Nuovo-2 69Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati METODI ABSTRACT The aim of the analysis was to evaluate the reasons that caused the poor economic results and performances of a Radiology Department located in a public hospital. The models of Decision Support System were utilized in order to conduct the studies. These models represent clearly a current economic situation and allow simulations in order to estimate in a preventive way the eco- nomic results of different alternative actions. The economic analysis was conducted according to the extended direct costing method utilizing a single per- formance (product) as a calculation unit. The simulations were carried out in accordance to the “price-cost-volume analysis” method that identifies the break even point for the families of products. These analysis resulted in a significant improvement of the awareness relative to the economic actions of the operative managerial decisions: the main factor in the process of the decision making for the public healthcare structure is to respond to the needs of the potential users and therefore to satisfy the demand, the increase of which is immediately signalised by the lengthening of the awaiting list. For the structure which is incorporated in the hospital frame there is the necessity to provide the service to- wards inside the hospital both relative to the patients and to the performances of first aid supported by the emergency department. It is important to stress that, even if limited or conditional, there is a space for improvement: the first step in this direction is to analyse in order to recognize and to measure, if not able to improve that what is unknown and not measured before. Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (2): 69-90 La valutazione dei costi: uno studio applicato all’unità operativa di diagnostica per immagini Salvatore Nieddu§, Maurizio Bianco* § Università di Torino; Nagima Divisione Sa- nità, Torino * Nagima Divisione Sanità, Torino INTRODUZIONE L’obiettivo dello studio è stato l’approfon- dimento delle cause che determinavano un ri- sultato economico non soddisfacente relativa- mente ad un’unità operativa di Diagnostica per Immagini inserita in un presidio ospedaliero di un’azienda territoriale ed è stato perseguito conducendo un’analisi economica dettagliata della stessa. In particolare occorreva appurare se il disequilibrio del reparto fosse da considerarsi strutturale - a causa della bassa remuneratività delle tariffe del nomenclatore in uso che pote- vano per determinate prestazioni seppur in con- dizioni di efficienza, non consentire un’adeguata copertura dei costi del servizio - o se erano pre- senti aspetti migliorabili, quali: - mix di produzione, le variazioni dei volumi di produzione degli esami erano infatti prese senza una reale conoscenza dell’impatto economico di tali decisioni; - presenza di “colli di bottiglia” tecnologici o organizzativi tali da impedire l’ottimizzazione delle attività; - insaturazione o, al contrario, sovraccarico delle risorse tecnologiche o umane; - eccessiva attenzione, nelle decisioni di ge- stione, ad alcune variabili a scapito di altre: qualità, volumi di prestazioni, tempi di atte- sa, ricavi e costi. MATERIALI E METODI Nella conduzione dello studio sono stati utilizzati modelli a supporto dei processi deci- sionali che rappresentano in modo chiaro la si- tuazione economica attuale e che consentono, mediante opportune simulazioni, di valutare in via preventiva i risultati economici di diverse alternative d’azione. L’analisi economica è stata effettuata utiliz- zando la configurazione del costo diretto e adot- tando come oggetto di calcolo la singola pre- stazione (o prodotto): l’andare oltre la determi- 70 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati La valutazione dei costi: uno studio applicato all’unità operativa di diagnostica per immagini nazione di generiche relazioni applicate a livel- lo di unità operativa spingendo l’analisi fino alla determinazione di un margine analitico a livello di singolo prodotto ha permesso di ef- fettuare simulazioni con un elevato grado di analiticità sulle possibili conseguenze di varia- zioni del mix di produzione. Per effettuare tali simulazioni è stata utiliz- zata la metodologia dell’ “analisi prezzi/costi/ volumi”, ricercando le relazioni tra le seguenti grandezze: - ricavi, prendendo in considerazione tariffe, quantità prodotte e mix di produzione; - costi variabili, variabilizzando in questo caso i costi diretti di prodotto; - costi fissi, considerando come tali i costi indiretti di prodotto e principalmente gli am- mortamenti dei macchinari utilizzati per ogni famiglia di prodotti, allo scopo di evidenziare i vincoli o le opportunità legate alla capacità produttiva. Determinante per il buon esito dello studio è stata la precisione e la qualità dei dati nonché la piena e fattiva collaborazione del responsa- bile dell’unità operativa di Diagnostica per Im- magini, e del responsabile dell’unità operativa di Controllo di Gestione. RISULTATI Il risultato più significativo dello studio è stato il miglioramento della “consapevolezza” dei risvolti economici delle scelte di gestione operativa: nella presa di tali decisioni infatti il fattore prioritario è costituito per una struttura sanitaria pubblica dalla necessità di dare rispo- sta ai bisogni dell’utenza e di soddisfare quindi una domanda il cui incremento è immediatamen- te segnalato dall’allungamento delle liste di at- tesa. Per una struttura inserita in un presidio ospedaliero esiste inoltre la irrinunciabile ne- cessità di fornire un servizio verso l’interno dell’ospedale sia per quanto riguarda i pazienti ricoverati sia per quanto riguarda le prestazioni d’urgenza in appoggio al Pronto Soccorso. In particolare le prestazioni per interni e per il Pronto Soccorso comportano, a causa dei maggiori tempi assorbiti, un maggior consumo unitario di risorse rispetto all’attività ambula- toriale così come le attività radioscopiche di supporto interventistico. Queste caratteristiche strutturali fanno ve- nir meno una importante leva di manovra del risultato economico, tipica delle aziende priva- te e in una certa misura utilizzabile dalle aziende sanitarie private, che è costituita dalla manovra del mix di produzione attraverso l’offerta delle sole prestazioni che consentono una adeguata remunerazione dei fattori produttivi impiegati e il potenziamento all’interno di queste delle pre- stazioni maggiormente remunerative. Alcune prestazioni, inoltre, sono associate ad una tariffa che risulta, pur operando in con- dizioni di efficienza, scarsamente remunerativa, specie se per la loro esecuzione viene richiesta l’applicazione di particolari protocolli. Notevole è infine il peso delle attività tecni- che ed amministrative che risultano indirette rispetto alla produzione. La conoscenza analitica dell’andamento dei costi e dei ricavi con riferimento ad un oggetto di calcolo più ristretto dell’unità operativa rimane tuttavia di fondamentale importanza ai fini della programmazione delle attività, in quanto consen- te di stimare a priori per volumi o mix di produzio- ne differenti e in relazione a scenari e ipotesi di- verse il risultato economico corrispondente. Figura 1 Le determinanti della metodologia di analisi dei costi. 71Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati S. Nieddu, M. Bianco In questo quadro è importante sottolineare che, seppur limitati o condizionati, gli spazi per il miglioramento esistono: il primo passo in que- sta direzione consiste nell’analizzare per cono- scere e misurare, dal momento che non si può migliorare ciò che non si conosce e ciò che non si misura. DISCUSSIONE Le metodologie di analisi dei costi Quando si parla di analisi dei costi di una qualsiasi attività, sanitaria o di altro tipo, si de- vono prendere in considerazione due aspetti: - la definizione del modello teorico di analisi; - l’applicazione di tale modello, finalizzata a costruire il costo dell’attività presa in esa- me. All’interno del modello di valutazione dei costi si possono individuare tre grossi elemen- ti. Il primo riguarda l’individuazione dell’og- getto di calcolo cui riferire l’analisi. Il secondo è quello relativo alla configura- zione di costo prescelta: in pratica si fa riferi- mento alle tipologie di costo che si devono considerare nella valutazione. Il terzo fa riferimento al processo di costru- zione del costo, inteso come l’insieme delle tec- niche da utilizzare, nell’applicazione reale, per arrivare a calcolare il costo. Approfondiamo meglio i tre aspetti parten- do dall’oggetto di calcolo. L’oggetto di calcolo dei costi L’oggetto di calcolo è rappresentato da una “parte” dell’azienda della quale si reputa im- portante conoscere l’attribuzione dei costi: l’og- getto di calcolo più analitico rispetto al quale è possibile ripartire costi e ricavi è rappresentato dal singolo prodotto anche se non sempre l’im- pegno (in termini di informazioni da gestire e di risorse necessarie) che un oggetto di rilevazione sistematica così ristretto comporta è controbi- lanciato da una effettiva utilità pratica. Gli oggetti di calcolo dei costi per un’azien- da sanitaria locale possono infatti essere (dal più sintetico al più analitico): - l’azienda sanitaria locale nel suo complesso; - il livello essenziale di assistenza (assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro, assistenza distrettuale, assistenza ospedaliera); - il sotto livello assistenziale; - il singolo distretto, il singolo presidio ospedaliero; - il centro di responsabilità o il centro di costo; - l’utenza di riferimento (utenti residenti nell’ASL, utenti residenti in altra ASL regio- nale, utenti residenti in altre regioni); - il singolo progetto obiettivo; - il singolo dipartimento (ospedaliero, preven- zione, salute mentale); - l’unità operativa (ospedaliera e territoriale); - le attività svolte all’interno dell’unità opera- tiva (degenza ordinaria, day hospital, ambu- latorio per le unità operative cliniche ospedaliere); - determinati raggruppamenti di prodotti o di prestazioni (chirurgiche, mediche); - il singolo prodotto o prestazione; - ogni altro disaggregato del complesso aziendale di cui può essere utile conoscere costi e ricavi (es. assistenza prodotta e assi- stenza acquistata). Nell’optare per un oggetto di calcolo dei costi e dei ricavi più o meno analitico si dovrà tenere conto dei seguenti fattori: - l’utilità ai fini decisionali; - l’effettiva possibilità di rilevare le informa- zioni; - l’opportunità di effettuare più aggregazioni diverse che solo oggetti di calcolo analitici possono offrire; - l’onere di rilevazione connesso ad oggetti di calcolo estremamente analitici. Il concetto fondamentale è che non esiste un metodo unico o migliore per impostare un calcolo analitico dei costi e dei ricavi, ma che ogni situazione d’azienda, e nel caso estremo ogni tipologia diversa di decisione, va attenta- mente valutata al fine di predisporre l’informa- zione di costo più utile. La configurazione di costo La configurazione identifica le tipologie di costo che si vogliono prendere in considera- zione nella valutazione. Si può prevedere di rilevare i costi di tutte le risorse che concorrono alla realizzazione dell’attività (del prodotto o dell’oggetto di cui si vuole calcolare il costo); in questo caso la configurazione sarà quella del costo pieno o full cost. Calcolare il costo pieno di un oggetto vuole dire censire i costi di tutte le risorse che sono state impiegate per la sua realizzazione. Nel caso di un prodotto industriale dovremmo includere: il costo delle materie prime, i costi di produzione (macchinari, personale, energia), ma anche i costi di progettazione, della vendita, i costi dell’amministrazione e così via. Nel caso di una prestazione sanitaria, calcolare il costo pieno equivale a considerare i costi del personale, i costi dei materiali sanitari, il consumo dei farmaci, l’uso delle attrezzature, delle strutture fisiche (ambulatori, reparti di degenza, sale operatorie), nonché i costi dell’amministrazione centrale (i cosiddetti 72 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati servizi centrali quali, Provveditorato, Economato, Direzione generale). Diverso è invece il caso in cui si vogliano considerare solo i costi di alcune risorse e non di tutte. Queste configurazioni sono dette parziali e possono assumere varie connotazioni in funzione di quali costi si decide di inserire nel calcolo. Possiamo includere solo costi di tipo diret- to rispetto all’oggetto di calcolo, in questo caso si parla di direct cost. Sempre con riferimento ad una prestazione sanitaria, calcolando il costo diretto dovremo considerare solo i costi oggettivamente attri- buibili a questa, quali il tempo del personale, i materiali e i farmaci, le attrezzature specifiche impiegate per l’erogazione della prestazione, tralasciando invece i costi dell’amministrazione e dei servizi centrali. Un altro tipo di configurazione è quella che include solo i costi variabili, detta variable cost (sono variabili i costi di quelle risorse il cui ammontare varia al modificarsi del livello di at- tività svolta; fissi, di contro, quelli che non si modificano al variare dei volumi di attività rea- lizzata). Per fare alcuni esempi, sempre rispetto alla nostra prestazione sanitaria, considereremo come costo variabile il tempo speso dai medici e da altre categorie professionali per l’eroga- zione della prestazione e il costo dei materiali e dei farmaci; tali costi crescono in maniera proporzionale al crescere dell’attività svolta. Sono fissi invece i costi delle attrezzature e delle strutture, i costi dell’amministrazione e dei servizi centrali (il loro valore non si modifica erogando una prestazione aggiuntiva) e non devono pertanto essere considerati. Così facendo abbiamo identificato tre particolari configurazioni di costo: - il costo pieno; - il costo diretto; - il costo variabile. Le tre configurazione vengono solitamente utilizzate per finalità diverse. Il costo diretto, in quanto rappresenta il valore dei costi che verrebbe eliminato (attivato) in caso di cessazione (inizio) dell’attività, è utilizzato usualmente nelle analisi differenziali, in cui si valuta l’effetto dell’eliminazione, o al contrario, dell’avviamento di un’attività o di un’azione. Il costo variabile invece si considera quando si vuole apprezzare l’effetto dell’aumento o diminuzione di una unità di attività o di prodotto sui costi totali. Il costo variabile è infatti anche detto costo marginale, ovvero l’ammontare di costo sostenuto per realizzare una unità aggiuntiva di output. Infine, il costo pieno è utilizzato in particolare modo quando si vuole fare un’analisi completa di tutti i costi di un’attività (o un prodotto) finalizzata, ad esempio, a definire il prezzo di vendita o la redditività (intesa come differenza tra prezzo e costo) della stessa. Fra i tre metodi proposti, quello che soddi- sfa meglio le finalità di uno studio volto a valu- tare l’economicità della gestione di un’unità operativa è senz’altro l’approccio del costo di- retto. Il processo di costruzione del costo Proseguiamo ora nella nostra analisi par- lando del secondo punto che caratterizza i mo- delli di valutazione, ovvero il processo di co- struzione del costo. Sotto questo profilo sono individuabili due ipotesi alternative: - il metodo teorico; - il metodo empirico. I due approcci si differenziano in funzione delle diverse modalità di costruzione del costo adottate. L’approccio teorico si basa sulla definizione del costo di un oggetto (ad esempio una prestazione sanitaria), attraverso l’identifica- zione a tavolino delle risorse necessarie per realizzarlo. In questo caso l’efficienza di utilizzo, ovvero il livello di risorse impiegate per unità prodotta, dipenderà dalle ipotesi assunte dall’analista. Ci si può tarare, ad esempio, su un livello ottimale di consumo basato su un riferimento di eccellenza (best practice) oppure su un livello normale di utilizzo riferito ad una gestione “ordinaria”. Sempre in relazione ad una prestazione, e nell’ipotesi di considerare come configurazione di costo il full cost, applicare il metodo teorico consisterebbe nella ricostruzione a tavolino di tutti gli impieghi di risorse necessarie per erogare la prestazione (personale, farmaci, materiali, strutture, ecc.). Il metodo empirico si basa invece su una costruzione del costo, e quindi dell’utilizzo delle risorse, basato sull’osservazione della realtà. Sempre nel caso della prestazione sanitaria, ricavare il costo empiricamente equivarrebbe a “osservare” l’erogazione della prestazione per un predefinito arco di tempo, misurando gli utilizzi di risorse necessari per la sua realizzazione: il tempo effettivamente impiegato, i materiali e i farmaci realmente utilizzati, l’impegno della struttura (in termini di giornate) effettivamente sostenuto. Questa osservazione può essere svolta nel continuo e in questo caso siamo in presenza di modelli di rilevazione e controllo routinari, oppure una tantum in predeterminati momenti. Ovviamente tra le due, l’osservazione con- tinua è da preferirsi per il fatto che consente di seguire e monitorare il “fenomeno” momento per momento. Indubbiamente in alcuni casi La valutazione dei costi: uno studio applicato all’unità operativa di diagnostica per immagini 73Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati questo non è possibile i e, come spesso accade nell’attività sanitaria, ci si affida a osservazioni puntuali. Nel caso di rilevazioni di quest’ultimo tipo, occorre scegliere la “finestra” di osservazione in modo tale da garantire alla stessa la massima significatività di risultato. In particolare occorre definire la durata (per quanto tempo) e il periodo (quando) dell’osser- vazione. In merito alla durata possiamo dire che questa dovrebbe mantenersi tra due limiti. Da una parte, deve essere abbastanza ampia da consentire di analizzare il fenomeno per un lasso di tempo sufficiente ad avere un campione di dati significativo. Nel caso di rilevazione del costo di prestazione una durata ottimale è quella che garantisce la possibilità di rilevare un numero ragguardevole di prestazioni. Dall’altra, non deve essere troppo lunga in modo da non intaccare l’attendibilità della misurazione. Questo aspetto può sembrare per certi versi paradossale, in realtà se pensiamo alle attività e alle condizioni in cui è applicato il metodo della rilevazione una tantum, riusciremo a comprenderlo meglio. Questa modalità è infatti utilizzata in situazioni particolari in cui i costi di analisi sono molto onerosi (pensiamo alla valutazione dei carichi di lavoro) o in contesti che, per scarsa “cultura della misurazione”, non sono pronti ad accettare rilevazioni continue. In questi ed analoghi casi, prolungare la durata dell’osservazione per troppo tempo può avere come conseguenza la diminuzione dell’atten- zione e della precisione degli operatori nella rilevazione. Relativamente alla scelta del periodo possiamo dire che questa è tanto cruciale quanto più l’attività da osservare ha delle fluttuazioni o ciclicità di intensità (stagionali, mensili). In questo caso occorrerebbe posizionare il periodo in modo tale da non interferire con le fasi di ipo o iperattività che porterebbero a dei dati non rispondenti al complessivo andamento del fenomeno. Ritornando al discorso generale sulle due modalità di costruzione dei costi possiamo tentare di individuare pregi e difetti di entrambi. In particolare l’approccio teorico annovera nel conto dei pregi: - la più facile operatività, in termini di minore impegno di costruzione del costo; - la possibilità di ragionare su livelli di efficienza ottimali, slegati quindi dal contesto contingente. I limiti sono direttamente collegati ai pregi e sono connotabili in termini di ridotto legame dei valori ricavati con la realtà del fenomeno. Passando in rassegna le caratteristiche dell’approccio empirico possiamo segnalare come principale pregio la possibilità di fotografare la realtà in modo fedele; dall’altro lato della bilancia sono peraltro da considerare i maggiori costi di applicazione e la sua forte dipendenza dalla motivazione e dalla precisione degli operatori che effettuano la rilevazione. Alla resa dei conti non vi è un approccio nettamente superiore e preferibile rispetto all’altro. A far propendere la scelta su uno dei due saranno di volta in volta la tipologia di attività da osservare, il contesto in cui si effettua la misurazione, il tempo e le risorse a disposizione, le finalità che si perseguono con la rilevazione e così via. Una giusta sintesi tra i due può essere trovata, qualora il tempo e le risorse a disposizione lo permettano, applicando entrambi i metodi. Tale strada è stata in parte seguita nella ricerca sui costi dell’unità operativa di diagnostica per immagini. Il modello di valutazione dei costi per l’unità operativa di diagnostica per immagini Come evidenziato nel paragrafo preceden- te, la scelta del modello di analisi dei costi di un’attività deve essere condotta tenendo in considerazione una molteplicità di fattori. La definizione del modello di analisi dei co- Nota i Nel valutare la scelta tra le due modalità di osservazione bisogna considerare vari fattori, tra i quali: - i costi dell’osser- vazione, da confron- tare con i benefici; - la tipologia di attività o di fenome- no da osservare; la sua dinamicità nel tempo. Figura 2 Approccio teorico ed empirico: pregi e difetti. S. Nieddu, M. Bianco 74 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati sti dell’attività radiologica non si è sottratta a questa buona regola e si è basata su valutazio- ni e considerazioni particolari. Di seguito illustreremo le scelte fatte in ter- mini di oggetto di calcolo, configurazione di costo e di modello di costruzione dei costi, in- dicando anche i fattori che hanno portato alla loro identificazione. L’oggetto di calcolo sul quale fondare l’ana- lisi è stato individuato nel singolo prodotto. Dal momento che l’obiettivo primario dello stu- dio era costituito dall’individuazione delle cau- se di un risultato non soddisfacente dal punto di vista economico, la strada da percorrere pas- sava necessariamente dalla scomposizione del risultato complessivo dell’unità operativa, nel risultato di ciascuna famiglia di prestazioni, e del risultato di ciascuna di queste tra tutti le prestazioni (o prodotti) che concorrono a de- terminarlo. Per fare questo occorreva da un lato indivi- duare i ricavi per ogni singolo prodotto, dall’al- tro procedere all’attribuzione dei costi al pro- dotto: ma quanti costi ripartire? Tutti i costi o solo quei costi che risultavano oggettivamen- te attribuibili a tale oggetto di calcolo? La configurazione di costi che è stata rite- nuta più adatta rispetto alle finalità dell’analisi è quella a costi diretti che prevede l’attribuzio- ne all’oggetto dei costi diretti indipendentemen- te dal fatto che questi siano variabili (consumi di beni sanitari) o fissi (costo degli ammorta- menti delle attrezzature e dei macchinari): se- condo questa configurazione non viene impu- tata invece agli oggetti di calcolo la quota di costi fissi indiretti che viene considerata nella sua globalità. Per le decisioni di gestione operativa riguar- danti il breve termine (con questa definizione si intendono le scelte correnti che non modifica- no la capacità produttiva e la struttura dei costi fissi), la configurazione di costo più appropria- ta è quella di costo variabile. I costi fissi, pur essendo presenti, sono in questi casi irrilevanti in quanto non essendo possibile nel breve pe- riodo modificare la capacità produttiva non sono in grado di influire sulle decisioni di con- venienza economica. Spostandosi invece verso un’ottica di lun- go periodo i costi fissi, e in particolare quelli diretti, acquistano rilevanza con riferimento alle decisioni strategiche cioè che comportano mo- difiche alle strutture produttive (ad es. acqui- stare un nuovo macchinario o allestire un nuo- vo ambulatorio). Inoltre il calcolo a costi diretti pone mag- giore enfasi sulle aree gestionali, sulle attività e soprattutto sui centri di responsabilità, miglio- rando la conoscenza dei responsabili di tutti i costi di pertinenza dell’area da essi controllata, e mettendoli quindi in grado di agire su di essi. Occorre considerare ora il terzo elemento, ovvero la modalità di costruzione del costo. Come evidenziato precedentemente, nello scegliere la modalità di costruzione del costo per l’analisi dell’unità operativa di diagnostica per immagini sarebbe stato possibile muoversi tra due alternative diverse. Da una parte un criterio teorico, consistente nella costruzione a tavolino dei consumi di risorse necessari per erogare ogni prestazione; dall’altra, un approccio empirico di rilevazione “sul campo” dei costi sostenuti realmente. Il criterio di costruzione del costo applicato nella ricerca è un ibrido tra i due approcci appena menzionati. Infatti si è utilizzato in larga parte l’approccio teorico sul quale è stata fatta qualche ritaratura di carattere empirico. La fase teorica è consistita nella definizione di modalità di erogazione standard, in termini di: - tempi diretti di prestazione; - composizione dell’équipe (medico, tecnico e infermiere); - consumi di farmaci e materiali; - utilizzo di attrezzature e macchine; - verifiche di congruità tra la somma dei valori standard ed i valori effettivi. È importante sottolineare che lo standard desunto dall’elaborazione teorica non è da in- tendersi come modalità “ottimale” di eroga- zione, in quanto deriva da una scelta fatta sulla base di dati reali di erogazione. È piuttosto uno standard di “normale” efficienza, espressione quindi di una “ordinaria” configurazione di erogazione (in termini di composizione di équi- pe e di tempo dedicato). La fase empirica si è articolata nella verifica mediante una serie di rilevazioni sul campo aven- ti lo scopo di validare gli standard individuati. Gli standard di prestazione identificati non costituivano peraltro ancora dei valori di co- sto, ma solo dei tempi di personale dedicato alla prestazione. Per tradurli in costo è stata necessaria una valorizzazione dei medesimi mediante l’utilizzo di costi standard e di costi effettivi: attraverso tale valorizzazione si è ottenuto il costo diretto di prestazione che misura il valore economico delle risorse dirette consumate. I risultati dello studio, sotto il profilo del- l’analisi dei costi e delle tariffe, sono illustrati nei paragrafi che seguono. Le fasi dello studio La fase preliminare è stata rappresentata dalla raccolta dei valori economici da utilizzare per l’analisi. A tal fine, grazie anche alla presen- za di una contabilità analitica di presidio evoluta ed attendibile, sono stati utilizzati come dati La valutazione dei costi: uno studio applicato all’unità operativa di diagnostica per immagini 75Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati storici di partenza i valori economici riferiti al- l’anno precedente, in quanto ritenuti completi ed assestati, relativi alle quantità prodotte, ai ricavi, e soprattutto ai costi diretti dell’unità operativa. La metodologia seguita ha comportato le seguenti fasi di lavoro: 1) Raggruppamento dei prodotti in famiglie di prodotti; 2) Attribuzione ai prodotti di quantità e ricavi; 3) Ordinamento dei prodotti all’interno dei rag- gruppamenti per quantità decrescenti; 4) Rilevazione del consumo unitario standard di risorse per prodotto; 5) Determinazione dei costi unitari standard per prodotto mediante quantificazione mo- netaria dei consumi; 6) Determinazione delle ore totali che sareb- bero state necessarie in base ai tempi standard e raffronto con le ore totali effetti- vamente prestate dal personale; 7) Determinazione del margine unitario per pro- dotto e del margine totale sulla base delle quantità prodotte e delle percentuali di in- cidenza; 8) Considerazioni sulla redditività dei prodot- ti e delle famiglie di prodotti; 9) Attribuzione ai prodotti degli ammortamen- ti calcolati in base al costo di sostituzione e al periodo di vita utile delle macchine; 10) Ipotesi di miglioramento e simulazione del- le possibili conseguenze economiche. 1) Raggruppamento dei prodotti in famiglie di prodotti I singoli esami o prodotti del reparto Radio- logia sono stati attribuiti alle seguenti aggre- gazioni significative: a) Eco Doppler; b) Ecografia; c) Risonanza Magnetica; d) RX Organi interni; e) RX Ossea; f) TAC. 2) Attribuzione ai prodotti di quantità e ri- cavi Ad ogni singolo prodotto sono state quin- di attribuite le quantità prodotte nell’anno pre- cedente con distinzione delle quantità prodot- te per esterni, per interni e per il Pronto Soccor- so. Al termine del raggruppamento e dell’attri- buzione di quantità e ricavi è stato possibile avere un quadro completo dell’attività dell’unità operativa sia per quanto concerne la composi- zione dei ricavi per famiglia di prodotto e per destinatario sia per quanto concerne la distri- buzione delle quantità, come evidenziato nella Figura 3 -Mix di produzione-. 3) Ordinamento dei prodotti all’interno dei raggruppamenti per quantità decrescenti Questa fase ha avuto lo scopo di mettere in evidenza i prodotti che all’interno di ogni fami- glia hanno avuto maggior peso nel mix delle quantità prodotte al fine di concentrare l’atten- Figura 3 Mix di produzione. S. Nieddu, M. Bianco 76 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati zione, in prima analisi, sulle prestazioni più fre- quentemente eseguite. 4) R i l e v a z i o n e d e l c o n s u m o u n i t a r i o standard di risorse per prodotto Tale fase ha riguardato la rilevazione di: a) minuti esecuzione medico; b) minuti esecuzione tecnico; c) minuti esecuzione infermiere; d) minuti esecuzione consulente; e) minuti refertazione medico; f) numero e tipo di immagini e pellicole radiologiche; g) quantità eventuale mezzo di contrasto; h) eventuale altro materiale diretto (siringa, catetere, gel). 5) Determinazione dei costi unitari standard per prodotto mediante quantificazione mone- taria dei consumi effettuata come segue: - tempo del medico radiologo 104.000 lire/ora in base al rapporto tra costo e ore dell’anno precedente; - tempo di tecnico sanitario di radiologia me- dica e dell’infermiere professionale 47.000 lire/ora in base al rapporto tra costo e ore dell’anno precedente; - tempo del consulente esterno utilizzato per le prestazioni di risonanza magnetica 300.000 ora in base alle specifiche convenzioni; - immagini e pellicole: stima del costo per ogni prodotto sulla base delle quantità consu- mate; - mezzo di contrasto: stima del costo per ogni prodotto sulla base delle quantità consu- mate; - eventuale altro materiale diretto (siringa, catetere, gel): stima del costo per ogni pro- dotto sulla base delle quantità consumate. 6) Determinazione delle ore totali che sareb- bero state necessarie in base ai tempi standard e raffronto con le ore totali effettivamente pre- state dal personal Tale confronto è stato effettuato allo scopo di individuare per medici e tecnici/infermieri eventuali differenze da imputarsi a: - sopra o sottovalutazione dei tempi necessari; - maggiore o minore efficienza. Stando ai tempi standard rilevati e metten- doli in relazione con le ore effettivamente pre- state da medici e tecnici si è rilevato quanto segue. I medici hanno impiegato complessivamen- te meno ore di quelle che risultano dalla somma dei tempi standard moltiplicati per le attività svolte: - tempo impiegato complessivamente nell’an- no di riferimento: 11.804 ore, pari a 100; - tempo che in base agli standard sarebbe stato necessario: 13.047 ore, pari a 111. Tale fatto è riconducibile ad una maggior efficienza rispetto agli standard dell’attività medici pari al 10% [(13.047 – 11.804) / 11804]. I tecnici hanno impiegato complessivamen- te più ore di quelle che risultano dalla somma dei tempi standard moltiplicati per le attività svolte: - tempo impiegato complessivamente nell’an- no: 19.963 ore, pari a 100, - tempo che in base agli standard sarebbe stato necessario: 10.423 ore, pari a 52. Tale fatto è riconducibile ad una inefficien- za nell’impiego dei tecnici in attività di produ- zione diretta pari al 48% [(10.423 – 19.963) / 19.963] che può essere riconducibile alle se- guenti ragioni: - attività prestata da tecnici quali addetti agli amplificatori di brillanza in sala operatoria di Chirurgia o di Ortopedia per interventi eseguiti in radioscopia (attività aggiuntiva rispetto agli esami diagnostici); - attività prestata da tecnici, quali addetti agli amplificatori di brillanza, per i trattamenti di Terapia del Dolore (attività aggiuntiva ri- spetto agli esami diagnostici); - esami diagnostici eseguiti al letto (ad esem- pio Rx torace su Infartuato) o esami di ra- diologia ossea eseguiti in sala risveglio im- mediatamente dopo interventi ortopedici, con tempi maggiori dei tempi standard; - presenza nell’anno oggetto di analisi di tec- nici appena diplomati da formare mediante affiancamento e quindi non direttamente produttivi; - presenza di personale tecnico inidoneo ai rag- gi X che svolge attività indiretta; - saltuario impiego dei tecnici in altre attività indirette rispetto alla produzione; - presenza di un Capo Tecnico di Radiologia che svolge principalmente attività indirette (coordinamento, ecc). 7) Determinazione del margine unitario per prodotto e del margine totale sulla base delle quantità prodotte e delle percentua- li di incidenza I ricavi che sono stati imputati ad ogni sin- golo prodotto mediante la metodologia utiliz- zata rappresentano la totalità dei ricavi dell’an- no oggetto di analisi del reparto Radiologia pari a circa 3.106 miliardi. I costi diretti di reparto che sono stati com- plessivamente attribuiti ad ogni singolo pro- dotto, ai fini del calcolo del margine, ammonta- no rispettivamente al: - 65 % dei costi di Beni e Servizi sanitari e non sanitari, pari a 1.029 milioni su un valo- re totale di 1.578; - 76 % dei costi relativi al Personale pari a 1.929 milioni su un valore totale di 2.549, per un totale complessivo di 2.958 milioni La valutazione dei costi: uno studio applicato all’unità operativa di diagnostica per immagini 77Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati pari a circa il 68% dei costi totali di reparto. I costi diretti che non sono stati attribuiti ad ogni singolo prodotto, e che restano quindi esclusi dal calcolo del margine di prodotto, ammontano quindi per differenza al: - 35 % dei costi relativi a Beni e Servizi sani- tari e non sanitari, pari a 549 milioni su un totale di 1.578; - 24 % dei costi relativi al Personale pari a 620 milioni su un totale annuo di 2.549, pari al costo del personale amministrativo diretto di unità operativa ma indiretto rispetto al singolo prodotto e del personale tecnico che svolge attività indirette di produzione; - 100 % degli altri costi della produzione pari a 237 milioni, in quanto essendo relativi a riscaldamento, pulizia, manutenzione dello stabile ecc. seppur considerabili come co- sti diretti di unità operativa risultano essere indiretti rispetto ai prodotti. Per un totale complessivo di 1.406 milioni pari a circa il 32% dei costi totali di unità operativa. Mediante l’analisi così effettuata è stato possibile determinare: - il margine di contribuzione unitario e per- centuale relativo ad ogni singolo prodotto, determinato come differenza tra la tariffa re- lativa allo specifico esame ed il suo costo diretto unitario; - il margine di contribuzione complessivo ge- nerato dal singolo prodotto, ottenuto mol- tiplicando il margine unitario per le quantità prodotte nell’anno. Nella Tabella 2 -Prodotti ordinati per margi- ne unitario decrescente- sono riportati tutti i prodotti ordinati, indipendentemente dalla fa- miglia di appartenenza, a partire da quello col miglior margine unitario in termini assoluti per finire con il prodotto col peggior margine uni- tario in valore assoluto. 8) Considerazioni sulla redditività di prodot- to e di famiglia di prodotto Considerazioni generali L’attribuzione a livello di singolo prodotto di tutti i ricavi (3.100 milioni) e del 68% dei costi diretti di reparto (2.958 milioni) ha permesso di determinare il valore del margine complessivo di prodotto e di famiglia di prodotti. Tale margi- ne esprime il potenziale di contribuzione di cia- scun prodotto alla copertura dei rimanenti co- sti di unità operativa (1.406 milioni) e della quo- ta di costi generali di azienda. Nella Tabella 3 - Conto economico di sinte- si- è riportato il conto economico di sintesi nel quale sono riportati i valori unitari medi per fa- miglia di prodotto e i valori totali per famiglia di prodotto relativi all’anno di riferimento, mentre la Figura 4 - Ricavi, costi diretti e margini com- plessivi per famiglia di prodotto- permette di apprezzarne graficamente le differenze. È abbastanza evidente, e ciò conferma l’uti- lità di aver optato per un oggetto di calcolo estremamente analitico quale la singola presta- zione, che esistono sostanziali differenze a li- vello unitario tra prodotti diversi appartenenti alla stessa famiglia. Tali differenze sono ovvia- mente amplificate, a livello totale, dalle quanti- tà prodotte per ogni esame nel corso dell’anno per cui possiamo notare, dal punto di vista eco- nomico, i seguenti comportamenti estremi: - prestazioni con un leggero margine unita- rio negativo che producono un margine to- tale pesantemente negativo in quanto pro- dotti in quantità molto elevate; - prestazioni con un margine unitario fortemen- te negativo che producono un margine tota- le negativo modesto in quanto prodotti in quantità limitate; - prestazioni con un leggero margine unita- rio positivo che producono un margine to- tale positivo e consistente in quanto pro- dotti in quantità molto elevate; - prestazioni con un forte margine unitario po- sitivo che producono un margine totale po- sitivo modesto in quanto prodotti in quanti- tà limitate. Le regole di una gestione orientata alla redditività (ovviamente in assenza di vincoli sulla tipologia e la quantità di esami offerta) Tabella 1 Costi diretti di unità operativa attribuiti a livello di prodotto. S. Nieddu, M. Bianco VOCI Totale Attribuiti a livello prodotto % attribuiti Non attribuiti al livello prodotto % non attribuiti Ricavi 3.106 3.106 100% Costo beni e sevizi sanitari e non sanitari - 1.578 - 1.029 65% - 549 35% Costo del personale - 2.549 - 1.929 76% - 620 24% Altri costi della produzione - 237 - 237 100% Totale Costi - 4.364 - 2.958 68% - 1.406 32 % Risultato economico - 1.258 78 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati Tabella 2 Prodotti ordinati per margine unitario de- crescente. La valutazione dei costi: uno studio applicato all’unità operativa di diagnostica per immagini TAC Tomografia computerizzata (tc) dell' addome completo, senza 340.000 80.583 259.417 76% 1.18% TAC Tomografia computerizzata (tc) dell' addome completo 223.000 93.167 129.833 58% 0.07% TAC Tomografia computerizzata (tc) dell' arto superiore 176.000 60.750 115.250 65% 0.05% TAC Tomografia computerizzata (tc) del capo 161.000 47.400 113.600 71% 4.52% TAC Densitometria ossea con tc 149.000 41.083 107.917 72% 1.90% TAC Tomografia computerizzata (tc) del bacino 167.500 60.750 106.750 64% 0.03% TAC Tomografia computerizzata (tc) dei reni, senza e con contras 289.000 183.917 105.083 36% 0.15% TAC Tomografia computerizzata (tc) dell' addome superiore 171.000 73.333 97.667 57% 0.41% TAC Tomografia computerizzata (tc) dell' addome inferiore 171.000 73.333 97.667 57% 0.04% TAC Tomografia computerizzata (tc) del collo 161.000 66.667 94.333 59% 0.16% TAC Tomografia computerizzata (tc) dell' arto inferiore 167.500 76.667 90.833 54% 0.79% TAC Tomografia computerizzata (tc) del massiccio facciale 173.000 84.500 88.500 51% 0.70% TAC Tomografia computerizzata (tc) del capo, senza e con contras 259.000 184.533 74.467 29% 1.99% RMN Risonanza magnetica nucleare (rm) muscoloscheletrica 344.000 275.833 68.167 20% 5.09% Rx organi interni Radiografia completa del tubo digerente 136.500 70.083 66.417 49% 0.33% TAC Tomografia computerizzata (tc) del rachide e dello speco ve 167.000 102.333 64.667 39% 2.87% Rx organi interni Isterosalpingografia 210.000 147.833 62.167 30% 0.06% TAC Tomografia computerizzata (tc) dell' orecchio, senza e con c 259.000 202.583 56.417 22% 0.12% TAC Tomografia computerizzata (tc) dell' orecchio 161.000 104.917 56.083 35% 0.27% Ecografia Biopsia [percutanea] [agobiopsia] della tiroide 119.000 69.200 49.800 42% 0.06% Ecografia Ecografia addome completo 117.000 69.200 47.800 41% 4.72% TAC Tomografia computerizzata (tc) del torace 167.000 120.000 47.000 28% 1.01% Ecografia Ecografia dell' addome superiore 85.000 59.133 25.867 30% 4.45% Ecografia Ecografia transrettale 84.000 59.133 24.867 30% 0.82% Ecografia Biopsia eco-guidata dei tessuti molli 91.800 69.200 22.600 25% 0.03% TAC Tomografia computerizzata (tc) del rachide e dello speco ver 57.000 37.167 19.833 35% 0.61% EcoDoppler Eco(color)doppler dei tronchi sovraaortici 85.000 65.300 19.700 23% 0.12% Rx organi interni Telecuore con esofago baritato 61.000 45.400 15.600 26% 0.96% Rx ossea Radiografia assiale della rotula 51.000 38.600 12.400 24% 0.14% Ecografia Ecografia della mammella 69.500 59.133 10.367 15% 1.49% Rx ossea Radiografia completa della colonna 67.000 56.667 10.333 15% 0.78% Raggruppamento Descrizione Tariffa unitaria Costo diretto unitario Margine unitario in lire Margine % sulla tariffa Mix sul totale ricavi 79Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati Segue Tabella 2. S. Nieddu, M. Bianco Rx ossea Radiografia di coste, sterno e clavicola 47.000 38.600 8.400 18% 1.34% Rx ossea Radiografia del cranio e dei seni paranasali 43.000 38.600 4.400 10% 1.29% Ecografia Ecografia osteoarticolare 63.000 59.133 3.867 6% 1.15% Ecografia Ecografia dell' addome inferiore 62.000 59.133 2.867 5% 1.41% Ecografia Ecografia di grossi vasi addominali 62.000 59.133 2.867 5% 0.05% Rx organi interni Tomografia [stratigrafia] renale 60.000 58.200 1.800 3% 0.72% Rx organi interni Radiografia dell' apparato urinario 37.500 35.733 1.767 5% 0.98% Rx ossea Ortopanoramica delle arcate dentarie 40.000 38.600 1.400 4% 1.73% Ecografia Ecografia dei testicoli 60.000 59.133 867 1% 0.18% Rx organi interni Radiografia del torace di routine, nas 30.000 29.133 867 3% 12.31% Rx organi interni Pielografia retrograda monolaterale 33.000 132.833 167 0% 0.04% Rx organi interni Radiografia del tratto gastrointestinale inferiore 58.000 59.467 (1.467) -3% 0.12% Rx ossea Radiografia della colonna cervicale 35.000 38.600 (3.600) -10% 2.08% Rx ossea Radiografia del piede e della caviglia 34.500 38.600 (4.100) -12% 2.33% Ecografia Ecografia muscolotendinea 55.000 59.133 (4.133) -8% 0.31% Ecografia Ecografia della cute e del tessuto sottocutaneo 55.000 59.133 (4.133) -8% 0.36% Ecografia Diagnostica ecografica del capo e del collo 55.000 59.133 (4.133) -8% 1.08% Rx ossea Radiografia di pelvi e anca 34.000 38.600 (4.600) -14% 2.79% Rx organi interni Cistouretrografia retrograda 128.000 132.833 (4.833) -4% 0.02% Rx ossea Radiografia della colonna toracica (dorsale) 33.500 38.600 (5.100) -15% 0.68% Rx ossea Radiografia della colonna lombosacrale 33.500 38.600 (5.100) -15% 2.18% Rx ossea Radiografia completa degli arti inferiori e del bacino sotto 58.500 64.500 (6.000) -10% 0.09% Rx organi interni Radiografia dell' addome 37.500 44.733 (7.233) -19% 1.25% Rx ossea Radiografia della sella turcica 29.500 38.600 (9.100) -31% 0.01% Ecografia Ecografia ginecologica 60.000 69.200 (9.200) -15% 0.01% Ecografia Ecografia del pene 60.000 69.200 (9.200) -15% 0.01% Rx ossea Altra radiografia di ossa della faccia 29.000 38.600 (9.600) -33% 0.38% Rx ossea Radiografia del gomito e dell' avambraccio 29.000 38.600 (9.600) -33% 0.59% Rx organi interni Mammografia bilaterale 67.500 77.667 (10.167) -15% 3.76% TAC Tomografia computerizzata (tc) del massiccio facciale, senza 275.000 285.500 (10.500) -4% 0.23% Rx organi interni Tadiografia del tratto gastrointestinale superiore 97.000 107.667 (10.667) -11% 0.44% Rx ossea Radiografia del polso e della mano 27.500 38.600 (11.100) -40% 2.18% Ecografia Es. istocitopatologico mammella: biopsia stereotassica 90.000 102.367 (12.367) -14% 0.03% Ecografia Biopsia eco-guidata della mammella 72.000 84.783 (12.783) -18% 0.12% Rx ossea Studio dell' eta' ossea 23.500 38.600 (15.100) -64% 0.01% Raggruppamento Descrizione Tariffa unitaria Costo diretto unitario Margine unitario in lire Margine % sulla tariffa Mix sul totale ricavi 80 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati suggerirebbero di incrementare la produzione degli esami con margine unitario positivo e di ridurre la produzione degli esami con margine unitario negativo, in quanto: - se il margine unitario è positivo, il beneficio economico complessivo sull’attività del re- parto sarà tanto maggiore quanto più ele- vata è la quantità prodotta rispetto al mix complessivo di produzione; - se il margine unitario è negativo, il danno economico complessivo sull’attività del re- parto sarà tanto minore quanto più ridotta è la quantità prodotta rispetto al mix comples- sivo di produzione. Ovviamente, trattandosi di azienda che pro- duce un servizio pubblico, le possibilità di ma- novra in questo senso sono ridotte per una serie di considerazioni che limitano le leve di azione in merito a: - tipologie di esami che devono comunque essere garantite da una struttura pubblica, a maggior ragione se non contemplate nel- l’offerta delle strutture private (tipicamente gli esami meno redditizi); - quantità di esami offerta che non può scen- dere al di sotto di una determinata soglia, pena l’allungamento delle liste d’attesa sog- gette a monitoraggio regionale con conse- Segue Tabella 2. La valutazione dei costi: uno studio applicato all’unità operativa di diagnostica per immagini TAC Tomografia computerizzata (tc) del collo, senza e con contra 259000 276.500 (17.500) -7% 0.31% Rx ossea Teleradiografia del cranio 20.000 38.600 (18.600) -93% 0.06% Rx organi interni Mammografia monolaterale 44.500 65.083 (20.583) -46% 0.13% Rx organi interni Radiografia dell'esofago con contrasto 72.500 95.083 (22.583) -31% 0.53% Rx ossea Radiografia del femore, ginocchio e gamba 41.000 64.500 (23.500) -57% 2.92% Rx organi interni Radiografia del pancreas con contrasto 115.500 141.500 (26.000) -23% 0.23% Rx organi interni Clisma con doppio contrasto 177.500 204.050 (26.550) -15% 0.59% Rx ossea Radiografia della spalla e dell' arto superiore 34.500 64.500 (30.000) -87% 1.78% Rx organi interni Radiografia dello stomaco e del duodeno con doppio contrast 115.000 147.933 (32.933) -29% 0.78% Rx ossea Tomografia [stratigrafia] di segmento scheletrico 61.000 94.500 (33.500) -55% 0.05% Rx organi interni Cistografia con doppio contrasto 133.000 172.833 (39.833) -30% 0.06% EcoDoppler Eco(color)doppler dell'addome inferiore 97.000 140.800 (43.800) -45% 0.04% TAC Tomografia computerizzata (tc) del torace, senza e con contr 267.000 316.333 (49.333) -18% 2.99% Rx organi interni Cistouretrografia minzionale 104.000 157.533 (53.533) -51% 0.64% EcoDoppler Eco(color)doppler del fegato e delle vie biliari 84.000 139.700 (55.700) -66% 0.01% EcoDoppler Eco(color)dopplergrafia degli arti superiori o inferiori o d 85.000 140.800 (55.800) -66% 1.05% TAC Tomografia computerizzata (tc) dell' addome inferiore, senza 273.000 338.917 (65.917) -24% 2.95% EcoDoppler Eco(color)doppler dei reni e dei surreni 66.000 140.800 (74.800) -113% 0.02% Rx organi interni Clisma opaco semplice 100.000 194.050 (94.050) -94% 0.17% TAC Tomografia comput. (tc) dell'add.super., senza e con mdc 273.000 386.667 (113.667) -42% 3.70% Rx organi interni Urografia endovenosa 173.000 288.583 (115.583) -67% 2.78% Raggruppamento Descrizione Tariffa unitaria Costo diretto unitario Margine unitario in lire Margine % sulla tariffa Mix sul totale ricavi 81Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati guente insoddisfazione dell’utenza; - esami per interni ricoverati presso l’ospe- dale che devono essere comunque esegui- ti. Redditività per famiglia di prodotti Ciò premesso può risultare utile esaminare il contributo di ciascuna famiglia di prodotti al margine complessivo del periodo di riferimento ricordando che il margine complessivo di 147 milioni è comunque insufficiente alla copertura dei restanti costi non imputati al prodotto (pu- lizia, riscaldamento, costo del personale ammi- nistrativo, costo del personale tecnico per l’at- tività lavorativa indiretta, ecc.) che ammontano a 1.406 milioni. I prodotti del raggruppamento Eco Doppler, contrariamente alle aspettative, presentano un margine totale negativo da addebitarsi principal- mente agli alti tempi di esecuzione degli esami. I prodotti del raggruppamento Ecografie presentano un margine totale positivo. Il prodotto Risonanza Magnetica è quello che ha la tariffa più elevata (344.000 lire) tutta- via il margine è stato fortemente compresso nel periodo osservato dal ricorso ad un consulen- te esterno per l’esecuzione e la refertazione degli esami al costo di 300.000 lire/ora con l’effetto di comprimere il margine complessivo che pur ri- mane positivo. I prodotti del raggruppamento RX organi interni e RX ossea presentano margini comples- sivi negativi dovuti al fatto che le prestazioni più erogate hanno margini ridottissimi (867 lire la radiografia del torace con quasi 13.000 pre- stazioni eseguite). I prodotti della famiglia TAC presentano generalmente margini positivi. Riportiamo inoltre nella Tabella 4 -Margine per prodotto- i valori analitici del margine per singolo prodotto: tali valori sono stati ordinati all’interno della famiglia di prodotto per quan- tità decrescenti di produzione in modo da evi- denziare l’effetto moltiplicatorio delle quantità sul margine unitario di prodotto. Redditività per prodotto Approfondendo l’analisi e passando ad esaminare il contributo di ciascun prodotto al margine della famiglia di appartenenza si pos- sono fare le seguenti considerazioni. Quattro prodotti su cinque prodotti del rag- gruppamento Eco Doppler presentano margini unitari negativi e il prodotto che maggiormente contribuisce al margine complessivo (negati- vo) è l’Ecocolordopplergrafia degli arti inferiori o superiori con - 21,5 milioni di margine. I prodotti del raggruppamento Ecografie presentano tutti un margine positivo ad ecce- zione della biopsia eco guidata e dell’esame Tabella 3 Conto economico di sintesi. S. Nieddu, M. Bianco CONTO ECONOMICO - valori unitari raggrup. tariffa media costo diretto unitario medio margine unitario medio quant. totali margine % mix sul totale ricavi EcoDoppler 84.888 133.503 -48.615 456 -57% 1.25% Ecografia 79.920 58.635 21.285 6.323 27% 16.27% RMN 344.000 189.167 154.833 460 45% 5.09% Rx organi interni 44.134 49.009 -4.874 18.948 -11% 26.92% Rx ossea 35.899 42.660 -6.761 20.242 -19% 23.40% TAC 194.124 149.496 44.628 4.331 23% 27.07% TOTALE 61.189 58.279 2.910 50.760 5% 100.00% CONTO ECONOMICO - valori totali raggrup. ricavi totali costo diretto totale margine totale quant. totali altri costi di reparto risultato EcoDoppler 38.709.000 60.877.300 (22.168.300) 456 Ecografia 505.336.700 370.751.933 134.584.767 6.323 RMN 158.240.000 87.016.667 71.223.333 460 Rx organi interni 836.258.000 928.614.050 (92.356.050) 18.948 Rx ossea 726.668.000 863.531.800 (136.863.800) 20.242 TAC 840.750.500 647.467.933 193.282.567 4.331 TOTALE 3.105.962.200 2.958.259.683 147.702.517 50.760 (1.406.230.000) (1.258.527.483) 82 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati istocitopatologico della mammella che in rela- zione alle basse quantità prodotte penalizza il risultato complessivo in maniera ridotta (-0,8 milioni). Nella categoria Risonanza Magnetica (ese- guibile utilizzando la macchina esistente solo su piccole articolazioni) esiste un unico pro- dotto che presenta uno dei margini unitari più elevati (45%) e un buon margine complessivo grazie alle 460 unità prodotte (+ 71 milioni di margine nell’anno oggetto di analisi: tale mar- gine risulta ulteriormente incrementabile incre- mentando la quantità ed eliminando il ricorso al consulente esterno per eseguire l’esame in com- pleta autonomia e a costi inferiori). Il 67% delle quantità prodotte (quasi 13.000 su 19.000) all’interno del raggruppamento RX organi interni è costituito da RX torace di routine che, prevedendo una tariffa di sole 30.000 lire, comporta un margine complessivo di soli 11 milioni. L’urografia endovenosa pre- senta il peggior margine unitario (- 115.000) e il peggior margine complessivo (- 58 milioni), se- guita da mammografia bilaterale (- 18 milioni), cistouretrografia minzionale (- 10 milioni) e da- gli esami eseguiti con mezzo di contrasto. Com- plessivamente il margine del raggruppamento è negativo per 92 milioni. La maggior parte dei prodotti di RX ossea presenta margini (sia unitari che complessivi) negativi, ma sono sufficienti la Radiografia del femore ginocchio e gamba (con – 52 milioni) e la Radiografia della spalla e dell’arto superiore (con – 48) per spiegare i – 132 milioni di margi- ne totale. La tariffa media degli esami di questo raggruppamento è inferiore alle 36.000 lire. I prodotti della famiglia TAC presentano generalmente margini positivi se si eccettuano le 3 TAC di addome superiore, inferiore e tora- ce eseguite con mezzo di contrasto (-48, -22, e – 17 milioni). La tomografia del capo ha un margi- ne positivo per quasi 100 milioni. Prestazioni non adeguatamente remunerate Rispetto all’attività svolta ordinariamente dal reparto, occorre ancora effettuare alcune precisazioni in merito a prestazioni che posso- no comportare impieghi unitari di risorse mag- giori rispetto a quelli standard in termini di tem- po necessario nei seguenti casi: - esami per interni effettuati nel reparto di degenza con l’ausilio di apparecchiature portatili riguardanti per i quali è sconsiglia- to il trasporto; - esami effettuati per il Pronto Soccorso su pazienti poli traumatizzati per i quali è ne- cessaria la massima cautela. È inoltre da prendere in considerazione tut- ta l’attività di screening in relazione alle campa- gne per la prevenzione dei tumori femminili che prevede un elevato numero annuo di presta- zioni di primo livello e un limitato ma ben più impegnativo numero di prestazioni di secondo livello, che vengono remunerate a parte. Per alcune di queste prestazioni è prevista la dop- pia lettura con un consumo di risorse superiore rispetto agli standard. Oltretutto, seppur remunerati alla tariffa pre- vista, gli esami di mammografia presentano un margine negativo per cui comportano comun- que una perdita unitaria di circa 11.000 lire. Per quanto riguarda la radiologia ossea, sono inoltre frequenti le richieste di esami da eseguirsi mediante l’osservazione di particola- Figura 4 Ricavi, costi diretti e margini comples- sivi per famiglia di prodotto. La valutazione dei costi: uno studio applicato all’unità operativa di diagnostica per immagini 83Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati Tabella 4 Margine per prodotto. S. Nieddu, M. Bianco Raggrup. Cod Descrizione Tariffa unitaria Costo diretto unitario Margine unitario in lire Margine % sulla tariffa Totale quantità Margine totale EcoDoppler 105 Eco(color)dopplergrafia degli arti superiori o inferiori o d 85.000 140.800 (55.800) -66% 385 (21.483.000) 102 Eco(color)doppler dei tronchi sovraaortici 85.000 65.300 19.700 23% 44 866.800 104 Eco(color)doppler dell'addome inferiore 97.000 140.800 (43.800) -45% 12 (525.600) 101 Eco(color)doppler dei reni e dei surreni 66.000 140.800 (74.800) -113% 10 (748.000) 103 Eco(color)doppler del fegato e delle vie biliari 84.000 139.700 (55.700) -66% 5 (278.500) Totale EcoDoppler 84.888 -57% 456 (22.168.300) Ecografia 212 Ecografia dell' addome superiore 85.000 59.133 25.867 30% 1.625 42.033.333 208 Ecografia addome completo 117.000 69.200 47.800 41% 1.253 59.893.400 211 Ecografia dell' addome inferiore 62.000 59.133 2.867 5% 706 2.023.867 214 Ecografia della mammella 69.500 48.950 20.550 30% 665 13.665.750 206 Diagnostica ecografica del capo e del collo 55.000 48.950 6.050 11% 612 3.702.600 218 Ecografia osteoarticolare 63.000 59.133 3.867 6% 569 2.200.133 219 Ecografia transrettale 84.000 59.133 24.867 30% 303 7.534.600 213 Ecografia della cute e del tessuto sottocutaneo 55.000 48.950 6.050 11% 203 1.228.150 217 Ecografia muscolotendinea 55.000 48.950 6.050 11% 174 1.052.700 209 Ecografia dei testicoli 60.000 48.950 11.050 18% 92 1.016.600 204 Biopsia eco-guidata della mammella 72.000 84.783 (12.783) -18% 52 (664.733) 215 Ecografia di grossi vasi addominali 62.000 59.133 2.867 5% 26 74.533 203 Biopsia [percutanea] [agobiopsia] della tiroide 119.000 69.200 49.800 42% 15 747.000 220 Es. istocitopatologico mammella: biopsia stereotassica 90.000 102.367 (12.367) -14% 10 (123.667) 205 Biopsia eco-guidata dei tessuti molli 91.800 69.200 22.600 25% 9 203.400 210 Ecografia del pene 60.000 55.883 4.117 7% 6 24.700 216 Ecografia ginecologica 60.000 69.200 (9.200) -15% 3 (27.600) Totale Ecografia 79.920 27% 6.323 134.584.767 RMN 301 Risonanza magnetica nucleare (rm) muscoloscheletrica 344.000 189.167 154.833 45% 460 71.223.333 Totale RMN 344.000 45% 460 71.223.333 Rx org.interni 422 Radiografia del torace di routine, nas 30.000 29.133 867 3% 12.748 11.048.267 413 Mammografia bilaterale 67.500 77.667 (10.167) -15% 1.731 (17.598.500) 423 Radiografia addome 37.500 44.733 (7.233) -19% 1.039 (7.515.433) 424 Radiografia apparato urinario 37.500 35.733 1.767 5% 810 1.431.000 432 Urografia endovenosa 173.000 288.583 (115.583) -67% 500 (57.791.667) 427 Telecuore con esofago baritato 61.000 45.400 15.600 26% 489 7.628.400 84 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati Segue Tabella 4. La valutazione dei costi: uno studio applicato all’unità operativa di diagnostica per immagini Raggrup. Cod Descrizione Tariffa unitaria Costo diretto unitario Margine unitario in lire Margine % sulla tariffa Totale quantità Margine totale 429 Tomografia [stratigrafia] renale 60.000 58.200 1.800 3% 375 675.000 426 Radiografia dell'esofago con contrasto 72.500 95.083 (22.583) -31% 227 (5.126.417) 418 Radiografia dello stomaco e del duodeno con doppio contrast 115.000 147.933 (32.933) -29% 212 (6.981.867) 402 Cistouretrografia minzionale 104.000 157.533 (53.533) -51% 191 (10.224.867) 417 Radiografia del tratto gastrointestinale superiore 97.000 107.667 (10.667) -11% 141 (1.504.000) 404 Clisma con doppio contrasto 177.500 204.050 (26.550) -15% 104 (2.761.200) 414 Mammografia monolaterale 44.500 65.083 (20.583) -46% 91 (1.873.083) 419 Radiografia completa del tubo digerente 136.500 70.083 66.417 49% 75 4.981.250 416 Radiografia del tratto gastrointestinale inferiore 58.000 59.467 (1.467) -3% 63 (92.400) 421 Radiografia del pancreas con contrasto 115.500 141.500 (26.000) -23% 61 (1.586.000) 405 Clisma opaco semplice 100.000 194.050 (94.050) -94% 54 (5.078.700) 401 Cistografia con doppio contrasto 133.000 172.833 (39.833) -30% 13 (517.833) 411 Isterosalpingografia 210.000 147.833 62.167 30% 9 559.500 415 Pielografia retrograda monolaterale 133.000 132.833 167 0% 9 1.500 403 Cistouretrografia retrograda 128.000 132.833 (4.833) -4% 6 (29.000) Totale Rx organi interni 44.134 -11% 18.948 (92.356.050) Rx ossea 520 Radiografia di pelvi e anca 34.000 38.600 (4.600) -14% 2.549 (11.725.400) 513 Radiografia del polso e della mano 27.500 33.600 (6.100) -22% 2.466 (15.042.600) 510 Radiografia del femore, ginocchio e gamba 41.000 64.500 (23.500) -57% 2.212 (51.982.000) 512 Radiografia del piede e della caviglia 34.500 38.600 (4.100) -12% 2.100 (8.610.000) 515 Radiografia della colonna lombosacrale 33.500 38.600 (5.100) -15% 2.019 (10.296.900) 514 Radiografia della colonna cervicale 35.000 38.600 (3.600) -10% 1.845 (6.642.000) 518 Radiografia della spalla e dell' arto superiore 34.500 64.500 (30.000) -87% 1.600 (48.000.000) 505 Ortopanoramica delle arcate dentarie 40.000 28.600 11.400 29% 1.343 15.310.200 509 Radiografia del cranio e dei seni paranasali 43.000 38.600 4.400 10% 933 4.105.200 519 Radiografia di coste, sterno e clavicola 47.000 38.600 8.400 18% 883 7.417.200 516 Radiografia della colonna toracica (dorsale) 33.500 38.600 (5.100) -15% 629 (3.207.900) 511 Radiografia del gomito e dell' avambraccio 29.000 38.600 (9.600) -33% 628 (6.028.800) 503 Altra radiografia di ossa della faccia 29.000 38.600 (9.600) -33% 404 (3.878.400) 85Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati Segue Tabella 4. S. Nieddu, M. Bianco Raggrup. Cod Descrizione Tariffa unitaria Costo diretto unitario Margine unitario in lire Margine % sulla tariffa Totale quantità Margine totale 508 Radiografia completa della colonna 67.000 56.667 10.333 15% 363 3.751.000 522 Teleradiografia del cranio 20.000 38.600 (18.600) -93% 87 (1.618.200) 506 Radiografia assiale della rotula 51.000 38.600 12.400 24% 83 1.029.200 507 Radiografia completa degli arti inferiori e del bacino sotto 58.500 64.500 (6.000) -10% 48 (288.000) 524 Tomografia [stratigrafia] di segmento scheletrico 61.000 94.500 (33.500) -55% 26 (871.000) 521 Studio dell' eta' ossea 23.500 38.600 (15.100) -64% 17 (256.700) 517 Radiografia della sella turcica 29.500 33.600 (4.100) -14% 7 (28.700) Totale Rx ossea 35.899 -19% 20.242 (136.863.800) TAC 610 Tomografia computerizzata (tc) del capo 161.000 47.400 113.600 71% 872 99.059.200 604 Tomografia computerizzata (tc) del rahide e dello speco ve 167.000 102.333 64.667 39% 533 34.467.333 603 Tomografia comput. (tc) dell'add.super., senza e con mdc 273.000 386.667 (113.667) -42% 421 (47.853.667) 601 Densitometria ossea con tc 149.000 41.083 107.917 72% 396 42.735.000 618 Tomografia computerizzata (tc) del torace, senza e con contr 267.000 316.333 (49.333) -18% 348 (17.168.000) 622 Tomografia computerizzata (tc) dell' addome inferiore, senza 273.000 338.917 (65.917) -24% 336 (22.148.000) 616 Tomografia computerizzata (tc) del rachide e dello speco ver 57.000 37.167 19.833 35% 333 6.604.500 611 Tomografia computerizzata (tc) del capo, senza e con contras 259.000 184.533 74.467 29% 239 17.797.533 617 Tomografia computerizzata (tc) del torace 167.000 120.000 47.000 28% 188 8.836.000 624 Tomografia computerizzata (tc) dell' arto inferiore 167.500 76.667 90.833 54% 147 13.352.500 614 Tomografia computerizzata (tc) del massiccio facciale 173.000 84.500 88.500 51% 126 11.151.000 620 Tomografia computerizzata (tc) dell' addome completo, senza 340.000 80.583 259.417 76% 108 28.017.000 623 Tomografia computerizzata (tc) dell' addome superiore 171.000 73.333 97.667 57% 75 7.325.000 625 Tomografia computerizzata (tc) dell' orecchio 161.000 104.917 56.083 35% 53 2.972.417 86 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati ri procedure (es. protocollo del ginocchio) che a fronte di una remunerazione media di 36.000 lire comportano l’impiego tempi notevoli. Un’ultima attività non adeguatamente remunerata è quella relativa alle “copie” di pel- licole effettuate per esterni e per interni. 9) Attribuzione ai prodotti degli ammortamen- ti calcolati in base al costo di sostituzione e al periodo di vita utile delle macchine Per consentire l’espressione di valutazioni mediante il calcolo di un margine al netto degli ammortamenti, sono state censite le macchine strumentali a disposizione del reparto di Radio- logia per le quali è stato rilevato il costo storico e l’anno di acquisizione. Al fine di effettuare simulazioni ed analisi prospettiche si è ritenuto che l’utilizzo dei costi delle macchine esistenti per il calcolo degli am- mortamenti avrebbe potuto portare a valuta- zioni fuorvianti per i seguenti motivi: - il costo di riferimento è quello storico che potrebbe non corrispondere al costo di so- stituzione, soprattutto per le macchine ac- quisite molti anni addietro; - gran parte delle macchine risulta completa- mente ammortizzata (dal punto di vista con- tabile) e una certa parte è al termine del pe- riodo di vita utile per cui la redditività di un prodotto così calcolata potrebbe essere solo apparente e venir meno in caso di ac- quisto di una macchina nuova. Il valore degli ammortamenti è perciò stato calcolato secondo le seguenti ipotesi: - costo di sostituzione, relativo all’acquisto di macchine al livello tecnologico corrente; - periodo di ammortamento definito in base alla vita utile delle macchine (tenendo conto sia della senescenza che dell’obsolescenza) e imputato in base al numero effettivo di esa- mi. In particolare l’adozione dei criteri su espo- sti ha comportato per i prodotti appartenenti ad alcune famiglie una aggregazione ad un li- vello intermedio in coerenza col tipo di macchi- na utilizzata. È il caso della famiglia che contie- ne le prestazioni di RX organi interni, che è sta- ta distinta nelle sottoaggregazioni RX torace, Mammografie e altri RX organi interni, e della famiglia RX ossea dalla quale sono state isola- te le prestazioni di RX arcate dentarie che utiliz- zano l’ortopantomografo. Nella Tabella 5 -Ipotesi per ammortamenti- sono stati riportati i dati generali utilizzati per Segue Tabella 4. La valutazione dei costi: uno studio applicato all’unità operativa di diagnostica per immagini Raggrup. Cod Descrizione Tariffa unitaria Costo diretto unitario Margine unitario in lire Margine % sulla tariffa Totale quantità Margine totale 613 Tomografia computerizzata (tc) del collo, senza e con contra 259.000 276.500 (17.500) -7% 37 (647.500) 612 Tomografia computerizzata (tc) del collo 161.000 66.667 94.333 59% 31 2.924.333 615 Tomografia computerizzata (tc) del massiccio facciale, senza 275.000 285.500 (10.500) -4% 26 (273.000) 608 Tomografia computerizzata (tc) dei reni, senza e con contras 289.000 183.917 105.083 36% 16 1.681.333 626 Tomografia computerizzata (tc) dell' orecchio, senza e con c 259.000 202.583 56.417 22% 14 789.833 619 Tomografia computerizzata (tc) dell' addome completo 223.000 93.167 129.833 58% 10 1.298.333 605 Tomografia computerizzata (tc) dell' arto superiore 176.000 60.750 115.250 65% 9 1.037.250 621 Tomografia computerizzata (tc) dell' addome inferiore 171.000 73.333 97.667 57% 7 683.667 609 Tomografia computerizzata (tc) del bacino 167.500 60.750 106.750 64% 6 640.500 Totale TAC 194.124 23% 4.331 193.282.567 Totale complessivo 61.189 5% 50.760 147.702.517 87Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati ogni macchina radiologica. Imputando il costo dell’ammortamento an- nuo in misura proporzionale agli esami eseguiti da ciascuna macchina, è stato possibile deter- minare un margine complessivo per famiglia di prodotto al netto degli ammortamenti specifici del tipo di macchina utilizzata in modo da con- sentire valutazioni prospettiche, come riporta- to nella Tabella 6. Tali dati sono di fondamentale importanza al fine di costruire delle simulazioni ipotizzando la variazione del numero di esami per ogni fami- glia e dei relativi costi e ricavi mantenendo co- stante il valore complessivo degli ammortamen- ti (entro la massima capacità produttiva della macchina). Inoltre è stato possibile determinare il pun- to di pareggio per ciascuna famiglia di prodotti (con margine positivo) tale da coprire il costo dell’ammortamento alle condizioni standard, che corrisponde: - per le ecografie (escluso eco doppler) a 3.756 esami/anno, (eseguiti nell’anno in esa- me: 6.323); - per le risonanze magnetiche a 581 esami/ anno (eseguiti nell’anno considerato: 460); - per i soli RX torace (all’interno della fami- glia rx organi interni) a 13.846 esami/anno (eseguiti nell’anno in esame: 12.748); - per i soli RX arcate dentarie (all’interno del- la famiglia rx ossea) a 351 esami/anno, (ese- guiti nell’anno osservato 1.343); - per le TAC a 2.521 esami anno, (eseguiti nell’anno in esame: 4.331); - mentre per eco doppler altri RX organi in- terni e ossea (esclusi torace e arcate denta- rie) non esiste punto di pareggio in quanto, essendo il margine unitario negativo, ogni quantità prodotta in più, anziché coprire il costo dell’ammortamento, non fa che au- mentare il disavanzo. 10) Ipotesi di miglioramento e simulazione delle possibili conseguenze economiche Rispetto a tale quadro di analisi è stata ef- fettuata un’analisi allo scopo di verificare l’im- patto economico delle seguenti linee d’azione: - verifica della compatibilità di possibili in- crementi di produzione con le saturazioni delle macchine, degli spazi fisici, e del per- sonale addetto; - miglioramento dell’efficienza delle presta- zioni a margine negativo; - riorientamento del mix di produzione, in par- ticolare per quanto attiene alle prestazioni per esterni, verso i prodotti più redditizi; - effettuazione in autonomia delle prestazio- ni di risonanza magnetica. Emergono le seguenti considerazioni: Saturazione dei fattori produttivi Tra tutti i fattori produttivi impiegati nel- l’esecuzione degli esami (macchina, spazio fisi- co, pellicole e materiali di consumo, tempo de- gli operatori) il vero fattore che limita incremen- ti di produzione risulta essere il tempo dei me- dici, essendo questo il fattore che maggiormen- te incide sul costo unitario delle prestazioni. Le TAC senza contrasto e la Risonanza magnetica possono essere eseguite anche dal solo Tecnico, ma risulta arduo reperire perso- nale tecnico con esperienza in merito. Pertanto qualsiasi simulazione deve tende- re a non modificare eccessivamente l’impegno complessivo dei medici al fine di non introdur- re nuovi elementi di costo qualora il personale medico risultasse non più sufficiente. Tabella 5 Ipotesi per ammor- tamenti. S. Nieddu, M. Bian- co Macchina Utilizzo Costo unitario sostituz. (mil.) Quantità necessaria Costo quantità (mil.) Durata utile (anni) Costo totale annuo (mil.) ecografo Ecografia e Eco Doppler 300 2 600 7 86 risonanza magnetica RMN 450 1 450 5 90 chest (rx torace) Rx organi interni 120 1 120 10 12 mammografo Rx organi interni 130 1 130 8 16 telecomandato Rx organi interni 400 2 800 10 80 ortopanto- mografo Rx ossea 40 1 40 10 4 trocoscopio Rx ossea 100 1 100 10 10 tomografo TAC 900 1 900 8 113 90 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati La valutazione dei costi: uno studio applicato all’unità operativa di diagnostica per immagini Eco doppler ed ecografie È consigliabile la riduzione delle prestazio- ni di Eco Doppler in quanto a margine negati- vo, mentre sono da incrementare tutte le altre ecografie in quanto a margine positivo. Le ecografie inoltre presentano uno strano fenomeno per cui più ne vengono effettuate e più le liste di attesa si allungano, e anche il numero di prestazioni effettuate da studi priva- ti non decresce con le ovvie conseguenze sul bilancio dell’ASL. Risonanza Magnetica L’effettuazione in autonomia delle presta- zioni di risonanza magnetica porterebbe il mar- gine unitario da 155.000 a 210.000 lire: il tecnico può eseguire la prestazione e il medico refertarla. Inoltre un sostanzioso incremento del numero di tali prestazioni avrebbe effetti sicu- ramente positivi. Il punto di pareggio per la copertura dell’ammortamento è rappresentato da 581 prestazioni e nell’anno esaminato ne sono state eseguite 460. Con 920 prestazioni il margine al netto del- l’ammortamento sarebbe di 200 milioni. Radiologia tradizionale (organi interni e os- sea) Tali prestazioni sono, in linea di massima, da contenere il più possibile. Devono essere incrementati almeno sino a 14.000 i RX torace in modo da raggiungere il punto di pareggio. Potrebbe anche risultare conveniente un incremento delle radiografie delle arcate denta- rie ma, allo stato attuale, la domanda risulta più che soddisfatta. Per le prestazioni di Urografia endovenosa (RX organi interni) esiste un eccesso di pre- scrizioni: nell’ipotesi di dimezzare il numero di prestazioni il margine di prodotto passerebbe da – 58 a – 29 milioni. TAC Queste prestazioni sono da incrementare in quanto generalmente a margine positivo. È da valutare l’ipotesi di acquisire una nuova TAC spirale che permetterebbe la riduzione dei tem- pi di esecuzione e del consumo di materiale di contrasto. Un investimento di 900 milioni nel- l’ipotesi di effettuare 5.000 esami anno per 8 anni graverebbe unitariamente sul prodotto per 22.500 lire. La prestazione di densitometria ossea ha un margine molto elevato (72%) e le 396 presta- zioni eseguite hanno portato un margine posi- tivo di 43 milioni. Tale prestazione è al momen- to stata limitata ad una determinata fascia di età ma sono molte le richieste da parte di persone di età superiore. Tale fascia potrebbe essere ampliata ed ipotizzando un incremento delle prestazioni del 30% il margine complessivo pas- serebbe da 43 a 56 milioni. Simulazione È stato quindi possibile effettuare numero- se simulazioni al fine di valutare l’impatto eco- nomico di diverse alternative d’azione. A titolo di esempio si riporta la simulazione relativa alle seguenti ipotesi: - Ore medici totali non superiori a quelle del- l’anno precedente; - Eco Doppler: max 228 prestazioni (-50%); - Ecografia: min 8.000 prestazioni (+26%); - Risonanza Magnetica: medico al posto del consulente, min 920 prestazioni (+100%); - RX Organi interni: complessivamente max 18.100 prestazioni (-14%), RX torace min 15 000 prestazioni (+18%), Urografie max 250 prestazioni (-50%); - RX Ossea: max 15.182 prestazioni (-25%); - TAC: complessivamente min 5.237 presta- zioni (+20%), Densitometria ossea min 515 prestazioni (+30%); - Riduzione sul costo del personale indiretto (- 50 milioni). Il risultato della simulazione è riportato nel- la Tabella 7 -Simulazione economica-. Come si può osservare il margine complessivo, pur re- stando negativo, migliora di circa 350 milioni, ma di fronte al vincolo di non incrementare l’im- pegno in termini di ore, e il conseguente costo, del personale medico questo risultato appare come un discreto miglioramento in quanto il margine negativo passa dal 41% dei ricavi al 28%.