Nuovo-2 109Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati INTRODUZIONE L’analisi farmacoeconomica effettuata sul caso della polmonite acquisita in comunità può essere un ottimo spunto per fare alcune osserva- zioni riguardo l’utilità di questo tipo di studi, e di quello sulla CAP in particolare, al fine della crea- zione di valore sanitario. Questo può essere con- siderato l’obiettivo fondamentale che il settore sanitario si deve porre sia per la gestione di bre- ve periodo che per quella strategica, in quanto creare valore significa soddisfare gli interessi e i bisogni di salute dell’utenza. Nell’analisi del sistema sanitario la valutazio- ne economica dei diversi atti che sostanziano le prestazioni erogate è diventata, in misura sempre maggiore, una componente obbligatoria ai fini di un approccio razionale che contemperi da un lato l’esigenza di rispondere nel modo migliore pos- sibile ai crescenti bisogni di assistenza della po- polazione, e dall’altro la mancata disponibilità di un parallelo incremento delle risorse disponibili. Le risorse scarse a disposizione del sistema sani- tario, e più in particolare di un’azienda sanitaria, presentano una pluralità di utilizzi, ognuno dei quali è in grado di generare valore. Il manage- ment sanitario, quindi, si trova di fronte ad un insieme di risorse che deve impiegare in modo tale da creare il maggior valore possibile. Si tratta, dunque, di un problema di allocazione. Il fatto è che nel sistema sanitario, così come in tutto il settore pubblico, manca un meccanismo simile a quello di mercato che consenta alle im- prese private un certo automatismo per le scelte di allocazione. L’esigenza di elaborare metodi di analisi utili a tale scopo si è imposta poiché quasi sempre le spese sanitarie (e quelle pubbliche, in generale) si svolgono al di fuori dei meccanismi normali dell’economia di mercato e, quindi, non ci si può riferire a valutazioni di mercato, relative ai ricavi del sistema sanitario per stimare i benefi- ci degli interventi. Le tecniche di valutazione economica possono venire utilizzate per diversi scopi ed in particolare: - valutare la convenienza di un determinato progetto di investimento in rapporto alle ri- sorse che esso richiede; - definire una priorità riguardo al perseguimento di differenti obiettivi; - stabilire quale “tecnologia” sia preferibile fra quelle che permettono di raggiungere un de- terminato obiettivo. Se non si sviluppano corretti strumenti analitici per attuare questi confronti, si corre il rischio (che molte volte è purtroppo una dura realtà) di volere idealisticamente o velleitariamente aumentare il benessere della collettività e il valore generabile dal sistema sanitario, ma poi di compiere delle scelte che vanno a detrimento di tale benessere e valore o che non li accrescono nella misura mas- sima possibile date certe disponibilità di mezzi esistenti. I metodi di valutazione economica, e CREAZIONE DI VALORE ABSTRACT The pharmacoeconomical analysis of the strategies in the disease management of the Community-Acquired Pneumonia (CAP) is a very good starting point for considering the value creation utility. The value creation represents a basic target for the health area, both in short term management and in strategic management: in fact, creating value means to satisfy people health interests and needs. The cost-benefit analysis (CBA) is the more functional economic valuation method, fitting the value creation model in the best possible way. In fact it examines the greatest number of variables that generates costs and benefits, having an influence on the value creation. In the CAP specific case, the question is if it’s possibile to reduce the average days of stay and/or to reduce the admissions to hospital, considering if this changes can generate a health value creation by causing more benefits than costs. This study presents data and values related to infectious disease hospitalization to analyse the resources economy from days of stay cutback and admission to hospital number. Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (2): 109-114 Modello di analisi decisionale della gestione terapeutica della polmonite acquisita in comunità e creazione di valore Giorgio Donna¥, Salvatore Nieddu¥, Daniele Allara ¥ Università di Torino e Nagima Divisione Sanità di Torino 110 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati Modello di analisi decisionale della gestione terapeutica della polmonite acquisita in comunità forse più di tutti quello costo-beneficio, rappre- sentano strumenti per migliorare le scelte del management sanitario, per ridurre il più possibile gli elementi arbitrari e accrescerne il più possibile gli elementi di informazione e di analisi per il mi- glior conseguimento degli obiettivi, a parità di costi, e per la riduzione al minimo possibile dei costi a parità di conseguimento di obiettivi. Il modello della creazione di valore, per poter passare dalla teoria alla pratica, necessita che l’in- sieme degli operatori sanitari, innanzitutto, ac- quisisca le competenze economiche fondamen- tali per gestire al meglio le risorse, ma soprattutto non alzi più barriere invalicabili verso l’approc- cio economico; si deve realizzare una forma di integrazione reale fra cultori e professionisti di discipline diverse, con la trasformazione di una coabitazione fastidiosa e poco accettata in un’oc- casione di crescita, in modo da favorire il raggiungimento degli obiettivi di miglioramento dello stato di salute e di crescita della società civile. In tal senso, l’analisi dei costi e conse- guenze e le metodologie di analisi decisionale che supportano la scelta razionale ed equa tra le possibili alternative terapeutiche forniscono un importante contributo nel processo di creazione di valore. Infatti, la realizzazione di una valutazio- ne economica necessita della partecipazione di culture e competenze multiple e complementari, in modo particolare quelle degli economisti e de- gli addetti all’assistenza sanitaria (medici e altri operatori sanitari). Una funzione fondamentale dei metodi di va- lutazione economica è, dunque, quella di fornire a tutti gli operatori sanitari, nonché ai decisori istituzionali, elementi conoscitivi e metodologie di analisi che permettano loro di predisporre il miglior percorso diagnostico-terapeutico per ogni singolo paziente, con il conseguimento del risul- tato più efficiente possibile nel rispetto dei vin- coli sociali, etici ed organizzativi. L’utilizzo di questi strumenti, aggiungendo la razionalità economica a quella medico-scientifica, contribuisce a risol- vere con un maggiore grado di uniformità e og- gettività certi problemi di tutela della salute: si pensi, per esempio, alla costruzione e gestione di protocolli, al calcolo dei costi dei diversi inter- venti, alla necessità di motivare le decisioni sulla base del rapporto benefici-costi. Tutto ciò dà la possibilità alle persone di impiegare il loro tem- po, le loro energie, le loro intelligenze, i loro valori per affrontare problemi di “ordine superiore”. Lo strumento di valutazione economica che presenta le caratteristiche più complete è certa- mente la CBA, cioè l’analisi costo-beneficio. Essa, infatti, prende in considerazione tutti gli aspetti derivanti dall’applicazione di un determinato in- tervento, approfondendo in particolare il discor- so sui benefici. Senza dubbio, l’analisi CBA è quella che meglio si adatta al modello della crea- zione di valore, proprio perché si pone l’obietti- vo di prendere in considerazione il maggior nu- mero di variabili in grado di generare costi e be- nefici, e quindi di influenzare il valore. Il caso della CAP Nel caso specifico dell’analisi economica ef- fettuata sulla polmonite acquisita in comunità, affinché si possa arrivare ad una gestione effi- ciente ed eticamente compatibile dei casi di CAP, risulta necessario che il medico sia in grado di assumere una serie successiva di decisioni fon- Figura 1 Il contributo della valutazione econo- mica alla creazione di valore. 111Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati G. Donna, S. Nieddu, D. Allara damentali, le cui conseguenze vanno a ricadere in maniera determinante sull’evoluzione delle condizioni cliniche del paziente e sul bilancio eco- nomico del SSN, dell’ospedale, della società ed anche del paziente (figura 2). Una delle scelte più importanti in grado di generare conseguenze anche in termini di crea- zione di valore risulta essere quella del ricovero o della deospedalizzazione del paziente affetto da CAP. In ambito infettivologico la necessità di ri- coverare un paziente diventa sempre meno fre- quente e si restringe per lo più ai casi gravi. L’ospedale come ambito di diagnosi, cura e riabi- litazione ad alto contenuto tecnologico, per i suoi costi elevati e per la bassa qualità di vita imposta ai pazienti ed ai familiari, deve essere considerato come un’opportunità da riservare in modo sem- pre più selettivo ai pazienti che ne hanno real- mente e specificatamente bisogno e come strut- tura da occupare per il minimo tempo necessario. Fattori non solo economici ma anche di altra natura influenzano le attitudini dei pazienti nei confronti delle diverse soluzioni offerte per ge- stire i problemi sanitari. È prioritario, quindi, capi- re se la deospedalizzazione o il trattamento in strutture extra-ospedaliere siano una soluzione gradita per i pazienti italiani, cioè siano in grado di creare valore per l’utenza. In linea generale si può ritenere che anche il paziente italiano preferi- sca evitare l’ospedale, quando solo sia possibi- le, e che sia ben felice di rimanere ricoverato il minimo indispensabile. Vi sono, tuttavia, alcune condizioni sociali e alcuni vissuti soggettivi di malattia che portano molti pazienti a preferire il ricovero anche quando le condizioni cliniche non lo richiederebbero. L’ospedale, nell’immaginario del paziente, è ancora considerato un asilo che facilita la cura e dona sicurezza, anche se com- porta disagi. Quello che interessa capire è se sia possibile, nel caso della CAP, ridurre il numero medio di giornate di degenza e/o ridurre il numero di rico- veri, ed in particolare se il raggiungimento di tali obiettivi possa portare ad una creazione di valo- re sanitario, cioè possa generare più benefici che costi (intesi entrambi in termini ampi). Si può ritenere che in una buona percentuale dei casi il paziente rimanga in ospedale solo o principalmente per effettuare o completare la te- rapia antibiotica iniettiva: se questi pazienti ve- nissero dimessi prima e potessero continuare la terapia antibiotica iniettiva a domicilio, o in altre apposite strutture extra-ospedaliere, l’ospedale, remunerato col sistema tariffario dei DRG, ne trar- rebbe sicuramente un notevole vantaggio eco- nomico. È, infatti, interesse dell’ospedale sfrut- tare al massimo il valore del DRG, cioè ridurre i costi di produzione del servizio, ed uno dei meto- di più semplici è quello di ridurre le giornate di degenza del paziente, ossia di favorire i ricoveri brevi. Le risorse così risparmiate potrebbero essere utilmente impiegate dagli ospedali per migliorare le strutture, attuare nuovi investimenti, ottimizzare il grado di comfort dei pazienti, provvedere ad un più efficiente aggiornamento del personale. Si noti, tuttavia, come il risparmio attuato dagli ospe- dali non possa andare a beneficio diretto delle ASL paganti, dal momento che i ricoveri sono remunerati a tariffa forfettaria onnicomprensiva secondo il sistema dei DRG. Al contrario, dimet- tere precocemente un paziente significa caricare maggiori costi sul territorio e principalmente sul- le ASL. Infatti, l’ASL deve sopportare comun- que il costo del ricovero (valore del relativo DRG) e, qualora il paziente dimesso non sia totalmente guarito, deve sostenere anche i relativi costi ag- giuntivi fino alla guarigione, come quelli di un Figura 2 Nodi decisionali fondamentali nel percorso diagnosti- co-terapeutico della CAP. 112 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati Modello di analisi decisionale della gestione terapeutica della polmonite acquisita in comunità eventuale ciclo di assistenza domiciliare. Inoltre, con la dimissione precoce dall’ospe- dale, anche altri costi, oltre quelli a carico delle ASL, possono aumentare: rilevanti sono sicura- mente gli incrementi possibili a carico del pazien- te e dei suoi familiari, costi talvolta scaricati su organizzazioni di volontariato. Tutti questi incre- menti si accumulano globalmente a livello del co- sto sociale. Obiettivo principale di ogni innovazione organizzativa in campo sanitario è quello di ren- dere complessivamente più efficiente e maggior- mente appetibile l’assistenza sanitaria, quindi mi- gliore sul piano della qualità dei servizi, ma non necessariamente meno costosa. Per ottenere que- sto risultato i significativi risparmi che l’ospeda- le può ottenere con la dimissione precoce devo- no essere utilizzati dal SSN e dalla società per rendere più efficiente, moderna ed equa l’offerta complessiva dell’assistenza sanitaria. In particolare, il risparmio delle giornate di degenza ottenibile con le dimissioni precoci do- vrebbe essere utilizzato per consentire una signi- ficativa trasformazione della rete ospedaliera, me- diante la riduzione del numero dei posti letto per acuti, l’aumento dei posti letto per lungo-degenti e per la riabilitazione, nonché la riqualificazione dei servizi ospedalieri per recepire le innovazioni tecnologiche valide. Queste azioni di ristrutturazione non posso- no, però, essere effettuate senza una precisa lo- gica che permetta di generare dei benefici netti effettivi. Non è infatti pensabile una riduzione dei posti letto “a campione” nei vari ospedali o nei vari reparti perché azioni di questo genere non sarebbero in grado di generare una reale di- minuzione di costi. Per gli ospedali, la struttura dei costi si presenta tipicamente in questo modo: circa il 65-70% consiste in costi fissi (personale, pulizia, riscaldamento, servizi tecnico-economali, manutenzioni, ecc.) e solo la restante parte sono costi variabili (prodotti farmaceutici, materiali diagnostici e sanitari, mensa degenti, prestazioni mediche, ecc.) influenzabili da un taglio dei posti letto. Affinché si possa ottenere una significati- va riduzione dei costi che permetta di sfruttare tale risparmio per migliorare il servizio sanitario e quindi creare maggiore valore, risulterebbe ne- cessario chiudere realmente dei presidi ospedalieri o dei reparti, concentrando la disponibilità di posti letto in strutture di più ampia portata in grado di meglio distribuire e coprire la percentuale dei co- sti fissi. Scelte di questo tipo sono certamente di dif- ficile attuazione, soprattutto nel breve periodo, ma permetterebbero una migliore gestione delle risorse a disposizione, scarse per definizione. La chiusura di un ospedale di piccole dimensioni determina una riduzione dei posti letto; questi, però, potrebbero essere facilmente gestiti e recuperati in una struttura vicina in termini di di- stanze geografiche, senza determinare un amplia- mento al suo interno dei costi fissi, ma utilizzan- do in maniera più efficiente le risorse di persona- le e posti letto già a disposizione. Il problema, dunque, non consiste nella com- ponente medica, ma in quella sociale e politica. Chiudere un ospedale determinerebbe alcune im- plicazioni non trascurabili: innanzitutto, per la popolazione che si serviva di quella struttura au- Tabella 1 Risparmio potenzia- le di letti per acuti ottenibile con la ri- duzione dell’1% dei giorni di degenza dei ricoverati per infezioni nell’ipotesi che il tasso di occu- pazione letti vari dal 70% al 90%. Risparmio potenziale di letti per acuti con la riduzione dell'1% dei giorni di degenza Giorni degenza Se tasso occupazione letti = 70% Se tasso occupazione letti = 80% Se tasso occupazione letti = 90% Infezioni Cumulativi % N° Letti N° Letti N° Letti Inf. Basse Vie Resp. 5.177.474 46,26 203 177 158 Inf. Vie Urinar. 1.763.851 15,76 69 60 54 Addominali 1.517.942 13,56 59 52 46 Cute e Tessuti Molli 698.552 6,24 27 24 21 Sepsi/Setticemia 574.514 5,13 22 20 17 Febbre Origine Sconosciuta 310.657 2,78 12 11 9 Tessuto Osseo 309.406 2,76 12 11 9 Meningite 156.370 1,40 6 5 5 Altre 682.573 6,10 27 23 21 Totale 11.191.339 100,00 438 383 341 113Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati G. Donna, S. Nieddu, D. Allara mentano i problemi di spostamento (si pensi ad una moglie anziana che, per andare ad assistere il marito, debba prendere ogni giorno il treno per raggiungere l’ospedale); inoltre non bisogna di- menticare che intorno ad un presidio ospedaliero gravitano tutta una serie di attività commerciali che senza di esso non riuscirebbero più a so- pravvivere (bar, servizi di ristorazione, lavande- rie, ecc.). Una nuova strategia assistenziale, per essere adottata ed avere successo, deve essere accettata e condivisa dai pazienti ai quali è desti- nata, dagli operatori sanitari coinvolti nell’erogazione dell’assistenza, dalla classe poli- tica e dai responsabili amministrativi delle azien- de sanitarie coinvolte. In particolare, occorre con- siderare l’insorgenza di eventuali “anticorpi” so- ciali che possono essere indotti a vari livelli sot- to lo stimolo “antigienico” dovuto alla modifica- zione di interessi particolari consolidati. Una possibile soluzione potrebbe essere quella di utilizzare le grandi strutture per la ge- stione degli acuti (diminuendo la degenza media e l’intervallo di turnover ed aumentando l’indice di rotazione e il tasso di utilizzo dei posti letto) e destinare i piccoli presidi alla cura dei lungodegenti, magari affidandone la gestione a privati. In questo modo si aumenterebbe anche il livello di concorrenza fra strutture sanitarie, con- cetto introdotto negli ultimi anni, ma non real- mente applicato. Si può scendere più nel concreto presentan- do alcuni dati e valori relativi ai ricoveri per infe- zioni, in cui rientra anche la CAP, che permettono di rendersi conto quale può essere il risparmio di risorse derivante da una riduzione delle giornate di degenza e del numero dei ricoveri stessi ricor- rendo alla deospedalizzazione e all’utilizzo di strut- ture extra-ospedaliere. La riduzione di un punto percentuale delle giornate di degenza dei pazienti ricoverati per in- fezione può comportare la liberazione di un nu- mero di posti letto oscillante tra circa 330 e circa 430, in funzione del tasso reale di occupazione dei letti tra il 90% ed il 70% (tabella 1). Una stima analoga può essere effettuata ipotizzando di ridurre la degenza di ogni paziente di uno o più giorni (tabella 2). Un risparmio netto per l’ASL può essere ot- tenuto riducendo il numero di ricoveri e quindi la spesa ospedaliera relativa. La disponibilità sul territorio di strutture extra-ospedaliere per la te- rapia antibiotica può favorire non solo la riduzio- ne delle giornate di degenza, ma anche una certa riduzione del numero di ricoveri per infezioni. Si- curamente l’offerta di tali strutture potrebbe con- vincere molti pazienti e molti medici, che oggi scelgono la via del ricovero per motivi prevalen- temente socio-culturali e medico-legali, ad evita- re l’ospedale e a preferire un tipo di assistenza più umano e meno traumatizzante. Una stima realistica del numero di ricoveri per malattie infet- tive evitabili non è attuabile senza aver effettua- to complesse valutazioni dei motivi che oggi por- tano al ricovero e aver discriminato le ragioni di salvaguardia (ad esempio il rischio di mortalità correlato alla gravità della CAP) da quelle pura- mente sociali e culturali. Tuttavia, una stima ipo- tetica approssimativa dei costi risparmiati dal SSN per ogni punto percentuale di ricoveri evitati è possibile in base al valore dei DRG. Applicando il valore medio dei DRG si può stimare che i ricoveri per infezioni costino al SSN Tabella 2 Risparmio poten- ziale di letti per acuti ottenibile con la riduzione di uno o più giorni di degenza per ogni paziente ricoverato per infezioni. Risparmio potenziale di letti ottenibile con la riduzione dei giorni di degenza/paziente (tasso di occupazione letti = 80%) Ricoveri annuali Giorni degenza - 1 g/paz - 2 gg/paz - 3 gg/paz - 4 gg/ paz Infezioni N° (media) N° Letti N° Letti N° Letti N° Letti IBVR 448.987 11,5 1.538 3.075 4.613 6.151 IVU 181.421 9,7 621 1.243 1.864 2.485 Addominali 169.693 8,9 581 1.162 1.743 2.324 Cute e Tessuti Molli 50.681 13,8 174 347 521 694 Sepsi/Setticemia 47.309 12,1 162 324 486 648 Febbre Origine Sconosciuta 28.545 10,9 98 196 293 391 Tessuto Osseo 17.861 17,3 61 122 184 245 Meningite 10.675 14,6 37 73 110 146 Altre 82.399 8,3 282 564 847 1.129 Totale 1.037.516 10,8 3.553 7.106 10.659 14.213 114 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati Modello di analisi decisionale della gestione terapeutica della polmonite acquisita in comunità Tabella 4 Risparmio per il SSN ottenibile con la riduzione percen- tuale del numero di ricoveri. Tabella 3 Stima dei costi an- nuali a carico del SSN dovuti a ricove- ri negli ospedali ita- liani di pazienti af- fetti da infezioni. I pesi ed i valori mo- netari di alcuni DRG sono approssi- mativi essendo le in- fezioni attribuibili a diversi DRG. Ricoveri Annuali (media aa 1993-95) Valore DRG Costi annuali per ricovero stimati a carico del SSN (miliardi Lire) Infezioni N° Pesi Lire Basale - 10% + 10% IBVR 448.987 1,0655 5.327.500 2.392 2.153 2.631 IVU 181.421 0,8400 4.200.000 762 686 838 Addominali 169.693 1,5000 7.500.000 1.272 1.145 1.400 Cute e Tessuti molli 50.681 0,6000 3.000.000 152 137 167 Sepsi/Setticemia 47.309 2,0600 10.300.000 487 439 536 Febbre Origine Sconosciuta 28.545 1,1912 5.956.000 170 153 187 Tessuto Osseo 17.861 1,8000 9.000.000 161 145 177 Meningite 10.675 2,0454 10.227.000 109 98 120 Altre 82.399 1,5000 7.500.000 618 556 680 Totale 1.037.516 6.123 5.511 6.736 Risparmio potenziale per il SSN Ottenibile con la riduzione % di ricoveri Ricoveri annuali Costo per SSN - 1% - 5% - 10% - 20% Infezioni N° Miliardi L. Miliardi L. Miliardi L. Miliardi L. Miliardi L. IBVR 448.987 2.392 24 120 239 478 IVU 181.421 762 8 38 76 152 Addominali 169.693 1.272 13 ---- ---- ---- Cute e Tessuti Molli 50.681 152 2 ---- ---- ---- Sepsi/Setticemia 47.309 487 5 ---- ---- ---- Febbre Origine Sconosciuta 28.545 170 2 ---- ---- ---- Tessuto Osseo 17.861 161 2 ---- ---- ---- Meningite 10.675 109 1 ---- ---- ---- Altre 82.399 618 6 ---- ---- ---- Totale 1.037.516 6.123 61 158 315 631 oltre 6.000 miliardi all’anno (tabella 3). Si tratta di una stima conservativa ed imprecisa, ma comun- que indicativa dell’entità dell’onere finanziario indotto sul SSN dalla scelta di ricoverare i pa- zienti affetti da infezioni. Poiché ogni ricovero costa alcuni milioni di lire al SSN, è facile verificare quale sarebbe il risparmio se il numero di ricoveri diminuisse di un punto percentuale (tabella 4). Qualora la ridu- zione di un punto percentuale avvenisse unifor- memente per ogni tipo di infezione, il risparmio annuale per il SSN sarebbe di circa 61 miliardi di lire. È logico ritenere, tuttavia, che la riduzione del numero di ricoveri non sia possibile per certe infezioni (quali la meningite) mentre può essere prevista per le infezioni delle vie respiratorie (qua- li la CAP) e delle vie urinarie in percentuali anche notevolmente superiori al punto percentuale. La tabella 4 evidenzia questa ipotesi di risparmio per il SSN e dimostra come ridurre del 5% il numero di ricoveri di queste due infezioni indurrebbe un ri- sparmio di oltre 158 miliardi di lire: risparmi pro- porzionalmente maggiori si avrebbero con ridu- zioni percentuali superiori. Le stime discusse sono, come già accennato, molto approssimative e conservative, ma hanno lo scopo di rendere evidente come vi possa esse- re un’attraente interesse economico e funzionale a ridurre sia il numero di ricoveri sia la durata dei ricoveri per malattie infettive.