Nuovo-1 19Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati INTRODUZIONE L’impatto economico inevitabilmente as- sociato alla cura di qualsiasi patologia va con- ciliato con l’esigenza di ottimizzare l’impie- go di risorse finanziarie rese sempre più scar- se dal continuo aumento dei bisogni in campo sanitario. Essendo l’epilessia una delle malattie neu- rologiche croniche più diffuse, con una preva- lenza e un’incidenza nei paesi industrializza- ti rispettivamente di 5-8 casi per 1.000 abi- tanti e 30-50 casi per 100.000 abitanti, è sicu- ramente interessante valutarne l’impatto eco- nomico. D’altronde, l’importanza della valu- tazione dei costi connessi all’epilessia è dimo- strata dall’istituzione, da parte dell’International League Against Epilepsy (ILAE) , nel 1994, di una commissione che si occupa specificamente di questo argomento, denominata International Commission on the Economic aspects of Epilepsy (ICEE) . Questo studio analizza i costi di struttura di quattro reparti ospedalieri di neurologia e di un ambulatorio di neurologia inserito in un distretto. I dati sono stati forniti dai centri par- tecipanti al progetto EPICOSi (Epilepsy Costs). L’obiettivo finale è quello di stimare un co- sto medio unitario per tipologia di prestazio- ne erogata (giornata di degenza, accesso in Day Hospital, visita ambulatoriale). La componente di costo utilizzata per la stima del costo unita- rio è rappresentata da quei costi di struttura (personale, materiali non sanitari, costi gene- rali e comuni) ipotizzati come indipendenti dal tipo di patologia neurologica considerata, co- stituendo verosimilmente la componente “fis- sa” del consumo totale di risorse per singolo servizio. In altri termini, si ipotizza che la prin- cipale discriminante del costo unitario per pre- stazione fra pazienti affetti dalle varie patologie, cioè la componente “variabile” che caratterizza le singole patologie all’interno dei servizi di neurologia, sia la categoria rappre- sentata dalla spesa sostenuta per i principali materiali sanitari (farmaci ed esami diagnostici), analizzati per l’epilessia in un’al- tra parte del progetto EPICOS. Di seguito, vengono illustrati i procedimen- ti utilizzati per stimare tali valori e discussi i risultati ottenuti. MATERIALI E METODI La valorizzazione dei costi di struttura è sta- ta effettuata su cinque dei sedici centri parteci- panti al progetto EPICOS, utilizzando i dati forniti dall’Ufficio Controllo di Gestione delle aziende ospedaliere e sanitarie relativamente ai servizi ospedalieri e territoriali di neurologia. ABSTRACT The present study aimed to evaluate the mean unit cost of neurological services, broken down by type of output: hospital day of stay, day hospital day and outpatient consultation. The analysis concerned five neurological services (four hospital wards and one clinic), located in the North and Centre of Italy, selected among the 16 participants of the EPICOS (Epilepsy Costs) project. The most important result of this study was to estimate a baseline unit cost which can be used for assessing the total cost of a neurological disease. The study was conducted according to the full cost method. However, drugs and examinations were not included in this analysis, assuming that these costs are tightly related to the specific neurological pathology considered. Personnel was the most relevant component of total cost, accounting for 76% for outpatient services, 66% for admissions and 54% for day hospital. The estimated unit cost was L.395,000 for a hospital day of stay, L.527,000 for a day hospital day, and L.89,000 for an outpatient consultation. Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (1): 19-24 RICERCA ORIGINALE I costi di struttura dei servizi neurologici in Italia Daniela Roggeri, Livio Garattini ¤ CESAV (Centro di Economia Sanitaria A. e A. Valenti) dell’Istituto per le Ricerche Farmacologiche M. Negri Corrispondenza a: Dott. Livio Garattini, c/o Centro di Economia Sanitaria “Angelo e Angela Valenti” (CESAV) Villa Camozzi Via Camozzi, 3 24020 Ranica (BG) E-Mail: liviogarattini@tiscalinet.it Nota i Il progetto EPICOS, condotto dal CESAV dell’Istituto Mario Negri, è uno studio multicentrico che mira a valutare in modo prospettico i costi dell’epilessia in 16 centri (reparti ospedalieri e ambula- tori territoriali di neurologia) per un totale di 708 pazienti arruolati e un periodo di follow-up di un anno. D. Roggeri, L. Garattini 20 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (1)© SEEd Tutti i diritti riservati La valutazione del costo medio unitario di una giornata di degenza e di un accesso in DH risulta dai dati provenienti da quattro reparti di neurologia, mentre la valorizzazione di una visita ambulatoriale è il risultato della media di un centro di neurologia inserito in una strut- tura distrettuale e di un ambulatorio divisio- nale di neurologia (con un costo medio unita- rio prevedibilmente più elevato, vista la rilevanza maggiore dei costi comuni e indi- retti in ambito ospedaliero). Fra le diverse metodologie disponibili per valutare i costi, è stata utilizzata quella rite- nuta più adeguata per questo studio, denomi- nata full cost (costo pieno); tale metodologia prende in considerazione tutte le componenti che hanno contribuito a formare un determi- nato output (bene o servizio). Condizione necessaria per la partecipazio- ne allo studio da parte delle aziende ospedaliere e sanitarie, alla luce della metodologia adotta- ta, era la disponibilità di una contabilità ana- litica strutturata per Centri di Costo (CdC) e in grado di fornire informazioni adeguatamen- te disaggregate a livello di singoli output. In pratica, era necessario disporre di informazioni di costo a livello di servizi di ricovero e cura, Day Hospital (DH) e attività ambulatoriale, identificabili come veri e propri CdC. Vista l’importanza che il CdC ricopre per la comprensione dello studio, sembra oppor- tuno fornirne una definizione: esso può essere considerato un espediente contabile che con- sente di raggruppare le spese attinenti allo stes- so tipo di output, risultato di un’attività chia- ramente identificabile. A ogni CdC possono affluire tre tipologie di costo: i costi diretti (interni al CdC e quindi direttamente imputabili all’oggetto), i costi co- muni e i costi indiretti (generati esternamente al CdC e ad esso attribuibili attraverso oppor- tuni criteri di imputazione). I costi diretti sono quelli associati alle risorse del servizio stesso (ad esempio, il personale medico e infermieristico), i costi comuni possono esse- re identificati come quelli relativi alla struttu- ra in cui il servizio è inserito (acqua, luce, gas, riscaldamento ecc.), mentre i costi indiretti ri- guardano i servizi, sanitari e non (laboratorio di analisi, mensa, portineria, ecc.), di cui fruisce il servizio in questione. Alla luce dell’approccio di valutazione dei costi adottato (il costo pieno), tutti i costi co- muni e indiretti relativi al servizio dovrebbe- ro essere ad esso imputati, in modo tale da poter stimare nel modo più completo possibi- le il full cost. Considerando che le aziende sanitarie han- no come output un servizio difficilmente quantificabile e standardizzabile, la loro com- plessità gestionale e strutturale si riflette ine- vitabilmente sulla contabilità dei costi. Per cer- care di rendere omogenea la rilevazione, i dati sono stati raccolti fornendo alle aziende ospedaliere e sanitarie uno schema comune di classificazione dei costi (Tabella 1). L’approccio di analisi utilizzato è stato di tipo top-down, cioè ogni singolo fattore pro- duttivo, espresso in termini di costo, è stato imputato all’output che ha contribuito a pro- durre attraverso la metodologia seguente: 1. raccolta dei costi complessivi attribuibili all’azienda ospedaliera e sanitaria; 2. definizione dei costi diretti e imputa- zione dei costi indiretti e comuni per singolo reparto; 3. somma delle diverse componenti di costo per ottenere il costo pieno. Il processo logico seguito è schematizzato in Figura 1. I dati così raccolti sono stati classificati in costi del personale e dei materiali del servizio di neurologia, costi comuni e costi indiretti; successivamente, le categorie di costo sono state sommate fra loro, in modo da ottenere il costo pieno di struttura attribuibile alle singo- le prestazioni del servizio in analisi. Infine, il costo totale è stato diviso per il numero di pre- RACCOLTA DATI COSTI DIRETTI (Personale e materiali) COSTI INDIRETTI E COMUNI CLASSIFICAZIONE DEI COSTI ATTRIBUIBILI AL REPARTO ATTRIBUZIONE COSTI AL SINGOLO PROCESSO PRODUTTIVO ACCESSO IN DAY HOSPITAL GIORNATA DI DEGENZA VISITA AMBULATORIALE Figura 1 Metodologia di attri- buzione dei costi ai processi produttivi I costi di struttura dei servizi neurologici in Italia 21Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati Tabella 1 Schema di classifi- cazione dei costi D. Roggeri, L. Garattini COSTI DAY HOSPITAL AMBULATORIO DEGENZA Costi del personale: - medico L. L. L. - infermieristico L. L. L. - amministrativo L. L. L. - tecnico L. L. L. - altro (specificare) L. L. L. Costi dei materiali: - sanitario (presidi sanitari, disinfettanti, ecc…) L. L. L. - non sanitario (beni economali, cancelleria, ecc…) L. L. L. Costi indiretti: - lavanderia L. L. L. - cucitoria L. L. L. - cucina L. L. L. - mensa L. L. L. - servizio dietologia L. L. L. - ufficio aggiornamento L. L. L. - biblioteca medica L. L. L. - ufficio direzione sanitaria L. L. L. - accettazione L. L. L. - altro (specificare) L. L. L. Costi comuni: - acqua L. L. L. - energia elettrica L. L. L. - telefono L. L. L. - riscaldamento L. L. L. - pulizia L. L. L. - smaltimento rifiuti L. L. L. - assicurazioni L. L. L. - altro (specificare) L. L. L. 22 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (1)© SEEd Tutti i diritti riservati stazioni erogate durante l’anno di riferimen- to, in modo da poter ottenere una stima di co- sto medio unitario per prestazione. Nel calcolo del costo totale sono stati scorporati i costi sostenuti per farmaci ed esa- mi diagnostici da quelli dei materiali, essendo tali voci considerate (come già sottolineato) la componente variabile dei costi di una specifi- ca patologia neurologica e come tali valutate a parte per l’epilessia nello studio EPICOS. RISULTATI Fra i sedici centri partecipanti al progetto EPICOS, cinque sono stati in grado di fornire le informazioni richieste: di questi quattro sono servizi ospedalieri e uno è un ambulatorio ter- ritoriale di neurologia dipendente dalla ASL (privo, quindi, di servizi di degenza). I cinque centri sono risultati così distribu- iti a livello geografico: tre nel nord Italia e due al centro. I reparti di neurologia delle quattro strut- ture ospedaliere analizzate erogavano nel 1999 un volume di attività che oscillava fra le circa 7.000 giornate di degenza del centro 4 e le circa 21.000 del centro 2, mentre il numero di accessi in DH variava fra i 450 del centro 4 e i circa 2.300 del centro 1. Si tratta, quindi, di realtà rappresentative di livelli dimensionali e di attività molto differenziate. Le percentuali di incidenza dei costi co- muni e indiretti sul totale sono mediamente più elevate nei DH (Tabella 2) rispetto ai ser- vizi di ricovero e cura. Per quanto riguarda i costi del personale sul totale, invece, l’inci- denza è mediamente maggiore per la degenza rispetto al DH e addirittura predominante, co- m’era peraltro prevedibile, nei servizi ambu- Tabella 2 * Il centro 5 è un ambulatorio territo- riale di neurologia I costi di struttura dei servizi neurologici in Italia A) RICOVERO E CURA COSTI PERSONALE COSTI MATERIALI COSTI COMUNI E INDIRETTI COSTI TOTALI CENTRO 1 65,3% 6,7% 28,0% 100,0% CENTRO 2 68,7% 14,6% 16,7% 100,0% CENTRO 3 66,2% 10,0% 23,8% 100,0% CENTRO 4 63,9% 8,9% 27,2% 100,0% MEDIA 66,0% 10,1% 23,9% 100,0% B) DAY HOSPITAL COSTI PERSONALE COSTI MATERIALI COSTI COMUNI E INDIRETTI COSTI TOTALI CENTRO 1 51,3% 20,7% 28,0% 100,0% CENTRO 2 53,4% 11,3% 35,3% 100,0% CENTRO 3 58,7% 12,1% 29,2% 100,0% CENTRO 4 54,3% 9,6% 36,1% 100,0% MEDIA 54,4% 13,4% 32,2% 100,0% C) AMBULATORIO COSTI PERSONALE COSTI MATERIALI COSTI COMUNI E INDIRETTI COSTI TOTALI CENTRO 1 71,4% 0,6% 28,0% 100,0% CENTRO 5* 81,3% 3,0% 15,7% 100,0% MEDIA 76,3% 1,8% 21,9% 100,0% 23Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati latoriali. La Tabella 3 mostra i valori dei costi medi unitari per prestazione. Il costo per giornata di degenza, calcolato come media semplice dei rapporti fra il costo totale annuo del servizio di ricovero e cura e il numero di giornate di degenza annue nei vari centri, è risultato di L.395.000, mentre il costo medio per un ac- cesso in DH, calcolato come la media sempli- ce dei rapporti fra il costo totale annuo attribuibile al DH e il numero di accessi an- nuo nei centri, è risultato di circa L.527.000. Dall’osservazione dei dati risulta, inoltre, evi- dente come esista un intervallo di variazione più ampio fra i centri per i costi per accesso in DH rispetto a quelli per giornata di degenza. Per quanto riguarda le visite ambulatoria- li, il costo medio unitario, calcolato come me- dia semplice dei rapporti fra il costo totale annuo attribuibile al servizio ambulatoriale e il numero di visite annue effettuate dai centri, è risultato di circa L.89.000, frutto di un am- pio intervallo di variabilità fra le due realtà osservate (peraltro, come già sottolineato, strutturalmente eterogenee). DISCUSSIONE I risultati di questo studio sono strumenta- li alla stima dei costi complessivi indotti dalle patologie neurologiche nelle strutture sanita- rie del SSN. Il costo di una patologia neurolo- gica viene, infatti, stimato sommando alla componente fissa per tipologia di prestazione calcolata in questo studio e pesata per il livel- lo di attività, la spesa per farmaci ed esami i i che si assume costituisca la componente va- riabile della singola patologia neurologica (l’epilessia nella fattispecie del progetto EPICOS). La componente prevalente del costo totale è risultata, come ampiamente prevedibile, quella dei costi del personale, anche se in modo percentualmente inferiore nei servizi ospedalieri rispetto all’ambulatorio territoria- le di neurologia: i primi, infatti, devono soste- nere un carico di costi comuni e indiretti deci- samente superiore rispetto ai servizi territo- riali, essendo inseriti per definizione in strut- ture più complesse sotto il profilo organizzativo. L’aspetto più interessante dello studio è costituito dal tentativo di stimare i costi reali su un campione di strutture sanitarie. Tale eser- cizio dovrebbe essere periodicamente effettuato nell’ambito del SSN, al fine di valutare la congruità del sistema tariffario in vigore ri- spetto ai costi di esercizio effettivi delle strut- ture sanitarie operanti nell’ambito del servi- zio pubblico. I limiti principali attribuibili a questo stu- dio sono la ristrettezza numerica del campio- ne e, soprattutto, la localizzazione geografica dei centri analizzati (nord e centro Italia) che rende i risultati ottenuti verosimilmente poco rappresentativi della realtà nazionale. Il livello di risposta rispetto ai centri inter- pellati (circa il 30% dei centri aderenti al pro- getto EPICOS è stato in grado di fornire i dati necessari) sembrerebbe confermare che il pro- cesso di aziendalizzazione delle ASL e delle Aziende Ospedaliere, sancito legislativamen- te dai Dlgs 502/92, 517/93 e successivi ag- giornamenti, sia ancora lontano da una com- pleta attuazione in materia di riorganizzazione della struttura contabile. Infatti, il numero dei centri partecipanti al progetto EPICOS che hanno dichiarato di essere dotati di una con- tabilità per centri di costo in grado di fornire dati disaggregati a livello di servizio è stato nettamente superiore rispetto a quello dei cen- tri che poi sono stati effettivamente in grado di fornire i dati richiesti; probabilmente, l’uti- lità di avere a disposizione dati dettagliati per tipologia di prestazione è ancora scarsamente percepita in molte delle realtà analizzate. La notevole differenza riscontrata fra i costi delle diverse prestazioni effettuate (giornata di Tabella 3 * Il centro 5 è un ambulatorio di neurologia Nota ii Matematicamente, si può esprimere la metodologia di calcolo dei costi adottata nel modo seguente: dove: I = patologia neurolo- gica; J = 1,..3- tipologia di servizio (ricovero, DH, ambulatorio); CMF = Costi Medi Fissi; Q= Quantità di prestazioni erogate; F=Farmaci; E = Esami. J IJJI QCMFCTOT ? ? ?? 3 1 )*( IJ JJ IJ EF ?? ?? ?? 3 1 3 1 D. Roggeri, L. Garattini COSTO PER GIORNATA DI DEGENZA COSTO PER ACCESSO IN DAY HOSPITAL COSTO PER VISITA AMBULATORIALE CENTRO 1 L.353.000 L.517.000 L.109.000 CENTRO 2 L.416,000 L.321.000 - CENTRO 3 L.431.000 L.632.000 - CENTRO 4 L.379.000 L.639.000 - CENTRO 5* - - L.69.000 COSTO MEDIO L.395.000 L.527.000 L.89.000 24 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (1)© SEEd Tutti i diritti riservati degenza, accesso in DH e visita) sembrerebbe, invece, confermare l’utilità di introdurre un sistema di contabilità analitica che consenta di misurare il livello di risorse assorbite da parte dei singoli processi, in grado di contri- buire a un’allocazione efficiente delle risorse nell’ambito delle singole strutture sanitarie. BIBLIOGRAFIA 1. Brunetti M, Pagano E, Garattini L. The economic cost of epilepsy: a review. Ital J Neurol Sci 1998; 19. 2. Hauser WA, Hessdorffer D. Epilepsy: frequency, causes and consequencies. New York: Deoms Press, 1990. 3. Beran RG, Pachlatko C. 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