2006 7(2)_03_Olanzapina Ascoli.indd G. Mariani, L. Guidi, A. Barioglio 119© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2006; 7(2) ANALISI ECONOMICA (1)Dipartimento di Salute Mentale della ASUR - ZT13 di Ascoli Piceno (2)Health Outcomes Research, Eli Lilly Italia ABSTRACT An important number of publications is reporting results from health outcomes studies comparing atypical antipsychotics (AA) with typical neuroleptics (TN) over 1 year of observation. Our study has prolonged the period observation of the economical and social outcomes to 4 years: 31 patients with schizophrenia were ob- served retrospectively during two years of TN treatment and then followed during 2 more years of olanzapine treatment after naturalistic switch. The results show a general reduction of health care interventions (territory and hospital) during the olanzapine treatment period. Global costs during olanzapine treatment were lower than during TN treatment (10506 euros with TN vs 6193 euros with olanzapine over 2 years). The social outcome, measured through the registration of the number of working days in the two periods of the study (retrospective with TN and prospective with olanzapine), was better during olanzapine treatment, pro- bably due to increased patient compliance to the rehabilitative activities offered by the Department of Mental Health. In our experience, olanzapine appeared to dominate TN treatment, as its higher acquisition costs were offset by the reduction of territorial and nosocomial health care interventions over two years of observation, and as- sociated with higher involvement in rehabilitative and social activities. Keywords: olanzapine, typical neuroleptics, schizophrenia, global cost, working days, rehabilitative activities Valutazione dei costi globali di trattamento della schizofrenia con neurolettici tipici o olanzapina: quattro anni di osservazione presso il DSM di Ascoli Piceno Giorgio Mariani (1), Luca Guidi (2), Angelomarco Barioglio (1) Farmeconomia e percorsi terapeutici 2006; 7(2): 119-124 paziente al coinvolgimento nelle attività della riabilitazione psicosociale. Giova puntualizzare che la riabilitazione psicosociale è un punto cardine nel trattamen- to della patologia schizofrenica in quanto, attraverso il miglioramento delle competenze individuali e l’introduzione di modificazioni ambientali, si pone l’obiettivo di ottimizzare le funzioni sociali e personali degli individui, minimizzando le disabilità e consentendo loro di gestire al meglio le proprie risorse all’interno della comunità [3]. Nel concreto, la specifica realtà del Dipar- timento di Salute Mentale (DSM) di Ascoli Piceno, da diversi anni, ha sempre più posto l’accento sugli aspetti riabilitativi del tratta- mento della schizofrenia. Si è lavorato molto, promuovendone i diversi aspetti sia a livello individuale, soprattutto con borse-lavoro e inserimenti lavorativi, sia con iniziative di gruppo. INTRODUZIONE Gli antipsicotici atipici hanno rivelato un profilo di tollerabilità significativamente più favorevole rispetto ai neurolettici tradi- zionali. Causano infatti molti meno effetti collate- rali extrapiramidali, e spesso non ne causano affatto, riducono i sintomi negativi della schi- zofrenia meglio degli antipsicotici classici e determinano una riduzione nei sintomi affettivi della schizofrenia. Dalla letteratura scientifica in materia si evince inoltre la possibilità di una riduzione della sintomatologia cognitiva nella patologia schizofrenica e la chiara evidenza, comunque, di una minor compromissione delle capacità cognitive rispetto ai neurolettici tradizionali [1,2]. Tali caratteristiche positive dei farmaci antipsicotici atipici determinano, nel nostro caso specifico, una maggior disponibilità del Valutazione dei costi globali di trattamento della schizofrenia con neurolettici tipici o olanzapina 120 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2006; 7(2) Fra queste risaltano in particolare i sog- giorni estivi in località turistiche straniere, l’organizzazione di spettacoli musicali e di cabaret aperti alla cittadinanza, organizzazione di una squadra di calcetto regolarmente iscritta ad un campionato dilettantistico. MATERIALI E METODI Lo studio prevedeva la selezione di 31 pazienti, presso il DSM di Ascoli Piceno, che venivano arruolati al momento del cambiamen- to di terapia con switch da neurolettici tipici a olanzapina. Lo switch avveniva in condizioni naturalistiche, secondo opportunità clinica. Il momento dello switch rappresentava, quindi, l’origine temporale dell’osservazione di ogni paziente. In pratica, al momento dello switch di terapia da neurolettici tipici ad olanzapina ogni paziente, dato il consenso informato, veniva inserito nel “registro di osservazione”. Ciò determinava l’inizio dell’osservazione retrospettiva (di 2 anni) sui dati archiviati nelle cartelle cliniche, e contemporaneamente l’inizio dell’osservazione prospettica (ulteriori 2 anni) sul trattamento con olanzapina. Lo studio, quindi, prevedeva un totale di 4 anni di osservazione, due per tipo di trattamento. La raccolta retrospettiva dei dati sul tratta- mento con tipici rispetto alla raccolta prospettica dei dati sul trattamento con olanzapina ha dato sufficiente garanzia di non sovrastimare le even- tuali riduzioni di spesa con il secondo farmaco e ha facilitato la confrontabilità dei due periodi di trattamento, non variando la composizione del gruppo di pazienti trattato. Nello studio sono state rilevate le seguenti variabili di consumo di risorse sanitarie: uti- lizzo di farmaci, visite specialistiche, inter- venti infermieristici in struttura e domiciliari, interventi medici domiciliari, psicoterapia, riabilitazione, uso del servizio diurno, ricoveri. Per quanto riguarda invece il reinserimento so- ciale abbiamo rilevato sia il numero di pazienti avviati ad attività lavorativa sia l’effettivo numero di giornate di lavoro svolte nei due periodi di osservazione. Il punto di vista dell’analisi economica è quello della struttura che eroga le prestazioni sanitarie, cioè il DSM. Tutti costi relativi alle singole prestazioni sanitarie provengono dal recente studio HONOS 2 che ha valutato i reali costi di produzione degli interventi sanitari in psichiatria [4]. Per il presente studio abbiamo applicato un tasso di sconto pari al 5% (anni 2000-2006). Per i costi utilizzati si veda la Tabella I. Per i costi dei farmaci abbiamo utilizzato i prezzi al pubblico delle specialità medici- nali riportati dall’ Informatore Farmaceutico, 2005. RISULTATI Nello studio sono stati arruolati 31 pazienti durante un anno di lead-in. Tutti i pazienti al momento dell’arruolamento stavano assumen- do un neurolettico tipico da almeno due anni. Le caratteristiche del campione di pazienti sono riportate in Tabella II. I dati relativi all’impiego di risorse socio- sanitarie e riabilitative per la gestione del gruppo di studio sono stati raccolti in senso retrospettivo per il periodo di trattamento con neurolettici tipici e in senso prospettico, per ulteriori due anni, per il periodo di trattamento con olanzapina. Il confronto diretto dei due periodi di trat- tamento evidenzia una significativa riduzione di domanda di intervento durante i due anni di osservazione con olanzapina. Il numero medio di interventi sanitari, per paziente, rilevato nei due anni prospettici mostra una riduzione statisticamente significativa delle prestazioni infermieristiche in struttura (20,27 contro 11,21; -80,82%; p=0,000) e domiciliari (40,55 contro 22,42; -80,87%; p=0,000), meno ricoveri (0,97 contro 0,23; -321,7%; p=0,003) e meno giornate di ricovero (19,13 contro 3,06; -525,16%; p=0,001). Costo per giornata e/o intervento in euro Accesso al Centro Diurno 61,95 Visite specialistiche 68,08 Interventi infermieristici in struttura 11,51 Interventi infermieristici domiciliari 33,69 Interventi medici domiciliari 88,20 Psicoterapia 89,41 Sessioni di riabilitazione 53,12 Ricoveri (costo del DRG 430) 2.404,62 Giornate di ricovero 320,45 Tabella I Costi reali di erogazione delle prestazioni, attualizzati 2006 M F Sesso 17 14 Diagnosi schizofrenia 17 14 Età media (anni) 49,6 50,3 Tabella II Caratteristiche del campione G. Mariani, L. Guidi, A. Barioglio 121© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2006; 7(2) Durante il periodo di trattamento con olanzapina i pazienti hanno inoltre usufruito maggiormente di attività riabilitative: 10,39 sessioni verso 35,16 pari a un più 70,45% con un valore p=0,000 (Tabella III). Non hanno invece dimostrata significati- vità statistica le differenze rilevate per quanto attiene agli accessi al centro diurno, il numero di visite specialistiche e gli interventi medici domiciliari. In Tabella IV vengono riportati i dati relativi alle attività di reinserimento sociale e lavorativo quali riabilitazione e giornate di lavoro svolto nel periodo di osservazione. Le differenze tra i due periodi di osservazione, retrospettivo e prospettico, raggiungono la significatività statistica relativamente al nume- ro di sessioni di riabilitazione frequentate dai pazienti e, proporzionalmente, al numero di giornate effettivamente lavorate. Non vi sono differenze degne di nota per quanto riguarda il numero di nuovi avviamenti lavorativi. I costi conseguenti agli interventi sanitari operati nei due periodi di trattamento sono riassunti nella Tabella V e fanno registrare una riduzione di quasi due volte: 10.506,84 euro/paziente per 2 anni con i neurolettici tipici e 6.193,84 euro con olanzapina. Il maggior peso nella riduzione dei costi è portato dalla diminuzione di giornate di Tipici Olanzapina P % olz vs tpc Accesso al Centro Diurno 0,65 0 0,080 na Visite specialistiche 14,45 16,13 0,088 10,42 Interventi infermieristici in struttura 40,55 22,42 0 -80,87 Interventi infermieristici domiciliari 53,45 39 0 -37,05 Interventi medici domiciliari 5,54 5,68 0,376 4,05 Psicoterapia 0,97 1,94 0,092 50 Sessioni di riabilitazione 10,39 35,16 0 70,45 Ricoveri 0,97 0,23 0,003 -321,74 Giornate di ricovero 19,13 3,06 0,001 -525,16 Tabella III Numero medio di interventi sanitari per paziente in due anni Tipici Olanzapina P % olz vs tpc Sessioni di riabilitazione 10,39 35,16 0 70,45 Avviamenti al lavoro 0,23 0,26 0,286 11,54 Giornate di lavoro 162,58 263,87 0,002 38,39 Tabella IV Dati relativi alle medie per paziente delle attività riabilitative e lavorative in due anni Tipici Olanzapina % olz vs tpc Accesso al Centro Diurno 39,97 0 na Visite specialistiche 983,89 1.089,09 10,40 Interventi infermieristici in struttura 466,66 258,02 -80,86 Interventi infermieristici domiciliari 1.767,21 1.313,99 -34,49 Interventi medici domiciliari 480,82 500,73 3,98 Psicoterapia 86,53 173,06 50,00 Sessioni di riabilitazione 551,80 1.867,92 70,46 Giornate di ricovero 6.129,96 982,03 -524,21 Totale 10.506,84 6.193,84 -69,63 Tabella V Costi medi in euro degli interventi sanitari per paziente in due anni Costi per trattamento farmacologico Costi per interventi sanitari Totali Olanzapina 4.877,99 6.193,84 11.071,83 Tipici 260,30 10.506,84 10.767,14 Tabella VI Costi medi totali per interventi sanitari e trattamenti farmacologici in due anni Valutazione dei costi globali di trattamento della schizofrenia con neurolettici tipici o olanzapina 122 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2006; 7(2) ricovero riscontrate nei quattro anni comples- sivi considerati nello studio. Nel periodo di trattamento con olanzapina, infatti, il numero di giornate di ricovero è sceso di oltre 5 volte rispetto al periodo di trattamento con i neuro- lettici tipici. La letteratura italiana e internazionale [5- 11], oltre ai risultati della presente esperienza, sembrano confermare che il trattamento con gli atipici, e con olanzapina in particolare, sia in grado di attenuare la domanda di interventi sanitari complessi e più costosi, quali i ricoveri e gli interventi domiciliari. Nel nostro studio, tale riduzione di costi prosegue anche nel secondo anno di trattamen- to (Tabelle VI, VII e VIII). Le Tabelle VII e VIII riportano rispet- tivamente la variazione della domanda di assistenza e dei relativi costi tra il primo e il secondo anno di trattamento con olanzapina. Quasi tutte le variabili di intervento mostrano un sensibile trend di riduzione tra i due perio- di. In particolare si riducono gli interventi in emergenza quali i ricoveri e alcune tipologie di intervento domiciliare. DISCUSSIONE E CONCLUSIONI I dati raccolti in complessivi 4 anni di trat- tamento di 31 pazienti presso il DSM di Ascoli Piceno sembrano avvalorare la tesi che la cura farmacologica con atipici della schizofrenia consenta un miglior outcome clinico ed eco- nomico rispetto a quella con neurolettici tipici. Nella nostra esperienza abbiamo valutato dal punto di vista dei risultati sociali ed economici la terapia con olanzapina (2 anni prospettici) o con tipici (2 anni retrospettivi) nello stesso gruppo di pazienti. Abbiamo ritenuto, infatti, che le due diverse metodologie di raccolta dati (retrospettiva e prospettica), in virtù del buon livello di capacità di archiviazione del DSM, non potessero ridurre la qualità dei dati più del confronto di due diverse coorti di pazienti non perfettamente bilanciate. Inoltre una eventuale omissione di dati nella fase retrospettiva avrebbe potuto avvantaggiare il Interventi sanitari Olanzapina I anno Olanzapina II anno Riduzione I-II anno Accesso al Centro Diurno 0 0 0 Visite specialistiche 7,74 8,39 0,65 Interventi infermieristici in struttura 11,68 10,74 -0,94 Interventi infermieristici domiciliari 21,03 17,97 -3,06 Interventi medici domiciliari 3,19 2,48 -0,71 Psicoterapia 0,81 1,13 0,32 Sessioni di riabilitazione 18,06 17,10 -0,96 Giornate di ricovero 1,90 1,16 -0,74 Totale interventi per paziente/anno 64,41 58,97 -5,44 Tabella VII Variazione della domanda di intervento sanitario per paziente associato al trattamento con olanzapina tra primo e secondo anno Costi Olanzapina I anno Olanzapina II anno Riduzione I-II anno Accesso al Centro Diurno 0 0 0 Visite specialistiche 527,09 571,01 43,92 Interventi infermieristici in struttura 134,39 123,63 -10,76 Interventi infermieristici domiciliari 708,62 605,37 -103,25 Interventi medici domiciliari 281,66 219,07 -62,59 Psicoterapia 72,11 100,95 28,84 Sessioni di riabilitazione 959,67 908,25 -51,42 Giornate di ricovero 609,90 372,14 -237,76 Tabella VIII Variazione dei costi in euro per paziente associati al trattamento con olanzapina tra primo e secondo anno G. Mariani, L. Guidi, A. Barioglio 123© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2006; 7(2) trattamento con neurolettici tipici, conferendo al confronto con olanzapina un buon livello di cautela. Nei due anni di trattamento con olanzapina si evidenzia una generale riduzione della do- manda di intervento medico ed infermieristico, oltre che ospedaliero. Tali risultati, sebbene non generalizzabili a causa del ridotto potere statistico del nostro campione e della metodo- logia di ricerca utilizzata, sono confermate da precedenti ricerche italiane e internazionali [5-11]. Nel periodo di osservazione con olanzapina si assiste inoltre ad una maggior compliance dei pazienti per i trattamenti riabilitativi, anche grazie ad una cognitività meno compromessa rispetto al trattamento con neurolettici tipici [5], e incrementano le giornate dedicate ad attività lavorative. Il bilancio economico finale dei 4 anni di osservazione complessiva mostra che i superio- ri costi di acquisizione di olanzapina, rispetto al trattamento con neurolettici tipici, sono stati bilanciati dalla riduzione di dipendenza dei pazienti dalle strutture sanitarie. Tali risultati sono concordi a quanto già ampiamente do- cumentato in letteratura, anche internazionale [5-11]. Oltre all’effetto del trattamento farmaco- logico appare particolarmente influente per il risultato finale la maggior disponibilità dei pazienti allo svolgimento delle attività di riabi- litazione che hanno il compito di far riacquisire ai soggetti le abilità perdute e di sviluppare le loro potenzialità, portando all’apprendimento di competenze in grado di consentire loro di misurarsi con successo con le richieste del proprio ambiente sociale, interpersonale e lavorativo [12]. Tali effetti positivi manifestati dalla tera- pia con olanzapina valorizzano notevolmente il peculiare lavoro svolto dal DSM di Ascoli Piceno che da tempo ha posto una particolare attenzione alla riabilitazione psicosociale, sia con progetti individuali sia con iniziative collettive. BIBLIOgRAfIA 1. Stahl S M. Psicofarmacologia essenziale. Torino: Centro Scientifico Editore, 2002 2. Pancheri P (ed). Farmacoterapia psichiatrica. Milano: Masson, 2003 3. Anthony W, Cohen M, Farkas M, Gagne C. Riabilitazione psichiatrica. Roma: CIC Edizioni Internazionali, 2003 4. Mapelli V et al. Pattern di trattamento e costi nei dipartimenti di salute mentale della regione Lombardia. Il progetto di ricerca HONOS2. Epidemiologia e Psichiatria Sociale 2002; (suppl 5) 5. Berardi D et al. Costo del trattamento con olanzapina nei servizi di salute mentale. Farmeconomia e Percorsi Te- rapeutici 2002; 3: 65-70 6. Hamilton SH et al. 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