005) * Prezzo telitromicina 800 mg 10 compresse per confezione: 33 euro; prezzo claritromicina 500 mg 14 compresse per confezione: 41,27 euro [18] § La tariffa nazionale prevista per il ricovero ordinario dal DRG 90 (Polmonite semplice e pleurite, età>17 senza CC) è di 2.648,39 euro [20] #Per ipotesi, la probabilità di ospedalizzazione per CAP nel gruppo di pazienti addizionali candidati alla sostituzione di claritromicina 500 mg bid per os per 10 giorni con telitromicina 800 mg od per os per 7 giorni: 0,51%, pari al valore registrato nel braccio telitromicina dello studio clinico [9] ^Fonte: IMS Health – Dati elaborati sulla base di un panel medico – anno 2005 Risparmio Telitromicina 800 mg od per os per 7 giorni Analisi di base - totale risparmio SSN per paziente 102,10 - totale risparmio SSN per pazienti arruolati 18.456,06 Tariffe Regione Lombardia - totale risparmio SSN per paziente 79,64 - totale risparmio SSN per pazienti arruolati 14.284,00 Tariffe Regione Toscana - totale risparmio SSN per paziente 103,70 - totale risparmio SSN per pazienti arruolati 18.752,44 Tariffe Regione Sicilia - totale risparmio SSN per paziente 102,08 - totale risparmio SSN per pazienti arruolati 18.452,98 Ospedalizzazione non valorizzata - totale risparmio SSN per paziente 16,54 - totale risparmio SSN per pazienti arruolati 2.564,98 Telitromicina 800 mg od per os per 10 giorni - totale risparmio SSN per paziente 102,10 - totale risparmio SSN per pazienti arruolati 18.456,06 Tabella IV Terapia antibiotica della CAP - Analisi di sensibilità - Determinazione del costo per ciclo terapeutico (euro 2005) nella prospettiva del SSN C. Lazzaro 93© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2006; 7(2) TERAPIA ANTIBIOTICA DELLA AECB E RIFLESSI SULL’OSPEDALIZZAZIONE DEI PAZIENTI Disegno dello studio Uno studio multinazionale, randomizzato, in doppio cieco, per gruppi paralleli, condotto presso 105 realtà ospedaliere appartenenti a 14 Paesi [12] ha paragonato l’utilizzo di risorse sanitarie (visite specialistiche extra-protocollo, accessi presso il Pronto Soccorso, numero degli episodi di ospe- dalizzazione complessivi) e non sanitarie (giorni lavorativi non prestati) assorbite dai pazienti con AECB, arruolati nell’esperienza di ricerca secon- do la triade sintomatologica di Anthonisen [30] e trattati, alternativamente, con telitromicina 800 mg od per os per 5 giorni (270 pazienti) o clari- tromicina 500 mg bid per os per 10 giorni (282 pazienti). Tutti i pazienti che avessero assunto almeno una dose del farmaco somministrato a seguito di randomizzazione sono stati considerati dagli Autori (intent to treat analysis). Per ulteriori dettagli sugli aspetti metodolo- gici e sui risultati clinici dello studio si rimanda alla consultazione dello studio stesso [12]. Metodologia della valutazione economica L’assenza di differenze statisticamente si- gnificative in termini di efficacia terapeutica ha comportato l’applicazione dell’analisi di mini- mizzazione dei costi [15-17], effettuata seguendo, anche in questo caso, la prospettiva del SSN, tra- scurate le eventuali compartecipazioni alla spesa farmaceutica pubblica a carico degli assistiti, e limitatamente ai pazienti che avessero assunto almeno una dose del farmaco al quale erano stati randomizzati (intent to treat analysis). Come già realizzato a proposito del prece- dente studio clinico relativo alla CAP, la valu- tazione economica si è focalizzata sulle terapie antibiotiche oggetto di confronto e sugli episodi di ospedalizzazione attribuibili ad AECB relati- vi a ciascuno dei bracci di trattamento. Con maggior grado di dettaglio, il numero di episodi di ospedalizzazione per AECB risultava pari a 1 per 270 pazienti nel braccio telitromicina 800 mg od per os per 5 giorni (probabilità di ri- covero: 0,37%) e a 4 per 282 pazienti nel braccio claritromicina 500 mg bid per os per 10 giorni (probabilità di ricovero: 1,42%); la differenza a favore di telitromicina (-1,05%; IC 95%: -2,61%  0,51%) non raggiunge la significatività statisti- ca (test esatto di Fisher: p=0,37) [12,19]. Ciascun episodio di ricovero ordinario è stato monetizzato attraverso la tariffa nazionale relativa al DRG 88 (Malattia polmonare cronica ostruttiva), che prevede un importo di 2.885,44 euro [20] (Tabella V). Analisi di base Il costo per ciclo terapeutico con telitromici- na 800 mg od per os per 5 giorni è pari a 43,69 euro, mentre il trattamento con claritromicina 500 mg bid per os per 10 giorni assorbe risorse per 123,47 euro (Tabella V). L’impiego di telitromicina 800 mg od per os per 5 giorni, anziché di claritromicina 500 mg bid per os per 10 giorni, determina pertanto un risparmio a favore del SSN pari a 79,78 euro (IC 95%: -125,42 euro  -34,15 euro; p<0,001) per singolo paziente, prevalentemente attribuibile ad un minore costo per ciclo terapeutico del che- tolide; tale risultato raggiunge la significatività statistica (t=|3,43|; p<0,001)[19] (Tabella V). Appare inoltre opportuno osservare che, nello studio in questione, la valorizzazione delle risorse finanziarie anticipate dal SSN interessa solo il macrolide (23,58 euro per paziente) (Tabella V), poiché, per completare il ciclo terapeutico di 10 giorni, occorre acquistare due confezioni del farmaco (Tabella I). Determinazione di impatto budgetario Analogamente a quanto precedentemente ri- portato, la determinazione di impatto budgetario [17] sulle disponibilità del SSN è stata eseguita privilegiando le ipotesi di seguito dettagliate: assenza di ostacoli alla sostituzione di claritromicina 500 mg bid per os per 10 giorni con telitromicina 800 mg od per os per 5 giorni; numero di pazienti addizionali candidati alla sostituzione di 500 mg bid per os con telitromicina 800 mg od per os per 5 gior- ni: 88.200, pari alla totalità dei pazienti in - - Variabili Telitromicina 800 mg od per os per 5 gg (270 pazienti) [A] Claritromicina 500 mg bid per os per 10 gg (282 pazienti) [B] Risparmio [A-B] Costo terapia* 33,00 75,53% 58,96 47,75% -25,96 32,54% Valorizzazione anticipo risorse finanziarie SSN 0,00 0,00% 23,58 19,10% -23,58 29,56% Costo ospedalizzazione§,# 10,69 24,47% 40,93 33,15% -30,24 37,90% Totale per paziente 43,69 100,00% 123,47 100,00% -79,78^ 100,00% Totale per pazienti arruolati 11.795,44 34.818,04 -23.022,60 Tabella V Terapia antibiotica della AECB - Analisi di base - Determinazione del costo per ciclo terapeutico (euro 2005) nella prospettiva del SSN * Prezzo telitromicina 800 mg 10 compresse per confezione: 33 euro; prezzo claritromicina 500 mg 14 compresse per confezione: 41,27 euro [18] § La probabilità di ospedalizzazione per AECB è pari a 0,37% nel braccio telitromicina 800 mg od per os per 5 giorni (1 ricovero su 270 pazienti) e a 1,42% nel braccio claritromicina 500 mg bid per os per 10 giorni (4 ricoveri su 282 pazienti) [10] #La tariffa nazionale prevista per il ricovero ordinario dal DRG 88 (Malattia polmonare cronica ostruttiva) è di 2.885,44 euro [20] ^(IC 95%: -125,42 euro – -34,15 euro; t=|3,43|; p<0,001)[19] Aspetti economici dell’utilizzo di telitromicina (Ketek®) nel trattamento delle infezioni delle basse vie respiratorie 94 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2006; 7(2) monoterapia per AECB con claritromicina 500 mg od per os per 10 giorni, nel periodo settembre 2004-settembre 2005 [22]; probabilità di ospedalizzazione per AECB nel gruppo di pazienti addizionali candidati alla sostituzione di claritromicina 500 mg bid per os per 10 giorni con telitromicina 800 mg od per os per 5 giorni: 0,37%, pari al valore registrato nel braccio telitromicina dello studio clinico [12]. La determinazione di impatto budgetario sulle disponibilità del SSN indica che l’ipotetica sostituzione di claritromicina 500 mg bid per os per 10 giorni con telitromicina 800 mg od per - os per 5 giorni per 88.200 pazienti addizionali comporterebbe, per il terzo pagante, risparmi per 7.036.720,55 euro (Tabella VI). Analisi di sensibilità L’analisi di sensibilità ha accolto, nuova- mente, la sostituzione della tariffa nazionale per ricovero ordinario del DRG 88 [20] con le tariffe per il medesimo codice DRG in vigore presso i SSR di Lombardia (2.657,66 euro) [27], Toscana, limitatamente ai presidi che operano in regime di emergenza urgenza (1.939,61 euro) [28] e Sicilia (2.885 euro) [29], oltre al confronto tra i costi dei cicli terapeutici con telitromicina 800 mg od per os per 7 giorni e di claritromicina 500 mg bid per os per 10 giorni bid depurati dal costo dell’ospedalizzazione, la quale non rappre- senta, in questo caso, l’elemento condizionante il risparmio a favore del chetolide. Telitromicina 800 mg od per os per 5 giorni si conferma costantemente meno costosa di cla- ritromicina 500 mg bid per os per 10 giorni, con risparmi complessivi compresi tra un minimo di 14.366,28 euro, escludendo dalla monetizzazione l’ospedalizzazione dei pazienti, e un massimo di 23.022,60 euro, rappresentato dai risultati ottenu- ti con l’analisi di base valorizzando gli episodi di ospedalizzazione ordinaria mediante le tariffe in vigore a livello nazionale [20] (Tabella VII). DISCUSSIONE E CONCLUSIONI Ai paragrafi precedenti si sono presentate alcune riflessioni di carattere economico su telitromicina 800 mg od per os per 7 e 5 giorni versus claritromicina 500 mg bid per os per 10 giorni, opzioni antibiotiche di efficacia sovrap- ponibile nella terapia di due distinte affezioni delle basse vie respiratorie, nell’intento di for- nire al MMG e allo specialista pneumologo una serie di elementi a supporto della percezione del valore non solo clinico, ma anche economico, delle molecole oggetto di prescrizione. Alcuni aspetti del tema trattato, la cui portata travalica, in realtà, gli studi clinici citati, appaio- no meritevoli di ulteriore sviluppo. In primo luogo, pare opportuno rilevare che la pretesa identità tra costo delle confezio- ni del farmaco e costo del ciclo terapeutico è frequentemente fuorviante, poiché la scelta del principio attivo può contribuire a diminuire o, per converso, ad aumentare l’impatto dei costi relativi all’ospedalizzazione del paziente. Con riferimento alla valutazione economica di confronto tra telitromicina 800 mg od per os per 7 giorni e claritromicina 500 mg bid per os per 10 giorni [11], nella terapia della CAP la prescrizione di telitromicina 800 mg od per os per 7 giorni consente al SSN un risparmio complessivo di 18.456,06 euro (Tabella II). Inoltre, ipotizzando per i 17.800 pazienti affetti da CAP in Italia, nel periodo settembre 2004-settembre 2005 [22], il passaggio dalla Risparmio dopo sostituzione di claritromicina 500 mg bid per os per 10 giorni con telitromicina 800 mg od per os per 5 giorni Costo terapia* 25,96 Valorizzazione anticipo risorse finanziarie SSN 23,58 Costo episodi di ospedalizzazione§,# 30,24 Totale risparmio SSN per paziente addizionale telitromicina 79,78 Totale risparmio SSN per 88.200^ pazienti addizionali telitromicina 7.036.720,55 Tabella VI Terapia antibiotica della AECB – Determinazione di impatto budgetario sulle disponibilità del SSN (euro 2005) * Prezzo telitromicina 800 mg 10 compresse per confezione: 33 euro; prezzo claritromicina 500 mg 14 compresse per confezione: 41,27 euro [18] § La tariffa nazionale prevista per il ricovero ordinario dal DRG 88 (Malattia polmonare cronica ostruttiva) è di 2.885,44 euro [20] #Per ipotesi, la probabilità di ospedalizzazione per AECB nel gruppo di pazienti addizionali candidati alla sostituzione di claritromicina 500 mg bid per os per 10 giorni con telitromicina 800 mg od per os per 5 giorni: 0,37%, pari al valore registrato nel braccio telitromicina dello studio clinico [12] ^Fonte: IMS Health – Dati elaborati sulla base di un panel medico – anno 2005 Risparmio Telitromicina 800 mg od per os per 5 giorni Analisi di base - totale risparmio SSN per paziente 79,78 - totale risparmio SSN per pazienti arruolati 23.022,60 Tariffe Regione Lombardia - totale risparmio SSN per paziente 77,39 - totale risparmio SSN per pazienti arruolati 22.339,26 Tariffe Regione Toscana - totale risparmio SSN per paziente 69,87 - totale risparmio SSN per pazienti arruolati 20.185,11 Tariffe Regione Sicilia - totale risparmio SSN per paziente 79,78 - totale risparmio SSN per pazienti arruolati 23.021,28 Ospedalizzazione non valorizzata - totale risparmio SSN per paziente 49,54 - totale risparmio SSN per pazienti arruolati 14.366,28 Tabella VII Terapia antibiotica della AECB - Analisi di sensibilità - Determinazione del costo per ciclo terapeutico (euro 2005) nella prospettiva del SSN C. Lazzaro 95© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2006; 7(2) monoterapia con claritromicina 500 mg bid per os per 10 giorni al trattamento con telitromicina 800 mg od per os per 7 giorni, si può calcolare un risparmio per il SSN in ragione di 1.817.380 euro, principalmente a motivo della minore frequenza attesa di episodi di ospedalizzazione (Tabella III). La riflessione sopra formulata può essere replicata a proposito del trattamento della AECB [12]. Telitromicina 800 mg od per os per 5 giorni, pur presentando un costo giornaliero più elevato, risulta essere economicamente più efficiente di claritromicina 500 mg bid per os per 10 giorni, grazie alle seguenti caratteristiche (Tabelle I e V): minore posologia giornaliera e, soprattutto, minore durata del ciclo terapeutico (5 invece di 10 giorni) [12], a parità di efficacia sulla salute del paziente; perfetta coerenza tra le dosi di farmaco contenute nella confezione e durata del ciclo terapeutico. Tale riscontro implica, inoltre, un ulteriore risparmio di carattere finanziario per il SSN, rappresentato, nel caso della terapia della AECB, dalla mancata spesa anticipata per dosi di farmaco eccedenti il ciclo terapeutico prescritto, pari a 23,58 euro per paziente e a 23.022,60 euro totali (Tabella V). In secondo luogo, il limitato valore pre- visionale del costo delle confezioni del prin- cipio attivo quale approssimazione del costo complessivo della terapia risulta ulteriormente ridimensionato nel caso in cui, come nello stu- dio sugli episodi di ricovero per AECB [12], si riscontrano, sempre a favore del chetolide, - - risparmi per il SSN pari a 79,78 euro per pazien- te e a 23.022,60 euro totali (Tabella V). Inoltre occorre rilevare che dall’ipotetica adesione alla monoterapia orale di 5 giorni con telitromicina 800 mg da parte degli 88.200 pazienti trattati per AECB in Italia con il comparatore, nel periodo settembre 2004-settembre 2005 [22], conseguirebbe un risparmio per il SSN pari a 7.036.720,55 euro (Tabella VI). L’attendibilità dei risultati sopra esposti è ulteriormente confortata dall’analisi di sensi- bilità, anche qualora si trascuri di valorizzare l’ospedalizzazione conseguente all’impiego di telitromicina 800 mg od per os per 5 giorni e di claritromicina 500 mg bid per os per la terapia della CAP e della AECB (Tabelle IV e VII). Pertanto, ogni qual volta i farmaci producano un effetto sulla salute del paziente non dissimile sotto il profilo statistico e implichino la fruizione di altre risorse di carattere sanitario (es.: visite ambulatoriali eseguite dal MMG o dallo specia- lista pneumologo; accertamenti laboratoristici, strumentali o per immagini; ricoveri ospedalieri in regime diurno od ordinario), il calcolo del costo del ciclo terapeutico non può limitarsi alla esclusiva monetizzazione del principio attivo. Occorre poi considerare che, ad una minore ospedalizzazione, si accompagnano, verosimil- mente, ulteriori risparmi relativi a risorse non sanitarie e a beneficio di attori diversi dal SSN, quali, ad esempio, la collettività nel suo comples- so, a motivo di una più rapida ripresa dell’attività lavorativa del paziente, oltre ad un prevedibile miglioramento della qualità di vita del soggetto, che viene più rapidamente restituito alla usuale rete socio-relazionale, fatalmente limitata dalla permanenza all’interno del nosocomio [31,32]. BIBLIOgRAFIA 1 Turno R. “Farmaci, siamo alla svolta”. Il Sole 24 Ore, 20 agosto 2005. 2 Ministero della Salute. Decreto ministeriale del 27 Settembre 2002. Riclassificazione dei medicinali ai sensi dell’art. 9, commi 2 e 3, della legge 8 agosto 2002, n. 178. Supplemento ordinario alla “Gazzetta Ufficiale” n.249 del 23 ottobre 2002- Serie generale. Roma: Istituto Poligrafico e Zecca dello Stato, 2002. 3 Ministero della Salute. 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