91Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati INTRODUZIONE La faringotonsillite rappresenta una delle cause più frequenti di consultazione medica. Le faringotonsilliti presentano la massima in- cidenza di espressività clinica nel periodo au- tunno-inverno, in relazione alla più elevata ten- denza nella stagione fredda a trascorrere la maggior parte del tempo in ambienti chiusi. Per l’alta concentrazione di soggetti potenzialmen- te infettanti e di individui recettivi, la scuola e le comunità in genere rappresentano i luoghi ideali di trasmissione della patologia. Da un punto di vista eziologico prevalgono nettamen- te le forme di natura virale, incidendo per circa il 70%, mentre il 30”% circa è di eziologia batterica, con una netta prevalenza, in questo sottogruppo, dello Streptococco beta emolitico di gruppo A isolato nella quasi totalità dei casi.(1,2) Sebbene esistano caratteristiche epidemiologiche ed alcune evidenze cliniche Lo studio FAST: FAringotonsillite STreptococcica in età pediatrica Impatto farmacoeconomico delle Linee Guida dell’American Academy of Pediatrics sulla pratica clinica di 600 pediatri italiani G. L. Colombo*, M. Caruggi§, A. Muzio*, G. L. Marseglia# * S.A.V.E. Studi Analisi Valutazioni Economi- che, Milano §Azienda Ospedaliera di Busto Arsizio, Varese # Dipartimento di Scienze Pediatriche, Università degli Studi di Pavia ABSTRACT The American Academy of Pediatrics (AAP) has recently published its new guidelines for the treatment of pediatric tonsillopharyngitis; a diagnostic test for the detection of streptococci is recommended, followed by a treatment with penicillins (10 days) or cephalosporins (5 days) in case of positivity, and by no treatment otherwise. The success of a guideline, in general, depends on its diffusion in practice and on its adaptability to different local settings. The aim of the present study (FAST) was the evaluation of the clinical and economical impact of the application of the AAP guidelines in the Italian reality. The study was conducted with the cooperation of 600 pediatricians, uniformly distributed on the Italian territory, and involved 3072 patients. The pediatricians were left free to decide whether to follow the guidelines or not. The results of the analysis indicate that only some 20% of the pediatricians adhered to the suggested protocol; the total cost (calculated in the perspective of the National Health System, with a time horizon of about 3 months) per patient, nonetheless, resulted inferior in the group treated according to the proposed protocol (50,45 • vs. 53,30 •). Furthermore, a lower incidence of complications occurred in these patients. Among the “off-protocol” behaviors, two showed particularly evident misuse of health resources: inappropriate treatment after test positivity (59,15 •/patient), and treatment after test negativity (14% of the total population). Another interesting, although not surprising, result of this study was the evidence that penicillins are as effective as cephalosporins in the short-term, but significantly inferior in terms of complications, positivity for streptococci at the control test, and complications detected at follow-up. Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (2): 91-101 che possano supportare l’ipotesi di una dia- gnosi streptococcica (essudato faringo- tonsillare, febbre elevata, linfoadenomegalia, petecchie al palato), solo l’identificazione me- diante tampone faringeo dello streptococco consente una diagnosi di certezza. Nella prati- ca ambulatoriale pediatrica sia in quella del- l’adulto, il problema è di rilevante impatto cli- nico assistenziale, sia per i delicati aspetti cli- nico-diagnostici-terapeutici, sia per le possi- bili complicanze locali e sistemiche causate dalle forme streptococciche, oggi fortunata- mente ridotte dalla disponibilità di antibiotici efficaci. (3,4) Nelle forme streptococciche il trattamento antibiotico viene infatti consigliato perché, ol- tre a prevenire la malattia reumatica, anche se iniziato alcuni giorni (fino a 9 giorni) dall'esor- dio clinico della faringotonsillite e suppurative, abbrevia la durata della malattia e riduce il ri- schio di contagio. ANALISI ECONOMICA 92 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati L’American Academy of Pediatrics ha re- centemente pubblicato le nuove linee guida per la Faringotonsillite Streptococcica in età pediatrica che vengono riportate in Figura 1. L'American Academy of Pediatrics racco- manda l'esecuzione del tampone faringeo me- diante test rapido o esame colturale in tutti i casi clinicamente suggestivi, in modo da orien- tare la terapia caso per caso ed evitare l’utilizzo inutile di farmaci. Per quanto attiene al tratta- mento farmacologico della faringotonsillite streptococcica, viene consigliato o un tratta- mento classico con un beta-lattamico per la durata di 10 giorni o, in alternativa, l’impiego di una cefalosporina orale di 2° o 3° generazione per soli 5 giorni. L’introduzione nel documento del trattamento breve con cefalosporine orali per 5 giorni fa riferimento all’analisi di numero- si dati della letteratura, che hanno dimostrato l’equivalenza in termini di efficacia dei due sche- mi di trattamento (6,7); alcuni studi hanno inol- tre dimostrato una maggior capacità delle cefalosporine orali di eradicare lo Streptococcus pyogenes dal faringe rispetto alla penicillina, nonché una minore incidenza di recidive (Tabel- la 1) (8). Sempre secondo tali Linee guida i macrolidi vengono indicati come i farmaci di se- conda scelta nei casi di allergia ai ß-lattamici (9). Al fine di sviluppare un approfondimento sulle conseguenze cliniche ed economiche nel- la realtà italiana dell’aderenza o meno agli sche- mi comportamentali delle recenti Linee guida sul trattamento della Faringotonsillite Streptococcica in età pediatrica, pubblicate dall’American Academy of Pediatrics, nel cor- so del 2001 è nato l’interesse di sviluppare uno studio osservazionale. Tale studio, denomina- to “Studio FAST” (FAringotonsillite STreptococcica in età pediatrica), ha permesso di valutare la gestione clinica ed economia di oltre 3.000 pazienti affetti da faringotonsillite, grazie alla collaborazione di un campione rile- vante di Pediatri che operano sul territorio ita- liano. MATERIALI E METODI Il campione Lo studio è stato condotto da un campione di 600 Pediatri che operano su tutto il territorio nazionale, reclutati con il metodo del campionamento casuale e ripartiti in proporzio- ne alla distribuzione della popolazione genera- le residente nelle diverse aree geografiche Figura 1 Protocollo di cura proposto dall’American Academy of Pediatrics(5) Lo studio FAST: FAringotonsillite STreptococcica in età pediatrica 93Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati (nord, centro e sud-isole) e, trasversalmente a queste, nelle fasce urbane (comuni capoluogo e altri comuni). Ai Pediatri coinvolti nella rilevazione è stato chiesto di compilare, anoni- mamente, un’opportuna scheda di rilevazione dati per ognuno degli ultimi dieci pazienti trat- tati ed osservati affetti da faringotonsillite, os- servati in modo sequenziale durante un inter- vallo temporale di 3 mesi (da dicembre 2001 a febbraio 2002). Ogni Pediatra era libero di sce- gliere il comportamento diagnostico e terapeutico che riteneva più idoneo per ogni singolo paziente. Il questionario Il questionario, di semplice compilazione (tempo stimato per la compilazione circa 8-10 minuti per paziente arruolato), prevedeva le se- guenti informazioni raccolte in diverse sezioni: • dati socio-demografici; • anamnesi clinica; • consumo di risorse; • controllo a distanza e indicatori di efficacia. La prima sezione del questionario è stata focalizzata su informazioni di carattere genera- le del paziente, al fine di individuare un quadro di riferimento entro cui collocare le successive valutazioni di carattere clinico ed economico (sesso, età, comune di residenza, scuola fre- quentata, presenza di fumatori nei familiari, chi ha assistito il bambino durante la malattia, concomitanza eventuale di patologie allergiche, eventuali altre terapie antibiotiche assunte ne- gli ultimi 12 mesi). La seconda sezione del questionario riguar- dava la clinica del paziente al momento dell’ar- ruolamento (TA) (tipo e risultato dell’eventua- le tampone faringeo, presenza di febbre>38,5°, di faringodinia, di iperemia faringea, di adenomegalia, di rinite, di iperemia timpanica all’otoscopia e di otalgia) e informazioni sul consumo di risorse. La terza sezione del questionario riprende- va le stesse informazioni diagnostiche raccolte per l’arruolamento e le riproponeva al momen- to della visita di controllo (TC) dopo eventuale terapia, per verificare l’evoluzione del quadro clinico del paziente (congiuntamente a doman- de sulla durata della febbre e sulla durata del- l’assenza da scuola). Infine, si richiedevano informazioni su eventuali complicanze e/o man- cate risposte alla terapia dopo l’arruolamento, con le relative indicazioni di consumo di farma- ci relativi al momento del follow-up (a circa tre mesi dal primo contatto con il paziente). Analisi statistica È stata adottata una segmentazione a po- steriori del campione analizzato nella quale sono stati individuati due gruppi, secondo l’adesio- ne dei pediatri alle indicazioni prescrittive dell’American Academy of Pediatrics (analiz- zando le informazioni sulla prescrizione o meno del test, sulla prescrizione antibiotica e sulla durata della stessa) La significatività statistica delle differenze osservate sono state testate con la procedura t-test per campioni indipendenti, mentre per testare le differenze nelle distribu- zioni di frequenza si è utilizzato il test chi-qua- drato di Pearson. Consumo di risorse La valutazione dei costi diretti sanitari è stata effettuata dal punto di vista del Sistema Sanita- rio Nazionale, attraverso la seguente scompo- sizione del costo totale di diagnosi e cura in: • costo del percorso diagnostico (prima visi- ta e controllo): in questa voce di costo è stato inserito il costo della visita dal medi- co pediatra presso cui è avvenuto l’arruo- lamento del paziente. Tale costo è quindi stato sostenuto da tutti i pazienti e quantificato in 30 • (stima ottenuta rappor- tando il compenso del pediatra di base, de- finito per quota capitaria, ai 15-20 minuti medi di visita); inoltre si è valutato il costo del test per l’individuazione dello streptococco in 3,50 •, se eseguito con test rapido, e 7,00 • se prescritto in laboratorio, Tabella 1 Recidiva di faringotonsillite streptococcica (FTS) entro 30 giorni da un primo episodio trattato con diversi antibiotici (8) icitoibitnA etattartSTF°N inroig03ortneevidicer% anillicineP 1851 8,12 anillicixomA 041 8,61 idilorcaM 341 41 eniropsolafeC 452 6,8 G. L. Colombo, M. Caruggi, A. Muzio, G. L. Marseglia 94 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati Figura 2 Distribuzione del campione considerato e del totale Italia Tabella 2 Caratteristiche dei pazienti arruolati sia alla prima visita che al successivo con- trollo (valore ricavato da un’indagine di mercato nel primo caso, e dal Nomenclatore delle prestazioni di assistenza specialistica erogabili nell’ambito del SSN nel secondo). • Costo totale delle terapie prescritte: in tale voce si sono quantificati i consumi di far- maci in funzione della terapia prescritta. La valorizzazione delle terapie farmacologiche è stata effettuata mediante l’applicazione del prezzo al pubblico del principio attivo indi- cato (Informatore Farmaceutico, 2002) alle dosi giornaliere e alla durata media della te- rapia indicate nel questionario. • Costo delle mancate risposte e complicanze: entro questo gruppo sono stati considerati i costi di ulteriori visite mediche (sia dal me- dico curante che da medici specialistici) rese necessarie dalle complicanze emerse (Nomenclatore Tariffario Nazionale, 2002) il costo della terapia farmacologica per l’in- tervento sulle complicanze e l’eventuale costo di accesso al Pronto Soccorso e di ricovero ospedaliero per gli interventi ospedalieri (tariffa DRG specifica, Min. Sa- lute, 1997). • Costo del follow-up: per questa voce di costo si è valutato il costo delle visite medi- che e delle terapie farmacologiche con i cri- teri sopra precisati, all’interno di un oriz- zonte temporale di circa tre mesi successivi all’arruolamento. enoipmaC )270.3=n( )%(ihcsaM 3,45 *)inna(aidemàtE )59,2(90,6 :)%(atneuqerfehcetneizaP odinolisaoallun- anretamaloucs- eratnemelealoucs- aidemaloucs- 7,6 5,44 4,93 4,9 )%(irailimafiartirotamufidazneserP 2,73 )%(elleros/illetarfnoC 3,26 )%(revig-eracelapicnirP erdam- erdap- etneraportla- anosrepartla- 4,08 6,4 4,21 6,2 )%(aigrella'nuonemlanocitneizaP etinir- amsa- acipotaetitamred- eigrellaertla- 8,22 4,9 3,8 3,5 4,2 dradnatsenoizaivedisetnerapart* Lo studio FAST: FAringotonsillite STreptococcica in età pediatrica 95Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati RISULTATI Caratteristiche dei pazienti Il campione di pazienti analizzato (n=3.072) è risultato ripartito in maniera abbastanza omo- genea per quanto riguarda la distribuzione per area geografica; il 30% delle risposte è perve- nuto dal nord Italia, il 21% dal centro e il restan- te 49% dal sud e isole; la distribuzione della popolazione italiana 0-14 anni risulta non lon- tana dalle proporzioni identificate essendo per le tre aree rispettivamente del 37% nord, 20% centro e 43% sud e isole. (10) Per quanto ri- guarda la distribuzione per città di residenza, il campione di pazienti analizzato, risulta esatta- mente sovrapponibile alla distribuzione del to- tale Italia: 30% comuni capoluogo e 70% altri comuni (Figura 2). enoipmaC )270.3=n( )%(isem21imitluilgenetillisnotognirafididosipenocitneizaP ).n(*etillisnotognirafididosipeidetneizaprepoidemoremuN ).n(*etillisnotognirafididosipeidotalamrepoidemoremuN 4,84 )42,1(09,0 )91,1(58,1 )%(isem21imitluilgenetisunisonirididosipenocitneizaP ).n(*etisunisonirididosipeidetneizaprepoidemoremuN ).n(*etisunisonirididosipeidotalamrepoidemoremuN 8,11 )36,0(91,0 )40,1(16,1 )%(isem21imitluilgenetitoididosipenocitneizaP ).n(*etitoididosipeidetneizaprepoidemoremuN ).n(*etitoididosipeidotalamrepoidemoremuN 5,42 )28,0(73,0 )99,0(35,1 dradnatsenoizaivedisetnerapart* Tabella 3 Episodi di faringotonsillite, rinosinusite e otite negli ultimi 12 mesi nei pazienti osservati Tabella 4 Diagnosi all'arruola- mento (TA) e al controllo (TC) nel campione considerato enoipmaC )270.3=n( AT CT )%(°5,83>erbbefidazneserP 0,67 4,1 )%(ainidognirafidazneserP 0,18 4,3 )%(aegnirafaimerepiidazneserP 8,19 6,11 )%(ailagemonedaidazneserP 2,36 5,51 )%(etiniridazneserP 0,53 2,31 )%(aipocsoto'llaitsopottosetneizaP )%(ovitisopotatlusirnocilauqied- 6,59 8,12 0,68 2,01 aiglatoidazneserP 1,12 0,4 )gg(*otalourrarep,erbbefalledaidemataruD )gg(*otalammarep,erbbefalledaidemataruD erbbefnocitneizaP )04,1(43,2 )60,1(77,2 3,48 dradnatsenoizaivedisetnerapart* Il campione arruolato per lo studio osservazionale è risultato composto per il 54,3% da maschi, con un età media di 6,09 anni (vedi tabella 2). Nel complesso il 93,7% del campione è in età scolastica, con una certa preponderan- za di alunni della scuola materna (44,5%) ed elementare (39,4%). È possibile osservare, con riferimento alla Tabella 2, le informazioni circa la presenza o meno di eventuali forme allergi- che; dalla Tabella 2 emerge che il 22,8% del cam- pione soffre di qualche forma allergica, con una frequenza maggiore osservata per la rinite (9,4%) e per l’asma (8,3%). Come accennato in precedenza, il questio- nario riportava anche alcune domande per ve- rificare la comparsa di episodi di faringoton- sillite, rinosinusite ed otite nei 12 mesi prece- denti l’arruolamento (Tabella 3). In questo G. L. Colombo, M. Caruggi, A. Muzio, G. L. Marseglia 96 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati modo si è potuto osservare come quasi un pa- ziente su due (48,4%) abbia sofferto di faringotonsillite, in particolare ogni paziente malato ha affrontato 1,85 episodi nel periodo di riferimento; la percentuale di pazienti con epi- sodi recenti di rinosinusite è risultata inferiore (11,8%), ma anche questi pazienti hanno dovu- to affrontare, in media, più di un episodio (1,61); sempre nell’anno precedente l’arruolamento per lo studio, quasi un paziente su quattro (24,5%) ha sofferto di otite in media per 1,53 volte du- rante l’anno. Oltre alle informazioni cliniche e socio- demografiche, il questionario voleva indagare un numero rilevante di informazioni cliniche raccolte sia al momento dell’arruolamento (TA) sia al successivo controllo dopo la terapia (TC); le frequenze osservate sono mostrate in Tabel- la 4. Il confronto fra la situazione al tempo TA e TC evidenzia come la febbre alta, superiore ai 38,5°, presente nel 76% del campione al mo- mento dell’arruolamento (TA), sia stata osser- vata al controllo (TC) solo nel 1,4% del campio- ne dopo la terapia (nel complesso i pazienti con febbre erano il 84,3%). Interessante è il dato riferito all’esecuzione di otoscopia e al risulta- to della stessa al momento dell’arruolamento e al successivo controllo: il 95,6% del campione e stato sottoposto all’esame al momento del- l’arruolamento e di questi, il 21,8%, è risultato essere positivo, i pazienti sottoposti anche al controllo si riducono al 86% e cosa indicativa, solo il 10,2% è risultato ancora positivo. Aderenza alle linee guida vs. non aderenza alle linee guida Si è quindi sviluppata una segmentazione a posteriori del campione arruolato, al fine di va- lutare l’aderenza del trattamento dei pazienti al protocollo dell’American Academy of Pedriatrics in termini di: • effettuazione o meno del test rapido e/o di laboratorio; • nessun trattamento antibiotico in presenza di test negativo; • conseguente trattamento antibiotico (cefalosporina e/o penicillina) in presenza di test positivo; • durata della terapia antibiotica prescritta, al- l’interno di un intervallo compreso tra 5gg±1 per la cefalosporina e 10gg±1 per la penicillina. Questo tipo di analisi ha evidenziato che i pazienti trattati secondo le indicazioni dell’American Academy of Pedriatrics sono ri- sultati solo il 19,7% vs. l’80,3% che non segue le Linee Guida. Questo tipo di segmentazione è stato quindi impiegato per definire il costo to- tale del percorso di diagnosi e cura (con le sue sottoclassi viste in precedenza) e per indivi- duare opportuni indici di efficacia nei vari sottogruppi di pazienti. In Figura 3 viene mo- strata la segmentazione dei pazienti secondo l’aderenza alle linee guida, sotto forma di albe- Figura 3 Aderenza alle Guidelines vs. non aderenza alle Guidelines Lo studio FAST: FAringotonsillite STreptococcica in età pediatrica 97Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati ro decisionale. Tale rappresentazione consen- te di individuare: il numero di pazienti, la loro percentuale sul totale del campione e il loro co- sto finale per ogni sottogruppo. I risultati, riportati in Figura 3 e Tabella 5, evidenziano, in prima istanza, la presenza di un costo inferiore nei pazienti trattati secondo le indicazioni dell’American Academy of Pediatrics (50,45 • vs. 53,30 •). Per quanto ri- guarda la percentuale di pazienti con complicanze, si passa da un 2,64% per il grup- po Linee Guida vs. un 3,08% per i non aderenti alle Linee Guida (Tabella 5). L’osservazione del comportamento dei sottogruppi individuati evidenzia alcune impor- tanti differenze all’interno delle due coorti di pazienti: la presenza innanzitutto di un gruppo di pazienti positivo al test ed erroneamente trat- tato, in termini di non prescrizione della terapia antibiotica o di durata della stessa, con costi sensibilmente più alti rispetto a tutte le altre sottoclassi (59,15 •) (Figura 3); in particolare, la coorte di pazienti sottoposti al test e, con risul- tato negativo, comunque trattati, comprende il 13,9% dell’intero campione e sostiene un co- sto totale medio pari a 55,39 •, indicando, in questo modo, un impiego non ottimale di risor- se. Non eseguire regolarmente il protocollo di cura messo a punto dall’American Academy of Pediatrics, dopo aver comunque sottoposto il paziente al test, è risultato non essere ottimale anche in termini di riduzione percentuale di complicanze (il 4,92% dei pazienti negativi al test e trattati ha successivamente avuto complicanze). Per una corretta valutazione delle differen- ze nei costi totali del percorso di diagnosi e cura è stata effettuata una scomposizione del costo totale nelle sue componenti principali analizzate (Tabella 6). Per quanto riguarda il campione totale si ottiene un costo medio del percorso diagnostico pari a 34,04 •, a cui si som- ma 11,8 • necessari per le terapie prescritte, 1,68 • per il costo delle mancate risposte e complicanze e 5,22 • per il costo del follow-up, ottenendo un costo totale di 52,74 •. Si possono osservare alcune differenze di costo tra i gruppi aderenti alle Linee Guida e i non aderenti (Tabella 6); il costo del percorso diagnostico è sensibilmente più alto per il pri- Tabella 5 Aderenza al protocollo per i costi e la diagnosi al controllo )%( elatotlus elatototsoC etneizaprep *)oruE( nocetneizaP eznacilpmoc )%( ivitisopitneizaP idtsetla )%(ollortnoc aidemataruD aiparetalled **)gg( odnoceseniropsolafecnocotattarT )1±gg5(ollocotorpoiggasod 03,11 20,25 37,1 20,2 )8,6(6,5 odnocesanillicinepnocotattarT )1±gg01(ollocotorpoiggasod 88,4 99,35 00,4 00,4 )7,7(01 ovitagenéhcrepotattartnoN 25,3 15,04 07,3 00,0 itneredaitneizapelatoT ollocotorpla 1 07,91 54,05 46,2 51,2 nocitattartamtsetlaivitisoP oiggasodiroufeniropsolafec 2 01,52 39,06 80,2 73,3 )8,6(5,7 nocitattartamtsetlaivitisoP oiggasodiroufenillicinep 2 17,4 61,45 82,8 12,6 )7,7(5,6 itattartamivitageN 09,31 93,55 29,4 74,0 ollocotorplaitneredanonirtlA 3 95,63 61,74 04,2 72,0 itneredaNONitneizapelatoT ollocotorpla 03,08 03,35 80,3 26,1 enoipmacelatoT 001 47,25 99,2 37,1 oidemotsoclaeniropsolafeC* enoipmacoretni'llaotirefirotadliisetneraparT** 1 itattartnonetsetlaivitagen;1±gg01anillicinepo1±gg5aniropsolafecnocitattart,)oirotarobalidaisodiparais(tsetlaivitisoP 2 ollocotorpledilleuqaitnednopsirnoniggasodnianillicinepoaniropsolafecnocitattarT 3 tsetlaitsopottosnoneitattartnonetsetlaivitisoP G. L. Colombo, M. Caruggi, A. Muzio, G. L. Marseglia 98 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati mo gruppo (36,02 • vs. 33,55 •); questi maggio- ri costi sostenuti al momento della prima visita e al controllo vengono tuttavia compensati nei momenti successivi; il costo totale delle tera- pie prescritte risulta infatti essere minore per il gruppo che aderisce alle Linee Guida rispetto a quello che non segue il protocollo americano (9,38 • vs. 12,4 •). Lo stesso risultato si ottiene considerando il costo delle mancate risposte e/ o complicanze (0,72 • vs. 1,92 •) e il costo del follow-up (4,33 • vs. 5,43 •) (Tabella 6). All’interno delle due coorti individuate (ade- renti vs. no aderenti alle Linee Guida) è possi- bile osservare ulteriori differenze fra i sottogruppi trattati con cefalosporina vs. peni- cillina. Il costo totale del percorso di diagnosi e cura del gruppo cefalosporina è risultato infe- riore e pari a 52,02 • vs. 53,99 • del gruppo peni- cillina; nel gruppo cefalosporina, il costo mag- giore delle terapie antibiotiche (Tabella 6), vie- ne compensato da un costo inferiore per il trat- tamento delle complicanze al controllo e al follow-up (3,85 • per il gruppo trattato con cefalosporina vs. 6,74 • per quelli trattati con penicillina). Inoltre, in termini di efficacia, l’uso della cefalosporina, comporta solo l’1,73% dei pazienti con complicanze vs. il 4,00% (p<0,05) di quelli trattati con penicillina e, solo il 2,02% dei pazienti trattati con cefalosporina vs. 4,00% dei trattati con penicillina sono risultati positi- vi al test di controllo (p<0,01) (Tabella 6). Nel segmento di pazienti non aderenti alle Linee Guida le differenze tra i trattamenti anti- biotici emergono con ancora maggiore eviden- za. In particolare, nei pazienti trattati con cefalosporina fuori dosaggio (con una durata media di 7,5gg), che rappresenta il 25,1% del totale, si sono registrati costi totali di 60,93 •, ed in particolare il costo della terapia prescritta arriva a quasi 15 • (14,67 •) a fronte di un valore medio della coorte di riferimento pari a 12,4 •. Nel gruppo dei pazienti non aderenti alle Linee Guida riscontriamo, come visto in precedenza, una minore presenza di complicanze al control- lo nei pazienti trattati con cefalosporina (2,08% vs. 8,28% dei trattati con penicillina, p<0,01) ed una minore percentuale di pazienti positivi al test di controllo (3,37% vs. 6,21%, p<0,01) (Ta- bella 6). Tabella 6 Aderenza al protocollo per i costi (valori in Euro) )%( elatotlus elatototsoC etneizaprep *)oruE( ledotsoC osrocrep isongaidid elatototsoC eiparetelled ettircserp elledotsoC etacnam oetsopsir eznacilpmoc ledotsoC pu-wolloF odnoceseniropsolafecnocotattarT )1±gg5(ollocotorpoiggasod 03,11 20,25 07,63 40,11 24,0 58,3 odnocesanillicinepnocotattarT )1±gg01(ollocotorpoiggasod 88,4 99,35 49,53 19,9 04,1 47,6 ovitagenéhcrepotattartnoN 25,3 15,04 59,33 03,3 57,0 15,2 itneredaitneizapelatoT ollocotorpla 1 07,91 54,05 20,63 83,9 27,0 33,4 nocitattartamtsetlaivitisoP oiggasodiroufeniropsolafec 2 01,52 39,06 82,63 76,41 29,3 60,6 nocitattartamtsetlaivitisoP oiggasodiroufenillicinep 2 17,4 61,45 49,63 31,8 83,2 17,6 itattartamivitageN 09,31 93,55 84,53 91,31 51,1 65,5 ollocotorplaitneredanonirtlA 3 95,63 61,74 15,03 80,11 87,0 97,4 itneredaNONitneizapelatoT ollocotorpla 03,08 03,35 55,33 04,21 29,1 34,5 enoipmacelatoT 001 47,25 40,43 08,11 89,1 22,5 oidemotsoclaeniropsolafeC* 1 itattartnonetsetlaivitagen;1±gg01anillicinepo1±gg5aniropsolafecnocitattart,)oirotarobalidaisodiparais(tsetlaivitisoP 2 ollocotorpledilleuqaitnednopsirnoniggasodnianillicinepoaniropsolafecnocitattarT 3 tsetlaitsopottosnoneitattartnonetsetlaivitisoP Lo studio FAST: FAringotonsillite STreptococcica in età pediatrica 99Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati DISCUSSIONE Le linee guida sono state definite “afferma- zioni sviluppate in modo sistematico per supportare le decisioni dei medici in specifiche circostanze cliniche e per attuare una terapia efficace” (11). La loro adozione nella pratica cli- nica ha, quanto meno in chiave teorica, lo sco- po di migliorare la qualità della cura erogata, velocizzando l’applicazione delle evidenze scientifiche, al fine di ottimizzare nel contempo l’impiego delle risorse sanitarie. Tuttavia, l’au- mento del numero di Linee Guida prodotte e pubblicate (testimoniato dalla crescita esponenziale della letteratura scientifica inter- nazionale sull’argomento) stimola la discussio- ne non tanto sulla loro validità scientifica (do- cumentata dall’importante lavoro di disamina della letteratura internazionale), ma soprattutto sul loro reale impatto nella pratica clinica e sul- la loro possibile riproducibilità (in termini di ef- ficacia e clinica e farmacoeconomica) in diver- se realtà nazionali e regionali (11). Il successo di una linea guida è quindi strettamente correlato da un lato, al tasso di coinvolgimento diretto dei fruitori delle raccomandazioni e dal- l’altro, al grado di adattabilità e di implementazione a livello locale. È quindi im- portante che le linee guida vengano valutate sul campo attraverso analisi di conferma del- l’efficacia clinica e di ottimizzazione e razionalizzazione dei costi sanitari. (12, 13) L’American Academy of Pediatrics ha re- centemente pubblicato linee guida per la Faringotonsillite Streptococcica in età pediatrica. Queste linee guida raccomandano, data la difficoltà di porre una diagnosi eziologica basandosi sul solo esame clinico, l’esecuzione di un tampone faringeo in tutti i casi suggesti- vi; viene inoltre definito che, una volta accerta- ta la presenza dello streptococco pyogenes, il trattamento farmacologico preveda l’impiego di una betalattamina per 10 giorni o alternativa- mente quello di una cefalosporina orale di 2° o 3° generazione per soli 5 giorni, come ormai in- dicato dalla letteratura internazionale. Nel corso del 2001, con l’obiettivo di ap- profondire gli aspetti clinici e le ricadute eco- nomiche dell’applicazione e dell’aderenza a queste Linee guida relative al trattamento della Faringotonsillite Streptococcica in età pediatrica nella realtà italiana, è stato realizzato uno stu- dio, denominato FAST (FAringotonsillite STreptococcica in età pediatrica). Con la colla- borazione volontaria di 600 pediatri, ripartiti in modo uniforme sul territorio italiano, sono stati arruolati 3.072 pazienti (il 54,3% maschi), con una età compressa tra 0-14 anni, osservati in modo sequenziale durante un intervallo tem- porale di 3 mesi. Si è trattato di uno studio osservazionale; di conseguenza, ogni Pediatra era libero di comportarsi dal punto di vista cli- nico-diagnostico e terapeutico nel modo che riteneva più idoneo per il singolo paziente, quin- di non strettamente vincolato ad un determina- to schema comportamentale. La segmentazione a posteriori dei pazienti arruolati sulla base dell’aderenza o meno alle linee guida dell’American Academy of Pediatrics (in termini di effettuazione del test per la ricerca dello streptococco in faringe al momento dell’ arruolamento, risposta alle indi- cazioni dello stesso e scelta e durata della tera- pia antibiotica eventualmente prescritta), ha consentito di sviluppare alcune importanti con- siderazioni. L’adeguamento effettivo al protocollo dell’American Accademy è avvenuto solo nel 20% del campione considerato; analizzando tuttavia il gruppo di pazienti aderenti alle linee guida rispetto a quello non aderente risulta che il costo di gestione dei pazienti aderenti al pri- mo gruppo è minore (50,45 • vs. 53,30 • dei non aderenti). Inoltre si è riscontrata una contestuale riduzione delle complicanze per il gruppo Linee guida (2,64% vs. 3,08% per i non aderenti). L’osservazione del comportamento dei sottogruppi individuati ha fornito, inoltre, im- portanti indicazioni di carattere farmacoeco- nomico, circa un uso non ottimale di risorse sanitarie. Innanzitutto, la presenza di un grup- po di pazienti positivo al test per la ricerca dello streptococco ed erroneamente trattato (in ter- mini di non prescrizione della terapia antibioti- ca e/o di durata della stessa), ha comportato costi sensibilmente più alti (59,15 •) rispetto a tutte le altre sottoclassi; mentre la presenza di un gruppo di pazienti con test negativo e co- munque trattati (pari al 14% dell’intero campio- ne), ha determinato un costo totale medio pari a 55,39 • superiore rispetto alla media dell’inte- ro campione, pari a 52,74 •, e al valore calcolato per il gruppo degli aderenti alle Linee guida (50,45 •); a questi dati economici si deve ag- giungere una indicazione di efficacia clinica dei trattamenti, individuata con un numero mag- giore di complicanze (4,92% vs. 2,64% degli ade- renti al protocollo). Nel gruppo di pazienti che non ha seguito correttamente le indicazioni delle linee guida emerge il risultato dei pazienti trattati con cefalosporina per una durata temporale supe- riore (con una media di 7,5 gg) rispetto ai 5 gg±1 indicati dalle linee guida; per questo gruppo, che rappresenta il 25% del totale, si sono regi- strati costi totali di 60,93 •, ed in particolare il costo della terapia prescritta arriva a circa 15 • G. L. Colombo, M. Caruggi, A. Muzio, G. L. Marseglia 100 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati a fronte di un valore medio della coorte di rife- rimento pari a 12,4 •. I dati raccolti sull’efficacia dei diversi trattamenti (cefalosporina e penicil- lina) sono tuttavia in linea con quanto riporta- to dalla letteratura clinica sull’argomento. (14) Una terapia antibiotica a base di penicillina è risultata sovrapponibile nell’immediatezza del trattamento, ma significativamente meno effi- cace rispetto alla cefalosporina in termini di complicanze (4,00% vs. 1,73%), in termini di positività al test di controllo (4,00% vs. 2,02%) e di riduzione delle infezioni e delle complicanze al follow-up (9,4% vs. 7,1%). Per i pazienti non aderenti alle linee guida le differenze tra i pa- zienti trattati con cefalosporina e penicillina vengono ulteriormente amplificate sia in termi- ni di complicanze (2,08% vs. 8,28%) sia in ter- mini di positività al test di controllo (3,37% vs. 6,21%). In conclusione, lo studio FAST ha consen- tito di verificare, attraverso la segmentazione statistica a posteriori del campione arruolato, l’impatto clinico ed economico dell’aderenza alle linee guida dell’American Academy of Pediatrics nella realtà pediatrica italiana. Lo svi- luppo di buone linee guida per determinate patologie non assicura infatti la loro contestuale adozione nella pratica clinica quotidiana. Il loro successo è strettamente correlato al tasso di coinvolgimento diretto dei fruitori delle racco- mandazioni e al grado di adattabilità e di implementazione a livello locale. La migliore comprensione dei fattori che influenzano l’ado- zione di linee guida nella pratica clinica corren- te risulta infatti di cruciale importanza, anche se attualmente le ricerche in questa direzione sono scarse. (15, 16) Lo studio FAST e i suoi importanti risultati sui percorsi di diagnosi e cura delle faringotonsilliti streptococciche si pone pertanto quale importante base di evidenza scientifica, per realizzare, tramite un coinvolgimento diretto dei fruitori delle racco- mandazioni, una condivisione delle decisioni, esaminando gli esiti e innescando, in ultima istanza, un processo continuo di aggiornamen- to e miglioramento della qualità di cura. Questo studio è stato reso possibile da un fi- nanziamento messo a disposizione da Schering Plough S.p.A. BIBLIOGRAFIA 1. Crotti D., D’Annibale M.L., De Angelis L., et al. Faringiti streptococciche: risultati di un’indagine e considerazio- ni clinico-microbiologiche. Microbiol Med., 6: 157-161, 1991. 2. Piras M.A. La faringite streptococcica, InfectionNews, 2: 33-40, 1999. 3. Pichichero ME, Disney FA, Creen JL et al.: Comparative reliability of clinical, culture and antigen detection methods for the diagnosis of group A b-hemolytic streptococcal tonsillopharyngitis. Pediatr. Ann. 21,798-805,1992. 4. Kaplan E.L. The resurgence of group A streptococcal infections and their sequelas. Eur. J. Clin. Microbiol. Inf. Dis., 10: 55-57, 1991. 5. American Academy of Pediatrics. Group A Streptococcal Infections. Red Book 25 hed.,526-536,2000. 6. Kozyrskj AL, Hildes-Ripstein GE, Longstaffe SEA et al.: Treatment of acute otitis media with a shortened course of antibiotics: a meta-analysis. 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