15Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati INTRODUZIONE La costruzione di un sistema farmaceutico europeo dotato di regole comuni a tutti i Paesi Membri è iniziata nel 1965 ed ha subìto un’im- portante svolta nel 1992, con l’adozione di un sistema comune di registrazione e l’istituzione della European Medicines Evaluation Agency (EMEA). Il nuovo sistema, già operativo dal gennaio 1995, si prefigge la realizzazione di un mercato unico nel settore farmaceutico, nonché il raggiungimento di un più alto livello di salute e sicurezza per i cittadini, garantendo la disponi- bilità di prodotti farmaceutici di qualità elevata, innovativi rispetto agli esistenti e basati su più solide evidenze scientifiche. Mutua disponibilità, prezzi e rimborsabilità di farmaci autorizzati con procedura centralizzata europea Laura Cipollina*, Pietro Folino-Gallo°, Daniela Grande^, Maria Grazia Felisi*, Simona Ravera*, Adriana Ceci* * CVBF (Consorzio per le Valutazioni Biologiche e Farmacologiche) – Pavia; ° Istituto di Igiene, Università Cattolica - Roma; ^DPS- Servizio Centrale Segreteria CIPE- Ufficio Sorveglianza Farmaci ABSTRACT The european pharmaceutical market doesn’t seem to be a common integrated european market as far as prices and reimbursements within different countries are concerned. Moreover, to better define such differences, little information is available because of the lack of homogeneous and updated european databases. The aim of this study is to assess mutual availability, prices and reimbursements of innovative drugs authorised by EMEA under European Centralised Procedure between 1995-2000 and marketed in five european countries (Italy, Spain, United Kingdom, France and Denmark). Our results demonstrate that the adoption of different drug-price definition models, within different Member States, is the main cause of the heterogeneity. Currently, in countries adopting a controlled drug-price system, prices are lower than prices set in countries that adopt an uncontrolled drug-price system. In this regard, Italy ranks in a middle position as products marketed in Italy generally have prices lower than in the United Kingdom and Denmark, and higher than in France and Spain. Product availability and level of drug breakthrough in the national markets seem to greatly affect the variations we noted among prices and reimbursements in different countries. Differences we observed emphasize the need of finding a common methodology at european level, in order to define the proven “therapeutic benefit” and the “therapeutic advantage” of innovative drugs, allowing a “right price” and reimbursement to the entitled. Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (1): 15-27 Sotto il profilo regolatorio, l’introduzione di un’unica procedura di registrazione (Proce- dura Centralizzata), simultaneamente valida in tutti i quindici Stati Membri, se da un lato ha comportato una notevole semplificazione del- l’iter registrativo dei farmaci, dall’altro lato ha reso imperativo: - individuare validi criteri oggettivi, armoniz- zati e fondati su ampio consenso, atti a de- finire l’innovazione come principio su cui fondare l’accesso alla Registrazione Cen- tralizzata, secondo la parte B dell’Annex del Reg. CE 2309/93 (1); - definire il valore terapeutico dei nuovi far- maci, come discriminante in base alla quale individuare e reperire le risorse necessarie ANALISI ECONOMICA 16 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (1)© SEEd Tutti i diritti riservati a coprire i costi generati dalla loro immis- sione sul mercato. Un elemento aggiuntivo di complicazione consiste nel fatto che i prodotti farmaceutici ‘innovativi’, ed in generale tutti i nuovi prodot- ti, pur essendo sottoposti ad una metodologia comune europea per la registrazione e la commercializzazione, devono sottostare, nel ri- spetto dell’art.1 del Reg. CE 2309/93 (1), a rego- le nazionali per la definizione dei prezzi e l’ac- cesso alla rimborsabilità. Dal persistere di que- sta situazione contraddittoria, deriva il divario, tuttora esistente, tra procedure di registrazio- ne, basate sulla valutazione scientifica dei dossier secondo una prassi ampiamente con- solidata e armonizzata dal Reg. CE 2309/93 (1), e procedure per la definizione di prezzi e rim- borsi, fondate su valutazioni economiche per le quali non esistono standard definiti su base europea. Sull’importanza di una diffusione armonica e tempestiva dei farmaci innovativi si è di re- cente pronunciato il Working Group on “Pharmaceuticals and Public Health” dell’Hi- gh Level Committee on Health (HLCH) (2), attraverso una serie di indicazioni agli Stati Membri (Box 1). E’ esplicito, nel documento, il richiamo al farmaco innovativo inteso come “bene socia- le”, il cui plusvalore terapeutico genera un sur- plus di salute a fronte di costi aggiuntivi per l’azienda produttrice e per la società. Si ricono- sce, implicitamente, che è il “valore” di un trat- tamento farmacologico, non già il suo prezzo, a contare. Ed il valore deriva dal miglioramento della salute, non dalla riduzione dei costi. Di qui, la duplice esigenza di definire in modo uni- voco il drug-value del farmaco innovativo, e di correlare la therapeutic-effectiveness alla cost- effectiveness sulla base di metodologie di valu- tazione rigorosamente standardizzate. Viene inoltre sottolineata la necessità di garantire l’immediata disponibilità dei farmaci innovativi (“without any delay”) e di assicura- re una completa integrazione dei programmi di politica sanitaria e di politica industriale, sia nell’ambito dei singoli Stati Membri, che nel territorio dell’Unione Europea. Nel contesto descritto, è comprensibile come la produzione di studi incentrati sul con- fronto dei prezzi e delle condizioni di rimborso praticati nei vari Paesi Membri possa contribu- ire a far emergere disomogeneità e discrepanze potenzialmente ostative alla realizzazione di un mercato unico nel settore farmaceutico (3-12). Attualmente, il principale ostacolo alla conduzione di simili studi è rappresentato dalla carenza di fonti di dati accessibili e aggiornati in tempo reale. Ne consegue che l’istituzione su scala europea di Osservatori permanenti su prezzi e rimborsi dei farmaci non può prescin- dere dal contestuale allestimento di banche dati, dal cui grado di completezza ed accuratezza di- pende il livello quali-quantitativo, nonché l’omogeneità distributiva, delle informazioni utilizzabili nel processo di decision making in campo sanitario. L’analisi in oggetto fa parte di una ricerca condotta dal GISF (Gruppo Italiano per gli Studi di Farmacoeconomia) nell’ambito delle attività dell’Osservatorio Farmaci del Dipartimento per la Valutazione dei Medicinali e la Farmacovigilanza del Ministero della Salute (13). )a deddanahtiwsenicidemwenfolevelnaeporuEatasnoitinifeddesinomrahecudorP" ;senognitsixeehtotderapmocsaeulav)lacinilc(cituepareht )b ;senicidemwenfoeulavhcusssessaotseigolodohtemsusnocpoleveD )c ;deifitnediylisaeeraeulavcitueparehtdeddatnacifingishtiwsenicidemtahterusnE )d teemhcihwstifenebcitueparehttnacifingishtiwsenicidemevobaehttahterusnE ;yaledynatuohtiwelbaliavaedameraairetircetairporppa )e D&RlacituecamrahpotdetovedsdnufhcraesercilbupytinummoCdnalanoitanesaercnI ;noitarepo-ochcraeserlaretalitlumdnalaretalibetomorpdna )f hcraesernitsevnierohwseinapmocehtrofylralucitrap"tnemnorivne"evitisopaetaerC nisevitnecnilacsifgnitpoda,sgnihtrehtognoma,ybsenicidemevitavonniecudorpdna serudecorpevitartsinimdaehtgniyfilpmisdna,snoisivorpytaerTehthtiwecnadrocca ;stnalpgnirutcafunamfotnemhsilbatseehtgnitaluger )g lacinilcniecitcarpdoogtnemelpmiotstnemurtsniytinummoCfonoitpodaehtpudeepS ;aerasihtninedrubevitartsinimdaehtyfilpmisotdnaslairt )h ,yrtsudni.g.e(srotcesgnikam-yciloptnereffidehtfonoitargetnignisolcaerusnE seiciloplairtsudnidnaeraflew'stneitaproftnetepmoc)htlaehdnahcraeser,ecremmoc ;slevelsetatSrebmeMdnaytinummoCtahtob )i -tsocetaulaveotseigolodohtemdnuosnognidliubsusnesnocdnanoitamrofnifoegnahcxE ."stcudorplanicidemfossenevitceffe Box 1 Raccomandazioni dell’HLCH agli Stati Membri in materia di farmaci innovativi 17Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati OTATS ORBMEM IEDENOIZINIFED IZZERP OSROBMIRIDAMETSIS ACRAMINAD iaditassifizzerP idizzerp;irottudorp icamrafirepotnemirefir idametsis;ilibasrobmir .otnemirefiridozzerp avitisopatsiL :)%05e57,001(osrobmiridecsaf3 - elledollortnoclirepicamrafeanilusni %2laisracilppaad(%001:ehcinorceittalam ;)ittircserpicamrafiittutid - ,ilaroicitebaiditna;iralocsavoidracicamraf ,icittelipeitnaicamraf,idioippoiciseglana ;%57:icitteloruen - ,icinimatsiitna,idiocitroc,iciseglana,icitoibitna .%05:idicaitna nussen:icitoibitnainuclaeicitiloisna,icitonpI osrobmir ocamrafnucsaicrepKKD51.6:tekciT ottircserp AICNARF airtsudnIartodroccA ;onrevoG/acituecamraf elladitassifizzerp icamrafirepàtirotua enoizircserpaitteggos repirebilizzerp;acidem aznesicamrafi .enoizircserp avitisopatsiL avitagenatsiL :)%53e56,001(osrobmiridecsaf3 - %001:orcnaceSDIA,etebaidrepicamraf - %56:ilibasnepsidnieilaiznesseicamraf - .%53:ilaiznessenonicamraf .aznegidniidosacni"ruetarédomtekcit''nusseN nussen;CTOittodorpireposrobmirnusseN .attecirallustekcit OTINUONGER ;orebilozzerP artinoizaizogen oretsiniMeairtsudnI irepàtinaSalled onovedehcittodorp .SHNladitagaperesse avitagenatsiL )"atanoizelesatsil"( eirav,)08.5PBG(ossifattecirallustekciT reptekcitotnemagapladenoizneseidàtilibissop italamitneizap,etnemlaicositaiggatnavsitteggos .itanoisnep,icinorc AILATI ladotassifozzerP ,)EPIC/FUC(onrevog ozzerpledoiggarotinom ;EPICledetrapad irepirebilizzerp nonittodorp irepeilibasrobmir aneppaittodorp ilibiggelenonitartsiger izzerP.osrobmirla ittodorpirepitattartnoc nocitazzirotua eaeporuearudecorp outumidarudecorpnoc ilgrep,otnemicsonocir laesabniitassifirtla oeporueoidemozzerp ledaznacnamni;)EMP( otassifèozzerpliEMP .FUCallad )"oirautnorP"(avitisopatsiL etnemlautta,%05e001(osrobmiridecsaf2 )1daattodir reptiL0003:)atiloba(attecirallustekciT inoizircserpùipoeudreptiL0006;enoizircserp - ;%001:ilaiznesseicamraf:AaicsaF - esseretniovitacifingisidittodorp:*BaicsaF eicamrafelrepittodorp,ocitueparet ;%05:ereiladepso - :CTOilgiserpmocicamrafirtla:CaicsaF .osrobmirnussen eilaicoseittalamidirotatrop,ihccev,inibmaB otelpmocosrobmir:otidderossabnoceilgimaf 1002oianneGaonifadilav* ANGAPS ladisicedizzerP ;àtinaSalledoretsiniM ilgrepirebilizzerp .CTO avitagenatsiL %04ledelarenegtnemyap-oC 004xam,%01onagapicinorcitalamitneizapI ireptnemyap-ocnussen,ottodorprepATP .itanoisnep Tabella 1 Modalità di definizione dei prezzi e condizioni di rimborso nei Paesi considerati (anno 2000) Fonte: Pharmaceutical Data, Association of the German Pharmaceutical Industry (2000) 18 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (1)© SEEd Tutti i diritti riservati Obiettivi della ricerca Relativamente ai farmaci innovativi appro- vati con Procedura Centralizzata nel periodo 1995-2000 e commercializzati in cinque paesi europei (Italia, Spagna, Francia, Danimarca e Regno Unito), la ricerca si è prefissata i se- guenti obiettivi: a) mutua disponibilità del campione di specia- lità medicinali nei Paesi considerati; b) disponibilità di dati di prezzo e rimborso ri- chiesti per il confronto tra i Paesi inclusi nell’analisi; c) confronto dei prezzi praticati; d) confronto delle condizioni di rimborsabilità applicate nei Paesi del campione. MATERIALI E METODI L’indagine è stata condotta secondo i se- guenti criteri metodologici: a) oltre all’Italia, sono stati selezionati quattro Paesi Ue caratterizzati da modelli eteroge- nei di formazione del prezzo. Sono stati in- clusi: Spagna e Francia, perché adottano un prezzo prevalentemente amministrato; Regno Unito e Danimarca, perché utilizza- no un sistema di prezzo libero o controllato indirettamente (Tabella 1) b) per ottenere informazioni più dettagliate ri- guardo all’iter che prodotti uguali seguo- no in Paesi diversi, si è proceduto all’individuazione delle specialità medicinali autorizzate con Procedura Centralizzata nel periodo 1995-2000, e mutuamente disponi- bili in tutti i cinque Paesi considerati; c) poiché l’attendibilità dei risultati del con- fronto è funzione dell’omogeneità dei dati disponibili, si è proceduto alla comparazio- ne dei prezzi e delle condizioni di rimborso di specialità omogenee per dosaggio in prin- cipio attivo, forma farmaceutica e confezio- ne. In caso di disponibilità di più confezioni per uno stesso principio, si è optato per la confezione avente il dosaggio più basso ed il minimo numero di unità posologiche; d) ai fini della comparazione internazionale dei dati di prezzo, è stato utilizzato il prezzo di vendita all’acquirente finale, di volta in vol- ta identificato con il paziente, l’ospedale o altra struttura sanitaria autorizzata, a secon- da della classe di rimborsabilità attribuita a ciascuno dei farmaci considerati (dati 2001); e) il prezzo delle specialità medicinali a con- fronto è stato espresso in valuta locale e successivamente convertito in euro utiliz- zando tassi fissi di conversione per i Paesi euro (Italia, Francia e Spagna) e tassi di cam- bio medio relativi al luglio del 2001 per Re- gno Unito e Danimarca; f) in una serie di confronti bilaterali, sono quin- di state valutate le differenze percentuali di prezzo tra l’Italia e gli altri Paesi considerati, calcolando la variazione tra il prezzo prati- cato in ciascun Paese e quello praticato in Italia (entrambi espressi in •), e rapportan- do successivamente tale variazione al prez- zo applicato in Italia, secondo la seguente formula: ∆ prezzo = (Pp – Pi)/ Pi*100 dove: Pp = prezzo Paese Pi = prezzo Italia g) per quanto riguarda la rimborsabilità delle specialità medicinali selezionate, si è proce- itnoF etatlusnoc AILATI ANGAPS AICNARF ACRAMINAD ONGER OTINU itnoF ilanoizan ehcilbbup naSniM ti.atinas.www naSniM se.csm.www naSniM rf.vuog.etnas.demga naSniM kd.mus.www hsitirB lanoitaN yralumroF ten.nhv.fnb itnoF ilanoizan non ilairetsinim LIFOIG ti.lifoig.www EDESAB LEDSOTAD -MACIDEM OTNE -trop.slamrafp -.moc.amrafla /amraf/0808 MAIB /gro.2maib.www LEDDIMEGEAL TEGOLATAK kd.enilno-kl.www ECIN /ku.gro.ecin itnofertlA eeporue etnemlaiciffu etuicsonocir /tni.ue.aeme.wwwAEME /gro.ardue.latropardueARDUE Tabella 2 Fonti consultate 19Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati duto al rilevamento dei criteri applicati nei Paesi considerati ed all’inclusione delle seguenti categorie di rimborso: · rimborsabilità alta o totale (meno del 20% a carico del cittadino); · rimborsabilità media (dal 20 al 50% a ca- rico del cittadino); · rimborsabilità bassa (dal 50 al 90% a ca- rico del cittadino); · nessuna rimborsabilità. Fonti dei dati - I dati utilizzati sono riconduci- bili a: a) fonti nazionali pubbliche (Ministeri della Sanità); b) fonti nazionali non ministeriali; c) altre fonti europee ufficialmente ricono- sciute. Nell’ambito delle fonti disponibili, si è fatto ricorso alle banche dati ministeriali e ad altre banche dati idonee a fornire il più elevato nu- mero di informazioni utili al confronto. Tali fon- ti sono riportate in Tabella 2. RIULTATI Mutua disponibilità di prodotti autorizzati con Procedura Centralizzata in Italia, Fran- cia, Spagna, Danimarca e Regno Unito Nelle tabelle 3a-e sono riportati i dati relati- vi alla mutua disponibilità di prodotti autorizza- ti con Procedura Centralizzata nei cinque Paesi inclusi nell’analisi. Delle 152 specialità medicinali autorizzate con Procedura Centralizzata nel periodo 1995- 2000, 106 sono effettivamente commercializzate in Italia; di queste ultime, solo 53 (pari al 50%) sono risultate in commercio anche negli altri quattro Paesi inclusi nell’analisi (v. tabella 3a) e rappresentano, pertanto, il campione dello stu- dio. Per tutte le altre specialità, la distribuzione AILATI ANGAPS AICNARF ACRAMINAD OTINUONGER N % + + + + + 35 %05 AILATI ANGAPS AICNARF ACRAMINAD OTINUONGER N % + + + + - 45 %15 + + + - + 75 %35 + + - + + 95 %55 + - + + + 45 %15 AILATI ANGAPS AICNARF ACRAMINAD OTINUONGER N % + + + - - 26 %85 + + - + - 36 %95 + + - - + 76 %36 + - + + - 55 %25 + - + - + 95 %55 + - - + + 36 %95 AILATI ANGAPS AICNARF ACRAMINAD OTINUONGER N % + + - - - 48 %97 + - + - - 46 %06 + - - + - 76 %36 + - - - + 47 %96 AILATI ANGAPS AICNARF ACRAMINAD OTINUONGER N % + - - - - 6 %5 Tabella 3e Specialità autorizzate con Procedura Centralizzata e disponibili in Italia ed in nessun altro Paese incluso nell’analisi Tabella 3d Specialità autorizzate con Procedura Centralizzata e disponibili in 2/5 Paesi inclusi nell’analisi Tabella 3c Specialità autorizzate con Procedura Centralizzata e disponibili in 3/5 Paesi inclusi nell’analisi Tabella 3b Specialità autorizzate con Procedura Centralizzata e disponibili in 4/5 Paesi inclusi nell’analisi Tabella 3a Specialità autorizzate con Procedura Centralizzata e disponibili in 5/5 Paesi inclusi nell’analisi 20 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (1)© SEEd Tutti i diritti riservati è risultata altamente disomogenea (v. tabelle 3b-3e). In tabella 4 è riportato l’elenco delle 6 spe- cialità medicinali autorizzate con Procedura Centralizzata nel periodo 1995-2000 e commercializzate esclusivamente in Italia. Come si può notare, in 3 casi su 6 il principio attivo è presente solo in Italia e non compare sotto for- ma di alcuna specialità medicinale nei restanti quattro Paesi; in 2 casi su 6, il principio attivo è presente negli altri Paesi sotto forma di altra specialità medicinale, e in un caso il principio attivo (pioglitazone) è assente in due Paesi ma compare nei restanti due sotto forma di diversa specialità medicinale. Disponibilità di dati di prezzo e rimborso ri- chiesti per il confronto tra i Paesi considerati (Italia, Francia, Spagna, Danimarca e Regno Unito) Il confronto dei dati riguardanti prezzi e rim- borsi ha richiesto il reperimento, attraverso le fonti selezionate, della serie di informazioni di seguito elencate : · Principio attivo · Nome commerciale · ATC · Titolare AIC · Data AIC · Prezzo al pubblico · Prezzo ex-factory · Prezzo con IVA · Prezzo senza IVA · Rimborsabilità SSN · Uso ospedaliero · Note o liste di rimborsabilità Il grafico 1 riporta il numero di fonti (su un totale di 10 fonti nazionali consultate) presso le quali è possibile reperire ciascuna delle infor- mazioni richieste. La massima carenza di dati per le 12 infor- mazioni richieste riguarda i prezzi dei farmaci, in particolare il prezzo ex-factory (riportato solo dalla fonte francese BIAM) e il prezzo senza IVA (disponibile soltanto presso due fonti: BIAM e British National Formulary). Migliore appare la reperibilità dei dati relativi alle condi- zioni di rimborso. Il grafico 2 riporta il numero di informazioni disponibili presso ciascuna delle fonti consul- tate e permette di constatare l’esiguità del nu- mero di informazioni accessibili presso le fonti ministeriali, in confronto a banche dati non ministeriali. Tra queste ultime, la fonte di dati più completa, relativamente all’oggetto della ri- cerca, è risultato il sito francese BIAM, seguito dal sito italiano GIOFIL. Tra le fonti ministeriali, la più carente, riguardo alla disponibilità delle informazioni richieste, si è rivelata la banca dati del Ministero della Sanità danese, seguita da quella del Ministero della Sanità francese. Prezzi delle 53 specialità medicinali autoriz- zate con Procedura Centralizzata (1995- 2000) e commercializzate in Italia, Francia, Spagna, Danimarca e Regno Unito Per 44 delle specialità selezionate è stato possibile reperire l’informazione relativa al prez- zo in tutti e cinque i Paesi considerati. Dall’analisi delle differenze percentuali di prezzo (Italia vs. Spagna, Italia vs. Francia, Ita- lia vs. Danimarca, Italia vs. Regno Unito), è emerso che oltre il 70% delle specialità ha prez- ELANICIDEMÀTILAICEPS OVITTAOIPICNIRP ATON negrefnI nocaflaenorefretnI irtlailgenetnessaovittaoipicnirP iseaP sirevuL aflaniportuL irtlailgenetnessaovittaoipicnirP iseaP tecoyM otardirolcaniciburoxoD irtlailgenetnessaovittaoipicnirP iseaP xertaP lifanedliS aletneserpèiseaPirtlailgeN ARGAIVàtilaiceps natrasimleT natrasimleT aletneserpèiseaPirtlailgeN o/eROTIRPàtilaiceps SIDRACIM nitsulG enozatilgoiP lietnessaèaicnarFeangapSnI eacraminaDni;ovittaoipicnirp aletneserpèotinUongeR SOTCAàtilaiceps Tabella 4 Elenco delle specialità medicinali autorizzate con Procedura Centralizzata, presenti in Italia e in nessun altro dei Paesi inclusi nell’analisi 21Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati zo inferiore in Spagna e in Francia rispetto al- l’Italia, mentre il 30% delle stesse ha prezzo superiore in Danimarca e nel Regno Unito ri- spetto all’Italia (grafico 3). Nelle tabelle 5 e 6 sono riportate le speciali- tà il cui prezzo è risultato, rispettivamente, su- periore o inferiore in Italia rispetto a tutti gli altri Paesi. In tabella 7 è riportato l’elenco delle spe- cialità i cui prezzi in Italia si collocano nella media dei prezzi degli altri Paesi (range di varia- bilità intorno alla media ± 2%). Negli altri 23 casi si osserva un andamento variabile, senza che si possa individuare un preciso trend. Per cercare di quantificare le dif- ferenze di prezzo tra i vari Paesi, è stata dappri- ma calcolata la distribuzione percentile dei prezzi italiani e sulla base di questa sono state con- teggiate, per ciascun Paese, le specialità medi- cinali che rientrano nelle fasce determinate dai quartili della distribuzione. I risultati sono ri- portati in tabella 8a. Successivamente, è stata calcolata la distri- buzione percentile di tutti i prezzi di tutte le spe- cialità in tutti i 5 Paesi. In tabella 8b è riportato il numero di specialità medicinali che ricadono nelle fasce determinate dai percentili. Confrontando i risultati riportati nelle tabelle 8a e 8b, è possibile affermare che, relativamen- te ai Paesi inclusi nell’analisi: · la Spagna è il Paese che presenta il massi- mo numero di specialità medicinali nella fa- scia di prezzo più bassa (< 25°percentile); · Spagna e Francia sono i Paesi per i quali è minimo il numero di specialità medicinali che ricadono nella fascia di prezzo più alta (>75° percentile). L’analisi delle differenze percentuali di prez- zo (Italia vs. Spagna, Italia vs. Francia, Italia vs. Danimarca, Italia vs. Regno Unito) effettuata sul sottocampione di specialità sottoposte ad un regime di rimborso in tutti i Paesi (20 specia- lità), porta ad individuare una distribuzione del numero di specialità con prezzo inferiore/supe- riore in Italia, il cui andamento, ad un primo esame, non sembra discostarsi sostanzialmente da quello osservato per il campione totale (gra- fico 4). Tuttavia, nell’ambito di ciascun Paese, la percentuale di specialità medicinali con prez- zo inferiore a quello applicato in Italia risulta inferiore, in valore assoluto, a quanto registra- to per il campione considerato in toto (n=44) (rispettivamente –10%, -5%, -15%, -17% per Spagna, Francia, Danimarca e Regno Unito). Ciò porta a concludere che il riconoscimento della rimborsabilità influisce sulla distribuzio- ne dei prezzi delle specialità medicinali. Figura 3 Percentuale di specialità il cui prezzo in Italia è maggiore/minore rispetto agli altri Paesi (n=44) Figura 2 Numero di informazioni disponibili presso ogni singola fonte nazionale consultata Figura 1 Numero di fonti nazionali presso le quali è disponibile ogni singola informa- zione richiesta 22 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (1)© SEEd Tutti i diritti riservati Rimborsabilità di specialità medicinali appro- vate con Procedura Centralizzata (1995- 2000) e commercializzate in Italia, Spagna, Francia, Danimarca e Regno Unito Di seguito, sono riportati i risultati del con- fronto dei dati di rimborso, riferiti a 53 speciali- tà medicinali mutuamente disponibili in tutti i cinque Paesi considerati. Come risulta dal grafico 5, in ogni Paese, un gruppo consistente di specialità medicinali è sempre rimborsata, mentre una quota più pic- cola è esclusa dalla rimborsabilità. Spagna e Regno Unito presentano la più elevata per- centuale di specialità medicinali rimborsate (98%), mentre spetta all’Italia la massima per- centuale di specialità commercializzate e non rimborsate (65%). Per quanto attiene alla classificazione delle specialità del campione in ‘prodotti ad esclusi- vo uso ospedaliero’ (H) e ‘prodotti ad uso non ospedaliero’ (non H), il grafico 6 permette di osservare come, relativamente ai Paesi consi- derati, la massima percentuale di prodotti H competa alla Spagna (76%), mentre si riferisce al Regno Unito la quota più bassa (4%). Le scelte riguardanti i singoli prodotti sono però spesso differenti da Paese a Paese. Ad esempio, nessun prodotto è escluso dalla rimborsabilità in tutti e cinque i Paesi della ri- cerca, e solo 5 prodotti (Caelix, Hycamtin, Mabthera, Viramune, Ziagen) sono inseriti in classe H in tutti i Paesi considerati. Nella serie grafici 7a-e è riportata in detta- glio, per ciascun Paese, la suddivisione per- centuale del campione di specialità medicinale, in funzione delle classi di rimborsabilità adotta- te in ambito nazionale. CTA )OLLEVIL°3( OVITTAOIPICNIRP ÀTILAICEPS EZNEREFFID niM xaM A40L elitefomotalonefociM TPECLLEC %01- %07- A61A isareculgimI EMYZEREC %9- %37- G10S otamarufidanitsademE ENIDAME %6- %43- X10L otardirolcnacetopoT NITPMACYH %8- %141- X10L bamixutiR AREHTBAM %3- %84- A40L bamixilisaB TCELUMIS %11- %08- A50J anipariveN ENUMARIV %72- %17- A50J rivacabA NEGAIZ %12- %39- CTA )OLLEVIL°3( OVITTAOIPICNIRP ÀTILAICEPS EZNEREFFID niM xaM B60D domiuqimI ARADLA %5+ %03+ X30G otatecaxilerorteC EDITORTEC %3+ %63+ A50J otaflosrivanidnE NAVIXIRC %43+ %94+ G30G aflaaniportilloF FLANOG %8+ %62+ A10B esalpeteR NISYLIPAR %22+ %44+ A10B lergodipolC XIVALP %31+ %73+ Tabella 5 Elenco delle specialità il cui prezzo in Italia è inferiore a quello di tutti gli altri quattro Paesi Tabella 6 Elenco delle specialità il cui prezzo in Italia è superiore a quello di tutti gli altri quattro Paesi Tabella 7 Elenco delle specialità il cui prezzo in Italia è in media rispetto a quello degli altri quattro Paesi CTA )OLLEVIL°3( OIPICNIRP OVITTA ÀTILAICEPS C90C natrasebrI LEVORPA C90C natrasimleT SIDRACIM A50J anirivabiR LOTEBER E10S edimaloznirB TPOZA B40G lifanedliS ARGAIV A50J rivanifleN TPECARIV X10L anifropetreV ENIDUSIV 23Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati Come si può notare, la classe di rimborso totale (100%) è prevista soltanto in tre Paesi: Italia (classe A), Francia e Regno Unito. Rispet- to agli altri Paesi, l’Italia, pur avendo la più alta percentuale di farmaci non rimborsabili (classe C: 30,4%), possiede, dopo il Regno Unito, la più elevata percentuale di farmaci completa- mente rimborsati (classe A: 43,8%). DISCUSSIONE Il confronto dei prezzi e delle condizioni di rimborso dei prodotti autorizzati con Procedu- ra Centralizzata Europea nel periodo 1995-2000 conferma come il persistere di barriere naziona- li connesse all’ordinamento giuridico dei sin- goli Stati Membri ed all’assetto organizzativo dei rispettivi sistemi sanitari costituisca il prin- cipale ostacolo al completamento del Mercato Unico del farmaco da tempo auspicato dall’Ue (14),(15), (16). In particolare, si è potuto rilevare che: · solo il 50% delle specialità medicinali inclu- se nel campione sono mutuamente dispo- nibili in Italia, Spagna, Francia, Regno Uni- to e Danimarca; · i prezzi, per lo stesso gruppo di prodotti commercializzati, sono ancora molto diffe- renziati tra loro nei diversi Paesi, con minimi e massimi che variano da ±10 a ±150%; · anche in Italia, i prezzi di alcuni prodotti si discostano fortemente da quelli di altri Pae- si (Abacavir –93%; Endinavir +49%); · in generale, Danimarca e Regno Unito han- no prezzi più alti dell’Italia, mentre Spagna )*(OZZERP AILATI AICNARF ANGAPS ACRAMINAD OTINUONGER elitnecrep°52< 11 11 31 11 11 elitnecrep°05-°62 11 21 01 01 01 elitnecrep°57-°15 11 21 21 21 21 elitnecrep°57> 11 9 9 11 11 ;550.565=elitnecrep°57;76,311=elitnecrep°05;54,83=elitnecrep°52;29,6=elitnecrep°0)*( .95,8381=elitnecrep°001 )*(OZZERP AILATI AICNARF ANGAPS ACRAMINAD OTINUONGER elitnecrep°52< 01 01 31 11 11 elitnecrep°05-°62 21 31 01 01 01 elitnecrep°57-°15 11 21 11 01 11 elitnecrep°57> 11 9 01 31 21 ;550.565=elitnecrep°57;76,311=elitnecrep°05;54,83=elitnecrep°52;29,6=elitnecrep°0)*( .95,8381=elitnecrep°001 Tabella 8a Distribuzione numerica delle specialità del campione (n=44) , in funzione dei percentili dei prezzi italiani Tabella 8b Distribuzione numerica delle specialità del campione (n=44) in funzione dei percentili della totalità dei prezzi Figura 4 Percentuale di specialità il cui prezzo in Italia è maggiore/minore rispetto agli altri Paesi. Analisi relativa al sottoinsieme di specialità rimborsate in tutti i Paesi (n=20) Figura 5 Percentuale di specialità medicinali rimborsabili e non rimborsabili rispetto ad un campione di 53 specialità medicinali approvate con PC e commercializzate nei 5 Paesi inclusi nell'analisi 24 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (1)© SEEd Tutti i diritti riservati e Francia hanno prezzi più bassi: ciò corri- sponde a diverse modalità di formazione del prezzo, maggiormente amministrato negli ul- timi due Paesi; · il sistema della negoziazione ottiene in me- dia prezzi più bassi rispetto ai Paesi in cui il prezzo è sottoposto a controllo indiretto, ma più alto rispetto ai Paesi in cui si applica un controllo diretto; · il controllo diretto esercitato in Spagna si dimostra un sistema efficace ai fini di bilan- ciare l’aumento del costo di prodotti inno- vativi, ma comporta il collocamento di un eccessivo numero di farmaci in fascia H; · il numero di prodotti totalmente o parzial- mente rimborsati varia notevolmente per il Regno Unito (un solo prodotto escluso dalla rimborsabilità) e per l’Italia, che rap- presenta il Paese con la massima percen- tuale di prodotti non rimborsati. Affinché un confronto internazionale dei prezzi e delle condizioni di rimborso praticati assuma significato ai fini della determinazione della spesa pubblica, è essenziale che esso a) tenga conto dell’assetto organizzativo dei si- stemi sanitari interessati al confronto; b) sia integrato da informazioni controllate riguardanti consumi, abitudini prescrittive, epidemiologia territoriale e c) si fondi su metodologie stan- dardizzate. Allo stato attuale, una serie di impe- dimenti culturali e burocratici preclude il simul- taneo soddisfacimento dei requisiti indicati. Ciò rende azzardata un’ipotesi di generalizzazione dei risultati dell’analisi finaliz- zata a considerazioni di ordine macroeconomico. L’elaborazione delle informazioni ottenute, e le oggettive difficoltà incontrate in sede di rac- colta delle stesse, suggeriscono tuttavia alcu- ne riflessioni conclusive: · a dispetto della vocazione pan-europea del settore farmaceutico, più volte dichiarata in una serie di documenti ufficiali emanati dal- l’Unione Europea (15),(16) il mercato euro- peo del farmaco si configura a tutt’oggi come una costellazione di quindici singoli mercati, ciascuno governato da proprie re- gole. All’origine di ciò che il Commissario europeo Peter Sutherland ha definito “the greatest failure of the single market”, si colloca, probabilmente, un’interpretazione restrittiva dell’art.152 del Treaty Establishing the European Community, che contraddice nel merito il proposito di realizzare un Single Market del farmaco (“...excluding any harmonisation of the laws and regulations of the Member States … Community action in the field of public health shall fully respect the responsibilities of the Member States for Figura 6 Percentuale di specialità medicinali "H" e "non H", rispetto ad un campione di 53 specialità medicinali approvate con PC e commercializzate nei 5 Paesi inclusi nell'analisi Figura 7a Classi di rimborsabilità in Italia Figura 7b Classi di rimborsabilità in Spagna 25Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati the organisations and delivery of health services and medical care”); · l’unicità di una procedura europea di regi- strazione dei farmaci non assicura un imme- diato e sincrono accesso alle terapie nei sin- goli Stati Membri. Numerosi documenti del- l’Unione Europea e della Federazione Euro- pea dell’Industria Farmaceutica (EFPIA) (15), (17), (18), dimostrano come l’effettiva commercializzazione di un farmaco, anche quando questo sia stato autorizzato con un’unica procedura di registrazione comu- nitaria, differisca notevolmente da un Pae- se all’altro, a causa di ritardi procedurali e burocratici di varia natura, che possono giungere a sfiorare i quattro anni. L’Italia, da questo punto di vista, non fa eccezione, collocandosi nella media dei ritardi registrati nell’Ue. Anche la Commissione Europea ha rilevato che le ragioni di questi ritardi non sono chiare (anche se verosimilmente imputabili al diffondersi di pratiche di negoziazione nel controllo della spesa far- maceutica) e sono difficili da spiegare alla luce di quanto previsto dalla direttiva sulla trasparenza, secondo la quale le decisioni sui prezzi ed i rimborsi non dovrebbero oc- cupare più di 180 giorni. L’analisi della mutua disponibilità delle spe- cialità medicinali autorizzate con Procedura Centralizzata nel periodo 1995-2000 ha confer- mato l’estrema disomogeneità della distribuzio- ne dei farmaci sul territorio europeo, riconduci- bile a: a) assenza di alcuni principi attivi dai mercati di alcuni Stati Membri, con conseguen- te mancato accesso ai benefici associati al loro utilizzo; b) presenza di uguali principi attivi sotto forma di specialità medicinali eterogenee per dosaggio, forma farmaceutica, numerosità di unità posologiche, nome commerciale; a que- sto proposito, la standardizzazione delle carat- teristiche dei prodotti commercializzati con nomi differenti in Paesi diversi porterebbe alla circo- lazione di un minor numero di specialità medici- nali sul territorio europeo, garantendo un note- vole abbattimento dei costi di distribuzione; · la mancanza di una fonte europea di infor- mazioni relative ai prezzi dei farmaci e alle loro eventuali fluttuazioni nel tempo pesa in maniera considerevole sulla possibilità di effettuare confronti tra i diversi sistemi. Inoltre, la continua implementazione di fon- ti informative informatizzate e non omoge- nee fa sì che molte informazioni si sovrappongano, mentre altre restino forte- mente lacunose, rendendo più difficile il controllo della qualità dei dati. L’alto grado di entropia informativa descritto rende prioritaria la realizzazione a breve di un si- Figura 7e Classi di rimborsabilità nel Regno Unito Figura 7d Classi di rimborsabilità in Danimarca Figura 7c Classi di rimborsabilità in Francia stema informatizzato europeo, idoneo a for- nire informazioni controllate e differenziate in base alle caratteristiche dell’utenza (isti- tuzioni nazionali e locali, medici, organizza- zioni di pazienti, ecc.). Già agli inizi degli anni Novanta, l’esigenza di disporre di un sistema avanzato di comunicazione tra agen- zie regolatorie ed industria farmaceutica, su base nazionale e internazionale, aveva ispi- rato un progetto europeo (European Community Pharmaceutical Information Project), che prevedeva la definizione di un repertorio di farmaci disponibili in Europa, 26 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (1)© SEEd Tutti i diritti riservati (European Product Index, EPI), nell’ottica di a) assicurare la trasparenza del mercato, b) supportare la farmacovigilanza, c) forni- re adeguate informazioni tecniche sui far- maci. A causa di una serie di difficoltà ini- ziali, questo progetto non è mai stato sviluppato.Un’analoga iniziativa dell’EMEA, il progetto MINE (Medicines Information Network for Europe), non è ancora diventata operativa. (19); · il mercato farmaceutico europeo non può ancora considerarsi veramente integrato per quanto attiene ai prezzi ed alle condizioni di rimborso praticate nei diversi Paesi. L’ado- zione di differenti modelli di formazione del prezzo nell’ambito dei singoli Stati Membri è all’origine dell’eterogeneità dei prezzi os- servati. In generale, i Paesi con sistemi di prezzo amministrato presentano prezzi me- diamente più bassi rispetto a quelli in cui il prezzo è libero; per l’Italia, si riscontra una situazione intermedia, in quanto, tendenzial- mente, i prodotti sottoposti a contrattazio- ne hanno prezzi più bassi rispetto a quelli di Regno Unito e Danimarca, ma più alti rispet- to a Francia e Spagna. La disomogeneità dei prezzi e delle condizioni di rimborso è inoltre funzione del grado di penetrazione dei farmaci innovativi nei diversi mercati: mercati molto differenziati dal punto di vi- sta della disponibilità dei prodotti presen- tano anche le massime differenze nei valori dei prezzi e nelle condizioni di rimborso. Sembra possibile affermare che la diffusio- ne dei prodotti innovativi in un elevato nu- mero di Stati Membri sia associata ad una migliore armonizzazione delle loro caratteri- stiche di prezzo e rimborso; · poiché tutti i Paesi dichiarano di privilegia- re, nelle loro decisioni, gli aspetti riguardanti il “provato beneficio terapeutico” e la “su- periorità terapeutica” del prodotto, sorpren- de riscontrare, per prodotti sottoposti ad un unico processo di valutazione scientifi- ca, una varietà di percorsi decisionali dal- l’esito discordante. Allo scopo di favorire l’armonizzazione delle decisioni assunte nell’ambito dei diversi Stati Membri ed uni- formare le condizioni di accesso alle tera- pie, è necessario che il valore terapeutico dei nuovi prodotti risulti identificabile in modo univoco all’atto stesso del rilascio di una AIC comunitaria. In quest’ottica, nu- merosi Stati Membri stanno sperimentando metodologie che tendono alla valutazione del vantaggio terapeutico ai fini della rimborsabilità, e talora del prezzo, fondate su misure di costo-efficacia. A favore della negoziazione incentrata su valutazioni di costo-efficacia, si è espressa in ripetute occasioni l’Unione Europea: 1) il Consiglio “Mercato Interno”, già nel mag- gio 1998, ha sollecitato gli Stati Membri a tenere conto dell’innovatività dei farmaci, in sede di definizione del prezzo, facendo esplicito riferimento al valore terapeutico ed al rapporto di costo-efficacia dei farmaci stessi; 2) la Commissione (COM 588/1998) ha invita- to gli Stati Membri a sostituire i modelli di controllo del prezzo con modelli negoziati basati sul valore terapeutico e su valutazio- ni di costo-efficacia; 3) un’analoga raccomandazione è stata ema- nata dal Parlamento Europeo (Risoluzione A4 0205/1999). A distanza di tempo, le modalità applicative delle misure proposte restano altamente disomogenee a causa di: · differenze nei modelli organizzativi dei di- versi Stati Membri, · processi di trasformazione in atto in quasi tutti i Paesi, · mancanza di strumenti di comparazione in- ternazionale. Le principali discrepanze concernono l’ob- bligo di presentare studi di valutazione eco- nomica all’atto della contrattazione e l’esisten- za o meno di linee-guida ufficiali finalizzate alla corretta conduzione e alla presentazione di tali studi. L’esigenza di uniformare le metodologie di valutazione economica in ambito europeo - esi- genza che prescinde dalla possibilità di raggiun- gere un “Euro-price”, attualmente non previ- sto nella sfera di competenze dell’Unione Eu- ropea – è stata da tempo ribadita sia in sede scientifica che istituzionale; solo di recente, tuttavia, la Comunità Europea ne ha preso atto, con la costituzione presso la DGIII di un Working Group dedicato all’argomento. E’ auspicabile che ciò contribuisca ad ov- viare alle incongruenze derivanti dalla diacronia evolutiva tra il sistema di registrazione dei far- maci, da tempo centralizzato e pan-europeo, ed il sistema di determinazione dei prezzi e dei rim- borsi, il cui carattere storicamente nazionale contrasta ancora la realizzazione di un vero mercato unico del farmaco e di un comune si- stema europeo per la tutela della salute. Questo lavoro è stato realizzato con un contributo del Ministero della Salute 27Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati BIBLIOGRAFIA 1. Council Regulation (EEC) No 2309/93 of 22 July 1993 laying down Community procedures for the authorization and supervision of medicinal products for human and veterinary use and establishing a European Agency for the Evaluation of Medicinal Products - Website: http://pharmacos.eudra.org/F2/eudralex/vol-5/pdfs-en/932309en.pdf 2. 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