D:\Impaginati\Farmeconomia\2(4) 201Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (4) © SEEd Tutti i diritti riservati PROFILI ABSTRACT The study focuses on the microbiological and economic aspects of the treatment of hospital infections. The following topics are presented and discussed: I) principal microbiological features of infections acquired during hospital stays; II) data on the use of fluoroquinolones in hospital patients; III) cost-analysis of hospital infection treatment; IV) impact of different antibiotics on the selection of resistant strains of Pseudomonas aeruginosa ; V) review of pharmacoeconomic data of different antibacterial regimens. Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (4): 201-216 L’uso ospedaliero di ciprofloxacina nella terapia parenterale ed orale delle infezioni gravi: profilo farmacoeconomico Mario Eandi*, Carlo Della Pepa* Farmacologia Clinica, Università di Torino INTRODUZIONE Tra i derivati fluorochinolonici attualmente più utilizzati nel trattamento delle infezioni in ambito ospedaliero vi sono la ciprofloxacina e la levofloxacina1. La ciprofloxacina, chinolonico di terza generazione, short-acting a spettro amplissimo, è considerata ancora oggi il fluorochinolone di riferimento. Lo spettro d’azione, infatti, risulta essere il più ampio sia tra i fluorochinoloni sia, praticamente, tra tutti gli antibatterici di uso clinico2. La levofloxacina, isomero levogiro di ofloxacina, viene classificato come chinolonico di terza generazione, short-acting, a spettro ampio2. Rispetto alla ciprofloxacina, infatti, pur pre- sentando una migliore attività nei confronti di alcuni Gram-positivi (pneumococchi, stafilococchi meticillino sensibili, streptococchi), presenta un’attività inferiore verso alcuni Gram-negativi (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa )2. Le politiche di contenimento dei costi per le prestazioni sanitarie, comuni da alcuni anni in tutti i Paesi occidentali, hanno obbligato a con- siderare attentamente le spese determinate dal- l’approvvigionamento ospedaliero dei farmaci, spese che vedono negli antibatterici una voce di considerevole entità. La diversa attività antibatterica di ciprofloxacina e di levofloxacina e le differenze nel profilo clinico-terapeutico depongono sfa- vorevolmente per la sostituibilità tra un deriva- to fluorochinolonico e l’altro basata semplice- mente sul costo giornaliero della terapia. Prima di procedere così semplicisticamente è bene valutare quanto pubblicato in letteratura nello specifico ambito, cioè nelle indagini farmacoeconomiche; esse, infatti, danno una valutazione non solo del prezzo da pagare per il farmaco, ma dei costi globali a carico dell’ente che eroga il servizio “Salute”, in funzione di un determinato regime terapeutico. Il farmaco, in- fatti, in molti casi incide solo marginalmente nel costo totale di gestione di una patologia. Una considerazione indicativa a sostegno di quest’ultima asserzione fa riferimento all’in- troduzione dei fluorochinoloni in terapia. Que- sti farmaci hanno consentito l’attuazione prati- ca efficace e sicura della terapia sequenziale 3 (trattamento e.v. in prima istanza seguito dalla somministrazione orale dello stesso principio attivo). L’elevata attività antibatterica e le ca- ratteristiche farmacocinetiche particolarmente favorevoli di diffusibilità tessutale dei fluorochinoloni somministrati per os hanno reso possibile questa strategia terapeutica. In que- sto modo si sono ridotti considerevolmente i costi sanitari sia per la riduzione delle giornate di degenza (minori costi sanitari diretti) sia per il precoce allontanamento del paziente da un ambiente, quello ospedaliero, a elevato poten- ziale di contagio (prevenzione di patologie in- 202 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (4)© SEEd Tutti i diritti riservati MICROBIOLOGIA Negli ultimi anni, uno degli aspetti più allar- manti della microbiologia clinica è stato l’ele- vato aumento di incidenza di resistenze agli antibatterici tra i patogeni responsabili di infe- zioni sia nosocomiali, sia comunitarie. Numero- si antibiotici hanno perso la loro attività, come dimostrato da studi in vitro, quale risultato del- la pressione selettiva esercitata dall’uso degli antibatterici stessi4. Per fronteggiare questa emergenza, sono in essere numerosi progetti di ricerca: Alexander Project5 i n E u r o p a e Nordamerica, SENTRY Programme6 in Europa, Osservatorio Epidemiologico Italiano7 in Italia. Anche se l’aspetto relativo alla presenza di patogeni contaminanti è strettamente struttu- ra-specifico, riportiamo qui di seguito dei dati relativi a realtà italiane e internazionali. Una recente indagine condotta presso un ospedale italiano dal laboratorio di microbiologia e virologia 8 in pazienti ricoverati in Unità di Terapia Intensiva (UTI), in degenza ordinaria, e pazienti ambulatoriali afferenti al- l’ospedale stesso ha evidenziato che i patogeni isolati con maggiore frequenza erano, tra i Gram- positivi Staphylococcus aureus e stafilococchi coagulasi negativi; tra i Gram-negativi Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa e Escherichia coli. Resistenze alle penicilline e alle cefalosporine di prima generazione erano osservate più frequentemente nei pazienti rico- verati in UTI, quindi in quelli in ricovero ordina- rio e, infine, tra i pazienti ambulatoriali. Pseudomonas aeruginosa risultava avere un basso tasso di sensibilità a cefalosporine di II, III e IV generazione, carbapenemi e monobattami, soprattutto tra i pazienti in degenza ordinaria. Risultavano sensibili a ciprofloxacina i ceppi di P. aeruginosa isolati in UTI. I dati di questa indagine italiana sono con- fermati su base internazionale relativamente alla flora batterica responsabile di infezioni nosocomiali. Un recente studio statunitense9 conferma come Staphylococcus aureus (com- presi i ceppi meticillino-resistenti), enterococchi, Escherichia coli e Pseudomonas aeruginosa siano i batteri più frequentemente responsabili di infezioni nosocomiali. In questo contesto, vale la pena di ribadire che, da un punto di vista microbiologico, levofloxacina presenta attività più spiccata ver- so i Gram-positivi e più limitata verso i Gram- negativi, in particolare verso P. aeruginosa 2; ciprofloxacina è ancora considerata il fluorochinolone di riferimento perché caratte- rizzata dallo spettro d’azione più ampio cono- sciuto finora che la posiziona indiscutibilmente come farmaco di scelta nelle infezioni nosocomiali, in particolare quando presente Pseudomonas aeruginosa 2. fettive il cui trattamento comporta oneri econo- mici). Un importante aspetto da considerare, quan- do si valuta la sostituibilità di un fluorochinolonico con un altro, è legato alle modificazioni della flora batterica indotte in ospedale qualora si sostituisca un derivato al- tamente efficace (ciprofloxacina) verso ceppi ad alta morbilità ospedaliera (Pseudomonas aeruginosa ad esempio) con un fluorochino- lonico meno attivo. Selezionare ceppi di Pseudomonas aeruginosa r e s i s t e n t i a i fluorochinoloni può comportare problemi, e non solo economici, di portata davvero considere- vole. Figura 1 Distribuzione percentuale del numero dei trattamenti effettuati du- rante l’anno 2000 negli ospedali italiani con le diverse forme di ciprofloxacina: “altro” indica i casi in cui il trattamento è stato effettuato con più forme farmaceutiche (Elaborato da dati AMR, 20001). Figura 2. Distribuzione percentuale del numero dei trattamenti effettuati du- rante l’anno 2000 negli ospedali italiani con le diverse forme di levofloxacina: “altro” indica i casi in cui il trattamento è stato effet- tuato con più forme farmaceutiche (Elaborato da dati AMR, 20001). L’uso ospedaliero di ciprofloxacina nella terapia parenterale ed orale delle infezioni gravi: profilo farmacoeconomico 203Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (4) © SEEd Tutti i diritti riservati UTILIZZAZIONE DI CIPROFLOXACINA E LEVOFLOXACINA NEGLI OSPEDALI ITA- LIANI Un campione significativo di casi trattati con ciprofloxacina oppure con levofloxacina negli ospedali italiani durante l’anno 2000 è stato ri- levato dall’agenzia AMR (The Hospital Anti- Infective Market)1. Il campionamento è stato predisposto con- siderando la stratificazione della casistica na- zionale per aree geografiche, per dimensioni e tipologie dell’ospedale, nonché per specialità delle divisioni ospedaliere. La dimensione del campione, per ogni stratificazione, rappresenta circa il 10-13%. I dati campionati, dopo essere stati sotto- posti a rigorosi controlli formali e sostanziali, sono stati estrapolati per stimare in proiezione nazionale la utilizzazione ospedaliera dei due fluorochinoloni nelle diverse divisioni specia- listiche ospedaliere. La proiezione su scala nazionale annua è stata attuata secondo procedure statistiche consolidate e validate10. In base a questa indagine si stima che du- rante l’anno 2000 negli ospedali italiani siano stati effettuati circa 293.000 trattamenti con ciprofloxacina, dei quali circa 225.000 per via orale e 68.000 per via parenterale. La levofloxacina è stato utilizzata complessivamen- te in circa 59.000 trattamenti, 47.000 per via ora- le e 12.000 per via parenterale. Le Figure 1 e 2 riportano le ripartizioni per- centuali del numero di trattamenti effettuati ri- spettivamente con ciprofloxacina e con levofloxacina, suddivisi in base alla forma far- maceutica utilizzata ed al livello dose. Entrambi i fluorochinoloni sono utilizzati prevalentemente per via orale, la ciprofloxacina nel 77% e la levofloxacina nel 79% dei tratta- menti. Le compresse da 250 mg sia di ciprofloxacina sia di levofloxacina sono utiliz- zate in circa il 15% dei casi, mentre la compres- sa da 500 mg è usata in circa il 60% dei casi. Nell’ambito della via parenterale la ciprofloxacina viene utilizzata prevalentemente in flaconi da 200 mg. La levofloxacina parenterale è disponibile in un’unica posologia di 500 mg. Le Figure 3 e 4 riportano le distribuzioni del numero di trattamenti effettuati rispettivamen- te con ciprofloxacina e levofloxacina nelle varie divisioni ospedaliere. Entrambi i fluorochinoloni risultano essere utilizzati prevalentemente nei reparti di Medici- na Interna, seguiti a distanza dai reparti di Chi- rurgia Generale e di Infettivologia. Confrontan- do le rispettive distribuzioni, ciprofloxacina, a differenza della levofloxacina, viene utilizzata con frequenza relativamente elevata anche nei reparti di Urologia, mentre, al contrario, levofloxacina viene utilizzata con frequenza re- lativamente elevata anche nei reparti di Pneumologia e di Ginecologia. Levofloxacina non risulta praticamente utilizzata nei reparti di Chirurgia Ortopedica, Dermatologia e Geriatria. Le giornate cumulative di terapia con ciprofloxacina sono state 1.720.000, delle quali circa 3/4 dovute a trattamenti per via orale e solo 1/4 a trattamenti per via parenterale. Le giornate cumulative di terapia con levofloxacina sono state 346.000, cioè solo 1/5 delle giornate Figura 4. Distribuzione del numero di trattamenti con levofloxacina effettuati nei diversi reparti degli ospedali italiani durante l’anno 2000 (Ela- borato da dati AMR, 20001). Figura 3. Distribuzione del numero di trattamenti con ciprofloxacina effettuati nei diversi reparti degli ospedali italiani durante l’anno 2000 (Ela- borato da dati AMR, 20001). M. Eandi 204 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (4)© SEEd Tutti i diritti riservati di terapia con ciprofloxacina. Anche con la levofloxacina le giornate di terapia parenterale sono circa ¼ del totale. Le Figure 5 e 6 riportano le ripartizioni per- centuali delle giornate di terapia consumate rispettivamente con ciprofloxacina e con levofloxacina, suddivisi in base alla forma far- maceutica utilizzata ed al livello dose. La ciprofloxacina per via orale viene som- ministrata mediamente due volte al giorno, con poche eccezioni in più e soprattutto in meno. Tale comportamento prescrittivo è ab- b a s t a n z a u n i f o r m e n e i d i v e r s i r e p a r t i ospedalieri (Tabella 1). Per levofloxacina la media del numero di somministrazioni oscilla attorno al valore di 1,2-1,4 (Tabella 1). L a c i p r o f l o x a c i n a a n c h e p e r v i a parenterale viene somministrata più frequen- temente due volte al giorno. (Tabella 2). La levofloxacina parenterale viene som- ministrata una o due volte al giorno; in parti- c o l a r e , n e i p a z i e n t i t r a t t a t i n e i r e p a r t i oncologici, si utilizza la somministrazione BID (Tabella 2). L a d u r a t a d e l t r a t t a m e n t o o r a l e c o n ciprofloxacina e con levofloxacina varia da una media di 2-3 giorni ad una media di 10-11 giorni (Tabella 3). Le differenze più marcate sono tra i diversi reparti ospedalieri e quindi dipendono dal tipo di infezione da trattare. La durata media del trattamento orale varia anche in relazione alla dose dell’unità farma- ceutica. Un dato da sottolineare è una durata in- feriore del trattamento con ciprofloxacina sia nei reparti di Medicina Interna, responsabili del maggiore consumo di flurochinoloni in assoluto, sia in quelli di ematologia dove il trattamento viene attuato frequentemente in pazienti fortemente immunocompromessi. La durata del trattamento parenterale con ciprofloxacina e con levofloxacina varia da una media di 1 giorno ad una media di 10-11 giorni (Tabella 4). I trattamenti di un giorno, più frequenti nei reparti di ostetricia e gine- cologia, sono verosimilmente dovuti a profi- lassi chirurgica. I trattamenti di pochi giorni sono probabilmente dovuti a quei pazienti che dopo una prima fase per via parenterale pas- sano al trattamento orale (switch therapy). In questo contesto vanno sottolineati i dati più favorevoli a ciprofloxacina nei repar- ti di Medicina interna e di Pneumologia. In conclusione, la ciprofloxacina continua ad essere il fluorochinolone più utilizzato, sia per via orale sia per via parenterale, negli ospedali italiani. Nell’anno 2000 la terapia con levofloxacina era cinque volte meno frequente della terapia con ciprofloxacina. Infatti, le caratteristiche antibatteriche di ciprofloxacina (ampiezza dello spettro) e con- seguentemente l’ampia gamma di indicazioni terapeutiche ne consentono un utilizzo più diffuso, in grado di soddisfare esigenze spe- cifiche di specifici reparti ospedalieri. Relativamente all’utilizzo dei due farmaci, si nota tendenzialmente un comportamento s t a n d a r d p e r c i p r o f l o x a c i n a , c o n d u e somministrazioni giornaliere del farmaco in- dipendentemente dalla criticità del rischio in- fettivo del reparto; per levofloxacina, invece, la tendenza è quella di raddoppiare la frequen- za delle somministrazioni giornaliere laddove più importante è il rischio infettivo (Chirur- gia generale, Oncologia). Figura 5. Distribuzione percentuale del numero di giornate di terapia consuma- te durante l’anno 2000 negli ospedali italiani con le diverse forme di ciprofloxacina: “altro” indica i casi in cui il trattamento è stato effet- tuato con più forme farmaceutiche (Elaborato da dati AMR, 20001). Figura 6. Distribuzione percentuale del numero di giornate di terapia consuma- te durante l’anno 2000 negli ospedali italiani con le diverse forme di levofloxacina: “altro” indica i casi in cui il trattamento è stato effet- tuato con più forme farmaceutiche (Elaborato da dati AMR, 20001). L’uso ospedaliero di ciprofloxacina nella terapia parenterale ed orale delle infezioni gravi: profilo farmacoeconomico 205Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (4) © SEEd Tutti i diritti riservati Tabella 1 Media del numero di somministrazioni giornaliere per via orale (Elaborato da dati AMR, 20001). Tabella 2 Media del numero di somministrazioni giornaliere per via parenterale (Elabo- rato da dati AMR, 20001). M. Eandi Ciprofloxacina Orale Levofloxacina Orale Totale 250mg 500mg 750mg Totale 250mg 500mg TOTALE REPARTI 1,98 1,99 2,00 1,89 1,20 1,30 1,19 Medicina Interna 1,98 1,99 1,99 1,81 1,15 1,33 1,14 Urologia 1,93 2,00 1,99 1,20 1,25 1,00 Pneumologia 2,00 2,00 2,00 1,30 1,30 Chirurgia Generale 1,99 1,81 2,01 2,00 1,43 2,00 1,14 Infettivologia 2,09 2,00 2,13 2,00 1,17 1,17 Ematologia 2,00 2,00 1,45 1,45 Oncologia 1,96 2,00 1,91 1,20 1,20 Ostetricia/Ginecologia 1,96 2,00 1,94 1,11 1,00 1,14 Gastroenterologia 1,83 2,00 Geriatria 1,86 2,00 1,70 1,00 Dermatologia 2,00 2,00 2,00 Chirurgia Ortopedica 2,00 2,00 2,00 2,00 Ciprofloxacina Parenterale Levofloxacina Parenterale Totale 200mg 400mg Totale 500mg TOTALE REPARTI 1,91 1,88 1,90 1,15 1,16 Medicina Interna 1,84 1,84 2,03 1,28 1,28 Urologia 2,00 2,00 2,00 Pneumologia 1,98 2,00 1,00 1,00 Chirurgia Generale 1,93 1,86 2,00 1,21 1,21 Infettivologia 2,05 2,10 2,00 1,00 1,00 Oncologia 1,91 2,00 2,00 2,00 2,00 Ostetricia/Ginecologia 2,00 2,00 1,00 0,00 Geriatria 1,00 1,00 Chirurgia Ortopedica 1,82 2,00 1,00 1,00 1,00 206 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (4)© SEEd Tutti i diritti riservati Tabella 3 Media dei giorni di terapia orale (Elaborato da dati AMR, 20001). Tabella 4 Media dei giorni di terapia parenterale (Elaborato da dati AMR, 20001). L’uso ospedaliero di ciprofloxacina nella terapia parenterale ed orale delle infezioni gravi: profilo farmacoeconomico Ciprofloxacina Orale Levofloxacina Orale Totale 250mg 500mg 750mg Totale 250mg 500mg TOTALE REPARTI 5,7 5,8 5,7 5,6 5,7 4,1 6,1 Medicina Interna 5,9 6,5 5,8 5,3 6,4 6,0 6,3 Urologia 4,3 5,0 4,2 2,5 4,0 Pneumologia 8,1 10,0 8,4 7,8 7,8 Chirurgia Generale 5,1 5,3 4,7 6,0 3,5 5,0 3,5 Infettivologia 7,1 3,0 7,7 5,0 4,0 4,0 Ematologia 6,9 6,6 11,0 11,0 Oncologia 5,0 5,5 5,7 2,5 2,5 Ostetricia/Ginecologia 3,3 3,7 3,2 2,3 2,0 1,8 Gastroenterologia 9,7 8,0 Geriatria 5,5 5,5 5,0 3,0 Dermatologia 10,0 6,0 7,0 Chirurgia Ortopedica 6,3 6,0 5,5 6,0 Ciprofloxacina Parenterale Levofloxacina Parenterale Totale 200mg 400mg Totale 500mg TOTALE REPARTI 6,5 7,4 5,8 6,5 6,8 Medicina Interna 8,5 9,7 7,0 10,7 10,7 Urologia 2,8 3,0 2,0 Pneumologia 7,5 8,5 10,0 10,0 Chirurgia Generale 4,7 5,5 3,0 4,7 4,7 Infettivologia 8,3 8,2 6,7 7,0 7,0 Oncologia 5,3 5,3 5,0 5,0 Ostetricia/Ginecologia 0,0 3,0 1,0 1,0 Chirurgia Ortopedica 2,8 4,0 1,0 7,5 7,5 207Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (4) © SEEd Tutti i diritti riservati COSTI DI TRATTAMENTO I costi di trattamento antibiotico ospedaliero sono costituiti da diverse voci: costo di acqui- sto del farmaco, costo dei materiali eventual- mente consumati per la preparazione e la somministrazione dell’antibiotico, costo del la- voro del personale medico ed infermieristico, costo delle reazioni avverse, costo degli esami di monitoraggio. Il costo di acquisto è quello più immediata- mente evidente ma non è scontato che sia sem- pre quello più importante come peso economi- co. Abbiamo stimato i costi ospedalieri di un trattamento orale o parenterale con ciprofloxacina o con levofloxacina, limitandoci a considerare il costo d’acquisto del farmaco, assunto al valore di 50% del prezzo al pubblico. Nel caso di somministrazione parenterale ab- biamo anche considerato i costi dei materiali e d e l l a v o r o , a s s u m e n d o c h e o g n i somministrazione comportasse un onere aggiuntivo complessivo medio di Lire 12.50011,12. Le stime sono state attuate partendo dai dati di consumo ospedaliero di ciprofloxacina e di levofloxacina che abbiamo sopra esaminato. I risultati sono riassunti nelle Tabelle 5 e 6, ri- spettivamente per i costi di un trattamento ora- le con ciprofloxacina e con levofloxacina. Le Tabelle 7 e 8 riportano i costi di tratta- mento rispettivamente con ciprofloxacina parenterale e con levofloxacina parenterale. Facendo riferimento ai dati riportati nelle Figure 3 e 4, risulta che i reparti di Medicina Interna sono quelli che utilizzano la maggior quantità sia di ciprofloxacina sia di levofloxacina. La differenza di costo tra un ciclo di trattamen- t o c o n l ’ u n o p i u t t o s t o c h e c o n l ’ a l t r o antibatterico, può avere un impatto significati- vo nell’economia globale di approvvigionamen- to del farmaco. In base alle modalità d’uso rilevate negli ospedali italiani, un ciclo di terapia orale con ciprofloxacina compresse da 250 mg costa al- l’ospedale da un minimo di Lire 8.700 (4,49 €) ad un massimo di Lire 29.000 (14,98 €). Un ciclo di trattamento, attuato utilizzando le compresse da 500 mg, costa da un minimo di Lire 17.590 Tabella 5. Media del numero di somministrazioni di ciprofloxacina orale per ciclo terapeutico e relativi costi ospedalieri di acquisto (anno 2000). Ciprofloxacina orale 250mg Ciprofloxacina orale 500mg Ciprofloxacina orale 750mg N° somm/ciclo Costo Acquisto Farmaco/Ciclo N° somm/ciclo Costo Acquisto Farmaco/Ciclo N° somm/ciclo Costo Acquisto Farmaco/Ciclo Lire Euro Lire Euro Lire Euro TOTALE REPARTI 11,5 16.649 8,60 11,4 32.415 16,74 10,6 44.585 23,03 Medicina Interna 13,0 18.842 9,73 11,5 32.648 16,86 9,5 40.029 20,67 Urologia 10,0 14.500 7,49 8,3 23.400 12,09 Pneumologia 20,0 29.000 14,98 16,8 47.489 24,53 Chirurgia Generale 9,5 13.779 7,12 9,5 26.996 13,94 12,0 50.550 26,11 Infettivologia 6,0 8.700 4,49 16,3 46.291 23,91 10,0 42.125 21,76 Ematologia 13,3 37.572 19,40 Oncologia 11,0 15.950 8,24 10,8 30.686 15,85 Ostetricia/Ginecologia 7,3 10.643 5,50 6,2 17.590 9,08 Gastroenterologia 16,0 45.336 23,41 Geriatria 11,0 15.950 8,24 8,5 24.085 12,44 Dermatologia 12,0 17.400 8,99 14,0 39.669 20,49 Chirurgia Ortopedica 12,0 17.400 8,99 11,0 31.169 16,10 12,0 50.550 26,11 M. Eandi 208 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (4)© SEEd Tutti i diritti riservati (9,08 €) ad un massimo di Lire 47.490 (24,53 €), mentre, se si utilizzano le compresse da 750 mg, il costo per ciclo varia da un minimo di Lire 40.000 (20,67 €) ad un massimo di Lire 50.550 (26,11 €) (Tabella 5). Il costo medio di un ciclo di terapia orale con levofloxacina compresse da 250 mg varia da un minimo di Lire 6.110 (3,16 €) ad un massi- mo di Lire 30.550 (15,78 €). Quando vengono usate le compresse da 500 mg il costo medio di un trattamento orale con levofloxacina varia da un minimo di Lire 9.785 (5,05 €) ad un massimo di Lire 78.285 (40,40 €) (Tabella 6). Il costo medio d’acquisto della ciprofloxacina parenterale per un ciclo di tratta- mento ospedaliero varia da un minimo di Lire 189.300 (97,77 €) ad un massimo di Lire 561.360 (289,92 €), qualora vengano usati i flaconi da 200 mg. Il costo medio d’acquisto varia da un minimo di Lire 68.950 (35,61 €) ad un massimo di Lire 979.780 (506,01€), se vengono impiegati i flaconi da 400 mg. C’è tuttavia da considerare che quest’ultimo dosaggio, riservato solo ai casi più gravi, rappresenta oggi il 5% dell’utilizzo ospedaliero di ciprofloxacina come riportato nella Figura 1 relativa al consumo del farmaco. Il costo medio d’acquisto della levofloxacina parenterale, nell’unica confezione da 500 mg, varia da un minimo di Lire 339.010 (175,09 €) ad un massimo di Lire 819.390 (423,18 €) per un ciclo di trattamento ospedaliero (Tabella 7). Il costo dei materiali e del lavoro varia da un minimo di Lire 12.500 (6,47 €) per una singola somministrazione ad un massimo di oltre Lire 222.000 (114,47 €) per un ciclo di trattamento di oltre 14 giorni (Tabella 8). I costi superiori per levofloxacina rispetto a ciprofloxacina si riscontrano sia presso i repar- ti a elevato utilizzo di fluorochinoloni (Medici- na Interna) sia in reparti dove il trattamento è riservato a pazienti molto gravi (Oncologia ad esempio), dove può essere necessario il ricor- so alla somministrazione BID di levofloxacina. L’analisi economica fin qui condotta è indi- cativa dei livelli di costo attribuibili alle due di- verse opzione terapeutiche e alle diverse mo- dalità di somministrazione del trattamento. Que- sti dati, quindi, rappresentano una base di par- tenza per valutazioni farmacoeconomiche più esaustive, nelle quali vengano introdotte altre variabili più propriamente cliniche e gestionali: outcome (guarigione clinica, microbiologica, mortalità), schemi terapeutici (es. 400 mg di ciprofloxacina BID e 500 mg di levofloxacina BID nel paziente con infezioni molto gravi), ge- stione degli eventi avversi, utilizzo di risorse (laboratorio di microbiologia, costo del perso- nale sanitario e non sanitario) ecc. Infatti, su tale casistica non sono riportati i dati relativi agli esiti terapeutici e quindi non possiamo attuare una valutazione costo/effica- cia. Pertanto, non potendo assumere con suffi- ciente confidenza l’ipotesi di equivalenza terapeutica tra livelli dose analoghi dei due fluorochinoloni, non possiamo interpretare i co- sti stimati in chiave di minimizzazione dei costi. PRESSIONE SELETTIVA DELL’ANTIBATTERICO E RESISTENZE IN PSEUDOMONAS AERUGINOSA. DATI STATUNITENSI Le infezioni da Pseudomonas aeruginosa rappresentano uno dei problemi più critici in ambito infettivologico essenzialmente perché Tabella 6 Media del numero di somministrazioni di levofloxacina orale per ciclo terapeutico e relativi costi ospedalieri di acquisto (anno 2000). Levofloxacina orale 250mg Levofloxacina orale 500mg N° somm/ciclo Costo Acquisto Farmaco/Ciclo N° somm/Ciclo Costo Acquisto Farmaco/Ciclo Lire Euro Lire Euro TOTALE REPARTI 5,3 16.323 8,43 7,3 35.839 18,51 Medicina Interna 8,0 24.379 12,59 7,2 35.395 18,28 Urologia 5,0 15.275 7,89 Pneumologia 10,2 49.928 25,79 Chirurgia Generale 10,0 30.550 15,78 4,0 19.571 10,11 Infettivologia 4,7 14.297 7,38 Ematologia 16,0 78.235 40,40 Oncologia 3,0 14.715 7,60 Ostetricia/Ginecologia 2,0 6.110 3,16 2,0 9.785 5,05 L’uso ospedaliero di ciprofloxacina nella terapia parenterale ed orale delle infezioni gravi: profilo farmacoeconomico 209Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (4) © SEEd Tutti i diritti riservati Tabella 7 Media del numero di somministrazioni di ciprofloxacina parenterale per ciclo terapeutico e relativi costi ospedalieri di acquisto (anno 2000). Ciprofloxacina Parenterale 200 mg N° somm/ciclo Costo Acquisto Farmaco/Ciclo Costi Materiali e Lavoro/ciclo Totale Costo/Ciclo Lire Euro Lire Euro Lire Euro TOTALE REPARTI 13,9 438.924 226,69 173.900 89,81 612.824 316,50 Medicina Interna 17,8 561.363 289,92 222.410 114,87 783.773 404,78 Urologia 6,0 189.300 97,77 75.000 38,73 264.300 136,50 Pneumologia 17,0 536.350 277,00 212.500 109,75 748.850 386,75 Chirurgia Generale 10,2 322.757 166,69 127.875 66,04 450.632 232,73 Infettivologia 17,2 543.291 280,59 215.250 111,17 758.541 391,75 Oncologia 10,7 336.323 173,70 133.250 68,82 469.573 242,51 Ostetricia/Ginecologia 6,0 189.300 97,77 75.000 38,73 264.300 136,50 Chirurgia Ortopedica 8,0 252.400 130,35 100.000 51,65 352.400 182,00 Ciprofloxacina Parenterale 400 mg N° somm/ciclo Costo Acquisto Farmaco/Ciclo Costi Materiali e Lavoro/ciclo Totale Costo/Ciclo Lire Euro Lire Euro Lire Euro TOTALE REPARTI 11,0 758.519 391,74 137.513 71,02 896.031 462,76 Medicina Interna 14,2 979.780 506,01 177.625 91,74 1.157.405 597,75 Urologia 4,0 275.800 142,44 50.000 25,82 325.800 168,26 Chirurgia Generale 6,0 413.700 213,66 75.000 38,73 488.700 252,39 Infettivologia 13,3 919.793 475,03 166.750 86,12 1.086.543 561,15 Chirurgia Ortopedica 1,0 68.950 35,61 12.500 6,46 81.450 42,07 questo Gram-negativo è sensibile solo a un li- mitato numero di antibiotici (carbapenemici, monobattamici, ceftazidime e ciprofloxacina), e l’emersione di ceppi resistenti è abbastanza fre- quente. Inoltre, vengono colpiti pazienti in pre- carie condizioni di salute come i soggetti rico- verati in Terapia Intensiva o affetti da fibrosi cistica. Recentemente, al fine di indagare in modo più approfondito le correlazioni tra resistenze di P. aeruginosa a ciprofloxacina e impatto dei chinolonici in ambito microbiologico, si sono condotti, negli USA, studi sistematici. Un primo studio condotto al Northwestern Memorial Hospital di Chicago ha valutato l’im- patto dell’utilizzo nosocomiale di due chinoloni, ciprofloxacina e ofloxacina, sul profilo delle re- sistenze di Pseudomonas aeruginosa 13. L’ipotesi del lavoro scaturisce dall’idea che la resistenza possa almeno in parte essere do- vuta all’uso di chinolonici non così attivi come ciprofloxacina verso P. aeruginosa . L’utilizzo dei due farmaci in quella struttura ospedaliera è riportato nella Figura 7. L’introduzione nel formulario ospedaliero, e quindi nell’uso clinico, di un fluorochinolone M. Eandi 210 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (4)© SEEd Tutti i diritti riservati antipseudomonas “sub-ottimale”, come ofloxacina, ha contribuito ad aumentare la per- centuale di ceppi di P. aeruginosa resistenti ai fluorochinolonici. Il passaggio all’utilizzo del fluorochinolonico più potente, invece, ha avuto l’effetto di far invertire questa tendenza (Figura 8) Questo studio dimostra una elevata e ne- gativa correlazione tra uso di ofloxacina e atti- vità antipseudomonas della stessa, correlazio- ne negativa in grado di inficiare anche l’attività di ciprofloxacina. Una indagine simile a quella condotta da Peterson e collaboratori è stata condotta su più ampia scala con una integrazione di tipo farmacoeconomico. Il lavoro, pubblicato nel 199914 è stato oggetto anche di una comunica- zione congressuale con dati più aggiornati15. I dati forniti dai 145 ospedali partecipanti allo studio erano la spesa per i fluorochinoloni e il tasso di sensibilità a ciprofloxacina dei cep- pi di Pseudomonas aeruginosa . Analizzando i dati dal 1994 al 1997, gli Au- tori hanno trovato una associazione positiva tra aumento della spesa per acquistare levofloxacina e ofloxacina e riduzione della sen- sibilità di P. aeruginosa ai fluorochinolonici; il risultato, atteso tra l’altro, è la diretta conse- guenza dell’utilizzo di farmaci ad attività sub- ottimale verso P. aeruginosa . Levofloxacina e ofloxacina, infatti, avendo una minore efficacia battericida rispetto a ciprofloxacina verso Pseudomonas aeruginosa hanno contribuito significativamente alla selezione di ceppi resi- stenti. Vice versa, quando si è valutata la corre- lazione tra spesa (cioè utilizzo) per ciprofloxacina e selezione di ceppi resistenti, il risultato è sta- to negativo. Un altro studio che conferma le precedenti osservazioni è stato presentato recentemente al 2nd International Meeting on Antimicrobial Chemotherapy in Clinical Practice16. In questo studio, un più sostenuto uso di levofloxacina (da meno del 2% a più del 22%) ha comportato una riduzione di sensibilità di P. aeruginosa dell’11% (dall’82 al 71%). Succes- sivamente, levofloxacina è stata cancellata dal formulario ospedaliero, e la sensibilità di Pseudomonas aeruginosa a ciprofloxacina au- mentava di un 6%. Quindi, utilizzare l’antibatterico più effica- ce verso P. aeruginosa , comporta indubbi van- taggi sia nell’economia microbiologica dell’am- biente nosocomiale, sia nel vantaggio econo- mico ad esso associato. COSTO/EFFICACIA A completamento dei dati economici ripor- tati, per le analisi costo-efficacia è possibile far riferimento ai dati della letteratura internazio- nale. Una valutazione farmacoeconomica relati- va all’utilizzo di ciprofloxacina o dell’associa- zione imipenem/cilastatina nelle polmoniti gra- vi (nosocomiali o acquisite in comunità) è stata condotta presso il Kern Medical Center di Bakersfield (USA) 17. Lo studio considerava pazienti (n=32) arruolati nell’ambito di un trial multicentrico disegnato per un confronto clini- Tabella 8. Media del numero di somministrazioni di levofloxacina parenterale per ciclo terapeutico e relativi costi ospedalieri di acquisto (anno 2000). Levofloxacina Parenterale 500 mg N° somm/ciclo Costo Acquisto Farmaco/Ciclo Costi Materiali e Lavoro/ciclo Totale Costo/Ciclo Lire Euro Lire Euro Lire Euro TOTALE REPARTI 7,9 474.632 245,13 98.890 51,07 573.522 296,20 Medicina Interna 13,7 819.388 423,18 170.720 88,17 990.108 511,35 Pneumologia 10,0 599.950 309,85 125.000 64,56 724.950 374,41 Chirurgia Generale 5,7 339.014 175,09 70.634 36,48 409.647 211,57 Infettivologia 7,0 419.965 216,89 87.500 45,19 507.465 262,08 Oncologia 10,0 599.950 309,85 125.000 64,56 724.950 374,41 Chirurgia Ortopedica 7,5 449.963 232,39 93.750 48,42 543.713 280,80 L’uso ospedaliero di ciprofloxacina nella terapia parenterale ed orale delle infezioni gravi: profilo farmacoeconomico 211Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (4) © SEEd Tutti i diritti riservati co tra i due trattamenti antibatterici; lo studio multicentrico, peraltro, dimostrava la superiore efficacia clinica di ciprofloxacina rispetto all’an- tibiotico di confronto (risposta clinica 69% vs 56%; p=0,021)18. Cinque casi erano esclusi dalla valutazione farmacoeconomica poiché il trattamento antibatterico era stato condotto per meno di 3 giorni. I ventisette pazienti analizzati (n=13 ciprofloxacina 400 mg e.v. ogni 8 h; n=14 imipenem/cilastatina) erano equamente distri- buiti nei due gruppi di trattamento relativamen- te alle caratteristiche demografiche e mediche. Oltre alla valutazione clinica durante la fase di ospedalizzazione, questi pazienti venivano seguiti fino a 37 giorni dopo il trattamento per l’eventuale sviluppo di altre infezioni (persistenza, sovrainfezione o nuova infezio- ne). Per la valutazione economica, oltre ai costi generati dal trattamento antibatterico, era con- siderato un costo giornaliero di degenza ospedaliera pari a 1.600 US$. Gli outcome della ricerca erano il costo per guarigione e il costo totale per paziente. Da un punto di vista clinico e batteriologico, analogamente a quanto risultato dallo studio multicentrico, anche in questo sottogruppo di pazienti ciprofloxacina con un 77% di risposte cliniche risultava più efficace di imipenem/ cilastatina (50%). L’eradicazione batterica, ugualmente era più favorevole nel gruppo trat- tato con il fluorochinolone (85% vs 57%). Durante il follow-up, il 38% dei pazienti che aveva ricevuto ciprofloxacina sviluppò un ul- teriore episodio infettivo necessitante di un trat- tamento antibatterico. Nel gruppo imipenem/ cilastatina questo stesso valore era più negati- vo (64%). Questi risultati, che confermano il ruolo fondamentale di ciprofloxacina nel tratta- mento delle polmoniti gravi, nella valutazione complessiva farmacoeconomica acquisiscono un ruolo determinante essendo il ricovero ospedaliero, piuttosto che il costo della tera- pia, la voce di spesa più consistente. I costi calcolati in questo studio farmacoeconomico sono riportati nella Tabella 9. Nel trattamento ospedaliero delle polmoni- ti, ciprofloxacina rispetto a imipenem/ cilastatina ha dimostrato una eradicazione batterica iniziale superiore e un più basso tas- so di infezioni persistenti, sovrainfezioni, reci- dive e reinfezioni. I costi aggiuntivi nel gruppo trattato con imipenem/cilastatina sono da at- tribuire, oltre alla superiorità numerica, anche alla maggiore gravità delle stesse: infatti ben il 50% dei soggetti trattati con imipenem/ cilastatina (7 casi su 14) durante il follow-up sviluppava una infezione (persistente o ricor- rente) sostenuta da Pseudomonas aeruginosa , contro un solo caso su 13 (7,6%) del gruppo trattato con ciprofloxacina. Un ulteriore studio farmacoeconomico19 in pazienti ospedalizzati con polmonite moderata e grave (analisi retrospettiva di costo-efficacia dalla prospettiva delle istituzioni) è stato con- dotto, su base multicentrica in 7 ospedali cana- desi. I pazienti erano randomizzati a uno dei seguenti trattamenti: ciprofloxacina -terapia sequenziale- e.v. os; ceftazidime e.v. Il passag- gio al trattamento orale con ciprofloxacina era a discrezione dello sperimentatore. La durata del trattamento era vincolata alla risposta clinica e microbiologica. Tutti i pazienti ricevevano an- che clindamicina 600 mg e.v. ogni 6 ore la cui somministrazione poteva essere sospesa a di- screzione dello sperimentatore. In caso di pol- monite da batteri atipici, la clindamicina era so- stituita con eritromicina 500 mg e.v. ogni 6 ore e il paziente considerato come “fallimento”. L’analisi farmacoeconomica di questo stu- Figura 8 Percentuale di ceppi di Pseudomonas aeruginosa sensibili all’azio- ne antibatterica dei due fluorochinoloni13 Figura 7 Uso di fluorochinoloni al Northwestern Memorial Hospital di Chicago13 M. Eandi 212 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (4)© SEEd Tutti i diritti riservati dio ha considerato i costi al livello II, cioè i costi del farmaco e le risorse ancillari correlate all’uso dello stesso (approvvigionamento, al- lestimento, somministrazione, monitoraggio, trattamento degli eventi avversi e dei fallimenti terapeutici). L’efficacia e la tollerabilità dei due tratta- menti è risultata sovrapponibile. Relativamente ai costi, tuttavia, i risultati erano a favore di ciprofloxacina, come riportato in dettaglio nella Tabella 10. Uno studio statunitense16 ha valutato da un punto di vista clinico e farmacoeconomico le implicazioni di un trattamento antibatterico in soggetti con infiltrato polmonare ricoverati in Unità di Terapia Intensiva. L’uso non stret- tamente necessario di antibiotici, infatti, è co- m u n e i n q u e s t i p a z i e n t i e s s e n d o s p e s s o l’infiltrato non correlato a polmonite batterica. Utilizzando quale strumento diagnostico di screening il CPIS (C l i n i c a l P u l m o n a r y Infection Score)17, i pazienti ricevevano un trat- tamento con terapia standard (? -lattamine/ inibitori ? -lattamasi; chinoloni; aminoglicosidi; vancomicina) qualora il punteggio CPIS fosse >6 (predittivo di polmonite). Per i pazienti con punteggio <6 (remote possibilità di polmonite), si procedeva a una randomizzazione con tera- pia antibiotica standard per 10-21 giorni oppu- re con ciprofloxacina 400 mg e.v. ogni 8 ore per 3 giorni. In quest’ultimo gruppo di pazienti, in terza giornata, si procedeva ad un’ulteriore va- lutazione del CPIS; qualora il punteggio fosse rimasto <6 si sospendeva il trattamento con ciprofloxacina, per punteggi superiori, invece, si instaurava una terapia antibiotica appropria- ta sulla base dell’esame colturale microbiologico. I risultati clinici si sono dimo- strati favorevoli ad un trattamento breve con ciprofloxacina rispetto alla terapia standard poiché un minor numero di soggetti necessita- va di proseguire la terapia antibatterica dopo i primi 3 giorni (Figura 9). Un altro dato a favore dell’utilizzo di ciprofloxacina per un breve periodo di tempo in pazienti ricoverati in UTI e con infiltrato polmonare è correlato allo sviluppo di resisten- ze batteriche e di superinfezioni, come detta- gliato nella Tabella 11. Relativamente all’aspetto economico delle due diverse opzioni terapeutiche, l’utilizzo di ciprofloxacina ha presentato dei vantaggi rispet- to alla terapia standard. Fissando come limite temporale del confronto i primi 3 giorni di trat- tamento, il costo complessivo della terapia antibatterica di pazienti con infiltrato polmonare (CPIS<6) era di 6.484 US$ nel gruppo ciprofloxacina, 16.004 US$ nel gruppo trattato con terapia standard (p=0,0001). Passando a un altro settore di utilizzo di ciprofloxacina, quello delle manifestazioni feb- brili associate a neutropenia, sono disponibili i dati clinici ed economici di un recente studio canadese22. Presso il centro onco-ematologico della British Columbia University si è condotto uno studio in aperto atto a valutare un programma stepdown correlato all’uso di ciprofloxacina in pazienti con febbre da neutropenia (>38°C, con- ta neutrofili <500/mm3 o maggiore ma in rapido declino, o trattati con chemioterapici inducenti neutropenia). Nel primo periodo dello studio (primi 6 mesi) si sono analizzate le cartelle cliniche di pazienti trattati con ciprofloxacina 400 mg e.v. ogni 12 ore all’interno di un protocollo di terapia antibatterica comprendente l’associazione con tobramicina e vancomicina oppure con ceftazidime e vancomicina. Nei successivi 6 mesi si applicò la stessa analisi dopo l’introdu- zione di un protocollo alternativo relativamen- te al dosaggio di ciprofloxacina (stepdown 400 Parametro Ciprofloxacina (n=13) Imipenem/cilastatina (n=14) Costi totali 291.269 US$ 533.140 US$ Costi per guarire 1 paziente 29.127 US$ 76.163 US$ Tabella 9 Costi di due diverse opzioni terapeutiche per la polmonite grave17 Tabella 10 Costi del trattamento in dollari canadesi19 ? Ciprofloxacina Ceftazidime p Costo per paziente ($) 1.132 92 1.676 105 <0,0003 Costo giornaliero ($) 89 5 149 4 <0,0001 ? ? ? L’uso ospedaliero di ciprofloxacina nella terapia parenterale ed orale delle infezioni gravi: profilo farmacoeconomico 213Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (4) © SEEd Tutti i diritti riservati mg-200 mg e.v.-e.v. oppure e.v.-os) nei pazienti clinicamente e emodinamicamente stabili, sen- za febbre da 48 ore, con coltura negativa o po- sitiva per patogeni sensibili all’antibiotico in uso (esclusa Pseudomonas aeruginosa o Enterobacter cloacae ). Si optava per lo stepdown e.v.-e.v. nei casi in cui non fosse ipotizzabile un recupero della conta dei neutrofili entro 3-5 giorni e condizioni obiettive quali mucosite o diarrea grave precludessero la somministrazione orale di ciprofloxacina. La risposta clinica, definita come apiressia e risoluzione completa o parziale di altri segni e sintomi di infezione, risultava sovrapponibile nei due gruppi (83% vs 81% rispettivamente). Anche la risposta microbiologica (eradicazione, persistenza, colonizzazione, sovrainfezione) non presentava differenze statisticamente si- gnificative tra i due gruppi. Il vantaggio di un regime stepdown applicato a ciprofloxacina nel trattamento di pazienti con febbre da neutropenia è quindi di tipo economico; da questo studio, infatti, il costo totale di un ciclo di trattamento con ciprofloxacina che, media- mente, era di 874 $ canadesi, con l’adozione di una strategia stepdown, si riduceva a 750 $ ca- nadesi. Sempre in tema di strategie alternative rela- tive alle modalità di somministrazione di ciprofloxacina, è stata condotta una analisi farmacoeconomica in pazienti con batteriemia da Gram-negativi presso il Montefiore Medical Center di New York 23. I pazienti erano randomizzati a un gruppo di trattamento con antibiotici e.v. (generalmente una ? -lattamina e un aminoglicoside) (n=26) op- pure a un gruppo che dopo 72 ore di questo stesso regime passava a terapia orale con ciprofloxacina 750 mg ogni 12 ore (n=24). Un terzo gruppo di pazienti con batteriemia da Gram-negativi, non arruolati nello studio, era valutato quale gruppo di controllo (n=50). I principali parametri valutati nello studio erano la risposta clinica, la tollerabilità dei trat- tamenti e la durata dell’ospedalizzazione. Figura 9 Proseguimento della terapia antibatterica dopo 3 giorni20 Tabella 11 Sviluppo di resisten- ze batteriche e/o superinfezioni20 Parametri Ciprofloxacina n=37 Terapia standard n=37 P= Resistenza batterica e/o superinfezioni 14% 38% 0,017 Microrganismi Pseudomonas aeruginosa 8% 16% Enterobacter cloacae - 5% Staph. aureus meticillino resistente (MRSA) 5% 14% Pseudomonas cepacia 3% - Citrobacter freundii - 3% Pseudomonas stutzeri - 3% Enterococcus spp 3% 11% E. faecalis (n) 1 3 E. faecium vancomicino-resistente (n) 0 1 Candida spp 8% 14% C. albicans (n) 3 3 C. glabrata (n) 0 2 M. Eandi 214 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (4)© SEEd Tutti i diritti riservati La risoluzione della batteriemia si otteneva nell’83% dei pazienti trattati con la terapia sequenziale e.v. e ciprofloxacina os, nel 77% dei pazienti trattati con terapia e.v. e nel 77% del gruppo di controllo. La tollerabilità risulta- va buona per tutti i trattamenti. Differenze si- gnificative, invece, erano presenti relativamen- te alla durata del trattamento antibiotico e alla durata dell’ospedalizzazione, come riportato nella Figura 10. Relativamente alla valutazione economica, la riduzione della durata dell’ospedalizzazione comportava un risparmio, nel gruppo trattato con terapia sequenziale antibiotici e.v./ ciprofloxacina os , di oltre 78.000 US$. Una indagine farmacoeconomica con ciprofloxacina ha coinvolto anche pazienti con infezione intra-addominale (n=671) trattati se- condo tre diversi protocolli in 22 centri nordamericani24. Il disegno dello studio era in doppio cieco, randomizzato. Lo schema di trattamento, riportato in Figu- ra 11, prevedeva l’utilizzo dei seguenti farmaci: ciprofloxacina 400 mg e.v. ogni 12 ore e metronidazolo 500 mg e.v. ogni 6 ore (CIP-MTZ e.v.); ciprofloxacina 500 mg os ogni 12 ore e metronidazolo 500 mg os ogni 6 ore (CIP-MTZ os); imipenem/cilastatina 500 mg e.v. ogni 6 ore (IMI e.v.). Per mantenere le condizioni di cecità era prevista la somministrazione e.v. o orale di placebo (P). Una sintesi dei risultati clinici e farmacoeconomici di questo studio sono ripor- tati nella Tabella 12. CONCLUSIONI Una gestione corretta delle infezioni batteriche all’interno di una struttura ospedaliera necessita certamente della massi- ma attenzione e competenza per le implicazioni sia mediche sia economiche ad essa correlate. Innanzi tutto, andrà posta la massima at- tenzione nella scelta dell’agente antibatterico Figura 11. Schema di trattamento24 Figura 10 Durata della terapia e dell’ospedalizzazione23 Tabella 12 Risultati clinici e dati economici dello stu- dio24 N. pazienti Trattamento Successo clinico Durata terapia Costo medio 51 CIP-MTZ e.v./os 98% 9,1 giorni 7.678 US$ 125 Terapia e.v + placebo os 94% 10,1 giorni 8.744 US$ 97 IMI e.v. 75% 13,8 giorni 12.418 US$ 173 CIP-MTZ e.v. 77% 13,4 giorni 12.219 US$ L’uso ospedaliero di ciprofloxacina nella terapia parenterale ed orale delle infezioni gravi: profilo farmacoeconomico 215Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (4) © SEEd Tutti i diritti riservati più indicato per una terapia mirata o empirica di quella specifica infezione. I parametri guida, in questo caso sono la conoscenza dei dati microbiologici, farmacocinetici. farmacodina- mici e clinici dei vari antinfettivi. Ma oltre a questo, riveste un’importanza altrettanto ele- vata conoscere la realtà microbiologica “loca- le” in termini di specie batteriche e sensibilità delle stesse. Va da sé che questi dati andranno poi elaborati in funzione dello stato fisico del p a z i e n t e n e c e s s i t a n t e d e l t r a t t a m e n t o antibatterico. Queste considerazioni, che carat- BIBLIOGRAFIA 1) The Hospital Anti-Infective Market. AMR 2000 2) D Bassetti: I chinoloni. In D Bassetti: Chemioterapici antinfettivi e loro impiego razionale. VII edizione. Intramed, Milano 2001. pp181-210 3) D Nathawani et al.: Sequential antimicrobial therapy: the role of quinolones. J Antimicrob Chemother 1997; 39: 441-46 4) A Marchese et al.: Role of global surveillance in combating bacterial resistence. Drugs 2001; 61: 167-73 5) RN Grüneberg et al.: Results of the Alexander Project: a continuing, multicenter study of the antimicrobial susceptibility of community-acquired lower respiratory tract bacterial pathogens. 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A tutte queste considerazioni prettamente mediche, infine, c’è da aggiungere anche quel- la economica, importante per il sociale, ma non determinante per avere i migliori benefici clinici nell’immediato e nel futuro. M. Eandi 216 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (4)© SEEd Tutti i diritti riservati 14) RP Rifenburg et al.: Influence of fluoroquinolone purchasing patterns on antimicrobial expenditures and Pseudomonas aeruginosa susceptibility. Am J Health Syst Pharm 1999: 56: 2217-23 15) SM Bhavnani et al.: Association between fluoroquinolone expenditure and ciprofloxacin susceptibility of P. aeruginosa among U.S. hospital. 39th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC), San Francisco 1999, 26-29 Sept. Abs 182 16) PB Iannini et al.: Impact of fluoroquinolone substitution on pseudomonal susceptibility rates and antimicrobial use. 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