Nuovo-1 5Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati INTRODUZIONE La schizofrenia risulta una delle patologie psichiatriche più importanti dal punto di vista sociale e economico (1). Sotto il profilo epidemiologico, presenta una prevalenza che varia da 3,4 casi per 1.000 abitanti nei Paesi in via di sviluppo a 6,3 nel Nord Europa e Nord America, un tasso di incidenza variabile dai sette ai 14 casi per 100.000 abitanti (2). Questo studio, il cui obiettivo è quello di valutare i costi medi unitari delle prestazioni erogate da un Dipartimento di Salute Mentale (DSM) ai propri pazienti attraverso l’analisi dei costi di struttura (intesi come personale, mate- riali non sanitari, costi comuni e indiretti), fa parte di un progetto più ampio, denominato SCORE i (Schizophrenia COnsumption of REsources), che mira a stimare i costi diretti attribuibili alla schizofrenia. Per rendere questa valutazione significati- va, non si è considerato il costo medio di una generica prestazione erogata da una Unità Ope- rativa (UO) di un DSM (in quanto la varietà delle prestazioni stesse lascia presumibilmente supporre un’ampia variabilità dei costi ad esse associati), ma, per quanto possibile, i costi attribuibili alle singole tipologie di prestazioni erogate dalle strutture che la compongono. Il calcolo del costo medio unitario è stato effettuato al netto della spesa sostenuta per farmaci e esami diagnostici, in quanto queste voci di costo sono state valutate in un’altra parte del progetto SCORE, venendo ipotizzate come discriminante principale di costo fra le diverse patologie psichiatriche trattate nell’am- bito di un DSM. I servizi per cui si è stimato il costo medio per prestazione, utilizzando la denominazione della Regione Lombardia, sono i seguenti: · Comunità Riabilitativa Terapeutica (CRT), per giornata di presenza; · Centro Diurno (CD), per giornata di pre- senza; · Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC), per giornata di degenza, accesso in Day Hospital (DH) e visita specialistica. Per quanto riguarda gli interventi effettuati nel Centro Psico Sociale (CPS), data la molte- plicità di servizi offerti, non si è ritenuto plausi- bile stimare un costo medio credibile per singo- la prestazione. Infatti, sarebbe stato necessa- rio adottare criteri di attribuzione troppo arbi- trari per poter stimare i costi unitari delle nume- rose tipologie di attività effettuate all’interno ANALISI ECONOMICA ABSTRACT The present study aimed to evaluate the mean unit cost of psychiatric services, broken down by type of out- put. The analysis concerned a psychiatric service (with a Psychiatric Ward in General Hospital (PWGH), a Day-Care Center, a Community Residential Facilitie (CRF) and a NHS Mental Center (NHSMC), located in the North of Italy, selected among the 14 participants of the SCORE (Schizophrenia COsts and REsources) project. The most important result of this study was to estimate a baseline unit cost which can be used for assessing the total cost of a psychiatric disease. The study was conducted according to the full cost method. However, drugs and examinations were not in- cluded in this analysis, assuming that these costs are tightly related to the specific psychiatric pathology con- sidered. Personnel was the most relevant component of total cost, accounting for 65% in PWGH, 61% for NHSMC and 65% for CRF. The estimated unit cost was L.536.000 for a day of stay in PWGH, L.590.000 for a day hospital day in PWGH, L.110.000 for an outpatient consultation in PWGH, L.59.000 for a day in a Day-Care Center and L.375.000 for a day in CRF. Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (1): 5-9 I costi diretti dei servizi psichiatrici in un dipartimento di salute mentale Daniela Roggeri*, Giampiero Covelli¥, Livio Garattini* * laurea in Economia e Commercio, CESAV, Centro di Economia Sanitaria “Angelo e Angela Valenti” dell’Istituto di Ricerche Farmacologiche “M.Negri”- Ranica (BG) ¥ laurea in Medicina, specialità Psichiatria, Unità Operativa 16- Dipartimento Salute Mentale A.O. Bolognini, Seriate (BG) Nota i Il progetto SCORE è stato condotto dal CESAV dell’Istituto Mario Negri sotto il patrocinio SIP. SCORE è un progetto di tipo multicentrico che stima in modo prospettico su un campione di pazienti i costi della schizofre- nia in 14 Dipartimenti, per un periodo di follow-up di un anno. 6 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (1)© SEEd Tutti i diritti riservati del servizio (ad esempio, visita colloquio, psico- terapia individuale, interventi psicoeducativi)i i. Di seguito, sono illustrate le metodologie di calcolo utilizzate e i risultati ottenuti in termi- ni di costo per tipologia di prestazione. MATERIALI E METODI L’analisi è consistita nella valutazione dei costi medi unitari riferibili ai pazienti psichiatri- ci di una UO, visto che, per l’individuazione di un costo medio unitario per prestazione, sono stati utilizzati i costi complessivi dell’UO stes- sa. Ciò significa, ai fini del calcolo dei costi di una specifica patologia (nel caso specifico la schizofrenia), ipotizzare come sostanzialmente analogo (“isorisorse”) l’assorbimento delle ri- sorse considerate (personale, materiali non sa- nitari, costi comuni e indiretti) da parte di tutte le tipologie di pazienti psichiatrici afferenti alla struttura in analisi. Tale assunto appare suffi- cientemente verosimile alla luce della tipologia di costi analizzati, i costi di struttura, la maggior parte dei quali sono fissi per definizione. Per questa categoria di costi, infatti, è ragionevole ipotizzare che il consumo di risorse sia sostan- zialmente analogo, a livello di singolo paziente, per le diverse patologie trattate nell’ambito dello stesso reparto o servizio. Solamente uno dei 14 centri partecipanti al progetto SCORE è risultato in possesso delle dettagliate informazioni di tipo organizzativo e contabile necessarie per partecipare a questa parte dello studio. Stimare i costi con questo livello di dettaglio significa quantificare le ri- sorse assorbite da ogni servizio e, all’interno dello stesso, delle differenti prestazioni eroga- te (ad esempio le giornate di degenza, gli ac- cessi in DH e le visite ambulatoriali per il SPDC). Avendo come obiettivo la stima di parametri di costo così analitici, risulta evidente la necessi- tà che il DSM disponga di una contabilità strut- turata per centri di costo (CdC) e adeguatamente disaggregata, cioè in grado di rispecchiarne la struttura organizzativa. Purtroppo, tale condi- zione non è stata riscontrata nella gran mag- gioranza dei centri partecipanti a SCORE. Considerando l’importanza cruciale che ha ricoperto il concetto di CdC per la partecipazio- ne a questa parte dello studio, appare opportu- no fornirne una definizione: per CdC si intende un “contenitore contabile” in cui convergono tutti i costi attribuibili alle risorse assorbite dal processo produttivo che ha dato luogo a un determinato output (3) . Fra le diverse modalità di valutazione dei costi, si è scelto di utilizzare quella più comple- ta, definita full cost (4). Il sistema di attribuzio- ne a costo pieno è caratterizzato da più proce- dimenti successivi di ribaltamento dei costi, se- condo uno schema definibile “a cascata” (5). Finalità ultima del processo di ribaltamento ri- petuto dei costi è stata, appunto, quella di sti- mare un costo pieno per singola tipologia di prestazione. Utilizzare questo tipo di valutazio- ne significa includere nella stima del costo to- tale attribuibile ad ogni CdC diverse classi di I costi diretti dei servizi psichiatrici in un dipartimento di salute mentale Nota ii Per una stima dei costi per prestazione del CPS si rimanda a Fattore et al (1997) 9. COSTI DSM COSTI UO DH SPDC COSTI UO CPS CD COSTI UO RICOVERO E CURA CRT Legenda: CD: Centro Diurno CPS: Centro Psico Sociale CRT: Comunità a scopo Riabilitativo Terapeutico DH: Day Hospital DSM: Dipartimento di Salute Mentale SPDC: Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura UO: Unità Operativa Figura 1 7Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati costo, classificate nel caso specifico nel modo seguente: · Costi “diretti”, generati all’interno del CdC e, quindi, direttamente imputabili all’oggetto (personale medico, materiali di consumo, ecc.); · Costi “comuni” a tutti i servizi della strut- tura analizzata (acqua, luce, gas, riscaldamen- to, ecc.); · Costi “indiretti”, esterni al CdC e ad esso attribuibili solo attraverso opportuni criteri di imputazione (ad esempio, mensa e portineria). In altri termini, l’approccio di analisi utilizza- to è stato di tipo top down (6) : partendo dal costo totale rilevato a livello di DSM, sono stati individuati i costi attribuibili alle singole UO che lo compongono e, successivamente, ai singoli servizi da esse erogati, attraverso l’imputazio- ne al singolo processo delle risorse assorbite. La Figura 1 schematizza il procedimento seguito nell’imputazione dei costi. Una volta monetizzate le risorse assorbite da ogni processo produttivo, si è calcolato un costo medio unitario per prestazione attraver- so il rapporto fra i costi di struttura attribuibili al servizio offerto in un determinato periodo (nel caso specifico, l’anno 1999) e il numero di prestazioni erogate riferibili allo stesso periodo temporale di riferimento. Come anticipato, nell’ambito del SPDC si sono monetizzati separatamente i tre servizi ero- gati (ricovero e cura, DH e visite ambulatoriali). Considerando che il dato era disponibile a li- vello aggregato, si sono utilizzati i “carichi di lavoro” come base di imputazione; tale scelta è giustificata dal fatto che la voce “personale” è risultata la componente di costo largamente prevalente nel servizio in questione. È stato possibile calcolare anche il costo medio di una giornata in CD, in quanto il Con- trollo di Gestione dell’UO analizzata rileva i dati di attività e di costo ad esso riferiti separatamente dal resto del CPS cui appartiene. RISULTATI L’analisi, relativa all’anno 1999, è stata ef- fettuata su una UO del DSM dell’Azienda D. Roggeri, G. Covelli, L. Garattini Tabella 1 DISTRIBUZIONE PERCENTUALE DEGLI INTERVENTI RISPETTO ALLE PRESTAZIONI TOTALI INTERVENTI CLINICI 55.5% Visita colloquio 47.9% Somministrazione di farmaci 6.8% Attività di valutazione 0.5% Visita per acc. medico-legale 0.4% INTERVENTI DI PSICOTERAPIA 2.3% Psicoterapia individuale 1.9% Psicoterapia di famiglia/coppia 0.2% Psicoterapia di gruppo 0.2% INTERVENTI RIVOLTI AI FAMILIARI 2.5% Colloqui con familiari 2.4% Gruppo di familiari 0.1% INTERVENTI DI COORDINAMENTO E VERIFICA 3.0% Riunioni sui casi, interne alla U.O.P. 1.2% Riunioni con strutture sanitari/altri Enti 1.4% Riunioni con persone/gruppi non istituzionali 0.4% INTERVENTI DI RIABILITAZIONE E DI RISOCIALIZZAZIONE 3.1% Interventi interpersonali e sociali 0.1% Intervento individuale di risocializzazione 1.6% Gruppo di risocializzazione 0.6% Inserimento lavorativo 0.8% INTERVENTI DI SUPPORTO 5.5% Supporto delle attività quotidiane 2.1% Supporto sociale 3.4% CD 28.1% Permanenza superiore alle 4 ore 24.7% Permanenza inferiore alle 4 ore 3.4% 8 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (1)© SEEd Tutti i diritti riservati Ospedaliera di Seriate (BG), così strutturata: un SPDC che offre i servizi di ricovero e cura, DH e ambulatorio, un CPS, un CD inserito all’interno del CPS e una CRT. Il bacino di utenza servito dal DSM cui ap- partiene l’UO in analisi è complessivamente di 165.000 abitanti; i comuni sono 51, ubicati in un’area geografica di tipo prevalentemente extraurbano. A titolo informativo, la Tabella 1 mostra la distribuzione percentuale dei diversi tipi di in- terventi effettuati dal CPS rispetto al totale del- le prestazioni, evidenziando una netta preva- lenza degli interventi clinici e delle attività svolte in CD (complessivamente l’83.6% del totale). Considerando solamente il CD, l’88% delle gior- nate di presenza ha una durata maggiore di quattro ore, il restante 12% una durata inferio- re. Per quanto riguarda l’erogazione dei servi- zi, il 75% degli interventi attribuibili al CPS sono effettuati in sede, il 10% circa al domicilio del paziente e la quota restante in altre sedi (ad esempio, reparti ospedalieri). Nella CRT analizzata, l’89% delle giornate di presenza dei pazienti è effettuato in regime di residenzialità, mentre il residuo 11% in semiresidenzialità (di queste, il 91% con perma- nenza nella comunità superiore alle quattro ore e solamente il 9% inferiore). All’interno del CD, il 74% degli interventi avviene su singoli soggetti, mentre il restante 26% per terapie di gruppo; valori abbastanza simili, facendo riferimento agli stessi servizi, sono stati ottenuti analizzando i dati di attività relativi alla CRT: 84% di interventi su singoli e 16% su gruppi di pazienti. La Tabella 2 mostra come si distribuiscono percentualmente le varie tipologie di costo nei servizi analizzati: com’era prevedibile, la voce di costo ampiamente prevalente per tutti è co- stituita dal personale (con percentuali sempre superiori al 60%), mentre l’incidenza dei costi comuni e indiretti è risultata circa un terzo del totale; i costi dei materiali, sono, invece, so- stanzialmente trascurabili in tutti i servizi ana- lizzati. La Tabella 3 mostra i dati di costo medio per prestazione, calcolati come rapporto fra il co- sto totale attribuibile al singolo servizio e il numero di prestazioni annue erogate dallo stes- so. I valori sono risultati i seguenti: L.59.000 circa per una giornata in CD, L.375.000 per una giornata di presenza in CRT, L.110.000 per una visita in SPDC, L.536.000 per una giornata di degenza in SPDC, L.590.000 per un accesso in DH. L’elevato numero dei servizi offerti dal CPS (19 servizi differenti, per un totale di oltre 12.000 prestazioni) rende poco significativo, come già sottolineato, il calcolo di un costo medio unita- rio generale e richiederebbe di ponderare in qual- che modo le varie tipologie di prestazioni forni- te, attribuendo a ciascuna di esse un “peso” relativo; come già ricordato, tale operazione non è stata effettuata, implicando una compo- nente di arbitrarietà giudicata eccessiva. DISCUSSIONE Il limite principale di questo studio è costi- tuito dal fatto di aver potuto monetizzare i ser- vizi prestati da una sola UO e, quindi, di avere stimato dati di costo medio che non possono in alcun modo essere considerati rappresenta- tivi della realtà nazionale; va precisato che tale risultato non è riconducibile a mancanza di vo- lontà da parte dei centri partecipanti al proget- to SCORE, al contrario molto disponibili a col- I costi diretti dei servizi psichiatrici in un dipartimento di salute mentale Tabella 3 COSTO MEDIO UNITARIO SPDC Giornata di degenza 536.000 Accesso in day hospital 590.000 Visita ambulatoriale 110.000 CD Giornata di presenza 59.000 CRT Giornata di presenza 375.000 Tabella 2 % INCIDENZA COSTI PERSONALE % INCIDENZA COSTI DEI MATERIALI % INCIDENZA COSTI COMUNI E INDIRETTI SPDC 65% 1% 34% CPS 61% 1% 37% CRT 65% 0% 35% 9Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati laborare, ma all’oggettiva difficoltà di reperire i dati di costo necessari. La difficoltà incontrata nella determinazione dei costi, in particolare quelli “indiretti” (per la cui stima devono esse- re disponibili i ribaltamenti effettuati dalla strut- tura in cui il servizio è inserito) è, d’altronde, confermata dai risultati di un recente studio su scala nazionale che mirava, fra l’altro, a stabili- re il costo pieno delle prestazioni dei servizi psichiatrici (7) . Ponendosi come obiettivo un’analisi comparativa fra più dipartimenti, si deve sottolineare come la realtà italiana delle strutture psichiatriche risulti talmente eteroge- nea che ogni confronto, anche all’interno della stessa regione, può risultare complesso: la stan- dardizzazione di dati provenienti da realtà mol- to diverse, con tipologie di servizi erogati spes- so differenti, presenta difficoltà affatto trascurabili. La disomogeneità di tipo struttu- rale fra i diversi distretti può solo essere parzial- mente giustificata dal fatto che i dipartimenti sono di tipo territoriale e, quindi, risentono del- la specificità dei contesti locali in cui sono col- locati. Come se ciò non bastasse, le difficoltà di confronto vengono ulteriormente accentuate dalla mancanza di omogeneità nella denomina- zione dei servizi, dato che sul territorio naziona- le sono attribuiti allo stesso tipo di servizio nomi differenti (o, ancora peggio, con lo stesso nome vengono identificati servizi diversi). Il risultato di maggior rilievo dello studio, al di là della stima dei parametri di costo in quanto tali, può essere considerato la dimostrazione che la riorganizzazione della struttura contabile delle aziende pubbliche (8) , resa obbligatoria dal DL 502/92, 517/93 e successivi aggiorna- menti, permette di ripartire i costi fra le diverse prestazioni, operazione necessaria per poter ef- fettuare valutazioni credibili di efficienza eco- nomica dei servizi. In tal modo, infatti, si rendo- no disponibili le informazioni relative all’assor- bimento delle risorse e dei costi ad esse asso- ciati, indispensabili per poter valutare l’adegua- tezza allocativa delle stesse. La variabilità dei costi fissi attribuibili ai di- versi servizi e la loro rilevanza, evidenziata dai risultati di questo studio, dovrebbero stimola- re un’applicazione più analitica della contabili- tà per centri di costo nei DSM che consenta di individuare le attività caratterizzate da un mag- giore assorbimento di risorse. Tale informazio- ne appare importante alla luce del fatto che l’uti- lizzo di dati aggregati (a livello di DSM o di UO) per quantificare un costo complessivo per pre- stazione comporterebbe una “semplificazione” grossolana e inaccettabile, assolutamente ina- datta a fotografare la pur eccessiva complessi- tà dei servizi psichiatrici esistenti. BIBLIOGRAFIA 1. Terkelsen KG., Menikoff A.: Measuring the costs of schizophrenia implications for the post-institutional era in US, PharmacoEconomics 1995; 8 (3): 199-222. 2. WORLD HEALTH ORGANISATION: The international pilot study of schizophrenia (IPSS), Geneva: World Health Organisation 1973. 3. Selleri L.: Principi di contabilità industriale e per la direzione, Milano: Etas libri 1984. 4. Anthony R, Young DW.: Controllo di gestione per il settore non-profit, Milano: McGraw-Hill 1992. 5. Casati G (a cura di): Manuale di contabilità direzionale nelle aziende sanitarie, Milano: EGEA 1996. 6. Drummond MF.: Methods for economic evaluation of health care programmes, Oxford: Oxford medical Publications 1987. 7. Munizza C., Donna G., Nieddu S.: Finanziamento e management del Dipartimento di salute mentale, Bologna: Il Mulino1999. 8. Casati G., Mastrobuono I., Scomparin L., et al.: Valutazione sullo stato di sviluppo della programmazione budgetaria nelle aziende sanitarie italiane, MECOSAN 1998; 23. 9. Fattore G., Percudani M., Pugnoli C., et al.: I costi delle prestazioni in psichiatria: un’analisi condotta in un Centro Psico-Sociale (CPS) pubblico in Lombardia, Epidemiologia e psichiatria sociale 1997; 6 (2). D. Roggeri, G. Covelli, L. Garattini