Nuovo-1 25Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati ABSTRACT The value creation is the primary target of a firm and to this pattern is inspired each managerial instrument, behaviour and action. For particular firms as health companies, the pattern of value creation can be well – grounded, provided that it takes care of their particular attributes. Therefore this article is structured on the following methodology of analysis: first of all the pattern of value creation for private firms is shown making clear the meaning of value creation compared with firm’s strategic targets. Then the particular attributes of health companies and the meaning that value creation can undertake in these circumstances are analysed. If the creation of health value can become the strategic target of a health company, it is essential a valuation of the “key variables” marking out the way to create value. At last the change of classical instruments of management and administration control are described. To create health value is the real strategic target of health companies. After years of prevailing or exclusive orientation to efficiency, now managerial instruments rediscover the efficacy and the quality of medical treatments as “key variables” to program and control. Old management tools, such as the budget or the reporting, can become an excellent support for every operator, first of all the medical class that, because of various motives, was (and is) particularly refractory to these instruments. The pattern of value creation can become the philosophy which has to inspire all the health management instruments, and the common language for all the cultures and the professions inside the health companies. Concluding, the pattern of value creation can be an interesting proposal to innovate control systems of health companies and to put an end to the impasse of most of the health management’s applications, but, it required a new co-operation between managers and medical class. Only if the medical class will accept valuation and measurement systems of activity, the value creation will stop to be just a theory and will become a reality. Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (1): 25-34 CREAZIONE DI VALORE INTRODUZIONE La sanità italiana è stata interessata in que- sti ultimi anni da notevoli spinte all’introdu- zione di modelli manageriali. Se facessimo il punto della situazione a di- stanza di alcuni anni dall’avvio del processo di cambiamento avremo un quadro composto da luci e da ombre. Le luci consistono indubbiamente nel fat- to che sempre più si sente parlare di controllo di gestione, di budget, di reporting e così via, e che dopo tante parole inizino a seguire le prime applicazioni concrete di tali strumenti. A queste luci, bisogna però aggiungere una serie consistente di zone d’ombra; facciamo riferimento in particolare al fatto che: ? i nuovi strumenti di management e di control- lo di gestione sono stati interpretati prevalentemen- te come strumento per ridurre e tagliare i costi; ? scarsa attenzione è stata posta dai modelli di management all’efficacia e alla qualità del- le cure; ? come conseguenza di questo, la componen- te medica, pur dovendo rivestire un ruolo pri- mario nell’applicazione e utilizzo di tali stru- menti, ha finito per essere in molti casi la gran- de esclusa. I limiti appena citati costituiscono senz’altro un valido stimolo per riflettere e ri- pensare i modelli e gli strumenti di manage- ment sanitario. In questa prospettiva, il presente articolo ha l’obiettivo di proporre un approccio inno- vativo al management sanitario basato sul modello della creazione di valore sanitario. Il modello in questione cerca di ridare centralità, nella filosofia, nelle logiche e negli strumenti operativi del management, alle va- riabili spesso trascurate, quali l’efficacia e la Creare Valore Sanitario: nuove prospettive per il management delle aziende sanitarie Giorgio Donna e Salvatore Nieddu ¤ ¤ Università di Torino; Nagima Divisione Sanità Torino Corrispondenza a: Dott. Salvatore Nieddu o Prof. Giorgio Donna Tel. 011.630.08.11 E-mail: nagima@tin.it G. Donna, S. Nieddu 26 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (1)© SEEd Tutti i diritti riservati qualità della cura che costituiscono il vero obiettivo di un’azienda sanitaria. MATERIALI E METODI Creare valore è il primario obiettivo di un’impresa e a tale modello si ispirano gli stru- menti manageriali, i comportamenti e le azio- ni di ogni operatore. Per particolari imprese come le aziende sa- nitarie, il modello della creazione di valore può essere valido a patto che venga declinato alla luce delle peculiarità che le caratterizzano. Su questa logica l’articolo si struttura se- condo la seguente metodologia di analisi. Dapprima è illustrato il modello di crea- zione di valore per le imprese private metten- do a fuoco il significato di creazione di valore rispetto agli obiettivi strategici d’impresa. Successivamente si analizzano le peculia- rità delle aziende sanitarie e il significato che la creazione di valore può assumere in queste particolari realtà. Se creare valore sanitario può diventare l’obiettivo strategico di un’azienda sanitaria risulta fondamentale, a questo punto, valutare quali sono le variabili chiave da cui questo obiettivo dipende e quali risultano essere per- tanto i percorsi da seguire per creare valore. L’ultima parte del lavoro è dedicata ad analizzare come cambiano, alla luce di questa nuova impostazione, i classici strumenti di ma- nagement e di controllo di gestione, e come questi ultimi possano costituire un supporto di tutti gli operatori per finalizzare la propria azione a questo fondamentale obiettivo. RISULTATI Creare valore sanitario è il vero obiettivo strategico delle aziende sanitarie. Dopo anni di prevalente o esclusivo orien- tamento all’efficienza e al breve periodo gli strumenti manageriali riscoprono l’efficacia, la qualità e l’appropriatezza delle cure, come variabili chiave da programmare e da control- lare. I vecchi “attrezzi” del management quali il budget e il reporting possono in quest’ottica arricchirsi e costituire un ottimo supporto per tutti gli operatori, in primo luogo per la classe medica, che per vari motivi risultava (e risul- ta) essere più riluttante e meno coinvolta nel- l’utilizzo di tali strumenti. Il modello della creazione di valore può diventare la filosofia di fondo cui ispirare tutti gli strumenti del management sanitario e può costituire la lingua comune per facilitare l’in- contro, il dialogo e il confronto delle diverse professionalità e culture che convivono all’in- terno delle aziende sanitarie. DISCUSSIONE La creazione di valore come obiettivo stra- tegico d’impresa L’obiettivo strategico di un’impresa privata è quello di creare valore. Creare valore significa, in buona sostan- za, fare qualcosa che “valga la pena”, ovvero essere in grado di soddisfare tutti i portatori di interessi dell’impresa: ? i portatori di risorse, in via prioritaria gli azionisti, ma anche il personale, i fornitori, i finanziatori esterni, attraverso adeguate remunerazioni dei loro sforzi; i ? i portatori di bisogni, ovvero i clienti, la cui soddisfazione è misurata monetariamente dalla somma dei prezzi (i ricavi) che sono di- sposti a pagare per acquistare i beni o i servizi dell’impresa. La creazione di valore rappresenta quindi l’imperativo e il parametro guida del manage- ment. Tale valore sintetizza sia la dimensione dell’efficacia sia quella dell’efficienza della gestione; creare valore è infatti indice di: ? efficacia, in quanto esprime la capacità dell’impresa di raggiungere l’obiettivo di fon- Figura 1 Il “mestiere” dell’impresa EFFICIENZA EFFICACIA Creazione di Valore COSTI < RICAVI INPUT PROCESSI OUTPUT CLIENTI SODDISFAZIONE BISOGNI Nota i Remunerazioni che as- sumeranno diverse configurazioni: prezzi di acquisto per le risor- se messe a disposizione dai fornitori (materie prime, macchinari, ser- vizi ecc.); salari, stipen- di per il personale; tas- si di interesse per i finanziatori esterni; rendimenti, sotto forma di reddito o di incre- mento del capitale, per gli azionisti. Creare Valore Sanitario 27Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati do, cioé il soddisfacimento dei portatori di in- teressi; ? efficienza, in quanto implica il razionale utilizzo delle risorse economiche. Diverse sono le metodologie per valutare se un’impresa crea valore, ma tutte sono imperniate su misure di carattere economico- finanziario: per citarne una su tutte possiamo parlare del profitto economico quale differen- za tra i ricavi e i costi sostenuti per la remunerazione di tutte le risorse acquisite dal- l’impresa ivi compreso il capitale degli azio- nisti. Sebbene il concetto di profitto economico unitamente alle strumentazioni correlate per i calcoli economico-finanziari siano da tempo patrimonio della teoria economica, di recente, anche sull’onda della crescente competizione e concorrenza che sta caratterizzando i mer- cati, il razionale utilizzo delle risorse e l’ottimale remunerazione del capitale stanno assumendo una nuova centralità e rilevanza. Tale fermento ha innescato a catena una serie di iniziative di revisione e rinnovamento degli strumenti di management tipicamente impiegati nelle imprese. Queste iniziative si sono tradotte nell’in- troduzione di nuove metodologie o nella rivisitazione di quelle esistenti, per dare alla creazione di valore e alle variabili da cui que- sta dipende una forte centralità in tutti i mo- menti tradizionali dell’attività di programma- zione e controllo della gestione: dalla formu- lazione delle strategie alla loro misurazione e controllo, dai sistemi di budget a quelli di reporting, dagli strumenti di supporto alla pre- sa di decisioni sino ai meccanismi di incentivazione del personale. Ad oggi si può pertanto dire che molte imprese stanno concretamente impiegando tali strumenti di gestione e che la creazione di va- lore è il vero faro guida del management delle imprese private. La creazione di valore per le aziende sani- tarie Anche per imprese particolari come le aziende sanitarie che, vista la loro giovanissi- ma età, si stanno affacciando sulla scena della “managerialità”, si possono utilizzare i mo- delli, gli strumenti e le tecniche della creazio- ne di valore? Tale quesito è senz’altro degno di essere approfondito, in quanto introdurre nella Sa- nità concetti di razionale utilizzo delle risorse e di ottimale soddisfazione dei portatori di in- teressi rappresenta indubbiamente un tema ri- levante e straordinariamente attuale. Per dare alla domanda prima formulata una risposta corretta e non affrettata, senza cade- re nella facile tentazione di impiegare acriticamente modelli già preconfezionati per altri settori, è utile mettere a fuoco il vero obiet- tivo strategico delle aziende sanitarie, ripercorrendo lo schema di analisi visto pre- cedentemente per le imprese private.ii Così facendo si può rilevare che tra le im- prese private e le aziende sanitarie esiste una sostanziale differenza: mentre per le imprese private l’interesse prioritario da soddisfare e di conseguenza l’obiettivo strategico da per- seguire ha come riferimento l’azionista, per le aziende sanitarie in cima a tutti stanno in- vece gli interessi e i bisogni dell’utenza. Da questa differenza derivano una serie di conseguenze sia nel significato che assume la creazione di valore sia nelle misure che pos- sono rappresentarla. 1. Prima di tutto è evidente che la creazione di valore deve avere nella soddisfazione dei bisogni di salute degli utenti il suo principale punto di appoggio. 2. Secondariamente occorre rilevare che per le aziende sanitarie la differenza tra ricavi e costi perde una parte del suo significato (sin- tesi di efficienza e di efficacia) per ridursi a puro indicatore di efficienza. Ciò è da imputa- re al fatto che i ricavi delle aziende sanitarie EFFICIENZA EFFICACIA COSTI < RICAVI INPUT PROCESSI OUTPUT UTENTI ESITI Figura 2 L’azienda sanitaria Nota ii Anche le aziende sani- tarie impiegano risorse di vario genere (mate- rie prime, personale, risorse finanziarie) per produrre degli output (le prestazioni sanita- rie) a fronte dei quali vi sono i bisogni di salute dell’utenza da soddi- sfare. Se questo proces- so è gestito al meglio le attese di salute dell’utenza troveranno riscontro in esiti di sa- lute (outcome) positivi. Il processo appena rap- presentato può essere visto in termini di ri- svolti monetari: vi sa- ranno spese per acqui- sire e quindi remunerare le risorse necessarie (i costi) ed entrate (i ricavi finanziamenti/ remunerazioni) conces- si alle aziende sanita- rie. G. Donna, S. Nieddu 28 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (1)© SEEd Tutti i diritti riservati Nota iv Così come il profitto o altri indicatori econo- mici sono misure ogget- tive e quantificabili del- la creazione di valore delle imprese private. non sono una somma di prezzi di mercato bensì assumono la connotazione di tariffe o di tra- sferimenti di risorse: non sono quindi indica- tori di soddisfazione dei bisogni degli utenti così come avviene per le imprese private. Se il profitto fosse il primario obiettivo di un’azienda sanitaria ci si potrebbe trovare pa- radossalmente in una situazione in cui non sono tenuti in debita considerazione gli inte- ressi prioritari dell’utenza: un’azienda sani- taria potrebbe infatti ottenere “brillanti” risul- tati economici riducendo il livello di servizio e la qualità delle prestazioni disattendendo di fatto la sua finalità e la sua missione. 3. Nonostante ciò, l’efficienza è comunque una condizione irrinunciabile della gestione e una prerogativa per la creazione di valore: un’azienda sanitaria non può soddisfare gli interessi dell’utenza se non è (anche) in grado di utilizzare in modo efficiente le risorse (scar- se) a disposizione. Come prima conclusione dei ragionamen- ti sin qui sviluppati possiamo pertanto ricava- re i seguenti assunti da prendere come riferi- menti di base per il modello di creazione di valore in Sanità: ? creare valore significa soddisfare gli in- teressi dell’utenza attraverso ottimali esiti di salute; ? la creazione di valore non può essere ap- prezzata da misure economico-monetarie quali il profitto (che per tali realtà rappresenta solo un indicatore di efficienza); ? la creazione di valore non può essere disgiunta dall’efficienza economica; quest’ul- tima peraltro, da obiettivo principale, diventa condizione strumentale della gestione.iii Prima di addentrarci nello sviluppo del mo- dello di creazione di valore riteniamo impor- tante fare due ordini di riflessioni. Il primo di carattere tecnico relativo alla misurazione dello stato di salute, il secon- do di profilo più generale inerente i carat- teri di innovatività del modello della crea- zione di valore. Abbiamo individuato nello stato di salute il principale riferimento per poter apprezzare la capacità di creare valore di un’azienda sa- nitaria. Da questo emerge l’importanza di appro- fondire meglio il concetto di stato di salute evidenziando le diverse variabili che, congiun- tamente all’operato delle aziende sanitarie, concorrono a determinarlo. Lo stato di salute di una popolazione è infatti il risultato del- l’azione di diversi fattori di varia natura (Fi- gura 3): ? le scelte di politica sanitaria, per citare forse quella a maggiore impatto pensiamo al livello di risorse dedicate alla sanità; ? le caratteristiche della popolazione, sotto il profilo demografico ed epidemiologico; ? gli stili di vita, con riferimento alle abitu- dini alimentari, o alla diffusione del fumo o del consumo di alcool e così via; ? i fattori ambientali quali le condizioni cli- matiche, l’inquinamento atmosferico ecc. Tutti questi elementi, sostanzialmente esogeni rispetto alle aziende sanitarie, hanno un ri- flesso congiunto sullo stato di salute di una popolazione unendosi agli effetti che produce la gestione delle stesse aziende. Tali relazioni sono da tenere in stretta con- siderazione specialmente quando si devono de- finire indicatori e misure dello stato di salute per poter valutare la creazione di valore delle aziende sanitarie. In particolare è indispensa- bile trovare misure che esprimano la creazio- ne di valore in modo oggettivo, o il meno sog- gettivo possibile.iv Se così non fosse si rischie- rebbe di effettuare valutazioni non corrette uti- lizzando, ad esempio, indicatori che misura- no il risultato complessivo dell’azione di tutte le variabili prima indicate. Anche a tale proposito possono essere fis- sati alcuni punti fermi da seguire. ? Poiché lo stato di salute è funzione di di- verse variabili, occorre identificare misure che Figura 3 Lo stato di salute Scelte politica sanitaria Gestione Aziende Sanitarie STATO DI SALUTE Fattori ambientali Caratteristiche popolazione Nota iii La creazione di valore in Sanità può essere assimilata, in un certo senso, a un rendimento del capitale investito. Quello che cambia è il metro di giudizio della bontà dell’investimen- to: non un rendimento in denaro ci si aspetta da tali aziende ma un rendimento in termini di risultati di salute ot- tenuti. Creare Valore Sanitario 29Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati EFFICIENZA E QUALITÀ DEI PROCESSI HEALTH VALUE ADDED (HVA) A P P R O P R I A T E Z Z A I N T E R V E N T I S A N I T A R I I N V O L V E M E N T D E L L ’U T E N Z A V A L O R E R I S O R S E U M A N E SVILUPPO COMPETENZE EINNOVAZIONE E Q U I L I B R I O E C O N O M I C O F I N A N Z I A R I O permettano di apprezzare il contributo relati- vo offerto dalle aziende sanitarie allo stato di salute complessivo, contributo che d’ora in avanti chiameremo health value added (HVA). ? Tale contributo difficilmente può essere misurato da indicatori quali i tassi di mortali- tà o di incidenza di nuove patologie poiché rappresentano misure: ? di lungo periodo, che risentono solo in un tempo relativamente ampio dell’effetto delle variabili da cui dipende lo stato di salute; ? di sintesi, ovvero che colgono l’effetto congiunto di tutti i fattori prima indicati. ? Alla luce di quanto esposto nei punti pre- cedenti, emerge in modo netto la necessità di orientarsi verso indicatori di breve periodo che misurano gli effetti dell’azione delle aziende sanitarie sullo stato di salute. ? Nel caso in cui l’individuazione risulti difficile, o rappresenti una modalità di misu- razione non completa, è necessario integrare tale valutazione con misurazioni indirette della creazione di valore.v La seconda riflessione che riteniamo di dover fare è relativa ai tratti di innovatività che il modello della creazione di valore pre- senta rispetto agli strumenti di management tradizionalmente utilizzati nelle aziende sa- nitarie. Queste ultime hanno infatti interpretato il management principalmente come strumento per governare e ridurre i costi. In realtà gli obiettivi di efficienza, validi in generale per qualunque impresa e, a maggior ragione, per aziende come quelle sanitarie sottoposte a ri- stretti vincoli di risorse disponibili, non rap- presentano la vera finalità di un’azienda sani- taria. Contrariamente a tale logica, il comune de- nominatore delle applicazioni reali è stato in- vece la focalizzazione sul contenimento dei costi con risultati, sotto questo profilo, peral- tro abbastanza modesti. A completare tale quadro è da citare inol- tre anche il difficile innesto che gli strumenti di management hanno avuto sull’operatività della componente medico-sanitaria. Meccanismi e procedure di budget e di con- trollo di gestione hanno infatti incontrato no- tevole difficoltà a farsi strada nel mondo me- dico, proprio in virtù del malinteso di fondo sulle loro finalità. In tale ottica si ritiene che il modello della creazione di valore permetta di riequilibrare la prospettiva dei sistemi di controllo, ridan- do centralità alle variabili tradizionalmente trascurate quali l’efficacia e la qualità dei pro- cessi diagnostico-terapeutici e di conseguen- za anche alla componente medica. Il percorso di creazione di valore Aver posto il concetto di creazione di va- lore per l’utenza come finalità di un modello di management rischia di essere una dichia- razione di principio che, pur condivisibile a priori, può risultare scarsamente utile se non tradotta e articolata concretamente. Per dare corpo a tale modello e tradurlo in Nota v Ad esempio deducendo la capacità di creare valore dalle variabili gestionali che ne costi- tuiscono le premesse. Tale aspetto sarà me- glio chiarito nel prosieguo del lavoro. Figura 4 Il modello di creazione di valore per le aziende sanitarie G. Donna, S. Nieddu 30 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (1)© SEEd Tutti i diritti riservati Sviluppo competenze e innovazione Efficienza e qualità dei processi Appropriatezza interventi sanitari Involvement dell’utenza Equilibrio Economico Finanziario Valore per il personale CREAZIONE DI VALORE Figura 5 Il percorso di creazione di valore concreti strumenti di supporto alla gestione, è necessario articolare il concetto di valore per l’utenza, identificando il percorso e le varia- bili da cui questo dipende. Un utile ragionamento da condurre a tal fine può essere l’individuazione delle variabi- li partendo dalla definizione delle “qualità” che una azienda sanitaria dovrebbe, in teoria, avere per poter creare valore. Queste sono sostanzialmente riassumibili in cinque categorie: ? la qualità sanitaria; ? la qualità manageriale e organizzativa; ? la qualità del personale; ? la qualità percepita dall’utenza, intesa come capacità di comunicare e far percepire la qualità sanitaria; ? la qualità economica della gestione. Declinando in dettaglio tali requisiti, at- traverso la definizione di un sistema di va- riabili, è possibile concretizzare il nostro modello. Per raffigurare efficacemente il modello può essere utilizzata una rappresentazione a forma di tempio (Figura 4), il cui frontone indichi la creazione di valore e le parti che lo sorreggono esprimano invece le variabili che ne costitui- scono le premesse e le condizioni di raggiungimento. Così come il frontone necessita di colonne e basamenti per poter stare in piedi, allo stes- so modo, per creare valore, sono necessari pre- messe e presupposti derivati dalle qualità pri- ma indicate. Facciamo in particolare riferimento ai se- guenti punti: 1. l’esistenza di processi e attività efficienti e di qualità (sia di carattere medico-sanitario che amministrativo-gestionale); 2. l’appropriatezza degli interventi sanitari, intesa come la prerogativa di “fare solo quello che serve”, coerentemente con l’obiettivo di salute che si vuole raggiungere; 3. la disponibilità di personale valido, soddi- sfatto e con alti livelli di motivazione (valore risorse umane); 4. il coinvolgimento dell’utenza nel proces- so di erogazione delle cure con appropriata comunicazione (involvement dell’utenza ); 5. al fine di garantire le predette condizioni è necessario sviluppare e preservare nel tempo le competenze distintive aziendali attraverso la ricerca e l’innovazione; 6. infine, non certo in ordine di importanza, l’equilibrio economico-finanziario da inten- dersi come la capacità di “farsi bastare le ri- sorse a disposizione”. Questi sei elementi, di cui uno rappresen- ta un vincolo (equilibrio economico finanzia- rio) e gli altri invece obiettivi di tipo interme- dio, costituiscono le condizioni necessarie af- finché un’azienda sanitaria possa creare valo- re per la propria utenza. Possiamo bene intuire l’importanza che gli elementi citati e la loro “robustezza” hanno al fine di creare valore, così come è facile capire le conseguenze che si avrebbero nel caso in cui il tempio mancasse di alcune colonne, aves- se colonne non sufficientemente solide per sostenere l’architrave o infine poggiasse su una base fragile. Gli esempi di fragile o imperfetta “costitu- zione” sono molteplici e tutti, purtroppo, riscontrabili più o meno frequentemente nella realtà. Si possono citare infatti casi di aziende sanitarie o strutture che: ? erogano efficienti prestazioni di qualità, in equilibrio economico, ma che non rispetta- no i criteri di appropriatezza delle cure (“fan- no cose ben fatte ma inutili”); ? pur presentando tutti i requisiti non rie- scono ad alimentare nel tempo le proprie com- petenze con l’innovazione e la ricerca neces- sari; ? annoverano tra le loro fila validi profes- sionisti, soddisfatti e motivati ma con carenze sotto il profilo dell’efficienza e quindi in disequilibrio economico. Creare Valore Sanitario 31Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati Questi, insieme a molti altri, sono tutti casi di aziende che nel breve o nel medio periodo sperimenteranno la difficoltà di soddisfare in modo ottimale le esigenze di salute dei propri assistiti e non saranno quindi in grado di cre- are valore. Quanto sin qui esposto illustra come il per- corso di creazione di valore (Figura 5) sia ar- ticolato e composito e necessiti, per poter es- sere portato a compimento, di molteplici ele- menti. La creazione di valore è infatti il pro- dotto finale di un “gioco di squadra” che coin- volge una serie ampia di variabili, il cui comportamento deve essere coordinato e bi- lanciato in modo sinergico. In particolare le variabili del modello sono articolate tra loro secondo un duplice criterio: ? causale, per cui si individuano obiettivi finali di stato di salute (valore per l’utenza ), e obiettivi intermedi (o strumentali) finalizzati al raggiungimento dei primi, e quindi logica- mente collegati ad essi da una relazione di cau- sa/effetto che il management necessariamente deve presupporre;vi ? temporale, nel senso che il perseguimento e la realizzazione della creazione di valore ri- chiede un bilanciamento tra azioni i cui effetti si concretizzeranno in un arco temporale di breve termine, e obiettivi di medio-lungo ter- mine finalizzati, a preparare le condizioni per garantire nel lungo termine la capacità di cre- are valore. Appartengono a questa categoria gli obiettivi legati a progetti di innovazione e sviluppo delle competenze, la ricerca, la for- mazione delle risorse, i cui effetti sullo stato di salute della popolazione non si avranno nel- l’immediato, ma in un orizzonte temporale più ampio. I sistemi di programmazione e controllo al supporto della creazione di valore Il modello del valore così articolato costi- tuisce una struttura concettuale “statica” che deve essere tradotta di strumenti e meccani- smi di supporto alla gestione. A tale scopo possono essere proficuamen- te impiegati i tradizionali “attrezzi” della pro- grammazione e controllo, rivisti e ritarati in ottica di creazione di valore. Tale strumentazione, lo ricordiamo, si basa su una logica molto semplice: occorre pro- grammare (stabilire prima a quali risultati si intende arrivare) e controllare la gestione (ve- rificare poi se i risultati che si vanno realiz- zando sono in linea con quelli attesi). In particolare è necessario: ? prima , fissare gli obiettivi e programmare gli impegni e le attività, in modo da rendersi conto in anticipo dei possibili problemi che si potranno incontrare e studiare quindi le contromisure e le soluzioni; ? successivamente, nel corso della gestione, accertare se “le cose vanno secondo le attese”, cioè se la gestione si sta svolgendo in modo corrispondente ai programmi, per rendersi conto tempestivamente dell’esigenza di adot- tare provvedimenti correttivi appropriati; ? infine, verificare a consuntivo se i risultati effettivi hanno corrisposto a quelli program- mati, in modo da “tarare meglio il tiro” nel- l’elaborazione dei successivi programmi. Lo sforzo da compiere rispetto a questo modello generale è quello di adeguare tale for- mula alle logiche del valore, riempiendo di contenuti specifici strumenti quali la defini- zione degli obiettivi strategici, il budget, il reporting. In tale prospettiva, un modello di pianifi- cazione e controllo basato sulla logica di crea- zione di valore potrebbe articolarsi nel modo seguente. La definizione degli obiettivi strategici La prima fase è quella relativa alla defini- zione degli obiettivi strategici che l’azienda intende perseguire. Tali obiettivi costituisco- Nota vi È evidente la diffi- coltà che deriva da questa attività di identificazione dei rapporti causali, ma è altrettanto vero che senza di essa l’attività del mana- gement rischia di li- mitarsi ad una di- chiarazione di inten- ti non supportata da azioni operative concrete. Tabella 1 G. Donna, S. Nieddu Quali risultati si intendono ottenere in termini di miglioramento dello stato di salute dei pazienti trattati e della popolazione assistita in generale? Creazione di valore per l'utenza Quali attività e processi si intendono realizzare per raggiungere gli obiettivi di salute e di prevenzione individuati? Appropriatezza interventi sanitari Processi Quali azioni occorre attivare per qualificare e motivare il capitale umano dell'azienda? Valore risorse umane Quali livelli di servizio e di qualità si vogliono comunicare e far percepire all'utenza? Involvement dell'utenza Quali competenze e capacità sono necessarie per conseguire tali risultati e quali azioni si intendono attivare per preservarle e alimentarle? Innovazione e sviluppo competenze Quale sarà l'impegno in termini di risorse economiche e finanziarie richiesto dagli obiettivi definiti? Equilibrio economico-finanziario 32 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (1)© SEEd Tutti i diritti riservati Figura 6 La programmazione della gestione no la declinazione della mission dell’azienda e devono essere articolati secondo le variabili prima indicate. La definizione degli obiettivi strategici consente di rispondere ai seguenti quesiti di fondo. (Tabella 1) Per ognuno dei temi strategici prima indi- cati è necessario individuare obiettivi e indi- catori di misurazione ed esplicitare azioni e attività da svolgere. Tale fase deve auspicabilmente vedere il coinvolgimento di tutto il top management del- l’azienda ed essere strutturata in un processo di analisi, definizione e articolazione accura- to e condiviso. La programmazione della gestione: il pro- gramma (Figura 6) Gli obiettivi strategici prima individuati costituiscono un riferimento programmatico che l’azienda deve seguire nel medio-lungo perio- do. Nel breve periodo, tipicamente l’anno, tali riferimenti vanno ulteriormente declinati in micro-obiettivi, corredati di azioni e risorse necessarie per il loro raggiungimento. La programmazione segue una logica di sviluppo simile a quella utilizzata per svilup- pare gli obiettivi strategici. In dettaglio que- sta fase si configura nella redazione di speci- fici piani e programmi per ogni focus di ge- stione: 1. il piano degli obiettivi di salute; 2. il piano delle attività e dei processi; 3. il piano di sviluppo delle competenze e del capitale umano; 4. il budget economico-finanziario. In sintesi, il piano degli obiettivi di salute identifica il livello di salute da assicurare, at- traverso uno studio preliminare della doman- da e della concorrenza e una valutazione delle priorità di intervento. Il piano delle attività permette di definire le attività da svolgere per raggiungere il livel- lo di salute programmato. Si esplicita in un programma delle attività e delle prestazioni da effettuare con identificazione delle risorse necessarie per portare a compimento tali azio- ni. Il piano della qualità percepita consente di individuare le attività relative alla comuni- cazione e il livello obiettivo di qualità perce- pita che si intendono ottenere nel periodo di budget. Il piano sviluppo delle competenze e del capitale umano identifica obiettivi, azioni e costi necessari a garantire la motivazione del capitale umano e a portare le competenze del- l’azienda verso i livelli che le consentano di raggiungere e mantenere nel tempo l’effica- cia e l’efficienza programmate. Infine il budget economico finanziario con- sente di tradurre in termini economico-finan- ziari le scelte fatte in sede di definizione degli obiettivi e delle azioni da svolgere, e di sotto- porre quindi le fasi di programmazione alla prova dell’equilibrio economico-finanziario. Una schematizzazione delle fasi della pro- grammazione è indicata di seguito. Il controllo della gestione: i sistemi di balanced scorecard (Figura 7) L’ultima fase del processo è quella del con- trollo della gestione attraverso il reporting. Tale fase, coerentemente con il modello sin qui definito, dovrebbe consentire di individua- re se e in che misura l’azienda sta creando valore. Il modello di reporting deve pertanto strut- turarsi come un cruscotto di informazioni ad ampio spettro su tutte le variabili da cui di- pende la creazione di valore. Modelli di questo tipo si stanno sviluppan- do con grande intensità nel mondo delle im- prese private e prendono il nome di sistemi di balanced scorecard. I sistemi di balanced scorecard consento- no di controllare al meglio tutte le variabili che costituiscono i presupposti della creazio- ne di valore: Creare Valore Sanitario 33Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati 1. gli obiettivi intermedi o secondari relativi ai processi, ai loro costi e qualità, alle azioni sulle risorse umane, ai progetti di innovazio- ne, ricerca e sviluppo delle competenze; 2. i vincoli di equilibrio di gestione sotto il profilo economico-finanziario. Il balanced scorecard permette di evidenziare i risultati della gestione, rispon- dendo alle seguenti domande: 1. quali risultati di stato di salute sono stati conseguiti? 2. quali attività sono state effettuate e quali costi sono stati sostenuti per raggiungere gli obiettivi di salute? 3. quali azioni di sviluppo delle competenze e delle risorse umane sono state intraprese ri- spetto agli obiettivi programmati? 4. quale impatto i primi tre punti hanno avu- to sotto il profilo economico-finanziario del- la gestione? Tutte le informazioni relative ai seguenti punti possono essere fornite in un quadro sin- tetico che evidenzi, in modo efficace e visivo, l’andamento della gestione come in un cru- scotto di controllo. Nella Figura 8 è indicato un esempio di EFFICIENZA E QUALITÀ DEI PROCESSI SVILUPPO COMPETENZE E INNOVAZIONE A P P R O P R IA T E Z Z A IN T E R V E N T I S A N IT A R I IN V O L V E M E N T D E L L ’U T E N Z A V A L O R E P E R IL P E R S O N A L E E Q U IL IB R IO E C O N O M IC O F IN A N Z IA R IO Obiettivi Obiettivi Obiettivi Risultati Risultati Risultati Figura 7 La logica dei sistemi di balanced scorecard Tabella 2 G. Donna, S. Nieddu FOCUS VARIABILE INDICATORE TARGET Involvement dell'utenza Qualità percepita del servizio Qualità percepita delle strutture Reclami Disponibilità, Cortesia, Informazioni ricevute Comfort alberghiero, Segnaletica interna Numero Tipologia Valore per il personale Motivazione Clima Senso appartenenza Grado di raggiungimento obiettivi Assenteismo Giorni di malattia Richieste di trasferimento interno Anzianità media di servizio Turnover FOCUS VARIABILE INDICATORE TARGET Equilibrio economico- finanziario Economico Finanziario Reddito operativo ROI Incidenza costo risorse su ricavi Spesa per livello di assistenza % utilizzo anticipazione Giacenza media fornitori e scorte 34 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (1)© SEEd Tutti i diritti riservati Health Value Added 85% svil. comp. e innovazione 85% Figura 8 Il balanced scorecard balanced scorecard espresso sotto forma segna- letica di semaforo. Con riferimento ad ogni focus della gestio- ne (processi, involvement utenza, ecc..) è in- dicata la percentuale di raggiungimento degli obiettivi confrontando, per ogni variabile chia- ve, i risultati effettivi con quelli attesi. Ovviamente il balanced scorecard deve permettere fasi di approfondimento più detta- gliate attraverso lo studio dei dati analitici che sottostanno agli indicatori di sintesi. La fase di analisi deve consentire di met- tere a fuoco per ogni variabile: ? l’andamento effettivo rispetto a quello pro- grammato, tramite l’evidenziazione di even- tuali scostamenti; ? le cause che hanno portato a non rispetta- re gli impegni; ? le azioni correttive da intraprendere. (Ta- bella 2) Questa analisi è possibile in quanto, nella fase di costruzione del modello di creazione di valore, si è provveduto a individuare, per ognu- no dei focus della gestione, le variabili, gli in- dicatori di controllo e i target da raggiungere. A titolo di esempio, precedentemente, sono stati indicati variabili e indicatori relativi al focus involvement dell’utenza, valore per il personale ed equilibrio economico-finanziario. (Tabella 2) È opportuno sottolineare che quella pre- sentata è solo una delle possibili configu- razioni di dettaglio delle variabili e degli indicatori. Ogni azienda dovrà identifica- re la propria, in funzione di alcuni fattori quali le caratteristiche del proprio bacino di utenza, della concorrenza e le proprie peculiarità strutturali. CONCLUSIONI Come conclusione di questo scritto possia- mo affermare che il modello della creazione di valore può risultare una valida proposta per innovare i sistemi di controllo delle aziende sanitarie e consentire di superare l’impasse in cui si trovano molte applicazioni di manage- ment sanitario. L’ipotesi presentata ha il pregio di voler riportare al centro dei modelli di controllo l’ef- ficacia e i bisogni dell’utenza. Questa caratteristica è fondamentale anche per avvicinare all’uso di tali strumenti la com- ponente medica che, pur dovendo rivestire un ruolo primario, ha finito per essere, in molti casi, la grande esclusa. La marcia di avvicinamento tra managerialità e classe medica deve peraltro registrare anche qualche passo da parte di que- st’ultima. In particolare, sarebbe necessario modificare l’atteggiamento di riluttanza che i medici hanno avuto e hanno nei confronti degli strumenti di management; questo com- portamento, anche se in parte giustificato dai problemi a cui abbiamo prima accenna- to, è a volte un sintomo della scarsa dispo- nibilità ad accettare sistemi di valutazione e misurazione dell’attività svolta. Solo se questi passi saranno compiuti, i pregi che il modello di creazione di valore dimostra potenzialmente di poter avere, po- tranno “passare” dalle pagine della teoria alla realtà. Creare Valore Sanitario