Nuovo-1 71Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati A metà dicembre 2000 l’Istat, Istituto Na- zionale di Statistica, ha reso pubblica un’anti- cipazione dei risultati dell’ultima indagine Multiscopo condotta nel 1999/2000 su un cam- pione di 52.300 famiglie italiane per studiare le “Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanita- ri” della popolazione italiana. Negli ultimi decenni la popolazione italiana è rapidamente invecchiata, con un allungamento della vita media di oltre 5 anni dal 1980 oggi gli uomini italiani hanno una prospettiva di vita di 76 anni e le donne di 82. Le profonde trasforma- zioni demografiche in atto (tra pochi anni si pre- vede che il 20% della popolazione italiana avrà un’età > 65 anni) comportano un aumento di patologie cronico-degenerative che assorbiran- no una quantità crescente di risorse sanitarie pubbliche e private. La tabella 1 riporta la prevalenza delle patologie cronico-degenerative più frequenti denunciate dal campione di italiani intervistati dall’Istat nel settembre-dicembre 1999. La quo- ta di popolazione che dichiara di soffrire di al- meno una malattia cronica supera il 47% e risul- ta lievemente maggiore fra le donne (50,9%) ri- spetto agli uomini (43%). Le artrosi e le artriti sono denunciate da oltre il 18% degli italiani. Al secondo posto troviamo l’ipertensione, de- nunciata dall’11,5% della popolazione. Seguo- no, in ordine decrescente, le malattie allergi- che, le cefalee, le lombosciatalgie, le vene vari- cose e le emorroidi, quindi l’osteoporosi, le broncopneumopatie croniche, la depressione e altri disturbi psichici, il diabete e via via molte altre patologie che, una volta insorte, caratte- rizzano in modo permanente la salute e la quali- tà di vita di un soggetto. La maggior parte delle patologie croniche manifestano un netto incremento della diffu- sione con l’età, a partire dai 45 anni: fanno ec- cezione le malattie allergiche, l’asma bronchiale, le malattie della pelle e in parte la bronchite cro- nica, che colpiscono in numero elevato o pre- valente anche soggetti giovani. Alcune patologie, come l’osteoporosi, sono nettamente prevalenti nel sesso femminile, al- tre, come la bronchite cronica e l’ulcera gastri- ca, sono nettamente prevalenti nel sesso ma- schile. La ipertrofia prostatica benigna colpi- sce il 3,4% della popolazione maschile. L’indagine Istat ha stimato che siano circa 2.700.000 le persone disabili in Italia, pari al 4,8% della popolazione con età maggiore ai 5 anni (Tabella 2): il sesso femminile è svantaggiato perché presenta un tasso di disabilità (6,5%) nettamente superiore a quello degli uomini PROSPETTIVE ABSTRACT In december 2000 the Italian National Institute of Statistics (INSTAT) published some extracts from the latest statistical survey about the state of health and the resort to medical services in Italy. The research is based on a sample of 52.300 italian families. Since 1980 the average lifetime in Italy grew five years longer: today the average expectancy for a man is 76 years old, and for a woman is 82 years old. All these deep demographic transformations involve an important increase in the chronic-degenerative pathologies. This rise will take up a great deal of public and private health resources. The most frequent chronic-degenerative pathologies are arthrosis or arthritis (18% of italian people) and the high blood pressure (11,5%). After the age of 45, the chronic-degenerative pathologies show a clear growth: some diseases are prevalent in women (e.g. osteoporosis), other prevail in men (e.g. chronic brochitis and stomach ulcer). To better understand the intensity of the resort to medical services, the statistical survey also consider the perception of the health state in Italy. The overall analysis show that the drug consumption (and the health resources consumption generally) is based on a complexity of social and cultural elements; therefore in some particular areas the control of the medical expenditure is more diffucult then in others. Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (2): 71-81 Stato di salute degli italiani e prospettive di spesa sanitaria e farmaceutica Mario Eandi* * Dipartimento di Ana- tomia, Farmacologia e Medicina Legale, Sezio- ne di Farmacologia, Università di Torino 72 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati (3,7%). La disabilità è stata definita in base alla scala ADL dell’OMS come presenza di una gra- ve difficoltà in almeno una delle seguenti di- mensioni: sconfinamento, difficoltà di movimen- to, difficoltà nelle funzioni quotidiane, difficol- tà nella comunicazione. Il numero di disabili così stimato non comprende i soggetti con età mi- nore ai sei anni e i circa 400.000 individui che presentano seri problemi di incontinenza non associati ad altre forme di disabilità. Anche la disabilità evidenzia una netta tendenza all’in- cremento con l’avanzare dell’età. La disabilità è fortemente associata a forme patologiche di tipo cronico-degenerativo: l’87% delle persone disabili risulta essere affetto da almeno una patologia cronica, contro il 47% delle persone di sei anni o più che non presen- ta disabilità. L’indagine Istat ha cercato di verificare an- che quale sia la percezione dello stato di salute da parte della popolazione italiana. Infatti la salute è il risultato di una complessa interazione tra presenza-assenza di malattie o infermità e lo stato di benessere psichico e relazionale del- l’individuo. L’autovalutazione dello stato di salute è importante non solo per comprendere le modificazioni della qualità di vita correlate a una patologia, ma anche per comprendere l’in- tensità del ricorso ai servizi sanitari. Alla domanda “come va in generale la sua salute” il 60,8% degli italiani ha risposto “bene” o “molto bene”, e solo il 7,1% ha risposto “male” o “molto male” (Tabella 3): il sesso femminile tende ad avere una percezione peggiore del pro- prio stato di salute rispetto al sesso maschile. Per entrambi i sessi la percezione negativa Patologie Prevalenza per classi di età Campione Campione Totale <14 14-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-79 ³80 Artrosi, artrite 0,0 0,6 3,4 8,9 22,1 36,2 49,0 54,5 58,9 18,3 Ipertensione 0,0 0,4 1,6 3,8 11,9 24,4 33,3 38,4 36,6 11,5 Malattie allergiche 8,3 11,3 12,3 11,2 9,2 8,1 8,1 7,5 5,3 9,7 Cefalee 0,8 4,9 9,5 12,2 13,3 12,4 11,0 11,6 11,2 9,3 Lombosciatalgia 0,1 0,8 4,6 8,0 12,4 14,8 15,1 16,8 15,5 8,2 Vene varicose 0,0 0,7 2,6 5,1 8,4 13,0 15,3 16,7 16,6 6,7 Emorroidi 0,1 1,4 4,7 6,1 8,3 9,3 8,7 9,5 9,3 5,6 Osteoporosi 0,0 0,0 0,3 0,5 3,1 9,4 14,2 18,7 23,3 4,6 Broncopatie croniche 0,6 0,8 1,0 1,7 3,6 7,5 12,6 15,0 19,0 4,5 Depressione, ecc. 0,1 1,7 2,2 3,0 5,2 5,4 7,2 9,1 9,3 3,8 Diabete 0,1 0,2 0,4 0,8 2,9 7,5 11,7 12,6 12,6 3,6 Altre cardiopatie 0,3 0,3 0,8 0,9 1,8 5,1 9,9 14,7 17,7 3,4 Malattie della pelle 1,4 2,6 3,3 3,5 3,8 3,8 4,0 3,4 5,0 3,3 Cataratta 0,1 0,1 0,2 0,2 0,8 2,5 10,1 18,8 28,3 3,2 Asma bronchiale 2,1 1,9 1,9 1,7 2,0 3,8 5,8 7,7 8,4 3,0 Ulcera peptica 0,0 0,2 1,1 1,9 4,2 5,7 6,9 8,2 7,8 3,0 Malattie della tiroide 0,1 0,6 1,3 2,8 4,4 5,2 5,0 4,5 3,6 2,7 Calcolosi biliare 0,0 0,1 0,3 1,2 32,6 4,4 6,6 6,4 6,6 2,3 Ernia addominale 0,1 0,1 0,5 0,8 2,0 3,3 4,8 6,9 8,9 1,9 Calcolosi renale 0,0 0,2 0,8 1,2 2,1 2,6 3,2 3,1 2,6 1,4 Infarto del miocardio 0,0 0,0 0,0 0,2 1,1 2,5 3,7 4,9 4,3 1,2 Parkinson, Alzheimer 0,1 0,2 0,4 0,3 0,6 0,8 2,3 4,3 10,6 1,1 Angina pectoris 0,0 0,0 0,0 0,1 0,5 1,8 3,0 4,3 4,3 0,9 Tumore maligno 0,0 0,0 0,1 0,3 1,0 1,9 2,6 2,8 2,7 0,9 Trombosi, embolia 0,0 0,0 0,1 0,2 0,6 1,1 2,4 3,6 5,7 0,8 Cirrosi epatica 0,0 0,0 0,0 0,1 0,2 0,5 0,9 0,9 0,3 0,2 Epatite cronica 0,1 0,1 0,2 0,5 0,7 1,7 1,8 1,8 1,1 0,7 Ipertrofia della prostata 0,0 0,0 0,1 0,3 1,5 6,2 14,1 19,8 21,2 3,4* Tabella 1 Prevalenza per fasce di età e su intera po- polazione delle patologie croniche più frequenti dichia- rate dal campione di italiani intervistati nel periodo settem- bre/dicembre 1999 * Solo su popolazio- ne maschile (Fonte: Indagine Multiscopo ISTAT 1999-2000 su “Con- dizioni di salute e ricorso ai servizi sa- nitari”). Stato di salute degli italiani e prospettive di spesa sanitaria e farmaceutica * Solo su popolazione maschile 73Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati del proprio stato di salute tende ad aumentare con l’età. L’area geografica di residenza sembra in parte influenzare la percezione del proprio sta- to di salute (Tabella 3). Nelle cinque diverse ripartizioni geografiche dell’Italia la quota di popolazione che dichiara di stare “discretamen- te” è piuttosto stabile e oscilla attorno al 30%; al contrario, distanze rilevanti si riscontrano per le modalità estreme. In particolare, nell’Italia Meridionale e Insulare si trova una quota mag- giore di persone che dichiarano di stare “male” o “molto male”, mentre nell’Italia Settentriona- le un maggior numero di persone dichiara di stare “bene” o “molto bene”. La percentuale di anziani che valuta negati- vamente il proprio stato di salute tende a dimi- nuire risalendo la penisola fino ai valori minimi del Nord-Ovest. Le condizioni soggettive dello stato di salute sono fortemente correlate al ti- tolo di studio: il fatto che la popolazione anzia- na residente al Sud presenti mediamente livelli di istruzione più bassi rispetto ai residenti nelle altre ripartizioni spiega almeno in parte lo svan- taggio evidenziato. La valutazione soggettiva del proprio stato di salute è decisamente influenzata dalla pre- senza di malattie croniche e dalla presenza di disabilità. La Figura 1 evidenzia la relazione tra frequenza di risposte sulla percezione dello sta- to di salute e assenza o presenza di uno o più malattie croniche. La percezione negativa delle proprie condizioni di salute cresce con l’aumen- tare del numero di malattie croniche presenti; un comportamento specularmente opposto ri- guarda invece la percezione positiva della sa- lute. La presenza di disabilità incide sensibilmen- te sulla percezione dello stato di salute al cre- scere dell’età (Tabella 4). Nella popolazione non disabile con l’aumentare dell’età diventa mag- giore la quota di persone che si colloca nella modalità “discretamente”: questa modalità di- venta prevalente nei soggetti più anziani. Nella popolazione disabile, invece, già nei giovani si hanno quote elevate di soggetti che percepi- scono negativamente il proprio stato di salute e tale quota aumenta con l’età: oltre i 55 anni la modalità “male” o “molto male” rappresenta la condizione prevalente tra i disabili. I risultati dell’indagine Istat confermano come la domanda di assistenza sanitaria da parte della popolazione italiana è destinata ad aumen- tare nei prossimi anni, ponendo in forte tensio- ne il sistema di finanziamento pubblico della Sanità e dell’intero Sistema di Protezione So- ciale. Attualmente il Sistema di Protezione Socia- Prevalenza di disabili per classi di età (anni) CampioneTotale 6-14 15-24 25-44 45-54 55-64 65-74 75-79 ³80 MASCHI 1,50 0,84 1,09 1,74 3,47 7,33 16,01 38,50 3,55 FEMMINE 1,48 1,03 0,99 1,53 4,58 10,91 23,91 51,67 6,33 TOTALE 1,49 0,94 1,04 1,64 4,04 9,31 20,72 47,50 4,98 Tabella 2 Distribuzione della prevalenza di disabili per classi di età e sesso in un campione rappre- sentativo della po- polazione italiana (Fonte: Indagine Multiscopo ISTAT 1999-2000 su “Con- dizioni di salute e ricorso ai servizi sa- nitari”). Male o molto male Discretamente Bene o molto bene TOTALE ITALIA 7,1% 32,0% 60,9% Maschi 5,6% 28,7% 65,7% Femmine 8,5% 35,1% 56,4% RIPARTIZIONI Italia Nord-Occidentale (tasso grezzo) 6,10% 5,82% 33,60% (tasso standardizzato) 31,39% 60,30% 61,14% Italia Nord-Orientale (tasso grezzo) 6,50% 4,86% 34,50% (tasso standardizzato) 29,49% 59,00% 63,56% Italia Centrale (tasso grezzo) 8,10% 7,43% 33,60% (tasso standardizzato) 32,57% 58,30% 50,02% Italia Meridionale (tasso grezzo) 7,00% 8,14% 27,90% (tasso standardizzato) 31,89% 65,20% 58,87% Italia Insulare (tasso grezzo) 9,00% 10,13% 30,30% (tasso standardizzato) 31,67% 60,70% 56,24% Tabella 3 Distribuzione della popolazione italia- na secondo lo stato di salute dichiarato come percezione soggettiva. (Fonte: Indagine Multiscopo ISTAT 1999-2000 su “Con- dizioni di salute e ricorso ai servizi sa- nitari”). M. Eandi 74 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati Classe di età Disabilità Stato di Salute Percepito Male o molto male Discretamente Bene o molto bene 6-14 Presente 3,3% 0,6% 14,4% Assente 6,1% 82,3% 93,3% 15-24 Presente 26,9% 1,1% 22,3% Assente 12,9% 50,8% 86,0% 25-44 Presente 33,6% 1,8% 35,4% Assente 24,3% 31,0% 73,9% 45-54 Presente 40,2% 5,2% 42,4% Assente 42,4% 17,3% 52,4% 55-64 Presente 53,3% 8,9% 40,2% Assente 52,8% 6,5% 38,3% 65-74 Presente 64,3% 13,4% 31,9% Assente 62,0% 3,8% 24,5% > 75 Presente 61,0% 15,2% 35,0% Assente 65,3% 4,0% 19,5% Totale Presente 55,6% 4,9% 34,4% Assente 33,3% 10,0% 61,8% Tabella 4 Distribuzione per- centuale della per- cezione soggettiva dello stato di salute in funzione dell’età e della presenza o assenza di disabilità in un campione rap- presentativo della popolazione italia- na (Fonte: Indagine Multiscopo ISTAT 1999-2000 su “Con- dizioni di salute e ricorso ai servizi sa- nitari”). 60 50 40 30 20 10 Nessuna malattia cronica Una malattia cronica Due malattie croniche Tre o più malattie croniche Molto male Male Discretamente Bene Molto bene % C am p io ne P op ol az io ne It a lia na Figura 1 Relazione tra nume- ro dichiarato di ma- lattie croniche pre- senti e percezione soggettiva dello sta- to di salute in un campione rappre- sentativo della po- polazione italiana (Fonte: Indagine Multiscopo ISTAT 1999-2000 su “Con- dizioni di salute e ricorso ai servizi sa- nitari”). Stato di salute degli italiani e prospettive di spesa sanitaria e farmaceutica 75Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati Anno Prodotto Interno Lordo (PIL) (miliardi L.) Debito Pubblico Totale (miliardi L.) Spesa Pubblica per Protezione Sociale (Welfare State) (miliardi L.) Sanità % Previdenza % Assistenza % 1989 1.193.462 1.219.519 248.240 25,5% 58,2% 16,3% 1990 1.312.066 1.384.778 284.718 26,3% 57,6% 16,1% 1991 1.429.453 1.562.164 332.465 25,0% 66,8% 8,2% 1992 1.502.493 1.752.926 367.573 23,6% 68,5% 7,9% 1993 1.550.296 1.927.891 382.520 22,7% 68,9% 8,4% 1994 1.638.666 2.105.458 400.857 21,6% 70,0% 8,4% 1995 1.771.018 2.258.700 416.667 20,6% 71,2% 8,2% 1996 1.873.494 2.319.395 444.979 20,3% 71,8% 7,9% 1997 1.974.618 2.372.200 451.880 24,0% 63,0% 13,0% 1998 2.057.731 2.413.100 461.990 24,3% 63,3% 12,4% 1999* 2.124.476 2.458.019 482.000 23,5% 63,5% 13,0% 2000* 2.206.013 2.490.589 500.000 23,4% 63,9% 13,0% 2001* 2.298.354 2.507.504 515.600 23,4% 63,9% 12,7% 2002* 2.401.400 2.511.864 532.200 23,3% 64,3% 12,4% Tabella 5 Evoluzione del Pro- dotto Interno Lordo, del debito Pubblico e della Spesa Pub- blica per il Sistema di Protezione Socia- le in Italia negli anni 1989-2003 (Fonte: Ministero del Tesoro, Docu- mento di Program- mazione Economica e Finanziaria 1999- 2001 e 2000-2003). 5% 0% 10% 15% 20% 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 * 20 00 * 20 01 * 20 02 * 20 03 * Totale Previdenza Sanità Assistenza % s u l P ro d ot to In te rn o Lo rd o (P IL ) Figura 2 Evoluzione della Spesa Pubblica per il Sistema di Prote- zione Sociale in Ita- lia, espresso come percentuale del PIL. I dati relativi agli anni 1999-2003 sono previsioni con- tenute nei D.P.E.F. 1999-2001 e 2000- 2003. (Fonte: Mini- stero del Tesoro, Do- cumento di Pro- grammazione Eco- nomica e Finanzia- ria 1999-2001 e 2000-2003). M. Eandi * Quadro programmatico previsto dai D.P.E.F. 1999-2001 e 2000-2003. 76 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati le (Welfare State) assorbe circa 500.000 miliardi di Lire, dei quali circa il 64% servono a finanzia- re le pensioni e solo poco più del 23% a finan- ziare l’assistenza sanitaria pubblica (tabella 5). L’Italia è appesantita da un enorme debito pub- blico che solo nel 2003, se le previsioni degli ultimi D.P.E.F verranno rispettate, andrà in pa- reggio con il Prodotto Interno Lordo (PIL). Con pesanti manovre finanziarie la spesa per lo Sta- to Sociale è stata posta sotto controllo negli ultimi anni e oggi si è relativamente stabilizzata appena oltre il 23% del PIL: tale opera di contenimento, tuttavia, è stata attuata anche e soprattutto mediante il taglio della spesa sani- taria pubblica e solo in parte mediante la rifor- ma parziale del sistema pensionistico (vedi fi- gura 2). La spesa sanitaria totale italiana è in conti- nuo aumento e oggi si aggira intorno ai 170.000 miliardi di Lire. La quota pubblica è mantenuta stabile attorno al 5% del PIL e pertanto l’incre- mento relativo rispetto all’incremento del PIL è tutto a carico dei privati. Come conseguenza la compartecipazione del privato alla spesa sani- taria in dieci anni è passata da circa il 20% a oltre il 30% (Tabella 6). Com’è noto, il finanziamento pubblico del- l’assistenza sanitaria italiana è inferiore di circa 2-2,5 punti percentuali rispetto al finanziamen- to pubblico della maggior parte degli altri Paesi europei coi quali condividiamo il mercato e la moneta unica Euro. La situazione demografica dell’Italia e lo stato di salute degli italiani richiedono tenden- zialmente un finanziamento pubblico analogo a quello degli altri Paesi europei. Nei prossimi anni la quota pubblica della spesa sanitaria è desti- nata a entrare in forte tensione a causa delle spinte al rialzo introdotte dalle nuove tecnolo- gie sempre molto costose e a cusa del livello Anno Spesa Sanitaria Totale (miliardi L.) Spesa Sanitaria Pubblica Spesa Sanitaria Privata (miliardi L.) % (miliardi L.) % 1989 86.058 67.248 78,14% 18.810 21,86% 1990 101.190 80.145 79,20% 21.045 20,80% 1991 116.241 92.386 79,48% 23.855 20,52% 1992 123.531 95.503 77,31% 28.028 22,69% 1993 127.983 94.390 73,75% 33.593 26,25% 1994 132.489 94.557 71,37% 37.932 28,63% 1995 132.058 92.794 70,27% 39.264 29,73% 1996 140.978 99.472 70,56% 41.506 29,44% 1997 152.422 108.578 71,24% 44.035 28,89% 1998 158.893 112.480 70,79% 46.413 29,21% 1999* 163.308 116.150 71,12% 47.158 28,88% 2000* 168.643 119.000 70,56% 49.643 29,44% 2001* 172.816 120.688 69,84% 52.128 30,16% 2002* 179.283 124.670 69,54% 54.613 30,46% 2003* 185.883 128.785 69,28% 57.098 30,72% Tabella 6 Spesa Sanitaria To- tale Italiana e sua ripartizione tra pub- blico e privato negli anni 1989-2003 (Fonte: Ministero del Tesoro, Docu- mento di Program- mazione Economica e Finanziaria 1999- 2001 e 2000-2003). Spesa Farmaceutica Convenzionata (miliardi Lire) Incremento % 1997 1998 1999 98 vs 97 99 vs 98 Spesa Netta 12.106 13.203 14.691 9,06% 11,27% Ticket 1.460 1.570 1.585 7,53% 0,96% Sconto Farmacie 538 602 686 11,90% 13,95% N° Ricette 296.000.000 310.000.000 327.000.000 4,73% 5,48% Tabella 7 Spesa Farmaceuti- ca Convenzionata a carico del SSN ita- liano negli anni 1997-1999 (Fonte: Ministero della Sa- nità e Agenzia per i Servizi Sanitari Re- gionali). Stato di salute degli italiani e prospettive di spesa sanitaria e farmaceutica * Quadro programmatico previsto dai D.P.E.F. 1999-2001 e 2000-2003. 77Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati insufficiente delle risorse allocate al comparto sanitario dal bilancio dello Stato. In questo mo- mento congiunturale della storia politica ed eco- nomica dell’Italia è difficile intravvedere solu- zioni che non incidano direttamente o indiret- tamente sul portafoglio dei cittadini. Il contenimento della spesa è molto diffici- le, sia per l’attuale situazione di grande svilup- po scientifico e tecnologico che crea espansio- ne dell’offerta e quindi della domanda di assi- stenza, sia per la rigidità di alcuni comparti del- la sanità, come quello dell’assistenza ospedaliera, che da sola drena quasi il 60% del- l’intera spesa sanitaria pubblica. La spesa farmaceutica, che è stata conte- nuta drasticamente a partire dal 1993, denota da alcuni anni una forte tendenza all’espansio- ne ben oltre i limiti programmati anno per anno dal Governo. A partire dal 1997 l’incremento annuale del- la spesa farmaceutica convenzionata netta e della spesa farmaceutica totale lorda è stato me- diamente del 10% (Tabelle 7 e 8). Il numero di ricette annuali è aumentato negli ultimi anni, mentre la compartecipazione sotto forma di tic- ket non ha seguito questo sviluppo e sembra essersi stabilizzata a poco meno di 1.600 miliar- di di Lire. Ultimamente circa il 65% della spesa farma- ceutica lorda è dovuto a prescrizione di farmaci collocati in Classe A (a totale carico del SSN) e B (a carico del SSN per il 50% del prezzo), men- tre il 35% è dovuto a vendita dei prodotti in Classe C, che sono a totale carico del paziente (Tabella 8). In termini di valore assoluto la quo- ta di spesa farmaceutica dovuta alla prescrizio- Classe Spesa Lorda 1997 Incidenza % Spesa Lorda 1998 Incidenza % Incremento % 98 vs 97 A 13.949 58,92% 15.487 60,39% 11,03% B 1.430 6,04% 1.543 6,02% 7,90% A+B 15.379 64,96% 17.030 66,41% 10,74% C: obbligo prescrizione 4.975 21,02% 5.269 20,55% 5,91% C: senza prescrizione 1.397 5,90% 1.371 5,35% -1,86% C: prodotti da banco 1.922 8,12% 1.994 7,78% 3,75% Totale C 8.294 35,04% 8.634 33,67% 4,10% Totale Generale 23.673 100,00% 25.644 100,00% 8,33% Tabella 8 Spesa Farmaceutica Lorda in Italia negli anni 1997-98, ripar- tita secondo le Clas- si A, B e C del Pron- tuario Terapeutico del SSN: dati di ven- dita in miliardi di Lire (Fonte: Mini- stero della Sanità). Gruppo Terapeutico Spesa Lorda 1998 % (su totale) % Cumulativo 1 Antibatterici beta-lattamici: cefalosporine, monobattami e carbapenemi 1.159 6,82% 6,82% 2 Calcio-antagonisti selettivi sui vasi (diidropiridinici) 1.076 6,33% 13,14% 3 Antiulcera peptica 1.066 6,27% 19,41% 4 ACE-inibitori (non associati) 1.027 6,04% 25,44% 5 FANS 809 4,75% 30,20% 6 ACE-inibitori associati a diuretici 797 4,69% 34,88% 7 Macrolidi e lincosamidi 654 3,84% 38,73% 8 Immunostimolanti (interferoni e fattori di stimolazione delle colonie) 559 3,28% 42,01% 9 Ipocolesterolemizzanti ed ipotrigligeridemizzanti 515 3,03% 45,04% 10 Penicilline 499 2,94% 47,97% 11 Vasodilatatori per cardiopatie (nitrati) 428 2,52% 50,49% 12 Antiasmatici per aerosol (glicocorticoidi, anticolinergici, sostanze antiallergiche) 417 2,45% 52,94% 13 Farmaci per l'ipertrofia prostatica benigna 375 2,21% 55,15% 14 Adrenergici per aerosol 356 2,09% 57,24% 15 Ormoni e sostanze correlate (reline, progestinici) 345 2,03% 59,27% Totale primi 15 gruppi terapeutici 10.083 59,27% Tabella 9 Primi 15 gruppi terapeutici in ordine decrescente di spesa farmaceutica lorda (quota a carico del SSN + quota per ac- quisto diretto) nel 1998: dati di vendi- ta in miliardi di Lire (Fonte: Ministero della Sanità). M. Eandi 78 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati Spesa Lorda Incremento 98 vs 97 Gruppo Terapeutico 1997 1998 Assoluto % 1 Ipocolesterolemizzanti ed ipotrigligeridemizzanti 378 515 137 36,2% 2 Antagonisti dell'angiotensina II 115 242 127 110,7% 3 Antiasmatici per aerosol (glicocorticoidi, anticolinergici, sostanze antiallergiche) 311 417 106 34,1% 4 Adrenergici per aerosol 277 356 79 28,7% 5 Macrolidi e lincosamidi 583 654 71 12,2% 6 Antagonisti dell'angiotensina II in associazione con diuretici 9 67 58 663,7% 7 Farmaci per l'ipertrofia prostatica benigna 320 375 55 17,3% 8 Calcio-antagonisti selettivi sui vasi (diidropiridinici) 1.024 1.076 53 5,1% 9 Antitrombotici 254 306 52 20,5% 10 Antipsicotici 155 204 49 31,8% 11 FANS 762 809 46 6,1% 12 ACE-inibitori associati a diuretici 753 797 45 5,9% 13 ACE-inibitori (non associati) 984 1.027 42 4,3% 14 Ormoni ipotalamici (octreotide, lanreotide) 88 126 39 43,9% 15 Eritropoietina 181 219 38 21,0% Tabella 10 Primi 15 gruppi terapeutici in ordine di aumento assoluto della spesa farma- ceutica lorda italia- na (quota a carico del SSN + quota per acquisto diretto) nel 1998 in confronto con l’anno prece- dente: dati di vendi- ta in miliardi di Lire (Fonte: Ministero della Sanità). Spesa Netta 1999 Ticket 1999 Sc. Farmacie 1999 N° Ricette 1999 (milioni) Incr. % vs 98 (milioni) Incr. % vs 98 (milioni) Incr. % vs 98 (migliaia) Incr. % vs 98 V. AOSTA 26.853 16,0% 2.955 9,6% 838 2,7% 586 6,2% PIEMONTE 1.058.790 13,9% 115.224 9,4% 47.518 3,9% 22.504 7,0% LIGURIA 478.899 9,8% 50.497 9,1% 23.124 4,2% 10.240 5,5% LOMBARDIA 2.091.460 10,3% 232.879 9,6% 100.959 4,2% 43.163 4,8% VENETO 976.857 13,2% 117.362 10,3% 43.109 3,8% 22.347 6,8% BOLZANO 87.852 23,7% 9.466 9,4% 3.650 3,6% 1.808 10,2% TRENTO 89.924 9,4% 9.818 9,5% 3.506 3,4% 1.963 3,8% FRIULI V.G. 266.595 14,6% 30.017 9,7% 11.609 3,8% 6.063 7,5% E. ROMAGNA 926.394 14,6% 115.605 10,7% 39.714 3,7% 23.129 6,8% MARCHE 381.446 7,9% 42.132 9,6% 15.998 3,6% 8.975 3,8% TOSCANA 858.400 10,4% 104.401 10,4% 38.397 3,8% 21.671 6,0% LAZIO 1.496.902 10,8% 159.779 9,2% 77.025 4,4% 32.045 6,7% UMBRIA 236.906 10,4% 24.331 9,0% 9.169 3,4% 5.533 5,9% ABRUZZO 354.893 15,9% 35.943 8,9% 14.045 3,5% 8.027 8,3% MOLISE 82.235 15,5% 8.358 8,9% 3.168 3,4% 1.787 8,8% CAMPANIA 1.668.900 7,7% 163.019 8,5% 80.172 4,2% 36.485 2,0% PUGLIA 1.073.952 10,0% 102.692 8,3% 55.560 4,5% 23.340 6,2% BASILICATA 152.819 11,0% 15.348 8,8% 5.948 3,4% 3.504 6,3% CALABRIA 545.616 8,5% 52.124 8,4% 21.714 3,5% 12.730 9,2% SICILIA 1.437.087 13,4% 149.145 9,0% 72.235 4,4% 32.637 7,4% SARDEGNA 398.036 14,8% 43.508 9,5% 18.611 4,0% 8.898 7,2% ITALIA 14.690.816 11,3% 1.584.603 9,3% 686.069 4,0% 327.435 6,0% Tabella 11 Spesa farmaceutica convenzionata a ca- rico del SSN italia- no nel 1999 ed in- crementi % rispetto al 1998: ripartizio- ne per Regioni (Fonte: Agenzia per i Servizi Sanitari Re- gionali) Stato di salute degli italiani e prospettive di spesa sanitaria e farmaceutica 79Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati ne di farmaci di Classe A e B è aumentata mag- giormente in termini percentuali rispetto alla quota dovuta alla vendita dei farmaci di Classe C. Nella Classe A sono collocati in genere tutti i farmaci innovativi, la maggior parte dei quali sono ad alto costo. Circa il 60% della spesa farmaceutica con- venzionata è dovuto alla prescrizione di solo quindici categorie terapeutiche di farmaci, la maggior parte dei quali collocati in Classe A (Tabella 9). In ordine decrescente rispetto al valore assoluto di spesa troviamo al primo po- sto le cefalosporine e i carbapenemi, al secon- do posto i calcioantagonisti selettivi sui vasi, al terzo posto gli antiulcera, al quarto posto gli ACE-inibitori. Questa classifica, fatta eccezio- ne per gli antibiotici, vede nelle prime 15 posi- zioni le categorie di farmaci indicati per la mag- gior parte delle patologie croniche che afflig- gono la popolazione italiana. Ancora più interessante è analizzare quali categorie terapeutiche abbiano evidenziato un maggiore incremento percentuale della spesa negli ultimi anni. La Tabella 10 riporta le prime 15 categorie terapeutiche che hanno mostrato un maggiore incremento tra il 1997 e il 1998. Gli incrementi percentuali più elevati sono dovuti alla introduzione di nuove categorie di farmaci come gli antagonisti dell’angiotensina II; in- crementi consistenti sono anche dovuti al- l’espansione di alcuni settori terapeutici come quello delle dislipidemie e della stessa iperten- sione, patologie croniche molto diffuse nella popolazione, ma non ancora saturate come pos- sibilità terapeutiche. Un caso a parte può esse- re considerato quello dell’eritropoietina, collo- cata al 15° posto come incremento di spesa. L’eritropoietina, da farmaco di nicchia riserva- to ai dializzati, è diventato un farmaco di sem- pre maggior consumo, utilizzato in molte forme di anemia al posto delle emotrasfusioni. Inol- tre, alcune indagini della magistratura hanno evidenziato come almeno una parte dell’incre- mento del mercato sia dovuto all’uso illecito come sostanza dopante. L’incremento della spesa farmaceutica con- venzionata, del contributo in ticket e del nume- ro di ricette non è uniforme sul territorio nazio- nale, ma varia sensibilmente nelle varie Regio- ni, come evidenzia la Tabella 11. Significativo è anche seguire l’andamento di alcuni indicatori specifici del consumo dei farmaci e della spesa farmaceutica convenzio- nata, come la spesa annuale procapite (Figura 3), il numero di ricette procapite (Figura 4) e la spesa farmaceutica per ricetta (Figura 5). Ri- spetto alla media nazionale, le Regioni del Nord tendono ad avere una minore spesa farmaceu- tica procapite, un minor numero di ricette procapite ed un minor costo per ricetta. Tale CAMPANIA SICILIA LAZIO PUGLIA CALABRIA ABRUZZO UMBRIA BASILICATA SARDEGNA ITALIA LIGURIA MARCHE MOLISE LOMBARDIA PIEMONTE TOSCANA V. AOSTA VENETO E. ROMAGNA FRIULI V. G. BOLZANO TRENTO 0 50.000 100.000 150.000 200.000 250.000 300.000 1998 1999 Spesa Farmaceutica Netta Procapite Pesata (Lire) Figura 3 Valori nazionali e regionali della Spe- sa Farmaceutica Netta Procapite Pe- sata stimata negli anni 1998-99 (Fon- te: Agenzia per i Servizi Sanitari Re- gionali). M. Eandi 80 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati CAMPANIA SICILIA CALABRIA PUGLIA LAZIO ABRUZZO UMBRIA BASILICATA MARCHE SARDEGNA ITALIA TOSCANA LIGURIA E. ROMAGNA MOLISE VENETO PIEMONTE LOMBARDIA V. AOSTA FRIULI V. G. TRENTO BOLZANO 0 0,5 1,5 2,5 3,5 4,5 5,5 6,5 1998 1999 Numero Ricette Procapite Pesato Figura 4 Valori nazionali e regionali del nume- ro di Ricette Procapite Pesato, stimato negli anni 1998-99 (Fonte: Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali). BOLZANO LOMBARDIA PIEMONTE LIGURIA LAZIO PUGLIA MOLISE TRENTO V. AOSTA CAMPANIA ITALIA SARDEGNA ABRUZZO SICILIA FRIULI V.G. VENETO BASILICATA UMBRIA MARCHE CALABRIA E. ROMAGNA TOSCANA 0 10.000 20.000 30.000 40.000 1998 1999 Spesa Netta Pesata per Ricetta (Lire) Figura 5 Valori nazionali e regionali della Spe- sa Farmaceutica Netta Pesata per ri- cetta, stimata negli anni 1998-99 (Fon- te: Agenzia per i Servizi Sanitari Re- gionali). Lo stato di salute degli italiani e prospettive di spesa sanitaria e farmaceutica 81Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati andamento può essere in qualche modo ricollegato ai dati dell’indagine Istat che dimo- stravano una percezione maggiormente nega- tiva dello stato di salute da parte delle popola- zioni del Sud. Infine, un dato particolarmente significati- vo è l’analisi, Regione per Regione, dello scostamento della spesa farmaceutica reale da quella prevista dalla programmazione annuale attuata dal Ministero della Sanità (Tabella 12). Le poche Regioni che negli anni 1999 e 2000 hanno realizzato una spesa inferiore alla previ- sione di spesa programmata si collocano tutte al Nord Italia, mentre al Centro ed al Sud si tro- vano le Regioni che hanno sforato maggior- mente in termini percentuali rispetto al program- mato. L’insieme di questi dati evidenziano la com- plessità dei fenomeni sociali e culturali che stanoi alla base del consumo di farmaci e più in generale del consumo di risorse sanitarie. In alcune realtà sociali e culturali il contenimento Spesa Farmaceutica 1999 Spesa Farmaceutica 2000 Spesa Netta (milioni L.) Indicazione F.S.N. 1999 (milioni L.) Scostamento % dal F.S.N. Previsione Spesa Netta (milioni L.) Indicazione F.S.N. 2000 (milioni L.) Scostamento % dal F.S.N. V. AOSTA 26.182 26.897 -2,7% 30.470 30.825 -1,2% PIEMONTE 1.048.099 1.003.666 4,4% 1.194.985 1.145.852 4,3% LIGURIA 472.578 415.988 13,6% 519.357 473.532 9,7% LOMBARDIA 2.065.314 1.972.384 4,7% 2.280.501 2.263.255 0,8% VENETO 969.275 983.632 -1,5% 1.098.638 1.125.979 -2,4% BOLZANO 87.622 94.088 -6,9% 108.447 107.275 1,1% TRENTO 89.093 102.873 -13,4% 97.557 117.812 -17,2% FRIULI V.G. 260.721 283.650 -8,1% 299.707 322.812 -7,2% E. ROMAGNA 920.520 954.668 -3,6% 1.055.939 1.089.531 -3,1% MARCHE 373.166 341.905 9,1% 403.315 390.375 3,3% TOSCANA 855.205 849.427 0,7% 944.258 968.901 -2,5% LAZIO 1.467.776 1.129.078 30,0% 1.629.937 1.296.701 25,7% UMBRIA 229.254 199.612 14,8% 253.902 228.397 11,2% ABRUZZO 350.410 285.993 22,5% 406.753 329.494 23,4% MOLISE 80.556 74.480 8,2% 93.272 85.492 9,1% CAMPANIA 1.647.010 1.117.664 47,4% 1.776.064 1.281.064 38,6% PUGLIA 1.058.510 824.558 28,4% 1.165.631 943.136 23,6% BASILICATA 149.083 128.945 15,6% 165.952 147.544 12,5% CALABRIA 535.707 424.711 26,1% 582.075 485.599 19,9% SICILIA 1.417.821 1.047.599 35,3% 1.609.741 1.201.061 34,0% SARDEGNA 391.784 338.182 15,8% 450.865 386.361 16,7% ITALIA 14.496.356 12.600.000 15,1% 16.154.169 14.421.000 12,0% della spesa sembra maggiormente problematica che in altre. L’introduzione diffusa ed acritica di nuove tecnologie (tra queste comprendiamo ovviamente anche i nuovi farmaci, soprattutto quelli biotecnologici) rappresenta un fattore di espansione esplosivo della spesa sanitaria pub- blica. Il rimedio migliore per controllare e razionalizzare la spesa sanitaria e quella farma- ceutica, in particolare, ritengo debba basarsi su un diffusione sempre maggiore di una cor- retta cultura medica non disgiunta da una ca- pacità di analisi critica del valore delle innova- zioni. Solo così si potranno evitare tagli impo- sti e sovrastrutture burocratiche che negli ulti- mi anni hanno appesantito, spesso inutilmen- te o impropriamente, la professione medica. Solo con maggior cultura medica e maggiore capacità critica il medico potrà essere artefice di uno sviluppo sostenibile della medicina mo- derna i cui benefici siano equamente resi ac- cessibili a tutti coloro che ne hanno bisogno. M. Eandi