Nuovo-1 111Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati CREAZIONE DI VALORE ABSTRACT Health-value adding is the new priority and a watchword for all clinicians and health service workers. The creation of health-value requires a team work involving different actors: a.. the clinical staff, whose task consists in the creation of treatment models and in their formalization into guidelines and protocols; b.. the managers, since effective clinical and therapeutic practices must go along with coherent organizational models and valuable control instruments; c.. the public institutions responsible for the definition of health policy guidelines: among these, a prioritary role is played by funding methods, which can affect significantly the results of health-value adding initiatives. This work aims at studying the relationships between funding methods and health-value creation, with particular reference to mental health services. Particular relevance is given to the funding of mental health departments, with a view to putting aside the shortcomings of the current models and proposing the DRG as an alternative funding method for mental health services. The procedures for patients classification and evaluation envisaged in the psychiatric DRG can assist health service managers in evaluating the outcomes and the patients’ health conditions. In other words, the issues concerning funding and management evaluation will be articulated in the same language: this, in turn, will eliminate the lack of integration which can be presently identified as the main fault of most funding methods, and improve the degree of coherence among resource allocation, activities and results. The case of mental health services can therefore be taken as an example of successful and effective cooperation among management, health policy and clinical staff. Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (2): 111-121 Creazione di valore sanitario e sistemi di finanziamento: il caso del dipartimento di salute mentale Carmine Munizza Þ e Salvatore Nieddu¤ Þ Presidente Società Italiana di Psichiatria e Direttore DSM ASL 4 di Torino; ¤ Università di Torino e Nagima Divisione Sanità Torino INTRODUZIONE La creazione di valore sanitario è la nuova parola d’ordine che dovrebbe guidare i com- portamenti degli operatori sanitari. Creare valore vuol dire, in estrema sintesi, soddisfare gli obiettivi di salute degli utenti, massimizzandoli nel rispetto del vincolo di equi- librio economico che i servizi hanno. È senza dubbio un compito non facile e una ricetta che si compone di una serie di ingre- dienti differenti: - la qualità dei processi (“fare le cose bene”); - l’appropriatezza degli interventi sanitari (“fare le cose giuste”); - la soddisfazione del personale (motivare e va- lorizzare le risorse umane); - il coinvolgimento dell’utenza (comunicare e far percepire la qualità); - lo sviluppo delle competenze (innovare e fare ricerca). La preparazione di questa ricetta vede inol- tre coinvolti diversi attori: 1. la creazione di valore non si può raggiun- gere senza il contributo fondamentale della medicina, attraverso la predisposizione di mo- delli di trattamento formalizzati in linee guida e protocolli (in tal senso è da intendersi il ruolo della medicina basata sulle prove di efficacia); 2. a questo si deve aggiungere lo sforzo del management: le buone pratiche cliniche e terapeutiche devono essere accompagnate da coerenti modelli organizzativi e supportate da validi strumenti di controllo. Infine, una rilevante parte è recitata dalle istituzioni attraverso la formulazione di scelte di politica sanitaria, le “regole del gioco”, tra cui i sistemi di finanziamento rivestono indub- biamente un ruolo predominante e hanno un impatto significativo sulla creazione di valore. A conferma di quest’ultimo punto non pos- siamo dimenticare come le innovazioni intro- 112 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati dotte dalle varie riforme che hanno ridefinito gli assetti della sanità si siano incentrate da una parte sull’introduzione di logiche di managerialità, dall’altra sulla ridefinizione delle regole di trasferimento delle risorse ai servizi. I contributi delle tre componenti prima indi- cate sono indispensabili e costituiscono ele- menti necessari per creare valore. Vale il principio che per creare valore e quindi spendere bene i soldi (non necessariamente spendere meno, ma meglio) si deve agire con- giuntamente: - identificando e mettendo in atto modelli di comportamento clinico-terapeutici efficaci; - organizzando e controllando bene le risorse a disposizione; - trasferendo le risorse ai servizi in modo “ade- guato”. Le tre azioni devono avere una coerenza di fondo, in quanto sono strettamente correlate: trasferire le risorse non è infatti “neutro” rispetto ai comportamenti sia clinici sia gestionali, così come l’organizzazione influenza le modalità di cura e viceversa. MATERIALI E METODI Messe a fuoco le relazioni tra le tre compo- nenti, scopo del presente lavoro è quello di in- dagare le relazioni tra sistemi di finanziamento e la creazione di valore attraverso i seguenti passaggi: - chiarire il significato dei sistemi di finanzia- mento per le aziende sanitarie; - individuare i “possibili” modelli di finanzia- mento delle attività sanitarie, evidenziandone pregi e limiti; - analizzare i sistemi di finanziamento di una particolare attività sanitaria, la psichiatria, come modello di riferimento per ripensare i sistemi di finanziamento nell’ottica della creazione di va- lore. Il presente contributo, basato su una serie di ricerche e studi promossi dalla Società Italia- na di Psichiatria e coordinati dagli autori è fina- lizzato ad approfondire il tema del finanziamen- to del Dipartimento di Salute Mentale (DSM). L’obiettivo è quello di porre rimedio ai limiti de- gli attuali modelli di finanziamento di proporre sistemi alternativi coerenti con le variabili chia- ve di efficacia e di qualità delle cure e quindi della creazione di valore. RISULTATI La relazione tra sistemi di finanziamento e creazione di valore efficacia è un tema molto complesso che non si esaurisce in un rapporto di semplice causa-effetto. Non esiste infatti nessun tipo di finanziamento che garantisca a priori l’efficacia e l’efficienza dell’azione; esi- stono invece, come è facile rilevare, sistemi di finanziamento che possono creare delle distor- sioni sbilanciando l’attenzione su una delle due variabili e allontanare dalla creazione di valore. Le modalità di segmentazione e valutazione dell’utenza, adottate dal “DRG” psichiatrico proposto in questo articolo, possono essere utilizzabili integralmente dal management per la valutazione degli esiti e dello stato di salute dei Figura 1 Creare valore sani- tario: gli attori Creazione di valore sanitario e sistemi di finanziamento LA MEDICINA... IL MANAGEMENT... LA POLITICA SANITARIA... EVIDENCE BASED MEDICINE VALUTAZIONI ECONOMICHE STRUMENTI DI CONTROLLO DI GESTIONE VALUTAZIONI ECONOMICHE SISTEMI DI FINANZIAMENTO ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI LINEE GUIDA PROTOCOLLI “REGOLE” DEL GIOCO 113Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati pazienti. In questo modo, finanziamento e valutazio- ne della gestione possono “basarsi” sullo stes- so linguaggio, favorendo in maniera decisiva quell’integrazione tra erogazione di risorse, at- tività e risultati, la cui mancanza rappresentava il vero punto debole dei sistemi di finanziamen- to fino ad ora utilizzati. Il caso della psichiatria pertanto rappresen- ta un esempio di come management, la politica sanitaria e le valutazioni cliniche possono es- sere orientate all’efficacia e all’efficienza. DISCUSSIONE Il significato economico dei sistemi di finan- ziamento Appurato che la creazione di valore sanita- rio trova nei sistemi di finanziamento un nodo di fondamentale importanza e di criticità nello stesso tempo, è doveroso spendere qualche riflessione sul significato che assume il finan- ziamento nell’economia delle aziende sanitarie. Come abbiamo illustrato in un precedente contributoi la creazione di valore per le imprese private consiste nella differenza tra ricavi e co- sti: i primi sono la misura dei prezzi pagati dai clienti per l’acquisizione di beni o servizi ed esprimono il valore dei bisogni soddisfatti; i secondi invece indicano il valore delle risorse utilizzate. Per le aziende sanitarie non sussistono ri- cavi nel senso sopra indicato in quanto i mezzi di sostentamento non sono ricercati nel merca- to attraverso i prezzi pagati dai clienti, ma sono erogati dai sistemi di finanziamento. Cambiando il significato dei ricavi da indice dei bisogni soddisfatti a misura delle risorse trasferite si modifica anche il significato del pro- fitto (ricavi-costi), che perde il valore indicato di efficacia ed efficienza per assumere solo quel- lo di efficienza. I sistemi di finanziamento delle attività sani- tarie Dopo averne chiarito il significato passia- mo ora a identificare i principali modelli di fi- nanziamento delle attività sanitarie. La nostra trattazione non ha pretese di es- sere esaustiva ma si concentra sugli effetti che tali sistemi di finanziamento possono avere (hanno avuto nelle loro applicazioni concrete) sull’azione del management aziendale e sulla creazione di valore.ii Guardando al recente passato e alle modali- tà con cui oggi si finanziano le strutture sanita- rie, possiamo individuare sostanzialmente tre modelli di finanziamento: - finanziamenti non collegati ad obiettivi; Nota i G. Donna, S. Nieddu. Creare Valore Sanita- rio: nuove prospettive per il management del- le aziende sanitarie. Farmeconomia e per- corsi terapeutici 2000; 1 (1) Figura 3 Il finanziamento non collegato a obiettivi Figura 2 Il significato “eco- nomico” dei sistemi di finanziamento Nota ii Un’analisi dettagliata del problema dovrebbe investire approfondi- menti di carattere macro-economico, di ambito economico-sa- nitario che piuttosto economico aziendale, che trascenderebbero la portata del presente lavoro. Per questo si rimanda ai testi di eco- nomia sanitaria tra i quali citiamo E. D. Ruffino, Nozioni di economia sanitaria, Cespi 1995. C. Munizza, S. Nieddu PROCESSIINPUT UTENTIOUTPUT ESITI EFFICACIA COSTI SISTEMI DI FINANZIAMENTO EFFICIENZA RISORSE ATTIVITÀ RISULTATI ? ? 114 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati - finanziamenti collegati a obiettivi di volume di attività; - finanziamenti collegati a obiettivi di efficienza e di efficacia. Analizziamo di seguito i tre sistemi con riferi- mento al modello input (risorse)-output (attivi- tà)-outcome (risultati o esiti). Finanziamenti non collegati a obiettivi Nel primo tipo di finanziamento le risorse vengono trasferite ai servizi che ne beneficiano senza vincoli di nessun tipo, in termini sia di volumi di attività da realizzare, sia di risultati di salute da ottenere. Le risorse sono quindi tra- sferite indipendentemente dalla qualità e dalla quantità del lavoro svolto dai servizi. Tale modello, che può assumere varie de- nominazioni (quali “a piè di lista” o “a forfait”) in funzione del fatto che l’ammontare sia predefinito a preventivo o a consuntivo, han- no caratterizzato per circa 15 anni il nostro ser- vizio sanitario, dalla riforma istitutiva del SSN del 1978 (legge 833/78) sino alla “riforma della riforma” del 1992. Gli impatti negativi che questo sistema ha avuto sulla gestione della sanità ci sono stati consegnati dalla storia hanno costituito anche il principale motivo di risveglio dal sogno della “salute gratuita per tutti” che ha portato all’ab- bandono di questa “formula”. Proviamo a rica- pitolare gli aspetti negativi di questo modello nella prospettiva di analisi prima evidenziata. 1. Il sistema non incentiva l’efficienza, anzi nei fatti premia l’inefficienza, in quanto la strut- tura più inefficiente riceve a posteriori più ri- sorse (ovvia conseguenza di un sistema in cui le risorse sono concesse senza vincoli di attivi- tà da svolgere). Non essendo previsto almomento del finanzia- mento un legame tra livello delle risorse e atti- vità, si delega, di fatto, al soggetto beneficiario, il livello di efficienza e quindi la spesa. 2. Il sistema ha prodotto, per i motivi prima indicati, notevoli distorsioni nell’allocazione delle risorse tra le varie strutture. 3. Sotto il profilo dell’impatto sull’efficacia possiamo rilevare che, sebbene secondo alcu- ni poter contare su risorse abbondanti aiuta l’efficacia (in base allo stesso principio per cui avere a disposizione tanto tempo per fare una cosa è garanzia di farla bene), in realtà non necessariamente c’è correlazione tra le risorse e i risultati raggiunti, e la storia della sanità de- gli anni ’80 lo ha insegnato bene. Finanziamento collegato a obiettivi di volu- me di attività Questo secondo modello collega il finan- ziamento alla realizzazione di un determinato vo- lume di attività. Il sistema tariffario che, rappresentando la configurazione più utilizzata, ne è il simbolo, prevede infatti il trasferimento di risorse a fron- te della realizzazione di un output di attività. Il modello in oggetto costituisce un passo avanti rispetto al modello precedente, in parti- colare per: - il maggiore orientamento all’efficienza iii; - la più corretta allocazione delle risorse tra le strutture (non più sulla spesa storica ma sul- l’attività svolta). In verità i pregi indicati non sempre si sono tradotti in realtà, e a testimoniarlo sono le con- crete applicazioni, che limiti palesano piuttosto evidenti. 1. Avere posto enfasi sul concetto di efficien- za ha portato a prendere “troppo sul serio” tale Figura 4 Il finanziamento col- legato a obiettivi di attività Figura 5 Il finanziamento col- legato a obiettivi di attività e di risultato Nota iii Il sistema tariffario spinge i servizi verso uno standard di effi- cienza predefinito. Se tale livello non è rag- giunto, la tariffa non copre i costi sostenuti per l’erogazione delle pre- stazioni. Creazione di valore sanitario e sistemi di finanziamento RISORSE ATTIVITÀ RISULTATI OBIETTIVI DI EFFICIENZA ? RISORSE ATTIVITÀ RISULTATI OBIETTIVI DI EFFICIENZA OBIETTIVI DI EFFICACIA 115Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati finalità, facendo perdere di vista l’efficacia e vanificando paradossalmente anche gli stessi obiettivi di razionalizzazione della spesa che il sistema perseguiva. La focalizzazione sull’obiettivo di efficienza ha indotto le strutture a voler produrre “a tutti i costi”, esponendole a due grossi rischi: - venire meno al principio del bisogno di cura (incremento delle prestazioni inutili, le cosid- dette “futilities”); - non garantire la qualità di cura necessaria. Tali rischi, che in molti casi si sono avverati, sono l’esempio di come un sistema di finanzia- mento possa condizionare i comportamenti ed incidere sugli obiettivi di efficacia ed efficienza della gestione e quindi sulla creazione di valo- re. 2. Un secondo limite, in parte collegato alle distorsioni appena indicate, è quello della sele- zione delle patologie, ovvero della gestione del case-mix secondo parametri economici e non specializzazione clinica o in base alla funzione di assistenza da assolvere. In particolare, le strutture possono essere in- dotte a concentrare la propria attività su pre- stazioni la cui tariffa (o il margine, inteso come differenza tra la tariffa e i costi sostenuti) è mag- giormente conveniente. Ragionando in que- st’ottica ed effettuando quindi le scelte non in funzione degli obiettivi clinico-sanitari, ma in relazione a finalità di tipo economico (più adat- te a gestire attività non di interesse sociale, quali quelle sanitarie) i servizi vengono meno alla loro missione istituzionale. 3. Spesso tali comportamenti sono causati da un altro limite manifestato dal modello in anali- si: la congruità delle tariffe rispetto ai costi di erogazione della prestazione. Fatti salvi i casi in cui le tariffe vengono poste a livelli inferiori ai costi per disincentivare l’erogazione di quelle particolari attività (in que- sto caso la definizione della tariffe è una leva di politica sanitaria), sono però ancora numerose le situazioni (una tra queste la psichiatria) in cui il differenziale tra tariffa e costi è da imputa- re a una non corretta valutazione di questi ulti- mi. In tale situazione occorre agire per riportare le tariffe al livello dei costi ed evitare le distorsio- ni che da questo possono derivare. Finanziamenti collegati a obiettivi di efficien- za e di efficacia Un ultimo modello di finanziamento è quel- lo che lega il trasferimento di risorse a obiettivi sia di volumi di attività (efficienza) sia di risul- tati (efficacia). Introdurre sistemi di questo tipo sposta la prospettiva del finanziamento su variabili tra- dizionalmente “lontane” dalle problematiche finanziarie ed economiche legate alle risorse: l’appropriatezza degli interventi e l’efficacia degli esiti. Finanziare i servizi secondo tali variabili vuol dire correlare le risorse disponibili alla capacità di erogare prestazioni appropriate ed efficaci. È ovvio peraltro che, sebbene questa con- figurazione sia innovativa e stimolante sul pia- no teorico, presenti d’altro canto concrete dif- ficoltà che si frappongono alla sua realizzazio- ne. In particolare i limiti maggiori risultano es- sere quelli già analizzati parlando di creazione di valore: - la qualità degli indicatori di efficacia; - la difficoltà di rilevazione. Proprio in questo terzo filone di modelli si inserisce la proposta di finanziamento del DSM presentata nel prosieguo del lavoro come “DRG” psichiatrico. I sistemi di finanziamento del Dipartimento di Salute Mentale Il finanziamento del DSM è oggi regolato da una serie di riferimenti tariffari per tutti gli ambiti di attività gestiti. Il sistema di finanziamento attuale risulta peraltro più un modello formale che sostanziale poichè, escluso qualche caso, non è di fatto utilizzato per definire l’ammontare di risorse di- sponibili per i DSM, ma ha funzioni di: - valorizzazione della mobilità tra ASL (attività psichiatrica acquistata o ceduta da/verso altre aziende) che peraltro è molto limitata; - strumento di gestione interna dei DSM (casi molto rari) per la formulazione di budget o per valutazioni di natura economica e gestionale. Nella realtà delle cose, la definizione delle risorse da destinare al DSM si basa su metodi forfettari (percentuale del bilancio delle ASL), peggio sulla base del finanziamento storico o di criteri a piè di lista. Tale situazione di confusione ha il grande limite di esporre il DSM a indiscriminati tagli di risorse in caso di crisi dei conti delle ASL. Come avviene nelle aziende private dove, quando si devono operare dei tagli si elimina- no subito i costi non correlati in modo evidente all’output prodotto (spese generali, di ricerca, di formazione, ecc.), così il DSM rischia di es- sere oggetto di tagli scriteriati, non avendo la Nota iv Il rischio che la psi- chiatria corre in tale regime è quello di ri- trovarsi con un budget ridotto del x% senza poter dimostrare che questa riduzione di finanziamenti provo- cherà diminuzione dei pazienti in carico, delle attività svolte.... C. Munizza, S. Nieddu 116 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati possibilità di evidenziare il valore delle attività che svolgeiv. Tutti questi elementi hanno portato la So- cietà Italiana di Psichiatria a promuovere una serie di studi e ricerche finalizzati ad approfon- dire il tema del finanziamento, con l’obiettivo di porre rimedio ai limiti che i modelli attuali mani- festano e di proporre modelli alternativi di fi- nanziamento del DSM. In questo quadro gli autori hanno svolto il loro lavoro di ricerca sviluppandolo secondo due filoni di analisiv: - il primo approfondisce il sistema di finanzia- mento a tariffa, con particolare riferimento al- l’attività ambulatoriale dei Centri di Salute Men- tale (CSM) attraverso uno studio sui costi reali di erogazione delle prestazioni condotto su un campione di 34 CSM dislocati in tutta Italia (per un totale di 9.000 prestazioni censite); - il secondo mette a fuoco un modello alternati- vo di finanziamento del DSM chiamato “DRG” Psichiatrico. Di seguito sono indicati in sintesi gli obiet- tivi, le modalità e i risultati dei due filoni di ricer- ca. La valutazione dei costi delle prestazioni am- bulatoriali Lo studio sui costi delle prestazioni ambu- latoriali trae origine dalla presa di coscienza dei limiti che attanagliano l’attuale sistema di tarif- fe ambulatoriali in psichiatria. In particolare questi limiti fanno riferimento a: 1. i criteri di identificazione delle prestazioni tariffabili, che non risultano corretti in quanto considerano solo alcune prestazioni erogate dai CSM tralasciando molti ambiti di attività (ad esempio le prestazioni esterne al domicilio del paziente, le prestazioni svolte da operatori non medici); 2. i valori monetari delle tariffe, che non sono congrui rispetto alle risorse impiegate per ero- gare le prestazioni. Da questi due limiti discendono gli obietti- vi fondamentali perseguiti dallo studio: - ridefinire il “portafoglio” di prestazioni ambu- latoriali da tariffare, includendone alcune non previste dall’attuale nomenclatore; - identificare i veri costi di erogazione delle pre- stazioni, al fine di suffragare con i dati reali la “sensazione”, di incongruità delle tariffe. Tali obiettivi si sono perseguiti attraverso due passaggi di analisi. In primo luogo si è operata una ridefinizione del portafoglio di prestazioni da tariffare me- diante la ricerca di una modalità di lettura del- l’attività psichiatrica che evidenziasse tutte le figure professionali coinvolte e le diverse mo- dalità di erogazione delle prestazioni. Più in dettaglio, gli interventi di revisione del vecchio nomenclatore hanno interessato: - l’accorpamento della serie dei molteplici test previsti nel vecchio nomenclatore in un’unica prestazione di indagine psicodiagnostica; - l’introduzione di nuove prestazioni: 1) erogate da figure professionali non mediche Servizi Psichiatrici Modalità di Tariffazione Riferimento normativa nazionale Assistenza Ospedaliera SPDC per ricovero/DRG D.M. 14 dicembre 1994 Servizio di emergenza psichiatrica compreso nel finanziamento dei servizi di urgenza D.M. 14 dicembre 1994 Assistenza specialistica semiresidenziale e territoriale CSM per prestazione D.M. 22 luglio 1996 "Day Hospital" nel CSM per giornata D.M. 15 aprile 1994 Centro Diurno per giornata D.M. 15 aprile 1994 Assistenza residenziale a non autosufficienti e lungodegenti stabilizzati Residuo Manicomiale per giornata D.M. 15 aprile 1994 Residenza Sanitaria Assistita per giornata D.M. 15 aprile 1994 Altra residenzialità per giornata D.M. 15 aprile 1994 Tabella 1 Il sistema di tariffe per la Psichiatria Nota v La ricerca è raccolta in C. Munizza, G. Donna, S. Nieddu, Finanzia- mento e Management del Dipartimento di Sa- lute Mentale, Il Mulino, Bologna, 1999. Creazione di valore sanitario e sistemi di finanziamento 117Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati quali assistente sociale, infermiere; 2) svolte al di fuori dell’ambito dell’ambulato- rio (a domicilio, presso altre agenzie); 3) erogate con modalità non tradizionali quali il colloquio telefonico. In secondo luogo, per dimostrare l’incongruità delle tariffe è stata effettuata una rilevazione dei costi reali di erogazione delle prestazioni del nuovo nomenclatore nei 34 CSM del cam- pione di analisi. La configurazione di costo adottata nella ricerca è stata quella del costo pieno di presta- zione ovvero di un totale che comprendesse i valori di tutte le risorse impiegate nell’erogazione: - personale, - farmaci e materiali sanitari, - costi generali, - costi di struttura. I risultati cui si è pervenuti confermano in pieno la tesi dei ricercatori così come evidenziato nella tabella 2, in cui sono messi a confronto i costi reali di erogazione con i valori monetari delle tariffe del nomenclatore. Come si può osservare in quasi tutti i casi che prevedono delle tariffe, queste sono forte- mente al di sotto dei soli costi diretti. L’unico caso in cui si verifica una situazione opposta riguarda le “Altre Psicoterapie”, dove la tariffa rappresenta il 164% del costo diretto. Un modello alternativo di finanziamento del DSM: il “DRG” psichiatrico Il sistema tariffario, per di più se afflitto dai limiti evidenziati dalla ricerca sulle prestazioni ambulatoriali, poco si presta a finanziare una attività complessa come quella svolta dai DSM. Il DSM non è infatti un semplice erogatore di prestazioni, ma un servizio(o un insieme di ser- vizi), che prende in carico il paziente assumen- dosi l’onere di seguire e garantire l’intero per- corso di cura, e non solo singoli pezzi. Proprio per questo motivo occorre orien- tarsi verso un modello alternativo di finanzia- mento, che recepisca questa modalità di attivi- tà abbia nel percorso di cura complessivo il ri- ferimento principale. Sulla base di questa convinzione di fondo si è pervenuti alla formulazione di una propo- sta alternativa di finanziamento della psichia- tria denominata “DRG” psichiatrico. Il nome “DRG”, volutamente tra virgolette, non deve trarre in inganno rispetto alla natura del finanziamento: come si può di seguito valu- tare il “DRG” psichiatrico costituisce infatti una rottura con il modello tariffario. Tabella 2 Incidenza delle tarif- fe del DM 1996 sui costi diretti della ri- cerca PRESTAZIONE DM 96 (a) Costo Diretto (b) Incidenza % (a)/(b) Visita per inquadramento diag-terap 37.500 72.300 52% Visita psichiatrica ambulatoriale 25.000 36.150 69% Colloquio di valutazione psicologica 45.800 Psicoterapia individuale 37.500 60.250 64% Psicoterapia familiare e/o di coppia 72.300 Psicoterapia di gruppo 48.000 72.300 75% Altre psicoterapie 30.000 18.300 164% Visita psichiatrica esterna 36.150 Visita infermieristica ambulatoriale 7.650 Visita infermieristica esterna 15.300 Intervento ass. sociale o educ. amb. 13.750 Intervento ass. sociale o educ esterno 13.750 Indagine psicodiagnostica 30.000 55.000 54% Somministrazione di terapia farmac. 5.100 Colloquio telefonico 12.000 C. Munizza, S. Nieddu 118 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati Illustriamo ora i tre assunti sui quali si fon- da il modello del “DRG” psichiatrico. 1. il finanziamento è corrisposto sulla base di una quota capitaria (il “DRG” psichiatrico ap- punto) differenziata per categorie di pazienti. Tali “DRG” sono commisurati alle risorse ne- cessarie, secondo criteri di efficiente utilizzo, per migliorare (o mantenere) il livello di salute dei pazienti in cura; 2. le categorie di pazienti sono definite in base al criterio del consumo di risorse. Nel valutare i diversi livelli di consumo occorre tenere presente che l’assorbimento di risorse è funzione di una serie di variabili che concorro- no a determinare lo stato di salute del paziente e che si articolano in: - variabili cliniche (diagnosi e gravità clinica); - variabili psico-sociali (il funzionamento psico- sociale del paziente). La diagnosi è senza dubbio la prima varia- bile che influenza il bisogno di cure e lo stato di salute del paziente, ma non esaurisce comple- tamente il quadro delle variabili cliniche poiché occorre considerare anche il livello di gravità dei problemi psichiatrici correlati alla diagnosi stessa. I livelli di gravità clinica possono essere valutati attraverso alcune scale di misurazione già validate quali la HoNOS o altre. Per “funzionamento psico-sociale” si fa in- vece riferimento sia all’area personale (cura di sé, livello di attività quotidiana, funzionamento psicomotorio) sia all’area sociale (livello di par- tecipazione sociale, e famigliare, relazioni affet- tive e sessuali, adeguatezza di contatti sociali, abilità lavorativa, interessi e informazioni, com- portamenti in situazione di emergenza). In funzione della risposta del paziente ri- spetto alle variabili di diagnosi, gravità clinica e funzionamento psico-sociale potremo parlare di categorie di pazienti con basso profilo di sa- lute e un alto consumo di risorse (pazienti gra- vi) e viceversa. Figura 6 Consumo di risorse, bisogni di cura, pro- filo di salute Figura 7 La logica del “DRG” psichiatrico Creazione di valore sanitario e sistemi di finanziamento DRG PSICHIATRICO CONSUMO DI RISORSE BISOGNI DI CURA PROFILO DEL PAZIENTE Clinico Diagnosi Gravità clinica Psico-Sociale Funzionamento sociale CARATTERISTICHE PSICO-SOCIALI CARATTERISTICHE CLINICHE Diagnosi Gravità clinica Funzionam. sociale Livelli di consumo medio bassoalto DRG PSICHIATRICO Livelli di salute medio altobasso 119Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati Dovendo remunerare tutte le prestazioni ri- chieste dal paziente in oggetto il “DRG” psi- chiatrico sarà graduato a seconda dello stato di salute e del livello di consumo del paziente, così come evidenziato nella figura 7. 3. Ogni DSM dispone di risorse in funzione alla connotazione del proprio bacino di utenza, secondo le caratteristiche cliniche e psico-so- ciali prima indicate, ovvero secondo lo stato di salute della popolazione servita. Un aspetto importante del modello riguar- da le modalità in base alle quali calcolare l’am- montare dei “DRG” psichiatrici. Secondo quanto afferma il primo assunto del modello, il “DRG” psichiatrico deve essere tarato in modo tale da consentire di erogare al paziente tutte le attività di cui necessita (se- condo standard di efficienza ottimali) per mi- gliorare il suo stato di salute o mantenerlo co- stante. Nel definire l’ammontare del “DRG” occor- re pertanto muoversi secondo tale logica e in particolare bisogna: 1. identificare per ogni categoria di pazienti le attività necessarie a migliorare lo stato di salu- te o mantenerlo costante (standard di attività). 2. individuare le risorse da impiegare per ero- gare tali attività in condizioni di efficienza ottimale; 3. valorizzare infine le risorse al loro costo, per definire poi la tariffa. Il modello del “DRG” psichiatrico sarà spe- rimentato da una ricerca finanziata dal Ministe- ro della Sanità con il co-finanziamento della Re- gione Piemonte secondo il programma dell’art. 12, comma 2, lett. b) del decreto legislativo 502/ 92. La ricerca, della durata di due anni a partire dal 2001, sarà condotta presso i Dipartimenti dell’ASL 1 e dell’ASL 4 di Torino e dell’ASL 12 di Biella. Il “DRG” psichiatrico: l’impatto sulla crea- zione di valore. Dopo avere illustrato la struttura del “DRG” psichiatrico è importante, in conclusione, fare qualche considerazione complessiva in merito all’impatto che il sistema può avere sul mana- gement del DSM. Questo aspetto può essere valutato facendo riferimento alle due variabili chiave della creazio- ne di valore, ovvero l’efficienza e l’efficacia della gestione. Partendo dall’impatto sull’efficienza, occor- re sottolineare che il “DRG” psichiatrico è so- stanzialmente una macro tariffa, (come la quota capitaria concessa alle Asl), concessa per l’erogazione delle prestazioni psichiatriche ne- cessarie per ogni paziente. In quest’ottica può rappresentare un vali- do strumento di orientamento all’efficienza in- fatti per l’utilizzo delle risorse preidentifica, a fronte di una tariffa, il livello di attività che de- vono essere svolte per pazienti di un determi- nato tipo. In merito al secondo aspetto, relativo al- l’efficacia, si deve ammettere che il modello di per sé non garantisce in maniera certa il miglio- ramento degli esiti e la qualità delle attività svol- te, ma presenta, rispetto agli altri metodi, mag- giori elementi che possono orientare l’azione in tal senso. Fondamentale a tale proposito è il fatto che il “DRG” psichiatrico si fondi sulla valutazione Figura 8 I valori del “DRG” psichiatrico C. Munizza, S. Nieddu A B C basso medio alto DIAGNOSI LL IIVV EE LL LL OO DD II SS AA LL UU TT EE 100% del DRG 80% del DRG 60% del DRG Finanziamento 120 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati dei pazienti secondo categorie basate su varia- bili cliniche e psico-sociali. In questo modo si inducono i servizi a effettuare valutazioni con- tinuative sulla dinamica della salute, affinando gli strumenti di misurazione dell’efficacia che risultano essere un tallone di Achille del mana- gement psichiatrico. Le modalità di segmentazione e valutazione dell’utenza adottate per il finanziamento sono infatti utilizzabili integralmente dal management per la valutazione degli esiti e dello stato di salute dei pazienti. In questo modo, finanziamento e valutazio- ne della gestione possono “basarsi” sullo stes- so linguaggio, favorendo in maniera decisiva quell’integrazione tra erogazione di risorse, at- tività e risultati, la cui mancanza rappresentava il vero punto debole dei sistemi precedente- mente utilizzati. Peraltro, come abbiamo avuto modo di ac- cennare precedentemente, il fatto che valuta- zione e finanziamento condividano gli stessi strumenti operativi non significa che debbano essere condotti con la stessa logica. Sarebbe altamente pericoloso fare confu- sione tra due momenti che hanno finalità co- munque diverse. Il finanziamento deve basarsi sulla valuta- zione della “gravosità” dell’utenza, consideran- do a questo fine tutte le variabili che concorro- no a rappresentarla. La valutazione rappresen- ta invece il momento in cui si esprime un giudi- zio sull’efficacia della gestione del DSM (in ter- mini di esiti di cura) attraverso il confronto tra gli obiettivi e i risultati di salute raggiunti. Nel condurre la valutazione si dovranno considerare solo i fattori sotto il dominio del management, isolando eventualmente l’effetto di quelle variabili esogene (quali alcune com- ponenti del funzionamento sociale) che, pur concorrendo a caratterizzare lo stato di salute, non sono controllabili dai servizi. La dinamica dei due momenti, finanziamento e valutazione, è ben evidenziata nella figura 9. La stretta relazione tra gli aspetti di effica- cia, efficienza e finanziamento è garanzia di una equilibrata gestione del DSM ed evita il preva- lere della logica dell’efficienza su quella dei ri- sultati, e viceversa. In questo modo non si verificano ipotetici comportamenti scorretti da parte dei servizi, quali ad esempio: - la sopravvalutazione del livello di gravità dei pazienti in carico (finalizzata a ottenere mag- giori risorse), perché nel lungo periodo questo atteggiamento peserebbe sui risultati di effica- cia; - la sopravvalutazione dei risultati di efficacia, che inciderebbe sulle risorse disponibili per il periodo successivo. Attraverso tale meccanismo si assicura la perfetta coerenza tra obiettivi di efficacia, atti- vità svolte e consumo di risorse (efficienza) sia nel breve sia nel lungo periodo. Efficacia ed efficienza di breve periodo con- sentono infatti di attivare un meccanismo vir- tuoso che, basandosi sul miglioramento dello stato di salute prospettico, assicurerà nel tem- po benefici effetti sulla spesa e quindi maggiori livelli di efficienza complessiva. Il “DRG” psichiatrico: le condizioni di appli- cazione Come si può certamente apprezzare, le pro- spettive offerte dal “DRG” psichiatrico sono, almeno sulla carta, molto interessanti. Figura 9 Il finanziamento e la valutazione dell’effi- cacia Creazione di valore sanitario e sistemi di finanziamento FINANZIAMENTO VALUTAZIONE GRAVITÀ GRAVITÀ DIAGNOSI DIAGNOSI UTENZA T0 RISORSE DISPONIBILI ATTIVITÀ EROGATE RISULTATI EFFETTIVI UTENZA T1 RISORSE DISPONIBILII DRG PSICHIATRICO ATTIVITÀ STANDARD NECESSARIE RISULTATI ATTESI DRG PSICHIATRICO N N+1 121Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati Per evitare di cullare facili illusioni ritenia- mo opportuno chiudere questo contributo met- tendo a fuoco tutte le condizioni e i presuppo- sti che devono fare da corredo all’introduzione del modello. Premesso che il successo dovrà essere de- cretato dalla concreta applicazione, possiamo individuare da subito due condizioni di base che, in linea teorica ne possono garantire la buona riuscita (è che, in caso di mancanza, ne determinerebbero il sicuro fallimento). Tali condizioni coincidono purtroppo (e cre- diamo che qui ci sia concordia unanime) con carenze e limiti che caratterizzano gli attuali mo- delli di gestione dei DSM. Facciamo in particolare riferimento a: - la standardizzazione dei servizi di assistenza psichiatrica, - la misurazione degli esiti di salute. Il passaggio a strumenti di finanziamento prospettici quali il “DRG” psichiatrico non può prescindere, allo stato attuale delle conoscen- ze, da una contemporanea capacità di presen- tare, in forma standardizzata, le caratteristiche reali del sistema di assistenza nell’ambito del quale quello specifico intervento viene eroga- to. Ciò significa, seguendo il modello proposto da Donabedian, una validazione preliminare o concomitante delle caratteristiche del sistema di assistenza sanitaria, in termini di strutture e di procedure concretamente disponibili per la popolazione reale di una specifica area geogra- fica. Pertanto diventa sempre più necessario coniugare la valutazione sul piano strutturale con quella relativa ai processi, cioè su quella dimensione che si propone di descrivere il pro- filo delle attività offerte da ogni servizio, facen- do riferimento alle filosofie di intervento o alle prospettive teoriche che inevitabilmente in- fluenzano la tipologia degli interventi messi in atto. Considerando che l’obiettivo ultimo di un servizio sanitario è quello di migliorare o man- tenere lo stato di salute della popolazione assi- stita un altro punto assolutamente necessario, quanto altrettanto debole nel DNA dei nostri servizi, è la cultura della misurazione degli esiti. La misurazione degli esiti è anche una delle condizioni imprescindibili per misurare la crea- zione di valore di un servizio sanitario. Le esperienze di monitoraggio degli esiti che sono condotte normalmente, sebbene numero- se e di eccellente qualità, si connotano quasi sempre come casi circoscritti nel tempo (ricer- che e studi puntuali) e nello spazio (analisi di segmenti ristretti di popolazione: singole patologie o gruppi pazienti). Non riesce invece a farsi strada la pratica della valutazione siste- matica degli esiti e il monitoraggio dello stato di salute dell’utenza in carico. In un certo senso, tale atteggiamento af- fonda le sue radici in motivazioni plausibili, quali l’attività poco standardizzabile e la tipologia della malattia che non consente valutazioni scientifiche e oggettive. Spesso peraltro i motivi elencati costitui- scono piuttosto un alibi dietro il quale nascon- dere la paura di provare a cambiare mentalità. Nel complesso crediamo che mettendo sul- la bilancia i due aspetti, risulta essere più pon- deroso il piatto è quello degli alibi, piuttosto che quello delle motivazioni plausibili. Quindi bisogna ammettere che molto deve ancora essere fatto nell’ottica di muovere i pri- mi passi verso questa nuova prospettiva. BIBLIOGRAFIA 1. Munizza C., Nieddu S., Garis. P., Il sistema di tariffe nell’attività psichiatrica ambulatoriale: elementi di determina- zione e logica di utilizzo, Società Italiana di Psichiatria Bollettino scientifico e di informazione, anno IV, marzo-luglio, 1997 2. Di Munzio W. (a cura di), Valutazione, costi management, Franco Angeli, 1998?- ?cap 2 - C. Munizza, W. Di Munzio, S. Nieddu, P. Garis, Una ricerca sui costi in psichiatria: dalle tariffe ai nuovi Drgs territoriali 3. Munizza C., Donna G., Nieddu S., Finanziamento e Management del Dipartimento di Salute Mentale, Il Mulino, 1999 4. Vaccaro J.V., Clark G.H. Jr., Bassi M., Manuale di psichiatria territoriale, Raffaello Cortina Editore, 1999 - cap 30 - Costi in psichiatria e nuovi sistemi di finanziamento: l’ipotesi dei DRG territoriali 5. Donna G., Nieddu S., Una priorità: fare valore Sole 24ore Sanità, 23-29 maggio 2000 6. Donna G., Nieddu S., Creare Valore Sanitario: nuove prospettive per il management delle aziende sanitarie. Farmeconomia e percorsi terapeutici 2000; 1 (1) C. Munizza, S. Nieddu