\\Daiquiri\Impaginati\2002 3 (2 65Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati INTRODUZIONE I nuovi antipsicotici hanno consentito un s i g n i f i c a t i v o p r o g r e s s o n e l t r a t t a m e n t o farmacologico della schizofrenia. In particola- re, la olanzapina è più efficace dell’aloperidolo sia in termini di miglioramento clinico globale che nel trattamento dei sintomi negativi, de- pressivi e cognitivi (1, 2, 3). Inoltre, la olanzapina comporta un rischio significativamente ridotto di sintomi extrapiramidali e sintomi da iperprolattinemia (1, 2, 4, 5), ma causa altri effet- ti collaterali, tra cui aumento di peso (1, 2). I nuovi antipsicotici possono essere particolar- mente vantaggiosi nelle fasi iniziali della schi- zofrenia. Sanger et al (6) hanno infatti mostrato che mentre tra i casi con schizofrenia cronica olanzapina è solo moderatamente più efficace dell’aloperidolo sui sintomi positivi, la differen- za di efficacia diviene invece più ampia e stati- sticamente significativa nei pazienti con schi- zofrenia in fase di esordio. Studi recenti, inol- tre, hanno dimostrato che gli antipsicotici di nuova generazione possono migliorare sostan- zialmente la prognosi se utilizzati precocemen- te (7, 8, 9, 10). A fronte di tali vantaggi, i nuovi antipsicotici p r e s e n t a n o u n c o s t o d i a c q u i s i z i o n e marcatamente più elevato dei neurolettici tradi- zionali, determinando un aumento della spesa farmaceutica. Numerosi studi di farmacoeconomia hanno però concordemente mostrato che la maggiore efficacia dei nuovi antipsicotici, inclusa la olanzapina, comporta una riduzione dei ricoveri e di altre voci di spe- sa che bilancia e supera i più alti costi di *Professore Ordinario di Psichiatria, Istituto di Psichiatria, Univer- sità di Bologna. ** Specializzando in Psichatria, Istituto di Psichiatria, Università di Bologna. § Specializzando in Psichatria, Istituto di Psichiatria, Università di Bologna. # Specializzando in Psichatria, Istituto di Psichiatria, Università di Bologna. ° Eli Lilly SpA, Italia °° PharmD, MS, Eli Lilly and Company, Windlesham, UK Costi del trattamento con oloprazina nelle fasi iniziali della schizofrenia Domenico Berardi*, Maddalena Dell’Atti**, Francesca Russo§, Virginia Vagnini#, Luca Guidi°, Eric T. Edgell°° RICERCA ORIGINALE ABSTRACT Objective: In Italy, use of olanzapine in the public sector was limited by law to patients that had failed treatment with conventional antipsychotics, due to the higher purchase price of the drug. This restriction prevented first-episode patients and patients early in the course of their illness from being treated with olanzapine. The present study investigates economic consequences of this policy. Design: The present study retrospectively outlines treatment costs of patients switched to olanzapine during the early stages of schizophrenia as compared to the costs of patients switched during a later stage of the illness. Setting: The study was conducted within Italian Community Mental Health Services. Patients: The cost of pharmacological and non-pharmacological treatment was retrospectively calculated in 25 out-patients with schizophrenia and related disorders over a one-year span. Thirteen patients were switched to olanzapine in the early stage of their illness, prior to drug approval under a compassionate use regimen. Twelve patients started olanzapine under the restriction in a later stage of illness following failed treatment with a conventional antipsychotic. Results: While total treatment costs between the two groups was similar, cost distribution was different. Early Switch patients had higher drug costs and higher rehabilitation costs, while Late Switch patients had higher hospitalisation costs. Conclusions: Small patient numbers and design limitations prevent conclusions being drawn regarding the ultimate impact on outcome and total treatment cost of restriction of olanzapine to second-line use. Despite this, our findings demonstrate that within the context of the Italian CMHS, patients treated with olanzapine while still in the early stages of schizophrenia do not necessarily cost more overall compared to patients who receive olanzapine after failing treatment with a conventional antipsychotic. Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (2): 65-70 66 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati acquisizione (11, 12, 13, 14, 15). Ci si potrebbe attendere che la riduzione dei costi legati ai ricoveri ed alla disabilità sia particolarmente apprezzabile iniziando il tratta- mento con olanzapina fin dall’esordio della schi- zofrenia. Il presente studio vuole portare un contributo a questo importante quesito analiz- zando i costi del trattamento di pazienti trattati con olanzapina fin dalle prime fasi di malattia in confronto con pazienti posti in trattamento con olanzapina durante fasi più tardive. Le due modalità di impiego degli antipsicotici atipici, comparate sotto il profilo economico nel pre- sente studio, non sono derivate da scelte di ordine clinico, ma da modificazioni delle normative sanitarie. La nota 71bis (GU 198, 1998) (16), in vigore in Italia dal Settembre 1998 al Febbraio 2001, limitava l’uso dell’olanzapina al trattamento di pazienti resistenti o intolleran- ti ai neurolettici tradizionali, impedendo, così, il suo impiego in pazienti all’esordio. In assenza della nota, invece, il trattamento con olanzapina può essere intrapreso fin dalle prime fasi della schizofrenia MATERIALI E METODI Abbiamo valutato i costi del trattamento farmacologico e non farmacologico in un cam- pione di pazienti del CSM Borgo-Reno di Bo- logna. venticinque pazienti schizofrenici erano seguiti da uno degli autori (MDA) e in tratta- mento con olanzapina nel dicembre 1999. I pa- zienti sono stai retrospettivamente suddivisi in due gruppi in base alla data di inizio del tratta- mento con olanzapina. Tredici pazienti aveva- no iniziato il trattamento nel 1998, prima dell’in- troduzione dell’olanzapina sul mercato italia- no, grazie ad un programma di uso compassio- nevole (gruppo a switch precoce) e hanno pro- seguito la terapia per tutto il 1999. I rimanenti 12 pazienti hanno iniziato il trattamento con olanzapina nel corso del 1999, periodo di appli- cazione della nota limitativa 71 bis (GU 198, 1998) (gruppo a switch tardivo). A causa della nota limitativa, i pazienti di quest’ultimo grup- po sono passati al trattamento con olanzapina in fasi più avanzate della schizofrenia, quando avevano palesato intolleranza o non risposta ai neurolettici tipici. Il primo gruppo di pazienti (switch precoce) ha invece iniziato la terapia con olanzapina nelle prime fasi della patologia, indipendentemente dal manifestarsi di fenome- ni di intolleranza o resistenza ai neurolettici tra- dizionali. I consumi di risorse sanitarie sono stai va- lutati retrospettivamente, in base ai dati estratti dalle cartelle cliniche, durante il periodo da Gen- naio 1999 a Dicembre 1999. Il costo del tratta- mento farmacologico è stato calcolato in base ai prezzi indicati dall’Informatore Farmaceutico (OEMF, 2000) (17). I costi per gli interventi sa- nitari, ambulatoriali ed ospedalieri, sono stati derivati dai Nomenclatori Tariffari della regione Emilia Romagna (18, 19). Poiché i Nomenclatori non indicano i costi delle attività riabilitative, ne abbiamo valutata l’entità basandoci sulla durata delle attività e sul numero di operatori coinvolti in ogni singola sessione, raggiungen- do una stima di circa 30.000 LIT per ogni con- tatto. Sebbene l’obiettivo principale di questa valutazione fosse di confrontare in maniera descrittiva il costo totale dei pazienti che ave- vano assunto olanzapina nelle fasi iniziali di terapia con quello dei pazienti che avevano ri- Switch precoce (N=13) Switch tardivo (N=12) Anni, media (ds) 35,6 (8,0) 51,2 (16,5) Maschi, n. 8 6 Diagnosi Schizofrenia 11 5 Disturbo schizoaffettivo 0 7 Disturbi psicotici 2 0 Anni dal primo contatto (DS) 6,12 (6,04) 8,98 (8,93) Ricoveri, anno precedente 0,38 1,41 Pazienti primo episodio *, n. 4 0 *Sono stati classificati come pazienti al primo episodio quei pazienti a meno di 5 anni dal primo episodio psicotico e con età di insorgenza della patologia inferiore ai 45 anni Tabella 1 Caratteristiche dei pazienti Costi del trattamento con oloprazina nelle fasi iniziali della schizofrenia 67Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati cevuto il farmaco più tardivamente, per com- pletezza sono state effettuate anche delle ana- lisi statistiche univariate. Le variabili continue (costi farmacologici) sono state analizzate col T-test. Le variabili non continue (costi non farmacologici) sono state analizzate con Chi- square test, con il Wilcoxon 2 sample test e con il Kruscall-Wallis test. Sono stati ammessi solo i valori che concordavano per tutti i test. RISULTATI Le caratteristiche cliniche e demografiche sono riportate in tabella 1. I pazienti del gruppo a switch precoce erano generalmente più gio- vani, con una storia di malattia più breve e con meno ricoveri nell’anno precedente rispetto ai pazienti del gruppo a switch tardivo. I costi per paziente, riferiti ai due gruppi, sono riportati in tabella 2. Sebbene il costo medio dei farmaci associati (antidepressivi, benzodiazepine, anticolinergici e stabilizzatori dell’umore) fosse più elevato per i pazienti a switch tardivo, il costo totale della terapia farmacologica era maggiore per il gruppo a switch precoce. Questo è dovuto al fatto che i pazienti del gruppo a switch precoce hanno assunto olanzapina, farmaco costoso, per tut- to il periodo di osservazione mentre quelli del g r u p p o a s w i t c h t a r d i v o h a n n o a s s u n t o olanzapina solo per una parte del periodo di osservazione. Nonostante il più elevato costo della terapia farmacologica nel gruppo a switch precoce, i costi totali non sono risultati signifi- cativamente diversi tra i due gruppi (p=0,44); si è anzi potuto evidenziare un trend verso un minor costo totale nel gruppo di pazienti a switch precoce (tabella 2). Per quanto riguarda gli interventi non farmacologici, i costi soste- nuti per le attività di riabilitazione erano signifi- cativamente più importanti per il gruppo di pa- zienti a switch precoce, (p=0,06), mentre i costi per le ospedalizzazioni e per le visite speciali- stiche sono risultati significativamente inferio- ri rispetto a quelli dei pazienti a switch tardivo. DISCUSSIONE Il presente studio esamina i costi del tratta- mento di pazienti posti in trattamento con olanzapina fin dall’esordio della schizofrenia in Switch precoce Switch tardivo Visite/Paziente (SD) Costo/Paziente (LIT) Visite/Paziente (SD) Costo/Paziente (LIT) p-value Visite p-value Costi Farmaco Olanzapina - 3.2 10.000 - 1.301.500 - 0,00 Farmaco Altri antipsicotici - 10 3.297 - 63.990 - 0,00 Farmaci Altri agenti* - 37 0.619 - 1.067.260 - 0,04 Ricoveri 0,14 (0,51) 66 1.207 0,77 (1,30) 3.581.538 0,06 0,06 Riabilitazione 68,90 (98,90) 2.0 66.272 3,8 (8,3) 15.384 0,01 0,01 Assistenza Sociale 0,78 (2,29) 54. 284 0,38 (1,07) 26.730 0,29 0,29 Terapia Familiare 3,50 (6,11) 11 1.337 6,54 (9,32) 209.230 0,11 0,10 Psicoterapia 1,07 (2,52) 35. 965 0,38 (0,73) 12.987 0,31 0,31 Interventi infermieristici 41,40 (20,87) 39 9.180 58,23 (61,14) 561.510 0,13 0,09 Visite specialistiche 37,63 (19,16) 2.379.668 47,15 (45,78) 2.981.694 0,17 0,11 Consulenze professionali 5,11 (7,07) 295.242 9,62 (14,51) 555.288 0,16 0,16 Costi totali 9.687.071 10.4 77.111 0,44 * Antidepressivi, benzodiazepine, anticolinergici e stabilizzatori dell' umore. Tabella 2 Costi medi degli interventi farmacologici e non- farmacologici D. Berardi, M. Dell’Atti, F. Russo, V. Vagnini, L. Guidi, E. T. Edgell 68 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati comparazione con pazienti passati dai neurolettici tradizionali ad olanzapina in fasi più avanzate della malattia. Le restrizioni all’impie- go dei neurolettici atipici per i soli pazienti in- tolleranti o che non rispondono ai neurolettici tradizionali erano stabilite dalla nota 71-bis, in vigore dal settembre 1998 al febbraio 2001. Per valutare se ed in quale misura tale modalità di impiego della olanzapina comportasse risparmi economici, abbiamo confrontato i costi di un gruppo di pazienti a switch tardivo, posti in terapia con olanzapina quando la nota 71-bis era in vigore, rispetto a pazienti a switch preco- ce, posti in trattamento con olanzapina prima della entrata in vigore della nota 71-bis. I costi di intervento sono risultati simili nei due gruppi, ma la distribuzione delle voci di spesa è molto diversa tra essi. I pazienti del gruppo a switch precoce hanno richiesto mag- giore investimento per la terapia farmacologica, mentre quelli del gruppo a switch tardivo han- no comportato costi più elevati per gli inter- venti non farmacologici, risultando, così, i co- sti globali comparabili tra i due gruppi. I costi della terapia farmacologica erano più elevati nel gruppo di pazienti a switch precoce a causa del maggior costo di acquisizione dell’olanzapina. Questi pazienti avevano inizia- to il trattamento con olanzapina prima del 1999 ed hanno assunto il farmaco per tutto il perio- do di osservazione (gennaio – dicembre 1999); i pazienti del gruppo a switch tardivo sono sta- ti invece posti in trattamento con olanzapina nel corso del 1999, ed hanno seguito la terapia con il nuovo antipsicotico per un periodo più breve. Sebbene il costo dei neurolettici tradi- zionali sia molto minore rispetto al costo della olanzapina, occorre notare che il trattamento con neurolettici tradizionali implicava associa- zioni con benzodiazepine, anticolinergici e sta- bilizzatori dell’umore, il cui uso si è drasticamente ridotto dopo il passaggio a olanzapina. Questi farmaci, che spesso sono associati ai neurolettici tradizionali per control- lare gli effetti collaterali o per aumentarne la efficacia (20, 21, 22) hanno costi non trascurabili che, sommati al costo del neurolettico, compartano un aumento della spesa. Il costo farmacologico globale rimane sempre al di sot- to del costo dei nuovi antipsicotici, ma ritenia- mo che sia opportuno non ignorare, nelle valu- tazioni farmacoeconomiche, questa fonte aggiuntiva di spesa. Relativamente ai costi degli interventi non farmacologici, per i pazienti del gruppo a switch precoce si sono registrati costi maggiori per le attività riabilitative rispetto ai pazienti del grup- po a switch tardivo. Il maggiore impegno riabilitativo appare riconducibile al tempestivo controllo della sintomatologia psicotica, che ha dato spazio ad attività riabilitative tese alla gestione della vulnerabilità psico-biologica (23). Essi hanno partecipato sia a sessioni di terapia di gruppo, per migliorare le loro abilità sociali e di relazione, sia a sessioni individuali in sup- porto alle loro attività sociali e lavorative. I pa- zienti del gruppo a switch tardivo hanno inve- ce seguito meno sessioni di riabilitazione; la maggioranza di questi pazienti aveva limitazio- ni funzionali stabili e la loro partecipazione alle attività di riabilitazione era tesa prevalentemente alla prevenzione di un ulteriore decadimento. Per converso, il costo dei ricoveri era infe- riore nei pazienti del gruppo a switch precoce rispetto a quello dei pazienti del gruppo a switch tardivo. Questo dato è coerente i risultati di altri studi che hanno confrontato i costi della terapia con olanzapina e aloperidolo e che han- no dimostrato come i minori costi di ricovero dei pazienti in terapia con olanzapina ne pos- sono compensare i maggiori costi di acquisizione (11, 12,14). Questa marcata diffe- renza nei costi dell’ospedalizzazione è respon- sabile dei minori costi del trattamento non farmacologico e di un trend verso costi totali di trattamento inferiori per i pazienti del gruppo a switch precoce rispetto a quelli del gruppo a switch tardivo. I risultati del presente studio devono esse- re interpretati con prudenza a causa di limita- zioni metodologiche. Il presente studio è infatti basato su una valutazione retrospettiva di due gruppi di pazienti che differivano non solo per il trattamento, ma anche per il loro profilo clini- co. I pazienti del gruppo a switch precoce era- no infatti più giovani, meno cronici, e probabil- mente con malattia meno severa in confronto al gruppo a switch tardivo. Le differenze nella di- stribuzione dei costi tra i due gruppi potrebbe- ro essere dunque dovute a differenze delle due popolazioni esaminate piuttosto che a differenze nel trattamento ricevuto. Inoltre il passaggio ad olanzapina del gruppo a switch precoce si era verificato prima dell’inizio del periodo di os- servazione (nel 1988) mentre per i pazienti del gruppo a switch tardivo si era verificato duran- te il periodo di valutazione. I costi derivati dal fallimento del primo trattamento sono quindi inclusi nella valutazione per i pazienti del grup- po a switch tardivo, ma non per quelli del grup- po a switch precoce. Le ridotte dimensioni del campione e le limi- tazioni metodologiche non consentono di trar- re conclusioni definitive riguardo le conseguen- ze economiche dell’impiego precoce di olanzapina. I nostri risultati testimoniano tutta- via che, nel contesto dei CSM italiani, i pazienti trattati con olanzapina nella fase precoce della schizofrenia non comportano un costo globale superiore rispetto ai pazienti che ricevono olanzapina dopo il fallimento del trattamento con antipsicotici tradizionali. Inoltre, il maggio- Costi del trattamento con oloprazina nelle fasi iniziali della schizofrenia 69Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati re impiego di interventi riabilitativi tra i pazienti a switch precoce è compatibile con l’ipotesi che un intervento precoce con olanzapina può con- durre a un miglioramento dei livelli del funzio- namento e ad un decorso più favorevole. Studi BIBLIOGRAFIA 1. 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