Nuovo-2 91Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati INTRODUZIONE I pazienti che normalmente si presentano al Pronto Soccorso o al reparto di trauma- tologia con dolore acuto a seguito di una lesione ad un arto, necessitano di un tratta- mento con analgesici efficaci (Yealy et al, 1992., Goodacre et al, 1997). L’uso di questi farmaci nei reparti di Pronto Soccorso e nel- le unità di terapia intensiva non appare sem- pre ottimale. Alcuni analgesici come la mor- fina, possono causare dipendenza e, in dosi singole, determinare gravi effetti collaterali che richiedono monitoraggio e cure ulteriori da parte di medici ed infermieri. Perciò que- sti farmaci anche se relativamente poco co- stosi, possono incidere pesantemente sulle risorse del Sistema Sanitario (British Medical Association 1997; Benedetti C. et al, 1990). I FANS sono altrettanto efficaci nell’alleviare il dolore sia moderato che acuto e hanno di- mostrato di avere meno effetti collaterali che gli oppiacei (Gillis et al, 1997, Brown et al, 1990). Nel Nord America, in Italia e in altri P a e s i E u r o p e i , i l k e t o r o l a c ( k e t o r o l a c trometamina) è l’unico FANS autorizzato ed attualmente utilizzato per la cura del dolore mediante somministrazione endovenosa. Attualmente la terapia analgesica con morfi- na, somministrata per via endovenosa, risul- ta ancora la più impiegata, rispetto all’uso di altri potenti analgesici (Cordal et al, 1996; British Medical Association, 1997); tuttavia l’effettivo impatto economico relativo al suo utilizzo è poco conosciuto. Obiettivo del presente lavoro è quello di sviluppare una valutazione economica con- frontando il ketorolac vs. morfina nel tratta- mento del dolore acuto causato da lesioni g r a v i a d u n a r t o , i n u n r e p a r t o d i traumatologia e in un Pronto Soccorso. Tra- mite l’identificazione di tutte le principali voci d i c o s t o a s s o c i a t e a d u n a t e r a p i a farmacologica, viene identificato il costo ef- fettivo di trattamento di questi pazienti. L’ana- lisi economica è stata condotta, come analisi di minimizzazione dei costi, includendo i ri- sultati di un lavoro clinico di Rainer et al. 2000. Questo studio è stato condotto secon- do le recenti linee guida definite per i revisori del British Medical Journal (BMJ), al fine di rispecchiare, per quanto possibile, una real- tà internazionale. L’efficacia del ketorolac e della morfina è stata valutata in termini di ri- duzione della sintomatologia dolorifica. Il punto di vista adottato nell’analisi dei costi RICERCA ORIGINALE ABSTRACT Aim of this study is to develop an economic valuation comparing ketorolac vs. morphine for the treatment of sharp pain caused by heavy limb injury, in traumatology ward and in first aid ward. As cost minimization analysis, this economic valuation has been based on clinical results of Rainer et al. (2000). Ketorolac and morphine have the same efficacy in calming the pain; the greatest difference in the clinical outcomes is about the morphine side effects (nausea, vomiting and phlebitis). Assuming the hospital point of view with a differential costs perspective, the ketorolac patients showed two consequences than could generate lower resources consumption: less side effects and the reduction of time permanence in first aid ward. Considering the drug cost, the administration cost and the side effects treatment costs, the expenditure for every single morphine patient is L. 23.385, vs L. 4.875 for a ketorolac patient, with a difference of L. 18.510. Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (2): 91-98 Ketorolac vs. morfina nel trattamento del dolore acuto in pazienti traumatizzati: un’analisi di minimizzazione dei costi Colombo G.L.¶, Borghi B.#, Caruggi M.¥, De Nicola A.¢ ¶ S.A.V.E. Studi Analisi Valutazioni Economi- che, Milano # Ospedale Rizzoli,Bologna ¥ Unità di Terapia del Dolore, Ospedale S. Leonardo, Castellammare di Stabia, Napoli ¢ Azienda Ospedaliera “Ospedale Civile di Legnano”, Legnano 92 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati è quello dell’ospedale; questo al fine di va- lutare quale delle due alternative sia in grado di determinare una migliore gestione dei pa- zienti a costi più contenuti. MATERIALI E METODI Per questa analisi ci si è riferiti allo stu- dio di Rainer et al. 2000, in cui è stata valuta- ta l’efficacia clinica ed il consumo di risorse legate all’uso di morfina e ketorolac. Sono stati arruolati 182 pazienti con età maggiore di 16 anni, che si sono presentati, in sequen- za temporale e nell’arco di una settimana, al Pronto Soccorso presentando lesione dolo- rosa acuta ad un arto. Sono stati esclusi i pazienti che avevano avuto precedenti di abuso di stupefacenti, demenza, indigestio- ne, ulcera peptica o emorragia gastrointe- stinale, problemi di coagulazione, gravidan- ze o effetti collaterali al ketorolac o alla mor- fina, insufficienza renale o cardiaca, proble- mi epatici, sanguinamenti rettali, uso recen- te (<24 ore) di FANS, asma, patologie croni- che di ostruzione delle vie aeree, sindromi dolorifiche croniche, o trattamenti precedenti con analgesici per lo stesso evento. Tali pa- zienti sono stati quindi randomizzati in uno dei due gruppi di trattamento. Le caratteri- stiche dei pazienti arruolati, le cause della lesione e il tipo di frattura e/o lesione sono sintetizzati in Tabella 1. Alla prima coorte è stato somministrato ketorolac alla concentrazione di 2 mg/ml di soluzione, mentre alla seconda coorte è sta- ta somministrata morfina ad una concentra- zione di 1 mg/ml di soluzione. Ciascun pa- ziente del primo gruppo ha ricevuto 10 mg (5 ml) di ketorolac per endovenosa sommini- strato in un tempo superiore ai 20 secondi, seguito da una dose di 5 mg (2,5 ml) ogni 5 minuti fino a 20 minuti (per un massimo di 30 mg) secondo la necessità. I pazienti del se- condo gruppo hanno ricevuto morfina per endovenosa una dose di 5 mg (5 ml) sommi- nistrata in un tempo superiore ai 60 secondi seguita da una dose di 2.5 mg (2,5 ml) ogni 5 minuti fino 20 minuti (con un massimo di 15 mg) secondo la necessità. Tabella 1 Caratteristiche dei pazienti arruolati Fonte: Rainer et al. 2000. Ketorolac vs. morfina nel trattamento del dolore acuto in pazienti traumatizzati VARIABILI KETOROLAC (n=75) MORFINA (n=73) p Età media (anni) e (SD) 53,9 (21,7) 53,2 (21,8) 0,86 N° (%) di uomini 36 (51) 33 (45) 0,516 Media (SD) massa del corpo indicata come Kg/m3 22,8 (3,2) 23,0 (3,7) 0,77 Tempo medio tra la lesione e l'arrivo in ospedale 95 (30-690) 82 (33-921) 0,75 Causa della lesione: Incidente con veicolo a motore 6 (6) 4 (5) 0,58 Cadute 46 (61) 51 (70) Urti 20 (27) 14 (19) Altro 3 (4) 4 (5) Fratture: 50 (67) 46 (66) 0,91 Clavicola, Omero, 5 (7) 8 (11) Radio, Ulna 8 (11) 11 (15) Mano 15 (20) 13 (16) Femore 14 (19) 12 (16) Tibia, Perone 5 (7) 3 (4) Piede 2 (3) 1 (1) Lesioni senza fratture Slogamento arto inferiore 2 (3) 1 (1) Lesione all'articolazione dell'arto inferiore 10 (13) 10 (14) Lesione all'articolazione dell'arto superiore 14 (19) 14 (19) Valore iniziale medio del dolore: A riposo 3,8 (1,1) 3,9 (1,1) 0,65 In movimento 8,1 (1,2) 8,1 (1,2) 0,85 Riferito ad accertamento ortopedico 41 (55) 36 (49) 0,52 Ricovero successivo in ospedale 38 (51) 29 (40) 0,16 Ricovero con effetti collaterali 0 3 (4) 93Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati I principali outcomes clinici sono stati la misurazione del sollievo dal dolore, calcola- ta come variazione del VAS ( Visual Analogue S c a l e ) e g l i e f f e t t i c o l l a t e r a l i d e i d u e analgesici. Per determinare il punteggio base del dolore e negli intervalli di tempo succes- sivi alla prima iniezione, si è utilizzata una scala analogica visuale di 10 pollici (254 mm), numerata da 0-10. Le osservazioni di routine, il punteggio del dolore e gli effetti collaterali, sono stati registrati ogni 5 minuti per i primi 3 0 m i n u t i d o p o l a s o m m i n i s t r a z i o n e dell’analgesia e ogni 30 minuti per un ora e mezza successiva, ed un’altra volta dopo sei ore. Il sollievo dal dolore è stato valutato sia al raggiungimento del 50%, del 75% e del 100% di riduzione del punteggio del dolore (a riposo e in attività) sia come media delle variazioni del punteggio. CONSUMO DI RISORSE L a r e a l i z z a z i o n e d i u n a t e r a p i a farmacologica implica non solo il costo del consumo del prodotto, ma anche di altre ri- sorse economiche che possono rappresen- tare, talvolta, un costo non trascurabile per l’ospedale (Eisemberg et al, 1988; Eandi et al, 1993). I fattori di costo diretto associati ad un trattamento farmacologico sono: co- sto di acquisto del prodotto farmaceutico, costo di stoccaggio, costo del materiale per la preparazione e somministrazione del far- maco, costo dello smaltimento rifiuti, costo del lavoro di medici ed infermieri per la pre- parazione e somministrazione dei farmaci, c o s t o d e l m o n i t o r a g g i o g e n e r a l e e terapeutico, costo delle reazioni avverse e dell’insuccesso terapeutico (Drummond et al, 1997; Jefferson et al, 1998). Per tale lavoro si sono adottate le stime di consumo di risorse sanitarie presenti nel- lo studio di Rainer et al 2000, applicandole alla realtà ospedaliera italiana. Il confronto tra i due trattamenti è stato effettuato a costi differenziali. La metodologia a costi differen- ziali permette infatti di concentrarsi solo su quelle risorse (e, quindi, su quei costi) che presentano, o che potenzialmente possono presentare, variazioni tra le diverse alterna- tive in esame, evitando al ricercatore l’onere di misurare l’ammontare di quegli elementi che si presentano uguali in entrambe le al- ternative. I costi sono stati calcolati in base alle operazioni richieste per la preparazione e somministrazione degli analgesici e di altri farmaci e la cura degli effetti collaterali. Il punto di vista adottato per la valutazione dei costi è quello dell’ospedale. Non si sono considerati, perciò, i costi avvertibili solo da altri soggetti, quali ad esempio il paziente e/ o la società nel suo complesso. La morfina cloridrato è venduta al pub- blico in diverse concentrazioni e confezioni. Alla concentrazione utilizzata per lo studio (1 mg/1 ml di soluzione), il prezzo al pubblico di una fiala è pari a L.3.100. Per ciascun pa- ziente sono necessarie una fiala e mezzo per un totale di L.4.650. Essendo il farmaco uti- lizzato in ospedale, è soggetto ad uno scon- to del 50%; il prezzo per paziente risulta così pari a L.2.325. Il ketorolac (Tora-dol, Recordati) è venduto al pubblico in confe- Tabella 2 Costi e dosaggi della terapia farmacologica (a) Prezzo al pubblico. Fonte: elaborazioni da Rainer et al, 2000. Colombo G.L., Borghi B., Caruggi M., De Nicola A. Ketorolac (n=75) Tempo per la somministrazione Morfina (n=73) Tempo per la somministrazione Dose d'attacco 10 mg (5 ml) 20 sec. 5 mg (5 ml) 60 sec. Dosi successive 5 mg (2,5 ml) ogni 5 min. Max 20 min. 2,5 mg (2,5 ml) ogni 5 min. Max 20 min. Dose Max 30 mg 15 mg Costo d'acquisto dell'analgesico (per confezione) (a) 10.400 (3 fiale da 30 mg) 3.100 per fiala Costo dell'analgesico per paziente 1.733 2.325 Costo per la preparazione somministrazione del farmaco (costo del personale) 3.300 5 min. 6.600 10 min. Costo medio per paziente 5.033 8.925 Costo totale pazienti arruolati 377.500 651.525 94 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati zione da 3 fiale da 30 mg. Per ciascun pazien- te è necessaria una confezione il cui prezzo a l p u b b l i c o è d i L . 1 0 . 4 0 0 . I l c o s t o d e l Ketorolac per uso ospedaliero è di L.1.733 a fiala, che corrisponde anche al prezzo medio per paziente. Il costo orario del lavoro di medici ed in- fermieri è stato utilizzato sia per il calcolo del costo della somministrazione, sia per deter- minare il costo per il trattamento degli effetti collaterali dei pazienti. Il costo del personale medico è stato calcolato sulla base del costo medio annuo per l’ospedale (L.160.000.000), suddiviso per 42 settimane lavorative e per le 34 ore di lavoro a settimana (38 contrat- tuali al netto di quattro ore di aggiornamen- to obbligatorio). Il costo del lavoro dell’in- fermiere è stato determinato suddividendo lo stipendio annuo (L.60 milioni) per le 42 s e t t i m a n e e p e r l e 3 6 o r e d i l a v o r o . L a somministrazione di morfina richiede un tem- po maggiore valutato in cinque minuti. La differenza di tempo si traduce così in un co- sto aggiuntivo pari a L.3.300 per ciascun paziente che, per i 73 pazienti che hanno as- sunto morfina equivale a L.240.900. RISULTATI L’efficacia dei due farmaci nel sedare il dolore è risultata sovrapponibile nei due gruppi di confronto (con una maggiore effi- cacia della morfina nel ridurre il dolore con l’arto fermo rispetto ad una migliore effica- cia di ketorolac nel ridurre il dolore con l’ar- to in movimento). La maggiore differenza riscontrabile negli outcomes clinici (e di con- seguenza economici) riguarda invece la fre- quenza di comparsa degli effetti collaterali. Gli effetti collaterali sono risultati ben 16 volte superiori nel gruppo di pazienti che hanno assunto morfina vs. ketorolac, con una differenza di 144,2 (95% intervallo di confidenza da 41,5 a 501,6; p<0,0001). Come sintetizzato in Tab. 3, i più frequen- ti effetti collaterali sono risultati: sonnolen- za, sonno, vertigini, nausea e vomito. Sonno e sonnolenza hanno riguardato 51 pazienti (il 70%) a cui è stata somministrata morfina vs. un paziente (1%) del gruppo ketorolac. La nausea ha riguardato 55 pazienti (75%) in morfina vs. i due pazienti (2% circa) in ketorolac. Sonnolenza e sonno non compor- tano, in genere, un consumo aggiuntivo di risorse; in alcuni casi si possono considera- re addirittura fenomeni positivi in quanto rendono più gestibile il paziente. Anche le v e r t i g i n i n o n c o m p o r t a n o u n c o n s u m o aggiuntivo di risorse dal momento che il pa- ziente è già normalmente sdraiato sul letti- n o . Nausea, vomito e flebite si sono rivelati gli effetti collaterali più gravi nella coorte che ha assunto morfina. Tali effetti collaterali s o n o g e s t i t i i n g e n e r e c o n l a somministrazione di antiemetici per la nau- sea e vomito, mentre per la flebite viene ge- neralmente indicato un FANS e una pomata a n t i d o l o r i f i c a . C o m e a n t i e m e t i c o s i è i p o t i z z a t o d i u t i l i z z a r e d u e f i a l e d i metocopramide 10 mg per paziente che, al prezzo di acquisto ospedaliero corrisponde a un costo di L.1.020 per paziente con even- to. In termini di personale sanitario, si pos- s o n o s t i m a r e i c o s t i p e r i l p e r s o n a l e infermieristico, che ha osservato e comuni- cato al medico l’episodio collaterale. Il tem- po stimato va da due a cinque minuti per effetto collaterale, con una media di tre mi- nuti per paziente interessato dall’effetto collaterale; per la somministrazione del far- maco (con infusione endovenosa già in cor- so) dai cinque ai 10 minuti, in media otto mi- nuti per paziente. In totale sono necessari 11 minuti che, al costo medio di L.660 al mi- nuto, equivalgono a circa L.7.200 per paziente con evento. Il tempo del personale medico per la valutazione e prescrizione varia tra un minimo di cinque minuti e un massimo di 10, con un tempo medio di otto minuti per pa- ziente interessato dall’effetto. Consideran- do un costo medio di L.1.870 al minuto, cia- s c u n p a z i e n t e c o n e v e n t o c o s t a c i r c a Tabella 3 Numero e percen- tuale di pazienti con effetti collaterali Fonte: Rainer et al. 2000. Ketorolac vs. morfina nel trattamento del dolore acuto in pazienti traumatizzati KETOROLAC (n=75) MORFINA (n=73) N° eventi % N° eventi % p Sonnolenza 1 1 43 59 <0,0001 Sonno 0 8 11 <0,0054 Vertigini 2 2 55 75 <0,0001 Nausea 0 0 27 37 <0,0001 Vomito 0 0 12 16 <0,0010 Flebite 0 0 20 27 <0,0001 Totale 4 6 65 69 <0,0001 95Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati L.15.000. Il costo per paziente con nausea e vomito, comprensivo del costo del farmaco, è risultato pari a L.23.200 per paziente con evento. I sintomi nausea e vomito, si sono presentati in 39 pazienti sui 73 (il 53%) del gruppo trattato con morfina, per complessi- v e L . 9 0 8 . 5 8 0 , e n e s s u n o n e l g r u p p o ketorolac. La flebite, intesa come forma blanda del- la patologia, facilmente risolvibile, viene ge- neralmente trattata con la somministrazione di una pomata antiflebitica (Lasoven gel), con un costo ospedaliero di circa L. 900. L’ap- plicazione locale della pomata, effettuato da un’infermiera, è stato calcolato in un tempo che può variare tra i cinque e i 15 minuti, con una media di 10; questo determina un costo complessivo per paziente con flebite pari a L.7.500; ciò comporta un costo complessivo per tale evento pari a L.150.000 per i com- plessivi 20 pazienti con flebite (il 27%) del gruppo trattato con morfina. Si può quindi stimare il risparmio potenziale di risorse con ketorolac per evento evitato pari a L.2.054 per paziente arruolato. Si sospende infine, la valutazione sulla maggior incidenza dei rico- veri in ospedale poiché è da verificare in quale misura tale variabile dipenda dalla gra- vità intrinseca del caso, piuttosto che dalla somministrazione dell’analgesico. I pazienti nel gruppo morfina hanno atteso infine per un periodo temporale maggiore tra il momen- to della prescrizione e la somministrazione della dose iniziale vs. il gruppo ketorolac (p=0,0002) e di conseguenza rimangono più a lungo in Pronto Soccorso (con una diffe- renza non statisticamente significativa - P=0,11). Il ketorolac ha dimostrato di ridurre il tem- p o t r a s c o r s o t r a l a s o m m i n i s t r a z i o n e dell’anal-gesico e la dimissione dal Pronto Soccorso. Tra la somministrazione dell’anal- gesico e la dimissione dal Pronto Soccorso si osserva una differenza tra i valori mediani pari a 15-20 minuti a favore dei pazienti trat- tati con ketorolac. Tale fatto non può tradur- si immediatamente in minori costi monetari per la struttura ospedaliera, quanto piutto- sto in una migliore accoglienza dei pazienti che affrontano un ambiente meno congestio- nato e che possono essere osservati in tem- pi più brevi. Ne deriva un sicuro guadagno in immagine per il servizio di Pronto Soccor- so, purtroppo ad oggi non monetizzabile, ma Tabella 4 Numero di minuti per il trattamento dei pazienti (mediana) Fonte: elaborazioni da Rainer et al. 2000. Colombo G.L., Borghi B., Caruggi M., De Nicola A. VARIABILI KETOROLAC (n=75) MORFINA (n=73) DIFFERENZA (intervallo di confidenza del 95%) p Intervallo tra l'arrivo al Pronto Soccorso e la prescrizione medica dell'analgesico 38,0 39,0 1,0 0,72 (da 30,0 a 54,0) (da 29,0 a 53) (da 5,0 a 7,0) Tempo di preparazione della terapia analgesica 5,0 10,0 2,0 0,0002 (da 5,0 a 10,0) (da 5,5 a 12,5) (da 0,5) Esame radiografico 5,0 5,0 0,0 0,75 (da 5,0 a 10,0) (da 4,0 a 10,0) (da 1,0 a 0) Tempo totale trascorso in Pronto Soccorso 155,0 171,0 15,0 0,11 (da 112 a 198,0) (da 126 a 208,5) (da 4,0 a 33) Intervallo di tempo tra la somministrazione dell'analgesico e la dimissione dal Pronto Soccorso 115,0 130,0 20,0 0,02 (da 75,0 a 149,0) (da 95 a 170) (da 4,0 a 39,0) 96 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati forse più misurabile con idonei strumenti di customer satisfaction. Escludendo i costi per accesso al Pronto Soccorso, la differenza tra i due gruppi è do- vuta al costo d’acquisto del farmaco e alla cura degli effetti collaterali. Il costo del ketorolac è risultato complessivamente di L. 130.000 (L.1.733 per paziente) vs. L. 169.725 della morfina (L. 2.325 per paziente). Al co- sto del farmaco, occorre sommare il costo per la preparazione e somministrazione L. 247.500 e L. 481.800 rispettivamente (pari a L.3.300 e L.6.600 per paziente arruolato). La morfina ha determinato un rilevante numero di effetti collaterali che hanno richiesto un maggiore consumo di risorse sanitarie (farmaci e/o per- sonale medico). Il costo per paziente con ef- fetti collaterali è risultato complessivamente di L. 1.055.580 (L.14.460 per paziente). Con- siderando il costo del farmaco, il costo per la somministrazione ed il costo per il trattamen- to degli effetti collaterali un paziente in mor- fina genera un costo di L. 23.385, vs. L.5.033 di un paziente ketorolac, con una differenza di L.18.352 per paziente. La differenza com- plessiva in termini assoluti tra le due coorti risulta pari a L.1.329.605 (Tab. 5). DISCUSSIONE La metodologia di valutazione economi- c a a d o t t a t a n e l p r e s e n t e l a v o r o è l a minimizzazione dei costi. Tale analisi si basa sul presupposto che il grado di efficacia del- le due modalità alternative farmacologiche sia identico o, perlomeno, non significativa- mente diverso, e si procede quindi confron- tando i costi connessi alle due alternative dal punto di vista dell’ospedale (Freund et al., 1992; Sloan F. A., 1995). I risultati clinici dello studio di Rainer et al. 2000, all’interno dei quali la presente va- lutazione economica è stata sviluppata, han- n o i n f a t t i e v i d e n z i a t o u n a s o s t a n z i a l e sovrapposizione dell’efficacia clinica dei due trattamenti. L’efficacia dei due farmaci nel se- dare il dolore è risultata sovrapponibile nei due gruppi, mentre la maggiore differenza riscontrabile negli outcomes clinici (e di con- seguenza economici) riguarda invece la fre- quenza di comparsa degli effetti collaterali. Il trattamento di tali eventi avversi può tra- dursi infatti in perdite o guadagni di risorse a seconda del punto di vista da cui si osser- vano e a seconda di alcune ipotesi orga- nizzative. Assumendo il punto di vista del- l’ospedale, adottando una prospettiva a co- sti differenziali (che significa considerare la variazione dei costi per il trattamento o non trattamento di un paziente incrementale) e ipotizzando l’attuale piena occupazione del- la capacità produttiva del personale, si può ritenere che nel gruppo dei pazienti trattati con ketorolac si siano evidenziate, tra le al- tre, due conseguenze che possono tradursi in un minore consumo di risorse rispetto al gruppo di pazienti trattati con morfina. La prima conseguenza è il minor numero di pa- zienti con effetti collaterali; l’altra conse- guenza è la riduzione del tempo di prepara- zione dell’analgesia e la riduzione del tempo trascorso tra somministrazione dell’anal- gesico e dimissione dal Pronto Soccorso e, di riflesso, riduzione del tempo totale trascor- so al Pronto Soccorso. Escludendo i costi per accesso al pronto soccorso, la differenza maggiore tra i due gruppi è dovuta al costo d’acquisto del far- maco e al trattamento degli effetti collaterali. Il costo del ketorolac è di L.1.733 per pazien- te vs. L.2.325 della morfina. Al costo del far- maco, occorre aggiungere il costo per la somministrazione; la somministrazione del ketorolac costa L.3.300 vs. L.6.600 della mor- fina. Il costo totale dell’analgesia è di L.5.033 per un paziente in ketorolac e L.8.925 per un paziente in morfina, con una differenza di L.3.892 a favore del ketorolac. La morfina ha provocato, inoltre, un numero rilevante di effetti collaterali che hanno richiesto l’utiliz- zo di farmaci e di personale medico. Il costo per il trattamento degli effetti collaterali del- la morfina è risultato pari a L. 1.055.580 (L.14.460 per paziente), mentre pari a zero sono risultati i costi per il trattamento degli Tabella 5 Risultati dell’analisi. Ketorolac vs. morfina nel trattamento del dolore acuto in pazienti traumatizzati Ketorolac (n=75) % Morfina (n=73) % Differenza Costo della terapia farmacologica 130.000 32% 169.725 10% - 39.725 Costo della somministrazione 247.500 68% 481.800 28% - 234.300 Costo degli effetti collaterali - 0% 1.055.580 62% -1.055.580 Nausea, vomito - 0% 905.580 53% - 905.580 Flebite - 0% 150.000 9% - 150.000 Costo totale dei pazienti arruolati 377.500 100% 1.707.105 100% -1.329.605 Costo medio per paziente arrualato 5.033 23.385 - 18.352 97Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati effetti collaterali con ketorolac. Gli effetti collaterali presenti nel gruppo del ketorolac sono stati soltanto sonnolenza, sonno e ver- tigini; tali effetti collaterali non richiedono, in genere, nessuna terapia farmacologica e n e s s u n c o s t o p e r l ’ a s s i s t e n z a m e d i c a e infermieristica. L’obiettivo di questo lavoro era quello di confrontare costi e conseguenze dell’impie- g o d i k e t o r o l a c v s . m o r f i n a , a l f i n e d i evidenziare eventuali vantaggi clinici ed eco- nomici della scelta nel contesto sanitario ita- liano. Dal punto di vista strettamente opera- tivo tutto ciò determina, come abbiamo ap- pena analizzato, una riduzione dei costi gra- zie al risparmio di tempo per la preparazione e la somministrazione e trattamento degli ef- fetti collaterali. In questo caso la maggiore praticità nella modalità di approntamento e somministrazione del prodotto favorisce una migliore organizzazione del contesto lavora- tivo dell’ospedale, offrendo nel contempo anche una migliore qualità alla prestazione erogata. Il trattamento del dolore rimane infatti uno degli obiettivi principali dei reparti di Pronto Soccorso di tutto il mondo; in questa pro- spettiva le linee di condotta nella terapia analgesica basate sulla rapidità di azione, sicurezza e costo-efficacia sono essenziali per la buona salute e benessere dei pazienti. Il ketorolac ha dimostrato di provocare mi- nori effetti collaterali rispetto alla morfina, di ridurre il tempo di permanenza nel reparto e di richiedere minore tempo di assistenza da parte di medici ed infermieri. Risulta partico- larmente importante la riduzione del tempo t r a s c o r s o d a i p a z i e n t i c h e a s s u m o n o ketorolac nel Pronto Soccorso; la maggiore domanda e i prolungati tempi di attesa pro- curano, infatti, un maggiore consumo di ri- sorse. È quindi lecito, in conclusione, porsi la seguente domanda: “Qual è l’utilità di cono- scere e contenere il costo del lavoro di sin- gole operazioni quando il costo del perso- nale è, prevalentemente, un costo fisso per l’ospedale ovvero indipendentemente dalle diverse attività svolte” (Bondonio et al,1995). Nel nostro caso l’adozione di ketorolac con- sente, (senza aumentare nessun tipo di co- sto) di liberare delle risorse di lavoro. L’uso del ketorolac può ridurre non solo il costo d’acquisto dell’analgesico, ma anche i tempi di somministrazione e di permanenza al Pron- to Soccorso. È naturale chiedersi se questi risparmi siano reali o potenziali, e la risposta dipende dall’uso che si farà dei tempi di la- voro così liberati. Infatti, solo nel caso in cui l’ospedale sia in grado di farne buon uso, si potrà affermare che tale risparmio potenziale si sia trasformato in risparmio effettivo (Bondonio et al,1995). L’impiego di una tera- pia farmacologica in una realtà ospedaliera che consente di liberare risorse di personale dovrebbe determinare contestualmente un adeguamento dei processi organizzativi in- terni. Questo risulta particolarmente eviden- te se si considera che le risorse umane, se ben gestite e valorizzate, sono il contributo più prezioso di cui dispone un ospedale, in quanto sono in grado di caratterizzare l’offer- ta della intera struttura cui appartengono. Colombo G.L., Borghi B., Caruggi M., De Nicola A. BIBLIOGRAFIA 1. Benedetti C. et al. Systemic analgesics. In Bonica II ed. The management of pain. 2nd. Philadelfia: Lee and Febiger, 1990;1640-1675. 2. Bondonio P., Eandi M., (1995), Tempi e costi di lavoro associati al trattamento farmacologico: analisi di alcune opportunità di risparmio, in Farmeconomia, Vol. 2 n°3. 3. British Medical Association. Royal Pharmacutical Society of Great Britain. British national formulary. London: BMA, RPS, 1997, (N° 52). 4. Brown CR. et al. Comparison of intravenous ketorolac tromethamine and morfine sulphate in the treatment of postoperative pain. Pharmacoterapy 1990; 1640-1675. 5. Cordal WH et al. Comparison of intravenous ketorolac, meperidine and both (balanced analgesia) for renal colic. Ann Emerg Med 1996; 28: 151-158. 6. De Nicola A, Varrassi G. Farmacoeconomia e terapia antalgica. vol. 78, n. 2, Int. Journal of Pain Therapy, novembre 1997. 7. De Nicola A, Farmacoeconomia. Atti XIX Congresso Nazionale AISD, Milano 1997. 98 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati 8. Drummond M.F., O’ Brien B., Stoddard G.L., Torrance G.W., (1997), Methods for the economic evaluation of health care programmes, Oxford University Press, second edition. 9. Eandi M et al. Farmacoeconomia e terapia antibiotica. ABE Edizioni Scientifiche, 1993. 10. Eisenberg J et al. Assessing the hiden cost of antibiotic therapy for hospitalized patients. Drug Information J 1988; 22:459-469. 11. Gillis JC. et al. Ketorolac. An appraisal of its pharmacodynamic pharmacokinetic properties and therapeutic use in pain management. Drugs 1997; 53 180-189. 12. Goodacre SW et al. A protocol to improve analgesia use in the accident and emergency department. J Accid Emerg Med 1997; 13:177-9. 13. Jefferson T., Demicheli V., Mugford M., (1998), La valutazione economica degli interventi sanitari, Il pensiero Scientifico Editore, Roma. 14. Rainer et al. Cost effectiveness analysis of intravenous ketorolac and morphine for treating pain after limb injury: double blind randomised controlled trial. BMJ 2000; 321 1247-1251. 15. Yealy DM. et al. Ketorolac in the treatment of acute pain. The peridulum swing. Ann Emerg Med 1992;21:985-986.