Nuovo-1 217Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (4) © SEEd Tutti i diritti riservati ¤ Responsabile del Dipartimento di Salute Mentale presso la ASL di Ravenna ¥ Health Outcomes Manager, Eli Lilly Italia S.p.A. Corrispondenza a: Luca Guidi, Eli Lilly Italia S.p.A., via Gramsci 731, 50019 Sesto Fiorentino(FI); tel. 055.425.70.66; E-mail: guidi_luca@lilly.com PROFILI ABSTRACT Objective of the present retrospective analysis was to evaluate resources consumption for psychotic patients treatment with olanzapine (OLZ), risperidone (RIS) or typical neuroleptics (NL) during year 2000 in the Diparti- mento di Salute Mentale (DSM) of Ravenna. The screening of total number of psychotic patients followed in the Ravenna DSM during year 2000 generated 26 cases treated with OLZ, 22 treated with RIS and 17 treated with NL that were respecting criteria of equivalence for age and illness severity. For these patients we analyzed pharmacological, non pharmacological (medical visits, nurse visits, social assistance, rehabilitative sessions) and hospital interventions during the year of observation, choosing the point of view of the DSM for costs attribution. The analysis of pharmacological interventions evidentiated a major usage of associated neuroleptics in the RIS and NL groups in respect to OLZ (p<0,05 OLZ vs RIS and OLZ vs NL), other significant differences were about associated anticholinergics (OLZNL>RIS, p<0,05 for all comparisons). Hospital days during the year of observation in the three groups were 4,42 for OLZ patients, 7,71 for NL patients and 10,95 for RIS patients (p<0,05 for all comparisons: OLZ vs RIS, OLZ vs NL and RIS vs NL). The sum of pharmacological, non pharmacological and hospital costs (from 8.856.000 to 10.818.000 LIT) didn’t generated statistically significant differences even if the OLZ group followed more intense rehabilitative activities (+71,65% vs RIS and +24,41% vs NL). Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (4): 217-222 Valutazione dei costi di trattamento dei disturbi psicotici con olanzapina, risperidone e neurolettici tipici di un DSM italiano I. Rossi¤, L. Guidi ¥ INTRODUZIONE I nuovi farmaci antipsicotici hanno un co- sto per confezione e per DOT (day of therapy, giorno di terapia) significativamente più alto dei neurolettici tipici. Con il presente contribu- to desideriamo spostare l’attenzione dal sem- plice costo di acquisizione dei farmaci per al- largare le nostre valutazioni ai costi globali del trattamento dei pazienti schizofrenici. In parti- colare abbiamo voluto verificare se l’impiego di queste più recenti specialità sia capace di cambiare la distribuzione degli oneri tra le varie voci di spesa, specialmente di quelle attinenti all’assitenza territoriale e ospedaliera rispetto alle cure tradizionali, portando ad un vantag- gio economico oppure a un migliore impiego delle risorse disponibili. MATERIALI E METODI Il punto di vista adottato per questa analisi è quella della ASL ed in particolare del Diparti- mento di Salute Mentale (DSM). Sono stati ar- ruolati, retrospettivamente, 65 pazienti schizo- frenici seguiti durante il 2000 presso il DSM di Ravenna e trattati con olanzapina (OLZ) (26 pazienti), risperidone (RIS) (22 pazienti) e neurolettici tipici (NL) (17 pazienti). I pazienti inclusi nell’analisi sono stati selezionati tra tut- ti i pazienti affetti da schizofrenia e seguiti da strutture del DSM di Ravenna fin dall’ inizio del 2000 (gennaio) e per tutto l’anno, in modo che fossero confrontabili per età e gravità della pa- tologia. A questo scopo, poiché non erano di- sponibili valutazioni della gravità della patolo- gia basate sull’impiego di scale di valutazione 218 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (4)© SEEd Tutti i diritti riservati clinica (es. Positive and Negative Symptoms Rating Scale), si è utilizzato il criterio di durata della patologia e della conoscenza diretta dei singoli casi da parte dei medici selezionatori. Sempre per rendere il più possibile confrontabili i gruppi OLZ e RIS con il gruppo NL, per quan- to attiene alle modalità di trattamento nei grup- pi, sono stati esclusi tutti quei pazienti con età maggiore ai 30 anni che, durante il 2000, aves- sero assunto NL depot per più di 4 mesi. Il trat- tamento depot, quando stabilizzato, elimina la variabile “compliance” per la terapia così im- portante per la valutazione dell’outcome di que- sti pazienti. La terapia quotidiana con neurolettici, infatti, espone al rischio di arbitra- rie sospensioni dell’assunzione del farmaco da parte dei pazienti. Ciò può determinare una si- gnificativa caduta dell’efficacia del trattamen- to e un peggioramento delle condizioni clini- che. Poiché gli antipsicotici atipici (OLZ e RIS) non forniscono preparazioni depot si è ritenu- to importante confrontare i due gruppi OLZ e RIS con un gruppo di pazienti trattato con NL ad assunzione quotidiana. A causa dell’alto numero di specialità asso- ciate, l’assegnazione dei pazienti ai tre gruppi (OLZ, RIS e NL) è avvenuta considerando come principale il farmaco antipsicotico o neurolettico assunto a dosi piene per i primi 7 mesi dell’os- servazione. I dati relativi agli interventi farmacologici e non farmacologici (ricoveri e assistenza sul terri- torio) operati sui pazienti nel corso del 2000 sono stati estratti dalle relative cartelle cliniche ope- rando, per l’assistenza territoriale, un doppio check sui diari delle attività infermieristiche e delle strutture residenziali protette. In coerenza con il punto di vista adottato per la nostra analisi, abbiamo effettuato l’attribuzio- ne dei costi riferendosi a quelli reali di erogazione delle singole prestazioni e non quelli indicati dai Tariffari Nomenclatori regionali. In particolare l’attribuzione dei costi ospedalieri è stata effet- tuata basandosi sui dati di costo per giornata di ricovero in SPDC pubblicati da Garattini L. nel 1996 (1) ed attualizzati al 2000, l’attribuzione dei costi per gli interventi non ospedalieri è stata fatta secondo i dati di costo delle prestazioni in Caratteristiche del campione N ETA' DS MIN-MAX NL 17 40,82 12,47 19-63 OLZ 26 40,12 8,61 28-63 RIS 22 41,90 9,99 28-63 Differenze non significative Tabella 1 Numero di pazienti per gruppo di trattamento, età media, deviazione standard e range Dosi neurolett. principale mg/die neurolettici principale Totale neurolettici Totale antidepressivi Totale anticolinergici Totale stabilizz. umore Totale farmaci MEDIA NL 262.894 1.017.072 101.630 13.537 105.790 1.238.030 DS 337.155 1.385.352 287.154 33.572 243.977 1.404.935 MEDIA OLZ 13 3.665.860 4.120.126 203.998 6.912 114.731 4.445.767 DS 6 2.819.283 2.761.670 360.502 17.944 165.995 2.889.082 MEDIA RIS 5 2.075.864 2.729.751 199.622 8.412 228.325 3.166.110 DS 2 1.508.621 1.400.350 452.979 26.569 372.458 1.463.668 Significatività: OLZ VS RIS 0,007 0,003 ns ns 0,000 0,003 OLZ VS NL 0,000 0,006 ns 0,005 ns 0,004 RIS VS NL 0,000 ns ns ns ns ns Tabella 2 Costi per l’acquisizione delle specialità medicinali. La tabella non include i costi della terapia con benzodiazepine perché non rimborsate dal SSN Valutazione dei costi di trattamento dei disturbi psicotici con OLZ, RIS e NL in un DSM italiano 219Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (4) © SEEd Tutti i diritti riservati psichiatria pubblicati da Fattore G. nel 1997 (2) ed attualizzati al 2000, mentre i costi della terapia farmacologica sono stati individuati attraverso il Prontuario Farmaceutico Italiano, anno 2000 (3). Nella ASL di Ravenna infatti, nel corso del 2000, la distribuzione diretta non era ancora en- trata a regime ed i farmaci sono stati distribuiti attraverso il circuito delle farmacie private. RISULTATI I tre gruppi di pazienti schizofrenici selezio- nati tra quelli che erano in carico al DSM di NL OLZ RIS Significatività media ds media ds media ds OLZ-RIS OLZ-NL RIS-NL N visite specialistiche 9,8 6,6 8,7 8,1 10,8 8,4 ns ns ns COSTI 819.688 556.449 732.896 680.540 904.306 705.630 ns ns ns N interventi infermieristici in struttura 17,8 17,7 10 19,8 29,1 56,5 0,000 ns 0,000 COSTI 52.228 52.165 29.400 58.221 85.527 166.121 0,000 ns 0,000 N interventi infermieristici domiciliari 10,1 21,9 2,2 4,3 7,2 11,7 0,000 0,000 0,008 COSTI 404.493 879.070 87.646 171.870 288.939 468.338 0,000 0,000 0,008 N interventi medici domiciliari 0,8 1,4 0,5 1 0,4 1 ns ns ns COSTI 153.696 288.903 92.763 206.779 82.222 202.504 ns ns ns N interventi di psicoterapia 0 0 1,8 7,3 1,4 5,8 ns ns ns COSTI 0 0 271.606 1.096.738 218.545 872.076 ns ns ns N inteventi di assitenza sociale 2,3 5,5 2 4 4,4 8,1 0,001 ns ns COSTI 109.946 262.914 95.850 195.496 213.484 386.731 0,001 ns ns N inteventi di riabilitazione 10,3 33,7 28,8 67,1 3,3 9,9 0,000 0,006 0,000 COSTI 263.118 862.331 737.308 1.715.907 83.651 255.257 0,000 0,006 0,000 N inteventi di riabilitazione in struttura residenziale protetta 85,9 159,6 98,2 165,1 33,2 107,4 0,049 ns ns COSTI 2.195.153 4.079.162 2.511.762 4.220.101 848.127 2.745.129 0,049 ns ns Costo totale senza riabilitazione 1.540.051 1.106.611 1.310.161 1.304.746 1.793.023 1.302.036 ns ns ns Costo totale con riabilitazione 3.998.322 5.372.786 4.287.625 4.754.863 2.506.256 3.636.672 ns ns ns Tabella 3 Costi per l’assistenza territoriale I. Rossi, L. Guidi 220 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (4)© SEEd Tutti i diritti riservati Ravenna fin da gennaio 2000 sono omogenei per età e gravità della patologia (Tabella 1). Per quanto riguarda le modalità di trattamento se- guite nell’anno di osservazione, per rendere confrontabili i gruppi analizzati, si è cercato di non includere in analisi i pazienti trattati stabil- mente con farmaci NL depot. Perciò sono stati esclusi i pazienti con trattamento depot di du- rata superiore ai 4 mesi nel 2000 e con età supe- riore ai 30 anni (pazienti in trattamento depot stabilizzato e per questo non confrontabili con pazienti trattati con somministrazione quotidia- na degli antipsicotici). Anche così facendo, a causa del criterio età, su 17 pazienti apparte- n e n t i a l g r u p p o N L , s e i h a n n o a s s u n t o formulazioni depot, cinque per l’ intero anno e uno solo per 6 mesi. Esamineremo in sede di discussione il possibile bias indotto da questo fatto nel gruppo NL e le possibili conseguenze sulla valutazione economica. Dall’analisi dei costi medi per paziente/anno per terapia farmacologica emerge un maggior costo per il ricorso a neurolettici associati nei gruppi RIS (L. 653.887) e NL (L. 754.178) rispet- to al gruppo OLZ (L. 454.266) (p<0,05 sia OLZ vs RIS che OLZ vs NL) (Tabella 2). Altre differenze significative per i costi di terapia sono emerse relativamente all’associa- zione di farmaci anticolinergici tra i gruppi OLZ (L . 6.912) e NL (L. 13.537) (p<0,05) e stabilizza- tori dell’umore tra i gruppi OLZ (L. 114.731) e RIS (L. 228.325) (p<0,05) (Tabella 2). La dose media di trattamento nel gruppo OLZ è stata di 13 mg/die (ds: 6), nel gruppo di trattamento RIS 5 mg/die (ds: 2); non si è calco- lata la dose media impiegata nel gruppo di trat- tamento NL a causa della variabilità di principi farmacologici e preparazioni farmaceutiche im- piegate. Nessun’altra differenza statisticamen- te significativa è emersa per i costi farmacologici tra i gruppi relativamente all’impiego di terapie associate. Il computo totale dei costi degli interventi farmacologici, a causa del maggiori prezzi di acquisizione degli atipici, vede il maggior one- re economico nel gruppo OLZ (L. 4.445.767), seguito dal gruppo RIS (L. 3.166.110) e quindi dal gruppo NL (L. 1.238.030), con differenze sta- tisticamente significative per i confronti OLZ vs RIS (p<0,05) e OLZ vs NL (p<0,05) (Tabella 2). Il computo totale dei costi farmacologici non include i costi di acquisizione delle benzo- diazepine perché distribuite in fascia C e quindi a spese dei pazienti. Nell’analisi degli interventi non farmacologici il gruppo OLZ ha evidenziato un minor ricorso agli interventi infermieristici in struttura e domiciliari (rispettivamente 10 e 2,2 per paziente/anno con un costo totale di L.117.046) rispetto a quelli richiesti dai gruppi RIS (rispettivamente 29,1 e 7,2 per paziente/ anno con un costo totale di L. 374.466) e NL (rispettivamente 17,8 e 10,1 per paziente/anno con un costo totale di L. 456.721), con p<0,05 per tutti i confronti (OLZ vs RIS, OLZ vs NL e RIS vs NL), minor ricorso all’assistenza sociale (OLZ vs RIS, rispettivamente 2 e 4,4 interventi per costi pari a L. 95.850 e L. 213.484 ; p<0,05) e un maggior ricorso ad attività riabilitative (+71,67% vs RIS e +24,41% vs NL; p<0,05 per entrambi) (Tabella 3). L’ analisi dei dati relativi al numero medio di giornate di ricovero per paziente nell’anno di osservazione ha evidenziato differenze statisti- camente significative (p<0,05) tra i gruppi con 4,42 giornate di ricovero nel gruppo OLZ, 7,71 giornate nel gruppo NL e 10,95 giornate nel grup- po RIS (Tabella 4). Nessuna differenza signifi- cativa è emersa per i confronti relativi al nume- ro di ricoveri ed al numero di pazienti con rico- veri nei tre gruppi nell’anno di osservazione. La traduzione in costi della permanenza media per paziente/anno in ospedale nei tre gruppi evidenzia un onere di L. 5.145.594 per RIS, L. 3.619.625 per NL e L. 2.077.618 per OLZ, con p<0,05 per OLZ vs RIS, OLZ vs NL e RIS vs NL) (Tabella 4). La sommatoria delle singole voci di costo nei tre gruppi, costo globale di trattamento (da L. 8.856.000 a L. 10.818.000), non genera diffe- renze statisticamente significative. DISCUSSIONE Il presente lavoro intende contribuire al- l’analisi dei costi di trattamento della schizofre- nia in Italia prendendo in considerazione sia il periodo di mantenimento, durante il quale i pa- zienti tipicamente si riferiscono a strutture del- la Psichiatria territoriale, sia le fasi di ricovero N medio giorni di ricovero a paziente nei gruppi Costo ospedaliero medio per paziente (gg) NL 7,71 3.619.625 OLZ 4,42 2.077.618 RIS 10,95 5.145.594 Significatività: OLZ vs RIS 0,000 0,000 OLZ vs NL 0,039 0,039 RIS vs NL 0,019 0,019 Tabella 4 Costi di ricovero Valutazione dei costi di trattamento dei disturbi psicotici con OLZ, RIS e NL in un DSM italiano 221Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (4) © SEEd Tutti i diritti riservati ospedaliero che intervengono quando i pazienti dimostrano fasi di riacutizzazione della patolo- gia, per motivi di compliance con la terapia in atto ed efficacia e tollerabilità dei farmaci impie- gati. Per il raggiungimento di questo scopo abbiamo svolto una ricerca retrospettiva, di un anno di durata (anno 2000), presso il DSM di Ravenna che comprende sia Servizi Psichiatrici territoriali che reparto SPDC e residenze protet- te. La scelta di operare attraverso un’analisi re- trospettiva è stata determinata dal fatto di vo- ler produrre dati strettamente attinenti alla real- tà clinica e procedurale del DSM e dalla dispo- nibilità di una completa documentazione del- l’iter terapeutico e degli interventi territoriali ed ospedalieri. Il primo criterio di selezione dei pazienti en- trati a far parte dei tre gruppi di trattamento analizzati è stato quello di raccogliere tutti i casi seguiti presso il DSM di Ravenna per l’intero anno 2000. Il pool di pazienti così selezionati è stato poi vagliato, sulle cartelle cliniche, da personale medico coadiuvato da personale infermieristico, per raccogliere una coorte omo- genea per età e gravità della patologia. Si è quin- di operata la suddivisione nei tre gruppi OLZ, RIS e NL in base al trattamento di maggior du- rata nell’arco dell’anno di osservazione. Il perio- do medio di trattamento con il farmaco antipsicotico/neurolettico principale nei tre gruppi durante l’anno di osservazione è stato di 275 giorni. Nel gruppo di trattamento NL, cinque pa- zienti hanno seguito trattamento depot per l’in- tero anno e uno solo per 6 mesi. Questo, in cosiderazione del fatto che la terapia con depot consente di eliminare una variabile importante come la compliance (spesso causa di ricoveri o sospensioni arbitrarie del trattamento con con- seguente scadimento di efficacia), potrebbe aver influenzato il decorso di questi pazienti nell’anno di osservazione portando ad una pos- sibile sottostima dei costi per l’assistenza terri- toriale ed ospedaliera nel gruppo NL. Un altro possibile bias nel confronto OLZ vs NL e RIS vs NL può essere stato indotto dall’esistenza, nel 2000, della nota limitativa 71 bis che consentiva la prescrizione degli atipici ai soli pazienti schizofrenici con dimostrata re- sistenza/intolleranza al trattamento con neurolettici tipici (3). Questo, nonostante la gravità della patologia fosse paragonabile tra i tre gruppi, potrebbe aver selezionato pazienti tendenzialmente più complessi nei gruppi OLZ e RIS. Le variabili di assorbimento delle risorse sa- nitarie che sono state prese in esame hanno compreso tutti gli interventi farmacologici in- trapresi nell’anno di osservazione, terapia prin- cipale ed associata, interventi delle strutture territoriali (visite specialistiche, visite mediche domiciliari, interventi infermieristici in struttura e domiciliari, colloqui con lo psicologo, assi- stenza sociale e riabilitazione) ed i ricoveri (que- sti si sono tutti presentati durante la terapia con il farmaco principale). I risultati dell’analisi, svoltasi con i criteri sopra indicati, dimostrano che il trattamento con OLZ consente un minor ricorso alle associazio- ni di neurolettici ed anticolinergici rispetto a NL e di neurolettici e stabilizzatori dell’umore rispetto a RIS (p<0,05) (Tabella 2). RIS ha con- sentito invece la sola riduzione dell’associa- zione di neurolettici nei confronti di NL (p<0,05) (Tabella2). I costi totali del trattamento farmacologico tuttavia sono mediamente più elevati nel gruppo di trattamento con OLZ a causa del maggior costo di acquisizione del far- maco rispetto a RIS e NL ed a causa del basso costo dei farmaci associati (Tabella 2). La riduzione degli interventi territoriali che si è generalmente evidenziata nel gruppo di trat- tamento OLZ rispetto agli altri due gruppi con- duce ad un costo totale, per questo tipo di as- NL OLZ RIS P Costi di ricovero (gg) 3.619.625 2.077.618 5.145.594 p<0,05 * Costi per interventi sanitari 3.998.322 4.287.625 2.506.256 ns Costi per terapia 1.238.030 4.445.767 3.166.110 p<0,05 ** Totale 8.855.977 10.811.009 10.817.960 ns Sedute di riabilitazione: Numero medio/anno 96 127 36 p<0,05 * % vs OLZ -24,41% 100,00% -71,65% * per OLZ vs RIS e OLZ vs NL e RIS vs NL ** per OLZ vs RIS e OLZ vs NL Tabella 5 Costi totali di trattamento I. Rossi, L. Guidi 222 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2001; 2 (4)© SEEd Tutti i diritti riservati sistenza, che è tendenzialmente inferiore se si escludono dal computo le sessioni di riabilita- zione. Vogliamo infatti considerare queste non come un intervento diretto al semplice control- lo della sintomatologia, ma come un plus assi- stenziale che, consentito da un trattamento farmacologico adeguato, permette il recupero dei pazienti e si oppone alla progressione del decadimento cognitivo (4-8). Tuttavia, anche computando i costi relativi al maggior numero di giornate di riabilitazione che hanno potuto seguire i pazienti in trattamento con OLZ ri- spetto a quelli trattati con RIS o NL (+24,4% vs NL e + 71,65% vs RIS, p<0,05 per entrambi), i costi totali per l’ assistenza territoriale non giun- gono a differenze statisticamente significative (Tabella 3). Nel calcolo economico dell’impatto eserci- tato dai pazienti affetti da schizofrenia sulle strutture sanitarie, la voce di maggior peso è sicuramente rappresentata dai ricoveri ospe- dalieri (4,5,7-9). Anche la nostra analisi confer- ma i dati fino ad ora pubblicati in letteratura (4,5,7-9), evidenziando che i costi ospedalieri rappresentano il 47,6% della spesa totale me- dia per paziente/anno nel gruppo RIS, il 40,9% nel gruppo NL ed il 19,2% nel gruppo OLZ. In particolare, considerando il numero medio di giornate di ricovero per paziente nei tre gruppi, emerge che i pazienti trattati con OLZ effettua- no un numero mediamente più basso di giorna- te di ricovero per anno (p<0,05 sia vs RIS che vs NL), mentre i pazienti trattati con RIS ne ef- fettuano un numero mediamente più alto (p<0,05 sia vs NL che vs OLZ) (Tabella 4). La somma totale dei costi farmacologici e non farmacologici (ospedalieri e territoriali), nei tre gruppi di trattamento, porta a totali non si- gnificativamente diversi. In conclusione, la nostra analisi evidenzia che il trattamento con gli antipsicotici atipici non è economicamente più oneroso di quello con neurolettici tipici nel nostro paese. Abbiamo sottolineato anche che i maggio- ri costi di acquisizione farmaco principale nel gruppo di trattamento OLZ, coerentemente con quanto già pubblicato di esperienze internazio- nali e non (4-14), sono compensati dal minor ricorso a ricoveri ed interventi territoriali. In particolare, ad un costo totale di trattamento ed assistenza paragonabile, OLZ ha consenti- to di effettuare un numero di giornate di riabili- tazione significativamente superiore a quello effettuato con NL e RIS (Tabelle 3, 4 e 5). BIBLIOGRAFIA 1. Garattini L, Zanelli E, Vesconi D. Analisi dei costi per divisione su un campione di nove presidi ospedalieri. ASI 1996; 10: 33-37. 2. Fattore G, Percudani M, Pugnoli C, Contini A. I costi delle prestazioni in psichiatria: un’ analisi condotta in un Centro Psico-Sociale (CPS) pubblico in Lombardia. Epidemiologia e Psichiatria Sociale 1997; 6(2): 139-147. 3. L’ Informatore Farmaceutico 2000. OEMF, 61a edizione. 4. Berardi D, Dell’ Atti M, Guidi L, Russo F, Vagnini V. 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Si ringraziano per la collaborazione alla raccolta dei dati le signore Giovanna Agostini, Fiorella Monti, Caterina Angela Piredda, Donatella Sacchelli e Anna Maria Sirilli. Valutazione dei costi di trattamento dei disturbi psicotici con OLZ, RIS e NL in un DSM italiano