Nuovo-1 37Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati INTRODUZIONE La polmonite acquisita in comunità (CAP) è una patologia infettiva che riveste una gran im- portanza clinica e sociale per la sua incidenza annuale, per l’elevata mortalità e per il carico economico sul Sistema Sanitario Nazionale (SSN) e sulla società (1-7). Obiettivo di questo lavoro è analizzare la costo-efficacia delle principali strategie alter- native e/o complementari che si possono adot- tare nella gestione del paziente affetto da CAP. Per analizzare questo problema abbiamo co- struito un modello decisionale utilizzando come strumento l’albero delle decisioni. L’analisi farmacoeconomica utilizza tre prin- cipali strategie per generare informazioni sui co- sti e benefici dei programmi terapeutici: 1) at- PERCORSI ABSTRACT Aim of this paper was to analyse the cost effectiveness of the main alternative (and complementary) strategies in the disease menagement of the Community-Acquired Pneumonia (CAP): hospital admission vs home-care, antibiotic parental vs oral therapy, switch vs no-switch therapy, and early discarge vs conventional hospitalization. The cost effectivenessanalysis (CEA) has been performed by implementing a general decision tree model wich describes all the main decisional and change nodes encountered in the clinical course from the firm sign and symptoms of CAP (root) to the final aoutcomes: full recovery or death (terminal nodes). We assumed the perspectives of three main institutional decision-makers: the society, the italian national healthcare system (NACS), and the hospital. In the perspective of society both the direct (health and non-health) costs and the indirect costs have been included, while in the perspective of the NACS only the health-direct costs were considered. In the perspective of the hospital we considered the overall mean expences sustained for each day of staying in the general and in the intensive care unit. Separately, the antibiotic treatement costs to hospital have been accounted. As effectiveness we considered the percentage of recovery for each class of mortality aqccording to fine. Most of the probability data used in the model were obtained or derived from the published literature. The cost were valued according to the Italian NACS charges and prices in use during the year 2000. According to the model structure, the main expenditure factor for the SSN is the hospitalization cost, while the home care is less expensive. The antibiotic parentenal therapy, during hospedalization or home care, is more expensive than the antibiotic oral therapy; but the cost difference between one therapy and the other is clearly lower than the cost difference between the hospitalization and the home care. The optimum expenditure situation for the SSN, the Society and also for the Hospital coul be obtained by decreasing the days of hospital stay in and by choosing to hospitalize the patients according to the death risk. The sensitivity analysies performed confirmed the robusteness of the results obtained with the model. However the model and its usefulness in decision-making will be definitely confirmed when clinical and epidemiological robust data on CAP in Italy will be available. Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (1): 37-61 Costruzione di un modello decisionale per valutare la costo/efficacia delle strategie alternative nella terapia della polmonite acquisita in comunità Mario Eandi § § Dipartimento di Ana- tomia, Farmacologia e Medicina Legale, Se- zione di Farmacologia, Università di Torino. tuare una valutazione economica integrata con trias clinici controllati e comparativi; 2) attuare una valutazione dei costi e delle conseguenze dei trattamenti come si realizzano nella pratica clinica quotidiana; 3) simulare i percorsi diagnostici e terapeutici relativi alla gestione del problema sanitario indagato utilizzando modelli decisionali come l’albero delle decisio- ni o le catene di Markov. In questo lavoro abbiamo scelto la terza via, quella di utilizzare un modello decisionale, per analizzare il problema della gestione del pazien- te affetto da polmonite acquisita in comunità (CAP). Infatti non avevamo a disposizione dati ori- ginali ottenuti da trials clinici controllati o da ricerche cliniche osservazionali, ma solo infor- mazioni ricavate dalla letteratura e prese in ras- 38 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (1)© SEEd Tutti i diritti riservati Figura 1 Radice e primi nodi dell’albero decisio- nale costruito per analizzare la costo- efficacia delle stra- tegie alternative adottabili nella te- rapia della polmoni- te acquisita in co- munità. segna nel lavoro precedentemente pubblicato su questa rivista (1). L’albero delle decisioni è uno strumento molto utile per assumere decisioni ragionate e ponderate (8). Si tratta di un approccio metodologico che consente di rappresentare in modo organico il problema sul quale si deve decidere, le alternative possibili e praticabili, i nodi decisionali e le probabilità delle relative conseguenze, i costi ed i benefici correlabili a ciascun percorso decisionale. Questo approccio modellistico è in grado di supplire alla mancanza di dati ricavati diret- tamente dalla esperienza clinica e di prefigurare scenari anche molto complessi difficilmente indagabili con ricerche cliniche sul campo (9). L’analisi farmacoeconomica mediante simu- lazione di modelli decisionali si sviluppa attra- verso varie tappe fondamentali: 1) identifica- zione e definizione del problema decisionale; 2) descrizione del problema decisionale nella sua dimensione temporale; 3) identificazione e quantificazione delle informazioni necessarie; 4) valutazione e scelta di un percorso in base a criteri predefiniti (es. indice costo/efficacia); 5) analisi di sensibilità per stabilire la dipendenza dei risultati dalla variazione di parametri incerti o mal definibili. I punti 1-3 sono stati affrontati e descritti nel precedente lavoro (1) ed in questa sede vengono solo parzialmente integrati per quan- to riguarda aspetti tecnici inerenti alla valuta- zione modellistica. PROSPETTIVE DELL’ANALISI L’analisi è stata effettuata assumendo le prospettive di tre differenti decisori istituzio- nali: la Società, il Sistema Sanitario Nazionale (SSN) e l’Ospedale. COSTRUZIONE DELL’ALBERO DELLE DECISIONI A. La struttura L’albero delle decisioni, che abbiamo appo- sitamente progettato, rappresenta i nodi deci- sionali fondamentali che si affrontano nella gestione della CAP: ricoverare il paziente o trat- tarlo a domicilio, utilizzare antibiotici per via parenterale o per via orale, passare dalla tera- pia parenterale a quella orale (switch therapy) quando le condizioni cliniche del paziente si stabilizzano e migliorano oppure continuare con l’antibiotico parenterale, dimettere precocemen- te il paziente oppure trattenerlo in ospedale fino al termine del ciclo terapeutico. L’albero delle decisioni che abbiamo costrui- to rappresenta il percorso completo di un pa- ziente dall’insorgenza dei primi sintomi che fan- no porre il sospetto diagnostico di CAP fino alla risoluzione definitiva del problema, dicotomizzata come guarigione o come morte del paziente. La struttura dell’albero è abbastanza com- plessa e di grandi dimensioni tanto che non è graficamente rappresentabile in una sola pagi- na: qui viene presentata scomposta nelle figu- re 1-3. La figura 1 rappresenta la radice ed i primi nodi dell’albero. La radice indica che il percor- so inizia con la diagnosi presuntiva di polmoni- te. L’approfondimento diagnostico porta non solo a porre diagnosi definitiva ma anche a sti- mare il rischio di morte del paziente e quindi a classificarlo in una delle 5 classi di rischio defi- nite dall’algoritmo proposto e validato da Fine (10). Il modello decisionale stratifica, dunque, la popolazione dei pazienti affetti da CAP in 5 grup- pi caratterizzati da una differente gravità delle condizioni cliniche e da un diverso livello di rischio di morte. La gravità della polmonite ed il rischio di morte condizionano, o dovrebbero Costruzione di un modello decisionale per la costo/efficacia delle strategie alternative nella terapia della CAP 39Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati Figura 2 Diramazione dell’al- bero decisionale che rappresenta i per- corsi attuabili dopo aver scelto di rico- verare il paziente in ospedale. Gli inserti A e B rappresentano gli esiti finali che portano alla guari- gione definitiva, eventualmente dopo un episodio di reci- diva o di infezione nosocomiale, o alla morte del paziente. condizionare, fortemente le decisioni di ricove- rare il paziente in ospedale e di trattarlo con antibiotici per via parenterale e sono quindi tra i fattori più importanti nel determinare il tipo e la quantità di risorse impiegate. La figura 2 rappresenta i percorsi attuabili dopo aver scelto di ricoverare il paziente, men- tre la figura 3 i percorsi attuabili dopo aver de- ciso di trattare il paziente a domicilio. In en- trambi i casi sono previste due alternative nell’impostazione della terapia antibiotica: at- tuare una terapia aggressiva per via parenterale oppure una terapia meno aggressiva per via orale. Nei primi giorni dopo l’inizio della terapia antibiotica il paziente può stabilizzarsi ed ini- ziare a migliorare, oppure può non rispondere in modo sufficiente al trattamento e richiedere un cambiamento di antibiotico, può peggiorare tanto da richiedere il trasferimento in un’unità di terapia intensiva (UTI) se già è ricoverato, o il ricovero se viene trattato a domicilio, ed infi- ne può peggiorare rapidamente e morire preco- cemente senza che si possa far nulla di utile. Queste quattro evenienze sono rappresentate come diramazioni del nodo probabilistico che indica le conseguenze immediate della scelta iniziale dell’antibiotico. Per i soggetti che, trattati con antibiotici iniettivi, stabilizzano e migliorano si pongono altre scelte strategiche: semplificare la terapia e passare alla via orale (switch therapy) oppure continuare con l’antibiotico iniettivo e, nel caso di soggetti ricoverati, dimettere precocemente il paziente stabilizzato oppure trattenerlo fino al termine della cura. Per i soggetti trattati ini- zialmente a domicilio che non rispondono alla terapia e tendono a peggiorare si impone la decisione di provvedere con un ricovero. I soggetti che vengono ricoverati per pol- monite comunitaria vanno incontro ad un ri- schio ulteriore, quello di essere colpiti da infe- M. Eandi 40 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (1)© SEEd Tutti i diritti riservati Figura 3 Diramazione dell’al- bero decisionale che rappresenta i percor- si attuabili dopo aver scelto di trattare il paziente a domicilio. Gli inserti A e B rap- presentano gli esiti finali che portano alla guarigione defi- nitiva, eventualmente dopo un ricovero ospedaliero per in- successo o recidiva o infezione nosocomiale, o alla morte del paziente. zione nosocomiale, la cui probabilità dipende in qualche misura dalla durata della degenza. Il rischio è minore (ma non nullo) per quei pazien- ti che vengono dimessi precocemente. L’infe- zione nosocomiale può manifestarsi durante il ricovero oppure anche a domicilio entro qual- che giorno dalla dimissione. In questo caso, se l’infezione ha localizzazione polmonare, può non essere facilmente distinguibile da una reci- diva. L’albero decisionale rappresenta la possi- bilità che insorga un’infezione nosocomiale nei pazienti che sono o sono stati ricoverati. Inol- tre rappresenta anche la recidiva. Infezione e recidiva comportano un nuovo ricovero o il prolungamento della degenza. Come esiti finali abbiamo considerato solo la guarigione e la morte del paziente, mentre, per semplificare il modello, non abbiamo rap- presentato i casi che vanno incontro a sequele prolungate e ad eventuali cronicizzazioni. D’al- tra parte, mentre abbiamo potuto utilizzare dati robusti di mortalità pubblicati in letteratura (7, 10-11), non abbiamo trovato dati precisi e si- gnificativi circa la frequenza di sequele prolun- gate e di cronicizzazione. B. Le probabilità dei vari percorsi In un albero decisionale ogni soggetto, par- tendo dalla radice, attua un percorso unico fino ad uno dei rami terminali. Le diramazioni che emanano da un nodo decisionale (indicato con- venzionalmente con un quadratino) dipendo- no dal decisore e, quindi, non sono soggette a valutazione probabilistica. Le conseguenze di una scelta sono invece interpretabili in chiave probabilistica e vengono rappresentate come diramazioni da un nodo probabilistico (indica- to convenzionalmente con un cerchio). Ad ogni nodo probabilistico il paziente incontra diver- se diramazioni caratterizzate da differenti livelli di probabilità di realizzazione. Un nodo decisionale può essere trasforma- to in nodo probabilistico se alla decisione si sostituisce la frequenza osservata (ossia la pro- babilità) con cui le diverse decisioni vengono attuate in un dato sistema sanitario: ad esem- pio la decisione di ricoverare o meno il paziente può essere trasformata in probabilità che il pa- ziente venga ricoverato quando si trova in un determinato contesto socio-assistenziale. In alcune analisi che abbiamo effettuato per veri- ficare quali siano i costi medi di trattamento della CAP in condizioni naturalistiche, abbia- mo sostituito i nodi decisionali con nodi probabilistici, imponendo come probabilità le frequenze normalizzate con cui si realizzano gli eventi alternativi: ricovero versus non ricove- ro, antibiotico parenterale versus orale, switch therapy versus continuazione dell’antibiotico parenterale, dimissione precoce versus ricove- ro convenzionale. La frequenza di ricoveri per Costruzione di un modello decisionale per la costo/efficacia delle strategie alternative nella terapia della CAP 41Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati Tabella 1 Probabilità imposte al modello, come desunte dalla lette- ratura o modificate in base alla struttu- ra del modello e/o ad ipotesi aggiuntive. Le pro- babilità sono ripar- tite per classe di ri- schio di morte se- condo Fine. classe di rischio è stata desunta dalla letteratu- ra e rispecchia la condizione socio-economica degli Stati Uniti. Le frequenze relative al verifi- carsi di terapie parenterali, switch therapy e dimissione precoci sono state ipotizzate sulla base di dati indicativi ma non verificati da alcu- na indagine affidabile. Nella tabella 1 sono riportate le probabilità imposte al modello, come desunte direttamente dalla letteratura o dopo averle opportunamen- te trasformate in base alla struttura dell’albero o ad ipotesi aggiuntive (1). Nella tabella 2 sono riportate le probabilità che abbiamo ipotizzato valide in un assetto socio-economico immaginario ma verosimile. La probabilità di incorrere in una infezione nosocomiale secondaria è stata modellizzata mediante una funzione distributiva dipendente dalla durata del ricovero: è stato imposto che il rischio di infezione fosse nullo per degenze in- feriori a 2 giorni e che il rischio aumentasse in modo esponenziale fino ad un massimo dell’8% per degenze via via più lunghe. C. Struttura dei costi Sono stati considerati i costi diretti sanitari, i costi diretti non sanitari ed i costi indiretti. Nella prospettiva del SSN sono stati valo- rizzati i costi diretti sanitari, mentre nella pro- spettiva della Società, oltre ai costi diretti sani- tari, sono stati valorizzati anche i costi diretti non sanitari, sostenuti prevalentemente dal paziente e dai suoi familiari, ed i costi indiretti. Nella tabella 3 è riportata la struttura dei costi adottata nel presente modello nella pro- spettiva della Società e del SSN. Costituiscono il costo diretto sanitario la componente “ricovero” e la componente “as- sistenza a domicilio”. Nel caso del trattamento antibiotico iniettivo effettuato a domicilio (TAID) abbiamo ipotizzato l’intervento del SSN sotto forma di un programma di assistenza domiciliare integrata (ADI) che prevede la visi- ta giornaliera di un infermiere e la visita periodi- ca del medico, con cadenze che dipendono dal- l’andamento clinico del paziente. Secondo l’attuale sistema di remunerazione delle prestazioni sanitarie, i costi di un ricovero ospedaliero pesano sul SSN per il valore della M. Eandi VARIABILE FINE I° FINE II° FINE III° FINE IV° FINE V° Probabilità di appartenere alla classe di rischio 0,337 0,209 0,143 0,212 0,099 Probabilità di morire entro 30 giorni 0,005 0,009 0,012 0,09 0,271 Probabilità di ricovero ospedaliero immediato 0,24 0,49 0,78 0,92 0,996 Probabilità di stabilizzare le condizioni cliniche entro pochi giorni con il primo antibiotico 0,9 0,85 0,80 0,70 0,35 Probabilità di non stabilizzare e di dover cambiare antibiotico durante il ricovero 0,05675 0,10655 0,1404 0,1815 0,46345 Probabilità di dover essere trasferito in UTI 0,043 0,043 0,059 0,114 0,173 Probabilità di morte precoce dopo inizio terapia 0,00025 0,00045 0,0006 0,0045 0,01355 Probabilità di morire durante il ricovero in UTI 0,08 0,12 0,16 0,4 0,6 Probabilità di peggioramento con ricovero ospedaliero dopo iniziale terapia a domicilio 0,051 0,082 0,167 0,2 0,6 Probabilità di non stabilizzare e di cambiare antibiotico durante la terapia a domicilio 0,04875 0,06755 0,0324 0,0955 0,03645 42 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (1)© SEEd Tutti i diritti riservati Tabella 2 Probabilità imposte al modello in base ad ipotesi ragione- voli ma non compro- vate da dati oggetti- vi. Sono indicati i valori base e quelli minimi e massimi uti- lizzati in alcune ana- lisi di sensibilità. tariffa DRG liquidata. Tuttavia, il costo reale di produzione del servizio ospedaliero può esse- re significativamente diverso dal valore della tariffa DRG incassata: questo risultato è proba- bile soprattutto con alcuni tipi di pazienti che, a causa delle loro condizioni cliniche, consuma- no una quantità di risorse inferiore o superiore al valore medio previsto dalla tariffa. Nella pro- spettiva del decisore che gestisce l’ospedale è importante poter confrontare il valore della ta- riffa DRG con i costi reali sostenuti per diverse tipologie di pazienti. Da tale confronto il respon- sabile della gestione dell’ospedale può trarre indicazioni per migliorare l’efficienza del servi- zio. Tale operazione è utile anche per la società e per il SSN. Infatti, nel caso in cui il costo di gestione ospedaliera superasse sistematica- mente il valore del DRG, il disavanzo finirebbe per gravare sulla società, costretta a ripianare il deficit con un aumento delle tasse o della quo- ta di compartecipazione. Nel caso in cui, inve- ce, il valore del DRG liquidato fosse sistemati- camente superiore al costo di gestione ospedaliera, il SSN avrebbe interesse a ritocca- re verso il basso la tariffa. Non avendo a dispo- sizione dati analitici sui costi sostenuti dal- l’ospedale per curare i pazienti affetti da pol- monite, abbiamo tentato di ricostruire il costo di un ricovero imponendo un valore forfetario medio ad ogni giornata di degenza consumata in corsia o in Unità di Terapia Intensiva (UTI). Il costo forfetario di una giornata di degenza comprende anche la quota relativa alle terapie antibiotiche. A parte abbiamo stimato i costi sostenuti dall’ospedale per effettuare la tera- pia antibiotica. Il confronto tra il costo del rico- vero ed il costo della terapia antibiotica è un parametro utile per verificare se e dove sia con- veniente risparmiare sulla spesa farmaceutica. Nella tabella 4 è riportata la struttura dei costi di produzione del servizio di assistenza ospedaliera e quella dei costi della terapia anti- biotica ospedaliera, utilizzate nel modello. Per stimare i costi abbiamo analizzato i pos- sibili consumi di risorse correlabili ai diversi percorsi terapeutici e quindi abbiamo valoriz- zato le risorse consumate in unità monetarie (Lire) fissando il periodo all’anno 2000. Nella maggior parte dei casi sono state sti- mate le risorse consumate giornalmente e, separatamente, la durata in giorni di ciascun Costruzione di un modello decisionale per la costo/efficacia delle strategie alternative nella terapia della CAP VARIABILE Valore base Min Max Probabilità di terapia antibiotica parenterale in ospedale 0,8 0,5 0,95 Probabilità di terapia antibiotica parenterale a domicilio 0,5 0,1 0,7 Probabilità di switch therapy in ospedale 0,4 0,2 0,6 Probabilità di switch therapy a domicilio 0,4 0,2 0,6 Probabilità di ricovero breve in soggetti con antibiotico parenterale 0,2 0,1 0,4 Probabilità di ricovero breve in soggetti con antibiotico orale 0,4 0,2 0,6 Probabilità di ricovero breve in soggetti dopo switch therapy 0,6 0,4 0,8 Probabilità di recidiva e 2° ricovero dopo dimissione dall'ospedale 0,02 0,01 0,04 Probabilità di morte dopo recidiva 0,1 0,02 0,2 Probabilità di morte per infezione secondaria nosocomiale 0,1 0,02 0,2 Frazione di morti precoci sul totale di morti 0,05 0,01 0,1 Frazioni di morti in soggetti che hanno stabilizzato 0,01 0,001 0,02 Frazione di morti in UTI sul totale 0,90 0,80 0,95 Frazione di morti in soggetti che devono cambiare antibiotico 0,04 0,01 0,1 43Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati Tabella 3 Struttura dei costi adottata nel model- lo di analisi costo- efficacia della tera- pia della CAP se- condo la prospettiva del SSN e della So- cietà. Tabella 4 Struttura dei costi di produzione del ser- vizio ospedaliero adottata nel model- lo di analisi costo- efficacia della tera- pia della CAP se- condo la prospettiva del decisore Ospe- dale. * Sulla Società gravano i costi reali di produzione del servizio ospedaliero nel caso in cui questi siano su- periori al valore del DRG. M. Eandi TIPO DI COSTI SSN SOCIETA' DIRETTI SANITARI SI SI 1. Ricoveri ospedalieri (DRGs) SI SI* 2. Assistenza domiciliare SI SI a. Terapia antibiotica i. Antibiotici della fase iniziale ii. Antibiotici della fase finale iii. Antibiotici della fase post-ricovero SI SI b. Altri farmaci SI SI c. Visite mediche SI SI d. Assistenza infermieristica SI SI e. Esami diagnostici i. Radiologici ii. Microbiologici iii. Chimico-clinici SI SI DIRETTI NON SANITARI NO SI 1. Trasporto in ambulanza NO SI 2. Viaggi da casa ad ospedale NO SI 3. Assistenza integrativa familiari NO SI 4. Piccole spese aggiuntive NO SI INDIRETTI NO SI 1. Perdita di produttività NO SI COSTO GLOBALE DEL RICOVERO 2. Costo ricovero in corsia per paziente non complicato a. Costo giornaliero di assistenza b. N° giorni in corsia 3. Costo ricovero in UTI a. Costo giornaliero di ricovero in UTI b. N° giorni in UTI 4. Costo ricovero paziente complicato dopo terapia domiciliare a. Costo giornaliero di ricovero b. N° giorni di ricovero 5. Costo ricovero per recidiva o infezione nosocomiale a. Costo giornaliero di ricovero b. N° giorni di ricovero COSTO TERAPIA ANTIBIOTICA IN OSPEDALE 1. Antibiotico della fase iniziale a. Costo giornaliero terapia iniziale b. N° giorni terapia della fase iniziale 2. Antibiotico della fase finale a. Costo giornaliero della terapia antibiotica finale b. N° giorni terapia della fase finale 3. Antibiotico in UTI a. Costo giornaliero della terapia in UTI b. N° giorni in UTI 44 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (1)© SEEd Tutti i diritti riservati Tabella 5 Valori monetari ap- plicati alle princi- pali variabili di co- sto del modello deci- sionale. Costruzione di un modello decisionale per la costo/efficacia delle strategie alternative nella terapia della CAP COSTI A CARICO DEL SISTEMA SANITARIO NAZIONALE E/O DELLA SOCIETA' Valore base Min Max Costo giornaliero a carico del SSN per acquisto antibiotico e materiali in caso di terapia domiciliare Antibiotico orale per soggetti in classe Fine 1-3 12.500 6.700 22.000 Antibiotico orale per soggetti in classe Fine 4-5 26.000 19.000 36.000 Antibiotico orale scelto dopo insuccesso iniziale 26.000 19.000 36.000 Antibiotico orale scelto per la switch therapy 12.500 6.700 22.000 Antibiotico parenterale per soggetti in classe Fine 1-3 38.000 16.000 68.000 Antibiotico parenterale per soggetti in classe Fine 4-5 71.000 20.000 200.000 Antibiotico parenterale scelto dopo insuccesso iniziale 71.000 20.000 200.000 Altri costi diretti sanitari Altri farmaci a domicilio, esclusi gli antibiotici 2.000 500 5.000 Esami di laboratorio per episodio 150.000 100.000 250.000 Esami microbiologici per episodio 100.000 80.000 150.000 Esami radiologici per episodio 60.000 30.000 90.000 Assistenza infermieristica a domicilio (per accesso) 20.000 15.000 30.000 Visita medica a domicilio 50.000 40.000 60.000 Costi diretti non sanitari Assistenza integrativa dei familiari o volontari 30.000 15.000 50.000 Piccole spese aggiuntive 2.000 500 5.000 Viaggi e trasferimenti 3.000 1.500 5.000 Trasporto ambulanza 50.000 40.000 80.000 Costi indiretti Perdita di produttività 100.822 80.000 150.000 Tariffe DRG applicate per i ricoveri pagati dal SSN Tariffa DRG89: polmonite dell'adulto con complicazioni 6.517.000 6.000.000 8.000.000 Tariffa DRG90 : polmonite nell'adulto senza complicazioni 4.349.000 4.000.000 5.500.000 Tariffa DRG applicata nel modello in caso di secondo ricovero 5.000.000 4.500.000 7.000.000 COSTI A CARICO DELL'OSPEDALE Valore base Min Max Costo giornaliero acquisto antibiotico, materiali e lavoro per trattamento antibiotico in ospedale Antibiotico orale per soggetti in classe Fine 1-3 10.000 7.000 14.000 Antibiotico orale per soggetti in classe Fine 4-5 21.500 16.000 28.000 Antibiotico orale scelto dopo insuccesso iniziale 21.500 16.000 28.000 Antibiotico orale scelto per la switch therapy 10.000 7.000 14.000 Antibiotico parenterale per soggetti in classe Fine 1-3 51.500 20.000 86.000 Antibiotico parenterale per soggetti in classe Fine 4-5 93.000 29.000 231.000 Antibiotico parenterale scelto dopo insuccesso iniziale 93.000 29.000 231.000 Antibiotico per pazienti in UTI 160.000 80.000 250.000 Costo giornaliero medio forfetario per produzione assistenza ospedaliera Assistenza in corsia per ricoverati con recidiva 650.000 500.000 800.000 Assistenza in corsia per primo ricovero 550.000 400.000 800.000 Assistenza in corsia per paziente ricoverato dopo iniziale terapia domiciliare 650.000 500.000 800.000 Assistenza in UTI 2.500.000 2.000.000 3.000.000 45Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati Tabella 6 Posologie giornalie- re e relativi costi (Lire) di trattamento domiciliare ed ospedaliero di alcu- ni antibiotici orali utilizzabili nella te- rapia della CAP. tipo di consumo. In altri casi sono state stimate le unità consumate durante il percorso o fasi del percorso terapeutico del paziente (es. nu- mero di visite mediche). L’intero episodio di polmonite è stato sud- diviso in una fase iniziale di terapia, in una fase finale ed in periodi aggiuntivi correlabili ad eventuali recidive o ricoveri per infezioni nosocomiali. Infine è stato conteggiato anche un periodo di convalescenza. Nella tabella 5 sono riportati i valori base, nonchè i valori minimi e massimi utilizzati nel- l’analisi di sensibilità, relativi alle voci di costo previste dal modello a carico del SSN o della società ed a carico dell’ospedale. In questo lavoro non abbiamo voluto con- frontare due o più antibiotici particolari: nostro obiettivo principale era analizzare quale peso avessero i principali nodi decisionali che si in- contrano nel percorso terapeutico di un pazien- te affetto da CAP. Pertanto i costi della terapia antibiotica, che abbiamo assunto nel modello, sono costi tendenziali “medi” ricavati da una valutazione non esaustiva, ma sufficientemen- te ampia, delle alternative disponibili sul mer- cato e più frequentemente utilizzate, anche in base alle indicazioni delle linee guida interna- zionali. Inoltre, abbiamo ipotizzato che nel caso di soggetti a basso rischio di morte (Classe Fine 1-3) fossero utilizzati singoli farmaci orali o parenterali, mentre nei soggetti a rischio eleva- to di morte fossero utilizzati associazioni di far- maci (es., una betalatamina + un macrolide). Infine per i pazienti ricoverati in UTI abbiamo ipotizzato l’uso di associazioni dei farmaci più potenti ed anche più costosi. Nelle tabelle 6 e 7 sono riportati i costi gior- nalieri di trattamento domiciliare ed ospedaliero con alcuni antibiotici rispettivamente orali ed iniettivi che abbiamo considerato per stimare i valori assunti nel modello. Per ogni antibiotico sono considerate le posologie principali, il co- sto di acquisto per il SSN e per l’ospedale, l’eventuale costo aggiuntivo dei materiali ne- cessari per la somministrazione parenterale, e, nel caso di trattamento in regime di ricovero, anche il costo del lavoro del personale ospedaliero. Nel caso di terapia antibiotica iniettiva a domicilio abbiamo considerato un costo di acquisto dell’antibiotico pari a quello ospedaliero, ipotizzando che tali trattamenti vengano effettuati da strutture ADI; il costo del personale è stato, invece, contabilizzato a parte come costo delle visite mediche ed infermieristiche. Nel modello la dimensione temporale delle * Costo al pubblico scontato del 3% ° Ipotizzato pari al 15% § Abbiamo ipotizzato un costo di lavo- ro del personale pari a L. 2.000 per somministrazione M. Eandi Antibiotico Orale Soggetti trattati a domicilio Costo Giornaliero per il SSN Soggetti ricoverati Costo Giornaliero per l'Ospedale Antibiotico Posologia giornaliera Prezzo (Lire) Costo Acquisto* Correzione Spreco° Costo acquisto Costo Lavoro§ Totale Ospedale AMOXICILLINA/CLAV 1g x 2 os 6.000 5.820 6.693 3.000 4.000 7.000 1g x 3 os 9.000 8.730 10.040 4.500 6.000 10.500 CEFUROXIM AXETIL 500mg x 2 os 10.000 9.700 11.155 5.000 4.000 9.000 500mg x 3 os 15.000 14.550 16.733 7.500 6.000 13.500 CEFETAMET PIVOXIL 500mg x 2 os 7.735 7.503 8.628 3.866 4.000 7.866 500mg x 3 os 11.600 11.252 12.940 5.800 6.000 11.800 CLARITROMICINA 500mg x 2 os 12.420 12.047 13.855 9.210 4.000 13.210 CIPROFLOXACINA 250mg x 2 os 5.800 5.626 6.470 2.900 4.000 6.900 500mg x 2 os 11.335 10.995 12.644 5.670 4.000 9.670 750mg x 2 os 16.850 16.345 18.796 8.425 4.000 12.425 LEVOFLOXACINA 250mg x 2 os 12.200 11.834 13.609 6.110 4.000 10.110 500mg x 1 os 9.810 9.516 10.943 4.905 2.000 6.905 500mg x 2 os 19.620 19.031 21.886 9.810 4.000 13.810 46 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (1)© SEEd Tutti i diritti riservati Tabella 7 Posologie giornalie- re e relativi costi (Lire) di trattamento domiciliare ed ospedaliero di alcu- ni antibiotici iniettivi utilizzabili nella terapia della CAP. *Come costo materiali abbiamo ipotizzato L. 1.000 per iniezione im e L. 3.000 per somministrazione iv. Come costo lavoro abbiamo ipotizzato L. 4.000 per iniezione im e L. 9.000 per somministrazione iv. Costruzione di un modello decisionale per la costo/efficacia delle strategie alternative nella terapia della CAP Antibiotico Parenterale Acquisto antibiotico Soggetti in TAID Costo per SSN Soggetti Ricoverati Costo per Ospedale Antibiotico Posologia giornaliera Prezzo (Lire) Costo ospedaliero Materiali Totale Domicilio Mat+ Lav* Totale Ospedale AMOXICILLINA/CLAV 1,2g x 3 iv 36.000 18.000 9.000 27.000 36.000 54.000 2,2gx 3 iv 52.500 26.250 9.000 35.250 36.000 62.250 PIP/TAZOBACTAM 4,5g x2 iv 112.400 56.200 6.000 62.200 24.000 80.200 2,250g x 3 im 80.100 40.050 3.000 43.050 15.000 55.050 CEFTRIAXONE 1g x 1 iv 36.200 18.100 3.000 21.100 12.000 30.100 1g x 1 im 28.900 14.450 1.000 15.450 5.000 19.450 2g x 1 iv 71.000 35.500 3.000 38.500 12.000 47.500 1g x 2 iv 72.400 36.200 6.000 42.200 24.000 60.200 1g x 2 im 57.800 28.900 2.000 30.900 10.000 38.900 CEFOTAXIME 1g x 2 im 31.000 15.500 2.000 17.500 10.000 25.500 1g x 3 im 46.500 23.250 3.000 26.250 15.000 38.250 2g x 2 iv 62.000 31.000 6.000 37.000 24.000 55.000 2g x 3 iv 93.000 46.500 9.000 55.500 36.000 82.500 MEROPENEM 500mg x 3 iv 170.700 85.350 9.000 94.350 36.000 121.350 1g x 2 iv 212.200 106.100 6.000 112.100 24.000 130.100 CLARITROMICINA 0,5g x 1 iv 33.300 16.650 3.000 19.650 12.000 28.650 1g x 1 66.600 33.300 3.000 36.300 12.000 45.300 CIPROFLOXACINA 200mg x 1 iv 62.100 31.050 3.000 34.050 12.000 43.050 200mg x 2 iv 124.200 62.100 6.000 68.100 24.000 86.100 400mg x 1 iv 130.100 65.050 3.000 68.050 12.000 77.050 400mg x 2 iv 260.200 131.100 6.000 137.100 24.000 155.100 400mg x 3 iv 390.300 195.150 9.000 204.150 36.000 231.150 LEVOFLOXACINA 500mg x 1 iv 119.000 59.500 3.000 62.500 12.000 71.500 500mg x 2 iv 238.000 119.000 6.000 125.000 24.000 143.000 AMIKACINA 500mg x 2 iv 25.800 12.900 6.000 18.900 24.000 36.900 500mg x 2 im 25.800 12.900 2.000 14.900 10.000 22.900 1g x 1 iv 26.700 13.350 3.000 16.350 12.000 25.350 1g x 1 im 26.700 13.350 1.000 14.350 5.000 18.350 TEICOPLANINA 200mg x 1 iv 83.000 41.550 3.000 44.550 12.000 53.550 400mg x1 iv 166.200 83.100 3.000 86.100 12.000 95.100 47Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati Tabella 8 Distribuzione delle probabilità di rag- giungere la stabilizzazione clini- ca con la terapia antibiotica iniziale in funzione dei gior- ni necessari. Tabella 9 Distribuzioni delle probabilità di dura- ta (giorni) della te- rapia antibiotica nella fase finale del- la trattamento nelle differenti classi di rischio di morte se- condo Fine. Tabella 10 Distribuzione delle probabilità di dura- ta (giorni) della degenza in UTI nelle differenti classi di rischio di morte se- condo Fine. M. Eandi succesive fasi della terapia e della malattia è stata considerata come variabile interindividuale e sti- mata mediante distribuzioni di frequenza, le prin- cipali delle quali sono riportate nelle tabelle 8- 12. Nella valutazione di base sono stati utilizzati i valori mediani di ciascuna distribuzione, men- tre nell’analisi mediante il metodo Monte Carlo ad ogni individuo sono stati attribuiti specifici intervalli di tempo campionati a caso dalle di- stribuzioni secondo le relative frequenze. Infine al modello è stato fornito il valore ipotizzato per le variabili accessorie di costo specificate in tabella 13. Infatti, è verosimile che alcuni tipi di risorse, come l’utilizzo di ambulan- ze, interessi solo una frazione dei pazienti op- pure una frazione dei giorni di una determinata fase del trattamento. D. Valutazione di efficacia Abbiamo deciso di valutare l’efficacia uti- lizzando come parametro utile la percentuale di pazienti guariti, ovvero di sopravvissuti, al ter- mine del ciclo temporale previsto dal modello. La quota complementare di pazienti è quella dei soggetti deceduti per effetto diretto o indi- retto della polmonite. Il modello non prevede- va altre categorie di outcome clinici. In realtà, le varie percentuali di guariti e di morti riflettono la combinazione degli effetti di molteplici cause tra cui le principali sono il tipo Giorni per stabilizzare FINE I°-III° FINE IV° FINE V° 1 0,02 2 0,30 0,35 3 0,35 0,45 0,60 4 0,33 0,20 0,40 Giorni Fase finale terapia FINE I°-III° FINE IV° FINE V° 4 0,153 0,082 0,136 5 0,170 0,179 0,255 6 0,182 0,217 0,192 7 0,166 0,175 0,156 8 0,126 0,133 0,104 9 0,084 0,088 0,068 10 0,054 0,057 0,042 11 0,034 0,035 0,026 12 0,020 0,022 0,015 13 0,011 0,012 0,006 Giorni in UTI FINE I°-III° FINE IV° FINE V° 2 0,10 3 0,10 4 0,15 5 0,20 0,10 6 0,25 0,16 7 0,2 0,20 0,15 8 0,25 0,20 9 0,10 0,25 10 0,20 12 0,10 0,20 15 0,10 48 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (1)© SEEd Tutti i diritti riservati Giorni Distribuzione probabilità giorni terapia post- stabilizzazione in ricovero breve Distribuzione probabilità giorni di terapia domiciliare post- ricovero breve Distribuzione probabilità giorni di terapia dopo cambio di antibiotico Distribuzione probabilità durata ricovero dopo iniziale terapia domiciliare 1 0,6 2 0,35 3 0,05 0,1 0,02 4 0,15 0,03 5 0,25 0,1 0,02 6 0,2 0,16 0,03 7 0,15 0,2 0,1 8 0,1 0,18 0,16 9 0,05 0,12 0,2 10 0,08 0,18 11 0,05 0,12 12 0,03 0,08 13 0,02 0,05 14 0,006 0,03 15 0,004 0,02 16 0,006 17 0,004 Giorni extra-terapia Soggetti che stabilizzano Soggetti che non stabilizzano e cambiano antibiotico Soggetti inviati in UTI 1 0,60 0,10 2 0,30 0,30 3 0,10 0,40 0,10 4 0,15 0,20 5 0,05 0,40 6 0,15 7 0,10 8 0,05 Altre variabili di costo del modello Valore base Min Max Frazione dei giorni di ricovero in cui è intervenuta l'assistenza integrativa 0,50 0,30 0,80 Frazione di morti tra coloro che cambiano terapia, sul totale della classe di rischio 0,020 0,005 0,040 Frazione di morti precoci sul totale della classe di rischio 0,05 0,01 0,20 Frazioni di morti tardive in soggetti stabilizzati, sul totale della classe di rischio 0,01 0,001 0,05 Frazione di morti in UTI sul totale della classe di rischio 0,90 0,70 0,95 Frazione di ricoveri in cui è stato utilizzato il servizio ambulanza 0,20 0,05 0,40 Tabella 11 Distribuzione delle probabilità di alcuni parametri temporali complementari pre- visti dal modello de- cisionale. Tabella 12 Distribuzione delle probabilità di pro- lungamento della degenza dopo aver ultimato la terapia antibiotica in grup- pi di pazienti che presentano una di- versa evoluzione cli- nica. Tabella 13 Valori attribuiti ad alcune variabili ac- cessorie di costo del modello. Costruzione di un modello decisionale per la costo/efficacia delle strategie alternative nella terapia della CAP 49Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati Tabella 14 Costo medio/pazien- te trattato a carico della società in fun- zione del livello di rischio di morte e del percorso terapeutico. di infezione, le caratteristiche demografiche, so- cio-culturali e cliniche del paziente e l’efficacia del farmaco. La mortalità non sembra essere influenzata dalla terapia farmacologia. D’altra parte, oggi, abbiamo a disposizione un notevole numero di antibiotici molto efficaci in grado di indurre il massimo risultato clinico ottenibile con la tera- pia antibiotica. Inoltre, tutti i trias clinici con- trollati sono finalizzati a dimostrare l’equiva- lenza terapeutica tra due antibiotici, ovvero a dimostrare che entrambi gli antibiotici sono in grado di guarire la massima percentuale possi- bile dei pazienti affetti da una data infezione. Poiché nel caso della polmonite non è ammissi- bile, per motivi etici, effettuare confronti versus placebo, ne consegue che non possiamo stabi- lire quale sia l’efficacia incrementale della tera- pia antibiotica nella CAP. La percentuale di guariti e di morti rappresenta un dato robusto e disponibile in letteratura e riteniamo sia utiliz- zabile come indice di efficacia in analisi di co- sto-efficacia o di minimizzazione dei costi. E. Indicatori utilizzati Abbiamo stimato il costo medio per pazien- te trattato e il rapporto costo/efficacia espres- so come costo medio/paziente guarito. Tali pa- rametri sono stati calcolati sull’intera popola- zione simulata e su sottogruppi omogenei per tipo di percorso terapeutico. F. Software Il modello di albero decisionale e le analisi attuate sono state realizzate mediante il pro- gramma DATA 3.5 (TreeAge Co.). M. Eandi PERCORSI COSTO MEDIO/PAZIENTE TRATTATO A CARICO DELLA SOCIETA'(Lire x 1.000) Rischio di morte (Classe a fine) I° II° III° IV° V° RICOVERO IN OSPEDALE ANTIBIOTICO PARENTERALE Stabilizza - NO-Switch Ricovero Breve 6.045 6.045 6.045 6.210 6.210 Ricovero Lungo 5.887 6.018 6.150 6.563 6.705 Stabilizza - Switch Ricovero Breve 5.817 5.817 5.817 5.884 5.884 Ricovero Lungo 5.887 6.018 6.160 6.563 6.705 Cambia antibiotico 6.279 6.416 6.556 6.718 6.919 Invio in UTI 9.193 9.297 9.402 9.899 10.031 Morte precoce 4.852 4.852 4.852 4.852 4.852 ANTIBIOTICO ORALE Stabilizza - Ricovero Breve 5.817 5.817 5.817 5.885 5.885 Stabilizza - Ricovero Lungo 5.887 6.018 6.160 6.563 6.705 Cambia antibiotico 6.279 6.416 6.556 6.718 6.919 Invio in UTI 9.193 9.297 9.402 9.899 10.031 Morte precoce 4.852 4.852 4.852 4.852 4.852 TERAPIA DOMICILIARE ANTIBIOTICO PARENTERALE Stabilizza - NO-Switch 2.016 2.399 2.572 3.553 3.758 Stabilizza - Switch 1.743 2.081 2.208 2.689 2.816 Cambia antibiotico 2.747 3.180 3.402 3.946 4.391 Ricovero dopo iniziale insuccesso 8.453 8.663 8.664 6.584 6.584 Morte precoce 719 929 929 1.028 1.028 ANTIBIOTICO ORALE Stabilizza 1.607 1.944 2.072 2.643 2.783 Cambia antibiotico 2.155 2.523 2.681 3.036 3.351 Ricovero dopo iniziale insuccesso 8.317 8.527 8.528 6.389 6.389 Morte precoce 582 792 792 833 833 50 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (1)© SEEd Tutti i diritti riservati Tabella 15 Costo medio/pazien- te trattato a carico del SSN in funzione del livello di rischio di morte e del per- corso terapeutico. RISULTATI I risultati dell’analisi di base sono riassunti nelle tabelle 14-24 e nella figura 4. Le tabelle 14-15 riportano i valori che può assumere il costo medio per trattare un pazien- te, rispettivamente secondo la prospettiva del- la società e del SSN, in funzione dei differenti percorsi terapeutici attuabili e del livello di ri- schio di morte del paziente. L’analisi conferma che nel complesso il ri- covero ospedaliero comporta un costo sociale e sanitario nettamente superiore a quello correlato con il trattamento domiciliare. Netta- mente inferiore, sebbene significativa, è la dif- ferenza dei costi, sia sociali sia sanitari, tra tera- pia parenterale e terapia orale, oppure tra pa- zienti per i quali si attua la switch therapy e quelli che continuano l’antibiotico parenterale, ed anche tra ricovero breve e ricovero lungo. I soggetti che non rispondono al trattamento antibiotico iniziale costano decisamente di più alla società ed al SSN. Il livello del rischio di morte (classi di Fine), poiché è direttamente correlato con la gravità del paziente, condiziona la quantità di risorse consumate. Ne risentono soprattutto quei fat- tori di costo che intervengono nell’assistenza dei pazienti più impegnativi, come il ricovero in UTI, e l’utilizzo di antibiotici parenterali più po- tenti e costosi. La tabella 16 riporta i valori che può assu- mere il costo medio di ricovero a carico del- l’ospedale nell’ipotesi che siano validi i costi Costruzione di un modello decisionale per la costo/efficacia delle strategie alternative nella terapia della CAP PERCORSI COSTO MEDIO/PAZIENTE TRATTATO A CARICO DEL SSN (Lire x 1.000) Rischio di morte (Classe a fine) I° II° III° IV° V° RICOVERO IN OSPEDALE ANTIBIOTICO PARENTERALE Stabilizza - NO-Switch Ricovero Breve 4.929 4.929 4.929 5.094 5.093 Ricovero Lungo 4.568 4.568 4.579 4.590 4.600 Stabilizza - Switch - Ricovero Breve 4.701 4.701 4.701 4.769 4.768 Ricovero Lungo 4.568 4.568 4.579 4.590 4.600 Cambia antibiotico 4.576 4.586 4.588 4.568 4.551 Invio in UTI 6.617 6.617 6.617 6.617 6.617 Morte precoce 4.449 4.449 4.449 4.449 4.449 ANTIBIOTICO ORALE Stabilizza - Ricovero Breve 4.701 4.701 4.701 4.769 4.769 Stabilizza - Ricovero Lungo 4.568 4.568 4.579 4.590 4.601 Cambia antibiotico 4.576 4.586 4.588 4.568 4.551 Invio in UTI 6.617 6.617 6.617 6.617 6.617 Morte precoce 4.449 4.449 4.449 4.449 4.449 TERAPIA DOMICILIARE ANTIBIOTICO PARENTERALE Stabilizza - NO-Switch 977 1.247 1.307 1.948 2.041 Stabilizza - Switch 704 928 943 1.085 1.099 Cambia antibiotico 1.594 1.914 2.024 2.342 2.560 Ricovero dopo iniziale insuccesso 6.927 7.136 7.137 5.057 5.067 Morte precoce 380 590 590 689 689 ANTIBIOTICO ORALE Stabilizza 567 792 806 1.038 1.066 Cambia antibiotico 1.003 1.257 1.302 1.432 1.520 Ricovero dopo iniziale insuccesso 6.790 6.999 7.001 4.862 4.862 Morte precoce 244 454 454 494 494 51Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati medi giornalieri di degenza imposti al modello. Com’è facilmente intuibile, ridurre i giorni di degenza comporta un notevole vantaggio per l’ospedale e può consentire di dimezzare quasi il costo/ricovero dei soggetti che hanno un buon andamento clinico. I soggetti, invece, che non rispondono positivamente alla terapia ini- ziale e soprattutto quelli che peggiorano e ven- gono inviati in UTI, rappresentano un aggravio particolarmente oneroso per l’ospedale. La tabella 17 riporta i valori che può assu- mere il costo medio del trattamento antibiotico in ospedale. Il costo ospedaliero del trattamen- to antibiotico risente soprattutto della durata e del costo giornaliero di acquisto dei farmaci. Gli antibiotici orali, che in genere costano meno e non richiedono elevati costi aggiuntivi per la somministrazione, risultano particolarmente convenienti, rispetto a quelli iniettivi, soprat- tutto nei soggetti che hanno un andamento cli- nico favorevole. Nel complesso il costo del trattamento anti- biotico ospedaliero rappresenta una quota in- feriore al 10% del costo globale di ricovero. Viste a posteriori, le decisioni prese in una popolazione di pazienti appaiono come proba- bilità. Conoscendo la probabilità (frequenza) con cui viene presa una decisione, o un insie- me di decisioni, in un dato sistema socio-assi- stenziale, si può stimare quali siano i costi tota- li ed i costi medi/paziente per aggregazioni di percorsi. Le tabelle 18, 19 e 20 riportano le valutazio- ni del costo medio per paziente trattato, attuate rispettivamente nella prospettiva della società, del SSN e dell’ospedale, ottenute con la simu- lazione del modello dopo aver sostituito i nodi decisionali con nodi probabilistici ed aver for- nito le probabilità che avvenga una data scelta. I nuovi valori del costo medio/paziente trat- tato così ottenuti risentono delle frequenze di ricovero, differente per ogni classe di rischio, nonché delle frequenze di scelta della via parenterale, della switch therapy e della dimissione precoce. Il costo medio di trattamento a carico della società, del SSN o dell’ospedale, aumenta pro- gressivamente con l’aumentare del rischio di morte, sia quando si considera l’intera frazione di pazienti aggregati in una medesima classe di Fine, sia quando si considerano sottogruppi aggregati, oltre che per livello di rischio, anche per tipo di percorso. Mediante il metodo Monte Carlo abbiamo simulato i percorsi di 2000 ipotetici pazienti per verificare quale fosse il costo medio generale e la sua distribuzione nella prospettiva della so- cietà, del SSN e dell’ospedale. Il campione è stato ricostruito tenendo conto di tutte le di- stribuzioni e di tutte le probabilità che costitui- scono la struttura del modello decisionale. I risultati sono riportati nella figura 4 e nella tabella 21. Nessuna delle tre distribuzioni si pre- senta regolare e simmetrica. La distribuzione del costo/paziente per la società appare bimodale con una estensione codata verso i valori elevati. La distribuzione del costo/pazien- te per il SSN si presenta trimodale: la compo- M. Eandi Tabella 16 Costo medio/pazien- te trattato a carico dell’ospedale in fun- zione del percorso e del livello di rischio di morte. PERCORSI COSTO MEDIO TRATTAMENTO ANTIBIOTICO IN OSPEDALE (Lire x 1.000) Rischi di morte (Classe a fine) I° II° III° IV° V° RICOVERO IN OSPEDALE ANTIBIOTICO PARENTERALE Stabilizza - NO-Switch Ricovero Breve 206,0 206,0 206,0 372,0 372,0 Ricovero Lungo 463,5 515,0 566,5 1.302,0 1.395,0 Stabilizza - Switch - Ricovero Breve 164,5 164,5 164,5 289,0 289,0 Ricovero Lungo 214,5 224,5 234,5 389,0 399,0 Cambia antibiotico 805,5 898,5 991,5 1.302,0 1.488,0 Invio in UTI 1.114,5 1.114,5 1.114,5 1.559,0 1.719,0 Morte precoce 154,5 154,5 154,5 279,0 279,0 ANTIBIOTICO ORALE Stabilizza - Ricovero Breve 40,0 40,0 40,0 86,0 86,0 Stabilizza - Ricovero Lungo 90,0 100,0 110,0 301,0 322,5 Cambia antibiotico 180,5 202,0 223,5 301,0 344,0 Invio in UTI 990,0 990,0 990,0 1.344,5 1.504,5 Morte precoce 30,0 30,0 30,0 64,5 64,5 52 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (1)© SEEd Tutti i diritti riservati Tabella 17 Costo medio del trattamento antibio- tico dei pazienti ri- coverati in ospedale in funzione del per- corso e del livello di rischio di morte. nente a sinistra raggruppa tendenzialmente i soggetti trattati a domicilio, quella centrale i soggetti trattati in ospedale o in ospedale e a domicilio, la componente a destra i soggetti ri- coverati gravi che in genere finiscono in UTI. La distribuzione del costo/ricovero è sostan- zialmente bimodale ma fortemente asimmetrica. Confrontando le statistiche delle tre distri- buzioni dei costi generati dal campione simula- to (tabella 21) si può osservare come il costo/ paziente per la società sia mediamente superio- re di oltre 1,5 milioni di Lire rispetto al costo per il SSN. Il costo medio di produzione del servizio ospedaliero, secondo la simulazione, sarebbe di circa 5,5 milioni di Lire, una cifra di poco su- periore al valore medio delle tariffe DRG relati- ve alla polmonite. Le tabelle 22-24 riportano i valori che può assumere il costo medio/paziente guarito, rispet- tivamente secondo la prospettiva della socie- tà, del SSN e dell’ospedale, in funzione dei dif- ferenti percorsi terapeutici attuabili e del livello di rischio di morte del paziente. La stima è stata attuata sostituendo, come sopra, i nodi deci- sionali con nodi probabilistici al fine di rappre- sentare un profilo di ciò che si verifica in un dato contesto e fissare una realizzazione del sistema assistenziale da prendere come riferi- mento per eventuali interventi correttivi. L’indice costo/efficacia risente ovviamente della frequenza dei successi: a rischi elevati corrisponde un minor numero di guariti e quin- di il costo/paziente guarito aumenta sia nei sottogruppi trattati in ospedale sia in quelli trat- tati a domicilio. Come sopra osservato, anche il costo di trattamento aumenta in funzione del livello di rischio di morte. Pertanto il rapporto costo/efficacia aumenta con l’aumentare del ri- schio di morte con forti incrementi dovuti con- temporaneamente all’aumento del numeratore e alla diminuzione del denominatore. ANALISI DI SENSIBILITÀ Per valutare la robustezza delle valutazioni di base attuate con il modello e stimare il peso di variabili alle quali è stato attribuito un valore incerto, abbiamo realizzato una serie di analisi di sensibilità. La prima verifica è consistita nel valutare quale sarebbe la conseguenza di applicare ri- gorosamente l’indicazione di ricoverare solo i pazienti a rischio di morte medio o elevato (clas- se di Fine 4 e 5) e di trattare a domicilio tutti i pazienti di classe 1-3. I risultati, espressi come costo medio per paziente trattato, sono riportati nella tabella 25. L’applicazione integrale delle indicazioni che derivano dalla classificazione del rischio di morte porterebbe ad un risparmio medio di cir- ca 950.000 Lire per paziente trattato a vantag- gio della società, di circa 850.000 a vantaggio Costruzione di un modello decisionale per la costo/efficacia delle strategie alternative nella terapia della CAP PERCORSI COSTO MEDIO TRATTAMENTO ANTIBIOTICO IN OSPEDALE (Lire x 1.000) FINE I° FINE II° FINE III° FINE IV° FINE V° RICOVERO IN OSPEDALE ANTIBIOTICO PARENTERALE Stabilizza - NO-Switch - Ricovero Breve 206,0 206,0 206,0 372,0 372,0 Stabilizza - NO-Switch - Ricovero Lungo 463,5 515,0 566,5 1.302,0 1.395,0 Stabilizza - Switch - Ricovero Breve 164,5 164,5 164,5 289,0 289,0 Stabilizza - Switch - Ricovero Lungo 214,5 224,5 234,5 389,0 399,0 Cambia antibiotico 805,5 898,5 991,5 1.302,0 1.488,0 Invio in UTI 1.114,5 1.114,5 1.114,5 1.559,0 1.719,0 Morte precoce 154,5 154,5 154,5 279,0 279,0 ANTIBIOTICO ORALE Stabilizza - Ricovero Breve 40,0 40,0 40,0 86,0 86,0 Stabilizza - Ricovero Lungo 90,0 100,0 110,0 301,0 322,5 Cambia antibiotico 180,5 202,0 223,5 301,0 344,0 Invio in UTI 990,0 990,0 990,0 1.344,5 1.504,5 Morte precoce 30,0 30,0 30,0 64,5 64,5 53Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati M. Eandi del SSN e di circa 1,4 milioni a vantaggio del- l’ospedale. Tale risultato risulta dal fatto di spo- stare un notevole numero di soggetti dall’assi- stenza ospedaliera all’assitenza domiciliare e di spostare, invece, un minor numero di soggetti dal trattamento a domicilio al ricovero in ospe- dale. La tabella 25 evidenzia come, con la nuo- va strategia, diminuiscano i costi relativi ai pa- zienti di classe 1-3, mentre aumentano i costi relativi ai pazienti di classe 4 e 5. Alcuni dei risultati più significativi dell’ana- lisi di sensibilità ad una via sono riportati nelle figure 5-6, ognuna delle quali è costituita da un diagramma “tornado” che rappresenta, in ordi- ne decrescente d’importanza, il peso che può avere la variazione di valore dei singoli parame- tri considerati sulla formazione del costo medio per paziente trattato. I parametri più sensibili sono quelli che inducono una più ampia escur- sione del costo medio. Il costo medio di trattamento a carico della società (figura 5) risente principalmente della variazione del valore delle tariffe DRG dei rico- veri per polmonite e del valore della perdita di produttività. In quarta posizione, con un discre- to peso, si colloca il costo dell’assistenza inte- grativa prestata dai familiari o dal volontariato. Un peso via via inferiore hanno il costo della PERCORSI COSTO MEDIO/PAZIENTE TRATTATO A CARICO DELLA SOCIETA' (Lire x 1.000) Rischio di morte (Classe a fine) I° II° III° IV° V° COSTO MEDIO GENERALE 3.069 4.389 5.665 6.561 7.251 RICOVERO IN OSPEDALE 6.048 6.157 6.323 6.811 7.259 ANTIBIOTICO PARENTERALE 6.053 6.163 6.329 6.820 7.264 Stabilizza 5.889 5.973 6.064 6.358 6.448 NO-Switch 5.919 6.023 6.137 6.493 6.606 Ricovero Breve 6.045 6.045 6.045 6.210 6.209 Ricovero Lungo 5.887 6.018 6.160 6.563 6.705 Switch 5.845 5.898 5.954 6.156 6.213 Ricovero Breve 5.817 5.817 5.817 5.885 5.884 Ricovero Lungo 5.887 6.018 6.160 6.563 6.705 Cambia antibiotico 6.279 6.416 6.556 6.718 6.919 Invio in UTI 9.193 9.297 9.402 9.899 10.031 Morte precoce 4.852 4.852 4.852 4.582 4.852 ANTIBIOTICO ORALE 6.026 6.133 6.296 6.774 7.239 Stabilizza 5.859 5.938 6.023 6.292 6.377 Ricovero Breve 5.817 5.817 5.817 5.885 5.884 Ricovero Lungo 5.887 6.018 6.160 6.563 6.705 Cambia antibiotico 6.279 6.416 6.556 6.718 6.919 Invio in UTI 9.193 9.297 9.402 9.890 10.031 Morte precoce 4.852 4.852 4.852 4.852 4.852 TERAPIA DOMICILIARE 2.129 2.690 3.334 3.682 5.124 ANTIBIOTICO PARENTERALE 2.282 2.857 3.499 3.943 5.308 Stabilizza 1.907 2.272 2.427 3.207 3.382 NO-Switch 2.016 2.399 2.572 3.553 3.758 Switch 1.743 2.081 2.208 2.689 2.816 Cambia antibiotico 2.747 3.180 3.402 3.946 4.391 Ricovero dopo iniziale insuccesso 8.453 8.663 8.664 6.584 6.584 Morte precoce 719 929 929 1.028 1.028 ANTIBIOTICO ORALE 1.976 2.523 3.169 3.421 4.941 Stabilizza 1.607 1.944 2.072 2.643 2.783 Cambia antibiotico 2.155 2.523 2.681 3.036 3.351 Ricovero dopo iniziale insuccesso 8.317 8.527 8.528 6.389 6.389 Morte precoce 582 792 792 833 833 Tabella 18 Costo medio/pazien- te trattato a carico della società in fun- zione del livello di rischio di morte e del percorso terapeutico, tenuto conto della frequen- za di ciascun per- corso come si realiz- za in un ipotetico ambito socio-assi- stenziale, secondo quanto prefigurato dal modello. 54 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (1)© SEEd Tutti i diritti riservati Tabella 19 Costo medio/pazien- te trattato a carico del SSN in funzione del livello di rischio di morte e del per- corso terapeutico, tenuto conto della frequenza di ciascun percorso come si re- alizza in un ipoteti- co ambito socio-as- sistenziale, secondo quanto prefigurato dal modello. visita medica, il costo della terapia antibiotica parenterale a domicilio e l’entità delle piccole spese che i pazienti e i familiari sostengono per attuare la terapia della CAP. Le altre voci di co- sto considerate inducono una scarsa influenza sulla formazione del costo medio del trattamen- to della CAP a carico della società. Il costo medio di trattamento a carico del SSN (figura 6) risente soprattutto del valore della tariffa DRG relativa ai ricoveri per polmo- nite non complicata. In seconda posizione, con un notevole peso, si colloca il valore del DRG per polmoniti complicate. Influenza inferiore hanno via via il costo della visita medica a do- micilio e della terapia antibiotica parenterale a domicilio. Le altre voci di costo hanno una mi- nore importanza nella formazione del costo me- dio di trattamento a carico del SSN. DISCUSSIONE Abbiamo sviluppato un modello di albero decisionale che rappresenta i percorsi tera- peutici attuabili dai pazienti affetti da CAP, dal momento in cui si pone diagnosi di sospetta CAP fino alla risoluzione del caso con la guari- gione o con la morte. In particolare l’albero del- Costruzione di un modello decisionale per la costo/efficacia delle strategie alternative nella terapia della CAP PERCORSI COSTO MEDIO/PAZIENTE TRATTATO A CARICO DEL SSN(Lire x 1.000) Rischio di morte (Classe a fine) I° II° III° IV° V° COSTO MEDIO GENERALE 1.937 3.076 4.153 4.661 4.951 RICOVERO IN OSPEDALE 4.720 4.718 4.754 4.884 4.957 ANTIBIOTICO PARENTERALE 4.724 4.722 4.757 4.889 4.959 Stabilizza 4.643 4.643 4.650 4.693 4.700 NO-Switch 4.640 4.640 4.649 4.691 4.699 Ricovero Breve 4.929 4.929 4.929 5.094 5.093 Ricovero Lungo 4.568 4.568 4.579 4.590 4.600 Switch 4.648 4.648 4.652 4.697 4.701 Ricovero Breve 4.701 4.701 4.701 4.769 4.768 Ricovero Lungo 4.568 4.568 4.579 4.590 4.600 Cambia antibiotico 4.576 4.586 4.588 4.568 4.551 Invio in UTI 6.617 6.617 6.617 6.617 6.617 Morte precoce 4.449 4.449 4.449 4.449 4.449 ANTIBIOTICO ORALE 4.705 4.703 4.740 4.866 4.948 Stabilizza 4.621 4.621 4.628 4.661 4.668 Ricovero Breve 4.701 4.701 4.701 4.769 4.768 Ricovero Lungo 4.568 4.568 4.579 4.590 4.600 Cambia antibiotico 4.576 4.586 4.588 4.568 4.551 Invio in UTI 6.617 6.617 6.617 6.617 6.617 Morte precoce 4.449 4.449 4.449 4.449 4.449 TERAPIA DOMICILIARE 1.059 1.499 2.022 2.099 3.534 ANTIBIOTICO PARENTERALE 1.212 1.666 2.187 2.360 3.720 Stabilizza 867 1.119 1.161 1.603 1.664 NO-Switch 977 1.247 1.307 1.948 2.041 Switch 704 928 943 1.085 1.099 Cambia antibiotico 1.594 1.914 2.024 2.342 2.560 Ricovero dopo iniziale insuccesso 6.927 7.136 7.138 5.057 5.057 Morte precoce 380 590 590 689 689 ANTIBIOTICO ORALE 906 1.332 1.856 1.838 3.352 Stabilizza 567 792 806 1.038 1.066 Cambia antibiotico 1.003 1.257 1.302 1.432 1.520 Ricovero dopo iniziale insuccesso 6.790 6.700 7.001 4.862 4.862 Morte precoce 244 454 454 494 494 55Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati le decisioni considera il rischio di morte una delle variabili determinanti nell’indirizzare alcu- ne fondamentali scelte strategiche, come il ri- covero in ospedale e l’effettuazione di terapie antibiotiche più aggressive e prolungate. Abbiamo alimentato il modello con dati ri- cavati dalla letteratura e con dati considerati ragionevoli in base ad un insieme di valutazio- ni e di analisi preliminari. La simulazione attua- ta ha avuto come scopo principale quello di dimostrare la validità e soprattutto l’utilità del modello implementato. I risultati ottenuti sono probabilmente non lontani da quelli verificabili in un concreto sistema socio-sanitario, ma la controprova potrebbe derivare solo dall’utiliz- zo di dati direttamente ricavati dal sistema stes- so che interessa indagare. I dati di mortalità e le frequenze di ricovero e di invio in UTI sono quelli della letteratura e riflettono la realtà degli Stati Uniti. Le altre variabili, che abbiamo do- vuto ipotizzare per poter simulare il modello, sono tarate sulla situazione socio-assistenzia- le italiana. Analogamente, i valori monetari dei costi rispecchiano la realtà italiana e si riferi- Mario EandiM. Eandi Figura 4.a Distribuzione dei costi della CAP per la Società, in un campione di 2000 pazienti, simulati con il metodo Monte Carlo. Figura 4.b Distribuzione dei costi della CAP per il SSN, in un cam- pione di 2000 pa- zienti, simulati con il metodo Monte Carlo. 56 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (1)© SEEd Tutti i diritti riservati Tabella 20 Costo medio/pazien- te trattato a carico dell’ospedale in fun- zione del livello di rischio di morte e del percorso terapeutico, tenuto conto della frequen- za di ciascun per- corso come si realiz- za in un ipotetico ambito socio-assi- stenziale, secondo quanto prefigurato dal modello. Costruzione di un modello decisionale per la costo/efficacia delle strategie alternative nella terapia della CAP Figura 4.c Distribuzione dei costi della CAP per l’ospedale, in un campione di 2000 pazienti, simulati con il metodo Monte Carlo. PERCORSI COSTO MEDIO/PAZIENTE TRATTATO A CARICO DELL'OSPEDALE (Lire x 1.000) Rischio di morte (Classe a fine) I° II° III° IV° V° COSTO MEDIO GENERALE 1.572 3.125 5.341 8.587 12.329 RICOVERO IN OSPEDALE 5.257 5.767 6.545 9.225 12.365 ANTIBIOTICO PARENTERALE 5.280 5.793 6.573 9.258 12.383 Stabilizza 4.344 4.696 5.048 6.103 6.456 NO-Switch 4.858 5.298 5.738 7.058 7.498 Ricovero Breve 2.288 2.288 2.288 2.288 2.288 Ricovero Lungo 5.500 6.050 6.600 8.250 8.800 Switch 3.573 3.793 4.013 4.672 4.893 Ricovero Breve 2.288 2.288 2.288 2.288 2.288 Ricovero Lungo 5.500 6.050 6.600 8.250 8.800 Cambia antibiotico 7.113 7.649 8.228 8.993 9.906 Invio in UTI 22.480 22.920 23.360 29.350 31.850 Morte precoce 1.650 1.650 1.650 1.650 1.650 ANTIBIOTICO ORALE 5.164 5.665 6.435 9.091 12.292 Stabilizza 4.215 4.545 4.875 5.865 6.195 Ricovero Breve 2.288 2.288 2.288 2.288 2.288 Ricovero Lungo 5.500 6.050 6.600 8.250 8.800 Cambia antibiotico 7.113 7.649 8.228 8.993 9.906 Invio in UTI 22.480 22.920 23.360 29.350 31.850 Morte precoce 1.650 1.650 1.650 1.650 1.650 57Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati scono all’anno 2000. Con il modello decisionale che abbiamo svi- luppato è stato possibile stimare il costo medio per ciclo di trattamento della CAP e l’indice costo/efficacia espresso come costo medio per paziente guarito. Questi indicatori sono stati stimati in relazione ai diversi percorsi strategici e alle classi di rischio secondo Fine, conside- rando sia l’intera popolazione di pazienti affetti da CAP sia sottogruppi di dimensioni diverse. Questo tipo di analisi consente di verificare non solo quali siano i percorsi più problematici o più costosi, ma anche di rilevare quali parame- tri differenziali dei pazienti influenzino le scelte e siano rilevanti ai fini sanitari ed economici. La struttura dell’albero ha consentito di verificare che i fattori di costo più importanti per il SSN sono i costi di ricovero, mentre i co- sti dell’assistenza domiciliare sono significati- vamente inferiori. Il costo della terapia antibio- tica iniettiva, sia a domicilio che in ospedale, è significativamente più alta di quella orale. Tut- tavia la differenza di costi tra antibiotico parenterale ed antibiotico orale è nettamente inferiore alla differenza di costi tra ricovero e terapia a domicilio. Per l’ospedale è particolarmente convenien- te ridurre le giornate di degenza, ognuna delle quali si stima possa costare dalle 400.000 alle 800.000 Lire per reparti di medicina e circa 2,5 M. Eandi Figura 5 Analisi di sensibilità ad una via dei princi- pali parametri di co- sto che incidono sul- la società. Diagram- ma “Tornado” calco- lato sulla radice del- l’albero delle decisio- ni, dove viene stima- to il costo medio/pa- ziente trattato a cari- co della società. Figura 6 Analisi di sensibilità ad una via dei princi- pali parametri di co- sto che incidono sul Sistema Sanitario Na- zionale. Diagramma “Tornado” calcolato sulla radice dell’albe- ro delle decisioni, dove viene stimato il costo medio/paziente trattato a carico del SSN. 58 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (1)© SEEd Tutti i diritti riservati Tabella 22 Costo medio/pazien- te guarito a carico della società in fun- zione del livello di rischio di morte e del percorso terapeutico, tenuto conto della frequen- za di ciascun per- corso come si realiz- za in un ipotetico ambito socio-assi- stenziale, secondo quanto prefigurato dal modello. Costruzione di un modello decisionale per la costo/efficacia delle strategie alternative nella terapia della CAP Tabella 21 Statistica della di- stribuzione dei costi della CAP per il SSN, la Società e l’Ospedale in un campione di 2000 pazienti simulati con il metodo Monte Carlo. COSTO/PAZIENTE TRATTATO (Lire x 1.000) SOCIETA' SSN OSPEDALE Media 5.064 3.438 5.457 Moda 6.161 4.449 SD 2.592 2.140 7.164 Minimo 1.064 387 5% 1.447 445 Mediana (50%) 5.918 4.449 3.300 95% 9.507 6.617 20.750 Massimo 12.603 10.027 49.600 PERCORSI COSTO MEDIO/PAZIENTE GUARITO A CARICO DELLA SOCIETA' (Lire x 1.000) Rischio di morte (Classe a fine) I° II° III° IV° V° COSTO MEDIO GENERALE 3.092 4.442 5.758 7.245 10.007 RICOVERO IN OSPEDALE 6.104 6.240 6.430 7.524 10.019 ANTIBIOTICO PARENTERALE 6.110 6.246 6.437 7.534 10.026 Stabilizza 5.914 5.998 6.091 6.394 6.499 NO-Switch 5.947 6.052 6.169 6.534 6.663 Ricovero Breve 6.054 6.054 6.054 6.224 6.236 Ricovero Lungo 5.920 6.052 6.198 6.612 6.770 Switch 5.864 5.916 5.975 6.183 6.253 Ricovero Breve 5.826 5.826 5.827 5.899 5.909 Ricovero Lungo 5.920 6.052 6.198 6.612 6.770 Cambia antibiotico 6.461 6.665 6.688 8.634 10.391 Invio in UTI 10.057 10.634 11.272 16.616 25.266 Morte precoce ANTIBIOTICO ORALE 6.081 6.215 6.403 7.482 9.990 Stabilizza 5.882 5.962 6.049 6.326 6.425 Ricovero Breve 5.826 5.826 5.827 5.899 5.909 Ricovero Lungo 5.920 6.052 6.198 6.612 6.770 Cambia antibiotico 6.461 6.665 6.688 8.634 10.391 Invio in UTI 10.057 10.634 11.272 16.616 25.266 Morte precoce TERAPIA DOMICILIARE 2.144 2.719 3.380 4.054 7.038 ANTIBIOTICO PARENTERALE 2.298 2.888 3.548 4.341 7.290 Stabilizza 1.911 2.277 2.432 3.217 3.398 NO-Switch 2.021 2.404 2.578 3.563 3.776 Switch 1.747 2.085 2.213 2.697 2.830 Cambia antibiotico 2.753 3.186 3.410 3.961 4.423 Ricovero dopo iniziale insuccesso 9.316 9.665 9.297 11.426 11.499 Morte precoce ANTIBIOTICO ORALE 1.989 2.550 3.213 3.767 6.786 Stabilizza 1.612 1.948 2.076 2.650 2.797 Cambia antibiotico 2.160 2.529 2.687 3.048 3.376 Ricovero dopo iniziale insuccesso 9.166 9.512 9.151 11.087 11.158 Morte precoce 59Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati Tabella 23 Costo medio/pazien- te guarito a carico della SSN in funzio- ne del livello di ri- schio di morte e del percorso terapeutico, tenuto conto della frequen- za di ciascun per- corso come si realiz- za in un ipotetico ambito socio-assi- stenziale, secondo quanto prefigurato dal modello. M. Eandi milioni per UTI. Tuttavia, ridurre la durata dei ricoveri, mentre contribuisce a rendere più effi- ciente il sistema ospedaliero e ad evitare ecces- sivi deficit di bilancio, può comportare un certo aumento dei costi dell’assistenza domiciliare e quindi anche degli oneri complessivi a carico del SSN. Condizioni ottimali di spesa per il SSN, per la società ed anche per l’ospedale si raggiun- gono riducendo al minimo indispensabile il nu- mero di ricoveri e selezionando i pazienti da ricoverare in base al rischio di morte. Si deve osservare, tuttavia, come il ricovero sia molte volte determinato da fattori sociali e culturali piuttosto che da criteri clinici robusti e validati (12-14). La simulazione di scenari differenti ri- sulta utile per stabilire quale potrebbe essere il risparmio o la perdita correlata a determinate soluzioni e quanto valga la pena cercare di rea- lizzarle a tutti i costi, anche ricorrendo a pres- sioni o regole vincolanti ma non condivise. La struttura del modello consente di valu- tare il costo sostenuto dal paziente e dai fami- liari, dagli amici o dai volontari, per completare PERCORSI COSTO MEDIO/PAZIENTE GUARITO A CARICO DEL SSN (Lire x 1.000) Rischio di morte (Classe a fine) I° II° III° IV° V° COSTO MEDIO GENERALE 1.952 3.114 4221 5.148 6.833 RICOVERO IN OSPEDALE 4.764 4.782 4.835 5.395 6.841 ANTIBIOTICO PARENTERALE 4.768 4.786 4.839 5.400 6.844 Stabilizza 4.663 4.663 4.671 4.720 4.736 NO-Switch 4.662 4.663 4.673 4.721 4.740 Ricovero Breve 4.936 4.936 4.937 5.106 5.115 Ricovero Lungo 4.594 4.594 4.607 4.624 4.645 Switch 4.663 4.663 4.668 4.718 4.732 Ricovero Breve 4.708 4.709 4.709 4.780 4.789 Ricovero Lungo 4.594 4.594 4.607 4.624 4.645 Cambia antibiotico 4.708 4.764 4.680 5.870 6.835 Invio in UTI 7.239 7.569 7.933 11.106 16.668 Morte precoce ANTIBIOTICO ORALE 4.748 4.766 4.820 5.375 6.828 Stabilizza 4.640 4.640 4.648 4.687 4.703 Ricovero Breve 4.708 4.709 4.709 4.780 4.789 Ricovero Lungo 4.594 4.594 4.607 4.624 4.645 Cambia antibiotico 4.709 4.764 4.680 5.870 6.835 Invio in UTI 7.239 7.569 7.933 11.106 16.668 Morte precoce TERAPIA DOMICILIARE 1.066 1.515 2.050 2.311 4.856 ANTIBIOTICO PARENTERALE 1.220 1.684 2.217 2.598 5.108 Stabilizza 869 1.121 1.163 1.608 1.672 NO-Switch 979 1.249 1.309 1.954 2.051 Switch 705 930 945 1.088 1.104 Cambia antibiotico 1.598 1.918 2.028 2.351 2.580 Ricovero dopo iniziale insuccesso 7.634 7.961 7.659 8.776 8.832 Morte precoce ANTIBIOTICO ORALE 912 1.347 1.882 2.024 4.604 Stabilizza 568 793 808 1.041 1.071 Cambia antibiotico 1.005 1.260 1.305 1.437 1.532 Ricovero dopo iniziale insuccesso 7.483 7.809 7.512 8.437 8.491 Morte precoce 60 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (1)© SEEd Tutti i diritti riservati Tabella 25 Confronto tra situa- zione base e ipoteti- ca applicazione in- tegrale dell’indica- zione di non ricove- rare i pazienti a bas- so rischio di morte (classe di Fine 1-3). I valori indicati rap- presentano il costo medio per paziente trattato, tenuto con- to delle frequenze di realizzazione dei di- versi percorsi. Tabella 24 Costo medio/pazien- te guarito a carico dell’ospedale in fun- zione del livello di rischio di morte e del percorso terapeutico, tenuto conto della frequen- za di ciascun per- corso come si realiz- za in un ipotetico ambito socio-assi- stenziale, secondo quanto prefigurato dal modello. Costruzione di un modello decisionale per la costo/efficacia delle strategie alternative nella terapia della CAP PERCORSI COSTO MEDIO/PAZIENTE GUARITO A CARICO DELL'OSPEDALE (Lire x 1.000) Rischio di morte (Classe a fine) I° II° III° IV° V° COSTO MEDIO GENERALE 1.585 3.163 5.429 9.484 17.016 RICOVERO IN OSPEDALE 5.306 5.845 6.656 10.190 17.065 ANTIBIOTICO PARENTERALE 5.329 5.871 6.684 10.227 17.090 Stabilizza 4.362 4.715 5.070 6.138 6.506 NO-Switch 4.881 5.323 5.768 7.103 7.562 Ricovero Breve 2.291 2.291 2.291 2.293 2.297 Ricovero Lungo 5.531 6.084 6.641 8.311 8.886 Switch 3.584 3.805 4.026 4.693 4.924 Ricovero Breve 2.291 2.291 2.291 2.293 2.297 Ricovero Lungo 5.531 6.084 6.641 8.311 8.886 Cambia antibiotico 7.319 7.946 8.393 11.557 14.878 Invio in UTI 24.595 26.216 28.006 49.261 80.227 Morte precoce ANTIBIOTICO ORALE 5.212 5.741 6.543 10.041 16.963 Stabilizza 4.232 4.563 4.896 5.897 6.242 Ricovero Breve 2.291 2.291 2.291 2.293 2.297 Ricovero Lungo 5.531 6.084 6.641 8.311 8.886 Cambia antibiotico 7.319 7.946 8.393 11.557 14.878 Invio in UTI 24.595 26.216 28.006 49.261 80.227 Morte precoce Stratificazioni COSTO MEDIO/PAZIENTE TRATTATO (Lire x 1.000) SOCIETA' SSN OSPEDALE BASE IDEALE Diff. BASE IDEALE Diff BASE IDEALE Diff TUTTI I PAZIENTI 4.870 3.919 951 3.368 2.485 883 4.988 3.594 1.394 FINE I° 3.069 2.129 940 1.937 1.059 878 1.573 409 1.164 Ospedale 6.048 ----- 6.048 4.720 ----- 4.720 5.257 ----- 5.257 Domicilio 2.129 2.129 0 1.059 1.059 0 409 409 0 FINE II° 4.389 2.690 1.699 3.076 1.499 1.577 3.125 587 2.538 Ospedale 6.157 ----- 6.157 4.718 ----- 4.718 5.767 ----- 5.767 Domicilio 2.690 2.690 0 1.499 1.499 0 587 587 0 FINE III° 5.665 3.334 2.331 4.153 2.022 2.131 5.341 1.074 4.267 Ospedale 6.323 ----- 6.323 4.754 ----- 4.754 6.545 ----- 6.545 Domicilio 3.334 3.334 0 2.022 2.022 0 1.074 1.074 0 FINE IV° 6.561 6.811 -250 4.661 4.884 -223 8.588 9.226 -638 Ospedale 6.811 6.811 0 4.884 4.884 0 9.226 9.226 0 Domicilio 3.682 ----- 3.682 2.099 ----- 2.099 1.263 ----- 1.263 FINE V° 7.251 7.259 -8 4.951 4.957 -6 12.329 12.365 -36 Ospedale 7.259 7.259 0 4.957 4.957 0 12.365 12.365 0 Domicilio 5.124 ----- 5.124 3.536 ----- 3.536 3.555 ----- 3.555 61Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati M. Eandi un ciclo di trattamento della CAP. Alcune voci di costo a carico del paziente, che in genere sono trascurate, sono risultate sensibili nel de- terminare il valore del costo sociale. La perdita di produttività è risultato il secondo fattore sen- sibile, preceduto solo dal valore della tariffa DRG.. In questo lavoro non abbiamo volutamente confrontato due o più antibiotici o protocolli di terapia antibiotica, ma solo in generale il tratta- mento parenterale e quello orale. La struttura del modello può, tuttavia, essere utilizzata per attuare una completa analisi costo/efficacia di confronto fra due o più antibiotici. In conclusione, l’albero delle decisioni mes- so a punto per analizzare la gestione del pa- ziente affetto da CAP è risultato flessibile ed adattabile alla maggior parte delle situazioni prevedibili. La sua struttura è forse eccessiva- mente complessa, ma presenta il vantaggio di rappresentare tutte le opzioni che praticamente si possono presentare nel percorso clinico- terapeutico della polmonite dell’adulto. La validità del modello e la sua utilità applicativa potrà essere definitivamente con- fermata allorquando si renderanno disponibili dati clinici ed epidemiologici sulla CAP raccolti direttamente sul campo. BIBLIOGRAFIA 1. Eandi M.: Percorsi diagnostico-terapeutici nella gestione dei pazienti affetti da polmonite acquisita in comunità. Farmeconomia e Percorsi Terapeutici 2000; 1: 35-52 2. De Lalla F, Eandi M.: Indagine sull’uso di antibiotici nel trattamento delle infezioni delle basse vie respiratorie negli ospedali italiani: considerazioni farmacoeconomiche. Giornale Italiano di Chemioterapia 1998; 45: 59-87. 3. Dans PE, Charache P, Fahey M, Otter SE.: Management of pneumonia in the prospective payment era: a need for more clinician and support service interaction. 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