209Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (4) © SEEd Tutti i diritti riservati INTRODUZIONE Le valutazioni farmacoeconomiche posso- no avere finalità differenti e possono utilizza- re tecniche diverse in funzione degli obiettivi specifici del decisore. Talora la finalità è quella di analizzare l’an- damento della spesa farmaceutica a diversi li- velli di aggregazione del sistema sanitario (na- zionale, regionale, aziendale, ospedaliera) o per gruppi terapeutici o per singoli farmaci. In que- sto caso una semplice analisi dei costi d’acqui- sto dei farmaci prescritti, dispensati o realmen- te consumati può essere adeguata per soddi- sfare le istanze del decisore. La rilevazione dei farmaci prescritti, dispensati o consumati può essere attuata con varie tecniche epidemiolo- giche, estraendo informazioni a vari livelli della catena distributiva; solo in casi particolari si ottengono dati di utilizzo estraendoli diretta- mente dalla storia clinica del singolo paziente: generalmente questo avviene nel corso di stu- di clinici tarati su obiettivi specifici e limitati a singoli farmaci o a gruppi di farmaci omogenei. In ogni caso, la quantificazione dei consu- mi o dell’utilizzazione dei farmaci deve essere attuata mediante unità di misura che permet- tano un confronto tra serie di dati trasversali (ad esempio, confronto tra nazioni, regioni, ASL, divisioni ospedaliere) e longitudinali (ad esempio, confronto tra anni successivi). Le tecniche più frequentemente utilizzate per ana- lizzare e confrontare il consumo dei farmaci sono basate su alcuni indicatori costruiti at- torno al sistema di unità di misure, denomina- to Defined Daily Doses (DDD), o attorno al parametro statistico, conosciuto come Prescribed Daily Doses (PDD). Unita di consumo dei farmaci e valutazioni farmacoeconomiche: uso e misuso di DDD e PDD Mario Eandi* ABSTRACT In pharmacoeconomical evaluations the quantification of drug utilization has to be done on the basis of measurement units that allow comparisons among series of longitudinal and transversal data. The most common techniques used for the analysis and the comparison of drug utilization patterns are based either on the Defined Daily Dose (DDD), a unit system proposed by WHO’s Drug Utilization Research Group, or on the Prescribed Daily Dose (PDD), a statistical parameter obtained from the analysis of drug prescriptions. This article illustrates the meaning of the main indicators of drug consumption that can be build with these techniques, underlining their utility and limitations. The DDD is the conventionally established theoretical mean daily dose of a drug, referred to a way of administration and to its main indication. It is, therefore, a mere technical measurement unit that cannot be interpreted as mean prescribed or consumed dose, and even less as recommended dose. The PDD, on the contrary, is not a measurement unit but a statistical mean value, that expresses the central tendency of the prescription variability in a defined setting. Starting from Italian data on the consumption of wide-spread antibiotics, the use and interpretation of various indicators based on the DDDs and PDDs are discussed. The parameters derived with the DDD technique are suitable for monitoring drug utilization and pharmaceutical expenditure. The PDD method is more direct, indicates the mean quantities actually prescribed and permits the estimation of the total dose consumed per therapeutic cycle and of other clinically relevant parameters, but requires the acquisition of more data than the other technique does. It is also important to remark the fact that both methods can’t be directly used for economical evaluations trying to assess the efficiency of resource allocation, as they are not correlated to the clinical outcomes of the therapy. Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (4): 209-222 * Farmacologia Clinica, Università di Torino METODI 210 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (4)© SEEd Tutti i diritti riservati In questo lavoro intendiamo discutere il significato dei principali indicatori di farmaco- utilizzazione ricavabili con le tecniche delle DDD e delle PDD, sottolineandone utilità e limiti mediante esemplificazioni costruite sul confronto dei dati di utilizzo di alcuni antibio- tici di ampia diffusione in ambito territoriale ed ospedaliero. DEFINED DAILY DOSES (DDD) e PRESCRIBED DAILY DOSES (PDD) Fin dai primi studi pionieristici sull’utiliz- zazione dei farmaci è emerso che esisteva una considerevole variabilità nelle modalità di con- sumo sia tra nazioni sia all’interno di una stes- sa nazione. [1-3] Inoltre, differenze nella clas- sificazione dei farmaci e nelle unità di misura rendevano problematico il confronto tra le modalità di utilizzo dei farmaci nei vari paesi o all’interno degli stessi. Per risolvere questi pro- blemi e standardizzare i metodi di valutazione, il gruppo di studio dell’OMS, WHO Drug Utilization Research Group (DURG), propo- se di usare la tecnica delle Defined Daily Dose (DDD) per convertire i diversi pattern di con- sumo dei farmaci in unità confrontabili. [2-9] La DDD è l’ipotetica dose media giornalie- ra di mantenimento di un farmaco, riferita ad una via di somministrazione e all’indicazione terapeutica principale per l’adulto. [3, 4, 6, 7] La DDD viene indicata generalmente in peso di principio attivo (grammi), quando nel prodotto farmaceutico è incluso un solo prin- cipio attivo, oppure in unità di sommini- strazione (ED da Enkelt Dose, o dose singola in norvegese) qualora il prodotto contenga più principi attivi o principi attivi quantificabili in unità biologiche. La DDD è un’unità di misura stabilita in modo convenzionale per quantificare e con- frontare i consumi di un farmaco o di gruppi di farmaci omogenei per livello di classificazione secondo il sistema ATC. [5-8, 10-15] Occorre sottolineare con grande evidenza come la DDD sia un’unità tecnica di misura e di confronto, alla quale non si può, né si deve, attribuire il significato di dose media prescrit- ta od utilizzata e tanto meno di dose racco- mandata. Mediante l’unità di misura DDD si posso- no stimare le quantità di farmaco utilizzate, esprimendole in numero di DDD piuttosto che in numero di grammi: gli indicatori basati sul numero di DDD consumate servono a quanti- ficare l’intensità di utilizzo di un farmaco o di gruppo di farmaci in un dato contesto di ana- lisi. [6] Occorre, inoltre, precisare come i valori delle DDD attribuiti a farmaci diversi, ma ap- partenenti ad uno stesso gruppo terapeutico, non possano e non debbano essere interpre- tati come dosi equiefficaci o terapeuticamente equivalenti. Pertanto, rappresenta un grave errore metodologico utilizzare il costo di una DDD in analisi farmacoeconomiche compara- tive basate sulla tecnica “minimizzazione dei costi”. L’unità di misura DDD è definibile teorica- mente per ogni farmaco e per ogni principale via di somministrazione. In realtà la lista delle DDD non è mai completa e viene definita in linea prioritaria per i farmaci più importanti e per la via orale e parenterale. La prima lista dei valori delle DDD è stata pubblicata in Norvegia dal Nordic Council on Medicines. Successivamente il metodo delle DDD è stato fatto proprio dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ed integrato con il sistema di classificazione ATC. [7-9] Oggigiorno, le DDD vengono assegnate per i farmaci classificati secondo il 5° livello ATC dal gruppo di esperti internazionali inca- ricati dal WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology in Norvegia. [8,9] Per certi tipi di farmaco non sono state assegnate le DDD o perché è difficile trovare una dose appropriata o perché nessuno ne ha fatto ri- chiesta al Centro dell’OMS. In diversi paesi europei, tra cui l’Italia, esi- stono gruppi di lavoro (comitati locali) che hanno il compito di adattare il sistema delle DDD in relazione ai farmaci disponibili nelle rispettive nazioni. [15] L’uso delle DDD negli studi di farmaco- epidemiologia si è diffuso prevalentemente nei paesi europei. Negli Stati Uniti si preferisce utilizzare le Prescribed Daily Doses, ovvero esprimere la quantità di farmaco utilizzata come dose media giornaliera prescritta, indicata di- rettamente in unità ponderali (grammi) piutto- sto che in unità convenzionali DDD. [12] A differenza della DDD, la PDD non è un’unità di misura, ma un valore medio stati- stico che esprime la tendenza centrale della variabilità del comportamento prescrittivo ri- levato in un ambito predefinito di indagine. GLI INDICATORI STIMABILI CON LA TECNICA DELLE DDD Il sistema delle DDD è un sistema di unità di misure studiato e messo a punto per facili- tare l’analisi comparativa delle modalità prescrittive e/o dell’intensità di consumo dei farmaci, svincolando la stima quantitativa dei consumi dai parametri fisici del prodotto com- merciale (tipo di formulazione farmaceutica, quantità per unità farmaceutica, numero di uni- tà per confezioni). La tecnica delle DDD con- Unita di consumo dei farmaci e valutazioni farmacoeconomiche: uso e misuso di DDD e PDD 211Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (4) © SEEd Tutti i diritti riservati sente di sommare omogeneamente i consumi correlati a singoli principi attivi o a singole classi terapeutiche di farmaci, raggruppati se- condo i livelli ATC. [7-9] L’unità di misura DDD viene usata per co- struire diversi indicatori dell’intensità d’utiliz- zo dei farmaci, partendo dalla rilevazione dei consumi o delle prescrizioni. I principali indicatori basati sulle DDD sono descritti e definiti nel riquadro A. La tecnica delle DDD viene applicata per analizzare dati di vendita o di prescrizione dei farmaci, ottenuti mediante indagini campiona- rie. La qualità dell’informazione campionata varia sensibilmente nei due casi. La quantità di vendite viene rilevata co- stantemente da un’agenzia multinazionale privata (IMS) attraverso una rete di rilevatori distribuiti sul territorio delle diverse nazioni: la rilevazione delle vendite avviene a livello di farmacie e di grossisti. Utilizzando validati modelli statistici, dalle rilevazioni campiona- r i e o p p o r t u n a m e n t e d i m e n s i o n a t e s i estrapolano le vendite totali del singolo pro- dotto commerciale nel periodo di tempo con- siderato, esprimendole sia come volume (nu- mero di confezioni) sia come valore moneta- rio. Quando le informazioni disponibili consi- stono unicamente nel numero di confezioni vendute in un dato intervallo di tempo, è pos- sibile stimare solo due indicatori basati sulla tecnica delle DDD: il Numero di DDD/1000 abi- tanti/anno ed il Numero di DDD/1000 abitanti/ giorno. Un esempio della costruzione di questi due indicatori è riportato nella tabella 1 per alcuni antibiotici di largo uso. Immaginiamo di avere rilevato e stimato il numero di confezioni per uso orale vendute per ciascun prodotto (i dati utilizzati sono in realtà ricavati indirettamente da valori di pre- scrizione e non di vendita). Alcuni antibiotici sono disponibili esclu- sivamente a un livello dose, altri a due o tre livelli dose. Le confezioni di ciascun prodotto variano come numero di unità farmaceutiche presenti e quindi come quantità complessiva in peso. Conoscendo il numero di confezioni vendute si stima il numero di unità farmaceuti- che (dosi) consumate. Considerando il valore della DDD per via orale assegnato a ciascun antibiotico, possiamo stimare per ogni prodot- to farmaceutico il numero di unità dose neces- sarie per realizzare una DDD e quindi il numero cumulativo di DDD consumate in un anno sul- Tabella 1 Esempio di costruzione degli indicatori di intensità di utilizzazione di alcuni antibiotici secondo il sistema DDD utilizzando dati di vendita stimati in Italia nell’anno 03/2001-03/2002 e assumendo una popolazione complessiva di 57.844.000 abitanti. .N fnoc/isod .N inoizefnoC onna/etudnev àtinU.N onna/esod erolaV DDD )gm( .N DDD/atinU DDD.N onna/evitalumuc .N onna/ba0001/DDD .N eid/ba0001/DDD ANICAXOLFORPIC gm052VIRRPC gm005VIRRPC gm057VIRRPC elatoT 01 6 21 051.023.1 088.597.2 019.511 049.132.4 005.102.31 082.577.61 029.093.1 007.763.13 0001 0001 0001 4 2 3,1 573.003.3 046.783.8 091.340.1 502.137.21 60,75 00,541 30,81 01,022 61,0 04,0 50,0 06,0 ANICAXOLFOVEL gm052VIRRPC gm005VIRRPC elatoT 5 5 679.329 231.668.2 801.097.3 088.916.4 066.033.41 045.059.81 052 052 1 5,0 088.916.4 023.166.82 002.182.33 78,97 94,594 63,575 22,0 63,1 85,1 ANICAXOLFIXOM gm004RPC 5 639.147 086.907.3 004 1 086.907.3 31,46 81,0 ANICAXOLFRON gm004RPC 41 985.200.1 052.630.41 008 2 521.810.7 33,121 33,0 ANICIMORTIRALC gm052VIRRPC gm005VIRRPC gm005MRRPC elatoT 21 41 7 065.208 113.858 903.803 081.969.1 027.036.9 063.610.21 061.851.2 042.508.32 005 005 005 2 1 1 063.518.4 063.610.21 061.851.2 088.989.81 52,38 47,702 13,73 92,823 32,0 75,0 01,0 09,0 EDILOTEK gm004VIRRPC 01 009.951 000.995.1 008 2 005.997 28,31 40,0 M. Eandi 212 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (4)© SEEd Tutti i diritti riservati l’intero territorio nazionale per ogni prodotto e complessivamente per ogni antibiotico. Infine, conoscendo il numero di abitanti nel territorio considerato, si possono calcola- re i due indicatori di intensità d’utilizzo sopra descritti. I dati riportati nella tabella 1 evidenziano che il N. DDD/1000 abitanti/anno stimato per ogni prodotto e, cumulativamente, per ogni antibiotico considerato, è sempre relativamen- te basso e porterebbe a concludere che un ciclo di terapia antibiotica dura mediamente meno di un giorno. Ovviamente tale conclu- sione è assurda e il risultato numerico ottenu- to dipende dal fatto che solo una piccola per- centuale della popolazione viene trattata col farmaco. D’altra parte il N. DDD/1000 abitanti/ giorno indica che una percentuale relativamen- te bassa della popolazione viene trattata ogni anno con i singoli prodotti e, cumulativamente, con i singoli antibiotici. Per valutare il grado di affidabilità e robu- stezza del numero di DDD/1000 abitanti/anno nello stimare l’intensità di utilizzo di un anti- biotico abbiamo cercato di verificare se esista una correlazione rettilinea tra questo indica- tore e la durata media di un ciclo di trattamen- to. Per attuare tale verifica abbiamo utilizzato un particolare insieme di dati relativi all’utiliz- zo della ciprofloxacina e della levofloxacina, orali e parenterali, rilevati nel 2001 in sei paesi industrializzati: Italia, Francia, Spagna, Germa- nia, Regno Unito e Stati Uniti. Questo insieme di dati, stratificati per via di somministrazione e per nazione, comprendeva la quantità di ven- dite annuali e la durata media dei trattamenti. La figura 1 rappresenta graficamente la corre- lazione tra il numero di DDD/1000 abitanti/anno della ciprofloxacina e della levofloxacina orali e parenterali e le relative durate medie (giorni) di trattamento nei 6 paesi analizzati. Non ab- biamo potuto evidenziare alcuna correlazione rettilinea tra queste due variabili. (Figura 1) Dobbiamo concludere che il numero di DDD/1000 abitanti/anno è un indicatore che, nel caso esaminato, non rappresenta in modo affidabile la durata media del trattamento farmacologico. Questo risultato indica che il Numero di DDD/1000 abitanti/anno è un indicatore non particolarmente utile e non sufficientemente robusto per confrontare l’intensità di utilizza- zione di antibiotici diversi, mentre è sufficien- temente adeguato per analizzare le variazioni di utilizzazione di uno stesso antibiotico in aree geografiche o assistenziali differenti o in periodi successivi. Per ovviare almeno in parte a questi in- convenienti, recentemente sono state propo- ste alcune integrazioni alla tecnica delle DDD. [16, 17] Con il medesimo insieme di dati abbiamo anche valutato il grado di affidabilità e di ro- bustezza del numero di DDD/1000 abitanti/ giorno nello stimare la proporzione di sogget- ti di una popolazione trattati annualmente col farmaco. Per attuare questa verifica abbiamo correlato il numero di DDD/1000 abitanti/gior- no di ciascun antibiotico con la proporzione di soggetti trattati con il farmaco in ognuna delle nazioni considerate. La figura 2 evidenzia che i due parametri correlano in modo sostan- zialmente rettilineo. Figura 1 Rappresentazione grafica della relazione tra durata media della terapia ed il numero di DDD/1000 abitanti/anno. Dati relativi ai consumi di sei nazioni nell’anno 2001 Figura 2 Rappresentazione grafica della relazione tra N. pazienti/anno/1000 abitanti e numero di DDD/1000 abitanti/giorno. Dati relativi ai consumi di sei nazioni nell’anno 2001. Unita di consumo dei farmaci e valutazioni farmacoeconomiche: uso e misuso di DDD e PDD 213Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (4) © SEEd Tutti i diritti riservati Il numero di DDD/1000 abitanti/giorno, nel caso degli antibiotici considerati, appare dun- que come un indicatore abbastanza affidabile dell’intensità d’utilizzo espressa come propor- zione di abitanti che annualmente viene trat- tata col farmaco. Tuttavia, anche questo indi- catore deve essere usato con cautela per con- frontare l’utilizzo di farmaci diversi o di vie di somministrazioni differenti. Infatti, la figura 2 evidenzia che la regressione rettilinea tra nu- mero di DDD/1000 abitanti/giorno e percen- tuale di soggetti trattati in una popolazione presenta dispersioni e pendenze differenti nei due antibiotici e nelle due vie di sommini- strazione considerate. In conclusione, il numero di DDD/1000 abi- tanti/anno ed il numero di DDD/1000 abitanti/ giorno sono indicatori che possono essere utili per analizzare le modificazioni dell’inten- sità d’utilizzo di uno stesso prodotto o di uno stesso antibiotico in aree territoriali o assi- stenziali diverse o in periodi di tempo (anni) successivi, ma sono poco adatti per confron- tare modalità d’utilizzo di antibiotici diversi. LA PDD COME PARAMETRO DI CONSUMO MEDIO La prescrizione dei farmaci viene rilevata su un campione di ricette, opportunamente dimensionato e distribuito sul territorio in modo da essere rappresentativo del comportamen- to medio dell’intera categoria dei medici e del- l’intero mercato dei farmaci. La lettura delle ricette permette di rilevare il numero di confe- zioni prescritte e dispensate in un intervallo di tempo e quindi di stimare la relativa quantità cumulativa in grammi o in unità DDD. Me- diante questo sistema di indagine è possibile rilevare anche le posologie prescritte dai me- dici e quindi stimare il numero cumulativo di giorni di terapia consumati in un dato inter- vallo di tempo (un anno). Rapportando la quan- tità cumulativa di farmaco (grammi) prescritta in un anno al numero di giorni cumulativi di terapia consumati in un anno, si ricava facil- mente il valore della PDD del farmaco, relati- vamente all’ambito di utilizzo considerato. Analogamente, se la quantità cumulativa è espressa in DDD, si ottiene il Numero di DDD/ giorno di trattamento (vedi riquadro A). La rilevazione delle prescrizioni su un cam- pione di ricette consente anche di stimare il numero di pazienti trattati con il singolo pro- dotto. Conoscendo i giorni di trattamento e il numero di pazienti trattati si può stimare an- che la durata media di un ciclo di terapia con il singolo prodotto o con il singolo farmaco (vedi riquadro B). Le PDD e la durata media (giorni) di tera- pia sono indicatori molto utili non solo per analizzare il trend del mercato farmaceutico, ma anche per evidenziare e confrontare com- portamenti prescrittivi di uno o più farmaci in relazione ad aree territoriali diverse o ad inter- valli di tempo successivi. In alcuni sistemi di rilevazione attraverso le ricette è possibile ottenere informazioni stratificate per indicazioni terapeutiche, ma non è mai possibile ottenere informazioni che riguardano gli esiti delle terapie. Utilizzando i dati di prescrizione ricavati dalle ricette e conoscendo il numero di abitan- ti dell’area geografica considerata è anche possibile stimare gli indicatori previsti dalla tecnica delle DDD e in particolare stimare il numero di DDD/1000 abitanti/anno e il nume- ro di DDD/1000 abitanti/giorno. Tuttavia, po- tendo stimare il valore delle PDD e dei para- metri correlati, perde molto interesse l’utilizzo della tecnica delle DDD. Alcuni programmi di rilevazione sono fi- nalizzati all’analisi delle prescrizioni in ambito ospedaliero: in questo caso è possibile rileva- re informazioni relative alle modalità di tratta- mento (es. vie e modalità, numero di sommini- strazioni giornaliere, schemi posologici com- plessi, associazioni di farmaci, ambito di cura, ed eventualmente anche esiti del trattamen- to). L’analisi del consumo dei farmaci, anche in questo caso, parte dalla rilevazione delle unità farmaceutiche prescritte (più raramente delle confezioni prescritte) e richiede l’ado- zione di una procedura che permetta di som- mare la quantità di farmaco consumata da ogni paziente per ciclo terapeutico o per ricovero. Alcuni autori preferiscono utilizzare la tecnica delle DDD, altri preferiscono esprimere le quantità utilizzate direttamente in unità pon- derali e quindi utilizzare la PDD e la durata media di trattamento. Un esempio di stima delle PDD di alcuni antibiotici ricavate dalle prescrizioni rilevate in Italia nel corso di un anno è riportato nella tabella 2. Si tratta della stessa rilevazione dei consumi già utilizzata per il calcolo degli indi- catori basati sulla tecnica delle DDD riportati nella precedente tabella 1. In questo caso, tut- tavia, il calcolo delle PDD parte dalla rilevazione del numero cumulativo di unità far- maceutiche prescritte in un anno per ciascun prodotto e dalla media di somministrazioni gior- naliere. Dal rapporto tra questi due valori si ottiene una stima dei giorni cumulativi di trat- tamento in un anno con i singoli prodotti far- maceutici. Per ogni prodotto considerato e, cumula- tivamente, per ogni antibiotico considerato, il M. Eandi 214 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (4)© SEEd Tutti i diritti riservati valore della PDD corrisponde al rapporto tra numero di grammi cumulativi prescritti in un anno e numero di giorni cumulativi di tratta- mento in un anno. Si deve innanzitutto notare come le infor- mazioni ottenute dalla rilevazione campiona- ria delle ricette (numero di confezioni o di dosi prescritte e media del numero di sommini- strazioni giornaliere) siano più ricche rispetto al caso precedente che disponeva del solo volume di vendite del prodotto. I dati rilevati contengono già preziose informazioni circa le modalità prescrittive degli antibiotici consi- derati. In particolare è interessante osservare come la media del numero di somministrazioni giornaliere rilevata per alcuni antibiotici si di- scosti nella pratica clinica dal valore teorico. Ad esempio, nel caso della ciprofloxacina, la media del numero di somministrazioni giorna- liere è tendenzialmente inferiore a 2, valore te- orico richiesto per questo antibiotico nella maggior parte delle infezioni, mentre nel caso della levofloxacina la media del numero di somministrazioni giornaliere è tendenzialmen- te superiore ad 1: evidentemente i medici ita- liani, in un consistente numero di occasioni, ritengono di dover utilizzare la levofloxacina più di una volta al giorno e, al contrario, di poter somministrare la ciprofloxacina solo una volta al giorno invece di due. La media del numero di somministrazioni giornaliere rilevate per la moxifloxacina, la norfloxacina, il ketolide e i tre prodotti di claritromicina rispecchiano maggiormente il rit- mo posologico teorico indicato per ciascun prodotto. Confrontando il valore delle PDD stimate per ciascun prodotto e per ciascun antibioti- co (tabella 2) con il valore teorico della DDD assegnato ai singoli antibiotici considerati, possiamo notare come nel caso della moxifloxacina, norfloxacina e ketolide via sia una sostanziale concordanza, mentre nel caso della ciprofloxacina, levofloxacina e claritromicina vi sia una significativa discor- danza. Questa discrepanza tra valore teorico del- la DDD e valore reale delle PDD stimate, parti- colarmente accentuato quando l’antibiotico è disponibile e usato a più livelli dose, può es- sere spiegato soprattutto con il fatto che que- sti antibiotici vengono usati per svariati tipi di infezioni, che richiedono posologie spesso molto diverse da quella ritenuta normale per l’indicazione principale assunta come riferi- mento per assegnare il valore della DDD. Tabella 2 Esempio di calcolo delle PDD di alcuni antibiotici stimate in base alle prescrizioni rilevate in Italia nell’anno 03/2001-03/2002 e confronto con analogo indicatore di consumo giornaliero basato sulle DDD. esodàtinu.N onna/ettircserp .NaideM eid/isod immarG.N onna/ivitalumuc inroiG.N onna/aipareT DDP aideM )immarg( DDD.N onna/evitalumuc onroig/DDD.N aiparet ANICAXOLFORPIC gm052VIRRPC gm005VIRRPC gm057VIRRPC elatoT 005.102.31 082.577.61 029.093.1 007.763.13 59,1 48,1 37,1 573.003.3 046.783.8 091.340.1 502.137.21 000.077.6 000.711.9 000.408 000.196.61 94,0 29,0 03,1 67,0 573.003.3 046.783.8 091.340.1 502.137.21 94,0 29,0 03,1 67,0 ANICAXOLFOVEL gm052VIRRPC gm005VIRRPC elatoT 088.916.4 066.033.41 045.059.81 32,1 31,1 079.451.1 033.561.7 003.023.8 000.657.3 000.286.21 000.834.61 13,0 75,0 15,0 088.916.4 023.166.82 002.182.33 32,1 62,2 20,2 ANICAXOLFIXOM gm004RPC 086.907.3 40,1 278.384.1 000.765.3 24,0 086.907.3 40,1 ANICAXOLFRON gm004RPC 052.630.41 79,1 005.416.5 000.521.7 97,0 521.810.7 99,0 ANICIMORTIRALC gm052VIRRPC gm005VIRRPC gm005MRRPC elatoT 027.036.9 063.610.21 061.851.2 042.508.32 89,1 49,1 60,1 086.704.2 081.800.6 080.970.1 049.494.9 000.468.4 000.491.6 000.630.2 000.490.31 05,0 79,0 35,0 37,0 063.518.4 063.610.21 061.851.2 088.989.81 99,0 49,1 60,1 54,1 EDILOTEK gm004VIRRPC 000.995.1 50,2 006.936 000.087 28,0 005.997 30,1 Unita di consumo dei farmaci e valutazioni farmacoeconomiche: uso e misuso di DDD e PDD 215Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (4) © SEEd Tutti i diritti riservati Considerando il valore della PDD media di ciascun antibiotico, osserviamo come quello della ciprofloxacina sia inferiore di circa il 25%, quello della claritromicina sia superiore di cir- ca il 50% e quello della levofloxacina sia supe- riore di circa il 100% rispetti ai valori delle rela- tive DDD. Questo risultato conferma con i fatti ciò che già dovrebbe essere chiaro per semplice coerenza logica: il valore della DDD è il valore di un’unità con- venzionale di misura utilizzabile per quantifi- care il consumo di un farmaco, ma in nessun modo può essere confuso con la quantità media di farmaco consumata giornalmente o con la dose media raccomandabile. La quantità di farmaco mediamente pre- scritta o consumata per giorno di terapia può essere espressa, oltre che in unità ponderali come avviene nelle PDD, anche in unità con- venzionali DDD, utilizzando appunto uno de- gli indicatori sopra descritti e precisamente il N. DDD/giorno trattamento. La tabella 2 nel- l’ultima colonna a destra riporta i valori di tale indicatore stimati per ciascun prodotto e cumulativamente per ciascun antibiotico. Confrontando il valore numerico delle PDD con i rispettivi numeri di DDD/giorno di trat- tamento si può facilmente osservare come il valore di quest’ultimo parametro sia il valore del rapporto tra PDD e DDD: entrambi i para- metri, sia pure con valori numerici differenti, hanno un analogo valore informativo sull’in- tensità del consumo giornaliero di un prodot- to o di un farmaco. La PDD media e ancor più la quantità di farmaco (espressa in unità ponderali o in uni- tà DDD) mediamente consumata in un ciclo di terapia sono i parametri che più fedelmente rappresentano l’intensità di utilizzo dei farma- ci in relazione ai bisogni clinici di una popola- zione, consentendo di attuare confronti affidabili trasversali e longitudinali. Un esempio di confronto transnazionale e longitudinale è riassunto nella tabella 3, che riporta i valori delle quantità medie di ciprofloxacina o di levofloxacina, orali e parenterali, consumate durante un ciclo di te- rapia in 5 nazioni europee (Italia, Spagna, Fran- cia, Germania e Regno Unito) e negli Stati Uniti in tre anni successivi (1999-2001). In Italia, Spagna e Germania le quantità me- die di ciprofloxacina e di levofloxacina orali per ciclo terapeutico sono sostanzialmente equivalenti, mentre sono sensibilmente infe- riori nel Regno Unito e soprattutto negli Stati Uniti. In Spagna si osserva una generale ten- denza a utilizzare maggiori quantità di fluorochinoloni parenterali per ciclo di terapia. La variabilità della quantità di antibiotico consumata mediamente in un ciclo di terapia orale o parenterale riflette le differenze della durata media del ciclo e le differenze delle PDD medie. L’analisi comparativa delle PDD e delle DDD stimate sullo stesso insieme campiona- rio (dati on-file, qui non riportati) indica che in Italia, Germania, Regno Unito e Stati Uniti vi è una tendenza ad utilizzare la ciprofloxacina ora- le a posologie giornaliere mediamente inferio- Tabella 3 Quantità di antibiotico mediamente consumata per ciclo di terapia antibiotica orale o parenterale con ciprofloxacina o levofloxacina in sei diverse nazioni negli anni 1999, 2000 e 2001. Le quantità sono espresse in unità ponderali (grammi) e nell’equivalenti unità convenzionali del sistema DDD (DDD ciprofloxacina orale = 1000mg; DDD ciprofloxacina parenterale= 500mg; DDD levofloxacina orale = 250mg; DDD levofloxacina parenterale = 250mg) 9991 elibatteinIelarO DDD.N.rGDDD.N.rG 0002 elibatteinIelarO DDD.N.rGDDD.N.rG 1002 elibatteinIelarO DDD.N.rGDDD.N.rG AILATI anicaxolforpiC anicaxolfoveL 92,5 06,3 92,5 04,41 07,2 52,8 93,5 00,33 23,5 43,3 23,5 63,31 78,2 00,4 47,5 00,61 34,5 76,3 34,5 76,41 64,3 83,4 39,6 05,71 ANGAPS anicaxolforpiC anicaxolfoveL 35,6 34,3 35,6 17,31 69,3 71,4 29,7 76,61 26,5 00,3 26,5 00,21 71,4 04,4 33,8 06,71 49,5 42,3 49,5 79,21 55,3 51,4 90,7 26,61 AICNARF anicaxolforpiC anicaxolfoveL 94,7 ---- 94,7 ---- 10,3 ---- 20,6 ---- 43,7 ---- 43,7 ---- 89,2 ---- 69,5 ---- 60,7 00,4 60,7 00,61 90,3 02,3 71,6 08,21 AINAMREG anicaxolforpiC anicaxolfoveL 90,5 66,3 90,5 56,41 77,2 72,3 45,5 70,31 90,5 52,3 90,5 89,21 67,2 90,3 25,5 43,21 60,5 50,3 60,5 91,21 17,2 13,3 34,5 32,31 OTINUONGER anicaxolforpiC anicaxolfoveL 49,4 02,2 49,4 08,8 22,2 00,1 44,4 00,4 15,4 83,2 15,4 05,9 26,3 57,1 52,7 00,7 14,5 85,3 14,5 23,41 18,3 ---- 36,7 ---- ASU anicaxolforpiC anicaxolfoveL 72,3 96,1 72,3 77,6 30,3 11,2 60,6 44,8 14,3 96,1 14,3 77,6 97,2 10,2 75,5 40,8 32,3 66,1 32,3 36,6 55,2 78,1 01,5 64,7 M. Eandi 216 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (4)© SEEd Tutti i diritti riservati ri a quelle dell’unità di misura DDD (1 gram- mo), mentre la forma parenterale viene usata mediamente a dosi medie giornaliere superiori alla relativa DDD (0,5 grammi). La levofloxacina in tutti i paesi considerati viene usata, sia per via orale sia per via parenterale, a dosi medie giornaliere nettamente superiori al valore del- la DDD (0,25 grammi sia per via orale che parenterale). I dati riportati in tabella 3 evidenziano an- cora una volta il significato e i limiti delle DDD come unità di misura e soprattutto come all’unità DDD non possa essere attribuito il significato di dose media prescritta o consu- mata. In conclusione, avendo la possibilità di sti- mare indicatori basati sulle quantità realmente prescritte o consumate (numero di pazienti, numero di cicli terapeutici, durata di un ciclo, PDD e quantità di farmaco consumata per ci- clo di terapia), gli indicatori basati sulla tecni- ca delle DDD risultano superflui perchè pro- ducono informazioni meno precise e non riferibili direttamente alla situazione clinica dei pazienti e ai relativi bisogni terapeutici. VALORIZZAZIONE MONETARIA DEI CONSUMI Il dati di consumo ottenuti mediante la tec- nica delle DDD o la stima delle PDD vengono talvolta valorizzati in termini monetari per at- tuare analisi dei costi dell’assistenza farma- ceutica e soprattutto dei trend della spesa far- maceutica in funzione dei pattern prescrittivi dei medici o più in generale delle modalità di consumo di singoli farmaci o di classi terapeutiche di farmaci. Nell’attuare questo tipo di valutazioni occorre avere ben presente il significato dei dati di consumo ottenuti con la tecnica delle DDD o con la stima delle PDD, al fine di evitare errori metodologici e interpreta- tivi che potrebbero indurre i decisori a pren- dere scelte tecnicamente sbagliate (ad esem- pio nel decidere l’inclusione o l’esclusione di un prodotto in prontuari nazionali, regionali od ospedalieri). La valorizzazione monetaria può sempre essere attuata, ma non sempre è utile o sen- sata e talvolta può essere addirittura fuor- viante rispetto alle decisioni da prendere. Ad esempio, soprattutto nel caso di farmaci usa- ti per brevi cicli, come gli antibiotici, non ha molto senso e crea inutili ulteriori confusioni stimare il costo del numero di DDD/1000 abi- tanti/anno o il costo del numero di DDD/1000 abitanti/die. La valorizzazione monetaria di una DDD o di un grammo di antibiotico può essere fatta, ma deve servire esclusivamente come tappa intermedia per calcolare il costo di acquisto della quantità di farmaco consumata giornal- mente o consumata in un intero ciclo di tera- pia. Sarebbe grave errore considerare il costo di una DDD o di un grammo in una valutazio- ne farmacoeconomica comparativa finalizzata a determinare quale farmaco sia più conve- niente tra le alternative considerate. Quando la valutazione farmacoeconomica ha come obiettivo quello di determinare quale sia l’alternativa terapeutica più conveniente tra quelle disponibili nella prospettiva di un decisore, la semplice analisi dei costi, e so- prattutto dei costi correlati a dati epidemio- logici di utilizzo dei farmaci, non è adatta a risolvere il problema; per affrontare corretta- mente il problema della scelta dell’alternativa più conveniente e perseguire l’obiettivo di rag- giungere la massima efficienza allocativa delle risorse, occorre utilizzare tecniche più com- plesse e sofisticate, come l’analisi costo/effi- cacia o l’analisi costo/utilità: per ogni alterna- tiva considerata occorre valutare tutti i costi appropriati e le specifiche conseguenze sulla salute. In questo tipo di valutazione i costi d’ac- quisto sono, nella maggior parte dei casi, solo una piccola quota dei costi totali da conside- rare. Inoltre, per poter attuare una valida ana- lisi costo/efficacia, sia il consumo di risorse (costi) sia i benefici sulla salute vengono ge- neralmente rilevati sul singolo paziente; quin- di, mediante lo studio di un campione di pa- zienti, si ricavano le distribuzioni dei parame- tri di costo e dei parametri di efficacia con le loro tendenze centrali (media o mediana). Nelle valutazioni farmaceoconomiche, in ogni caso, è indispensabile stimare le quanti- tà di farmaco realmente prescritte dal medico o dispensate dal farmacista o consumate dal paziente, quindi valorizzare tali quantità in ter- mini monetari. Generalmente un farmaco è presente sul mercato in diverse formulazioni (per uso parenterale, orale, ecc.), livelli dose (es. 250mg, 500mg e 1000mg) e confezioni (es 1 fiala, 10 compresse, 6 capsule). La stima delle quantità di farmaco consumate mediamente da un pa- ziente nel corso di un ciclo di terapia o di ma- lattia può essere attuata utilizzando l’unità di misura previsto dal sistema delle DDD o mol- to più semplicemente stimando la dose media giornaliera consumata (PDD) e la durata me- dia del ciclo di terapia. Ogni tipo di confezione ha un suo prezzo e non sempre il prezzo per unità di peso della sostanza è uniforme tra le varie confezioni. Inoltre, il costo d’acquisto del farmaco varia moltissimo in funzione di chi acquista e paga: il paziente, se acquista direttamente il farma- Unita di consumo dei farmaci e valutazioni farmacoeconomiche: uso e misuso di DDD e PDD 217Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (4) © SEEd Tutti i diritti riservati co, lo paga a prezzo pieno, il SSN rimborsa al farmacista territoriale il 97% del prezzo di listi- no per i farmaci inseriti in fascia A, l’ospedale acquista ad un prezzo non superiore al 50% del prezzo al pubblico. La valorizzazione monetaria del numero di DDD o di PDD consumate in un ciclo terapeutico richiede una particolare attenzio- ne a tutte queste variabili che regolano la for- mazione dei costi di acquisto dei farmaci ai vari livelli di organizzazione del sistema sani- tario italiano. La tabella 4 riporta alcuni valori monetari di unità fisiche o di indicatori di farmacouti- lizzazione. I valori monetari sono espressi in euro e sono stati stimati applicando per sem- plicità il prezzo di vendita al pubblico, in vigo- re al 1° ottobre 2002, delle varie confezioni dei prodotti considerati. Si deve notare, innanzitutto, che il costo/ DDD o il costo/grammo dipenda dal costo del- la confezione. Il costo/DDD o il costo/gram- mo riferito all’antibiotico risulta da una media ponderata che tiene conto delle differenze di prezzo per confezione e dalla percentuale di utilizzo delle singole confezioni. Il volume di confezioni vendute in un anno sull’intero territorio nazionale ha un equiva- lente monetario che viene normalmente stima- to ai fini di tenere sotto osservazione l’anda- mento della spesa farmaceutica. Questo para- metro, tuttavia, non è particolarmente interes- sante ai fini farmacoeconomici, mentre è uti- lissimo per analizzare i trend del mercato far- maceutico. Il costo/PDD è il parametro fondamentale dal punto di vista delle analisi farmacoeco- nomiche. I dati riportati nella tabella 4 evidenziano come il valore monetario di una PDD sia esat- tamente identico al valore monetario del nu- mero di DDD mediamente consumate in un giorno di terapia. Confrontando il costo/PDD con il costo/ DDD di ciascun prodotto o di ciascun anti- biotico emerge ancora una volta l’irrazionalità di utilizzare la DDD o il suo valore monetario come parametri di confronto in valutazioni farmacoeconomiche. In particolare, emerge che i valori monetari delle PDD stimate per i prodotti a base di ciprofloxacina, di levofloxacina e di ozzerP atidneV )oruE( ommarG/otsoC )oruE( DDD/otsoC )oruE( inoizefnoC onna/etudnev otsoCàtitnauQ )oruE().N( onroiG/DDD aiparet otsoCàtitnauQ )oruE().N( aidemDDP otsoCàtitnauQ )oruE().N( ANICAXOLFORPIC gm052VIRRPC gm005VIRRPC gm057VIRRPC 32,41 86,61 06,94 96,5 65,5 15,5 95,5 96,5 65,5 15,5 95,5 051.023.1 088.597.2 019.511 049.132.4 537.587.81 872.536.64 631.947.5 941.071.17 94,0 29,0 03,1 67,0 77,2 21,5 51,7 62,4 94,0 29,0 03,1 67,0 77,2 21,5 51,7 62,4 ANICAXOLFOVEL gm052VIRRPC gm005VIRRPC 99,41 60,42 99,11 26,9 59,9 00,3 14,2 94,2 679.329 231.668.2 801.097.3 004.058.31 631.959.86 635.908.28 32,1 62,2 20,2 96,3 44,5 40,5 13,0 75,0 15,0 96,3 44,5 40,5 ANICAXOLFIXOM gm004RPC 35,42 3,21 19,4 639.147 096.991.81 40,1 01,5 24,0 01,5 ANICAXOLFRON gm004RPC 9,21 3,2 48,1 985.200.1 204.339.21 99,0 28,1 97,0 28,1 ANICIMORTIRALC gm052VIRRPC gm005VIRRPC gm005MRRPC 4,81 36,54 54,81 31,6 25,6 72,5 82,6 70,3 62,3 46,2 41,3 065.208 113.858 903.803 081.969.1 401.767.41 057.461.93 392.886.5 841.026.95 99,0 49,1 60,1 54,1 40,3 23,6 97,2 55,4 05,0 79,0 35,0 37,0 40,3 23,6 97,2 55,4 EDILOTEK gm004VIRRPC 17,33 34,8 47,6 009.951 922.093.5 30,1 19,6 28,0 19,6 Tabella 4 Prezzo di vendita, costo/grammo, costo/DDD, costo totale annuale, costo/N. DDD/giorno terapia e costo/PDD di alcuni antibioti- ci in Italia in base ai prezzi di vendita in vigore al 1° ottobre 2002. M. Eandi 218 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (4)© SEEd Tutti i diritti riservati claritromicina variano nettamente rispetto ai corrispettivi valori monetari dell’unità di mi- sura DDD. Inoltre il valore monetario medio della PDD stimato per la ciprofloxacina è nettamente in- feriore al valore medio monetario della relativa DDD. Al contrario, i valori monetari medi delle PDD stimati per la levofloxacina e la claritromicina sono nettamente superiori ai corrispettivi valori monetari medi delle relati- ve DDD. Si deve sottolineare come la PDD, analo- gamente al numero di DDD consumate, è una stima del consumo di un farmaco e non con- tiene in sè alcun riferimento ai risultati terapeutici ottenuti. L’analisi dei costi attuata usando le PDD o il numero di DDD consumate deve essere in- terpretata in chiave descrittiva trasversale o longitudinale, ma non in chiave di analisi co- sti/efficacia. Solo nel caso si possa assumere con sufficiente robustezza che i consumi di due farmaci comportano risultati clinici equi- valenti in termini quali-quantitativi, l’analisi dei costi può assumere la valenza di un’anali- si “minimizzazione dei costi” (sottospecie del- l’analisi costi/efficacia). La valorizzazione monetaria dei consumi di farmaci è utile per valutare a livello di macroaree geografiche o assistenziali (nazio- ne, regione, ASL, ospedale) l’andamento del- la spesa farmaceutica in relazione all’assistenza sanitaria erogata ai pazienti affetti da patologie (es. infettive) e per mettere a punto eventuali strategie di razionalizzazione della gestione dei pazienti. [23-25] Si deve, tuttavia, sottolineare ancora una volta come questi dati non possano essere interpretati in termini di analisi costo/efficacia per due principali motivi: 1) non rappresenta- no il costo medio per paziente o per episodio di malattia; 2) non sono rapportati direttamen- te ai risultati clinici (successo, insuccesso) ma solo all’esposizione al farmaco. CONCLUSIONI La tipologia dei dati di consumo disponi- bili (fonte, metodo di rilevazione a campione e di estrapolazione statistica alla popolazione dei pazienti) condiziona la scelta del metodo per valutare e confrontare modalità di utilizzo dei farmaci e del loro impatto economico sul SSN e sulla società. L’utilità e i limiti della tecnica delle DDD sono stati ripetutamente analizzati da vari au- tori negli ultimi anni e precise indicazioni sono reperibili anche sul sito WEB dell’OMS. [8, 9] Ciò nonostante esiste ancora una diffusa in- certezza nell’utilizzo di tale tecnica e troppo spesso dobbiamo ancora registrare episodi di cattivo uso degli indicatori basati sulle DDD. In particolare, all’unità di misura DDD viene talvolta ancora attribuito il significato di dose media giornaliera prescritta/consumata o di dose raccomandata. I parametri ricavabili con la tecnica delle DDD dai dati di vendita dei prodotti farma- ceutici sono adatti per monitorare l’utilizza- zione dei farmaci e l’evoluzione della spesa farmaceutica e per effettuare valutazioni farmacoeconomiche secondo l’approccio del così detto “paniere dei beni”. [10] Il metodo delle PDD è più diretto, indica le quantità medie giornaliere prescritte senza do- ver ricorrere a nuove unità di misura, differen- ti da farmaco a farmaco, consente di stimare senza complicazioni interpretative non solo la dose media giornaliera consumata, ma anche la dose media totale consumata per ciclo terapeutico ed eventuali altri indicatori di rilevanza clinica. Tuttavia, per stimare le PDD e gli altri pa- rametri derivati occorre rilevare una maggior quantità di informazioni rispetto ai semplici volumi di prescrizioni o di vendite. Entrambi i metodi di stima consentono di evidenziare trend di utilizzo e di spesa e di confrontare intensità e modalità d’utilizzo in aree geografiche o in settori assistenziali dif- ferenti. In questo lavoro abbiamo presentato alcuni esempi adatti a illustrare l’utilizzo di queste tecniche per confrontare trend di uti- lizzo e di spesa di alcuni antibiotici e abbiamo sottolineato la preferenza a utilizzare le PDD, ogni qualvolta ciò sia possibile. Tuttavia, gli indicatori ricavati con la tec- nica delle DDD, ma anche le PDD e i parametri derivati, non sono utilizzabili direttamente in studi di farmacoeconomia orientati ad analiz- zare l’impatto di trattamenti farmacologici sul- l’efficienza allocativa delle risorse sanitarie. [13] La massima efficienza allocativa dipende dalla scelta sistematica dell’alternativa mag- giormente costo/efficace tra quelle disponibi- li. Per effettuare analisi costo/efficacia occor- re stimare non solo i costi ma anche le conse- guenze indotte dall’utilizzo di un farmaco. Inol- tre occorre poter ricostruire, per ogni singolo paziente, l’intero percorso delle scelte e delle relative conseguenze per stabilire parametri affidabili di costo/efficacia. Senza correlare il consumo dei farmaci e i relativi costi ai risultati clinici della terapia non è possibile stabilire quale sia il farmaco mag- giormente costo/efficace e quindi decidere correttamente quale sia la scelta più conve- niente e compatibile con le risorse sanitarie e sociali disponibili. Unita di consumo dei farmaci e valutazioni farmacoeconomiche: uso e misuso di DDD e PDD 219Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (4) © SEEd Tutti i diritti riservati L’unità di misura DDD viene usata per costruire diversi indicatori dell’intensità d’uti- lizzo dei farmaci. Possiamo stimare tassi d’utilizzo basati sul numero di DDD consuma- te per anno o per giorno e per residente o per paziente. Il numeratore di questi tassi è la somma cumulativa di DDD consumate: N. dosi unitarie dispensate N. DDD consumate = ———————————— (DDD/dose unitaria) Dove: • N. dosi unitarie dispensate = N. confezioni * N. dosi unitarie per confezione • DDD è il valore assegnato dall’OMS • Dose unitaria è la quantità di farmaco presente in un’unità farmaceutica ed espres- sa nella stessa unità di misura della DDD. Il rapporto DDD/dose unitaria indica quante unità farmaceutiche sono necessarie per realizzare una DDD del farmaco. Ad esempio, essendo la DDD della ciprofloxacina per via orale fissata a 1000mg, per realizzare una DDD di questo antibiotico occorre con- sumare 4 compresse da 250mg oppure 2 compresse da 500mg. Si stima la somma delle DDD di un farmaco dispensate in un anno in un dato contesto d’utilizzo (ad esempio sull’intero territorio di una nazione). Il tasso di utilizzo per gior- no si calcola dividendo il numero di DDD consumate in un anno per i 365 giorni del- l’anno. Quando sono disponibili i soli dati di vendita annuali, si possono stimare due diversi indicatori dell’intensità di utilizzo dei farmaci con significati epidemiologici differenti. Un primo indicatore è il numero di DDD per 1000 residenti per anno. Questo tasso di utilizzo si ottiene dividendo il numero cumulativo di DDD consumate in un anno dalla popolazione considerata per il numero di abitanti della popolazione stessa, moltiplica- to per 1000. N. DDD cumulative/anno N. DDD/1000 abitanti/anno = ———————————— * 1000 N. abitanti di una nazione Questo indicatore viene interpretato come giorni di trattamento (* 1000) che ogni resi- dente potrebbe aver mediamente consumato in un anno, qualora tutti fossero stati trattati con una dose media giornaliera uguale alla DDD. Ad esempio 5000 DDD/1000 abitanti/anno indica che il consumo è equivalente al tratta- mento di ogni abitante con un ciclo medio di terapia della durata di 5 giorni ogni anno. In realtà il valore numerico di questo indicatore non esprime il valore effettivo della du- rata media di trattamento, ma semplicemente un fattore parametrico di proporzionalità con tale grandezza: la durata media di trattamento dipende dal numero di pazienti tratta- ti in una popolazione e dalla dose media giornaliera realmente consumata. Riquadro A Principali indicatori dell’intensità d’utilizzo dei farmaci derivati con la tecnica delle DDD. Continua M. Eandi 220 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (4)© SEEd Tutti i diritti riservati Un secondo indicatore è il numero di DDD consumate al giorno per 1000 residenti. N. DDD/giorno N. DDD/1000 abitanti/die = ———————————— * 1000 N. abitanti di una nazione Questo indicatore stima in modo approssimativo la proporzione di soggetti di una po- polazione trattati giornalmente con quel farmaco. Ad esempio 6 DDD/1000 abitanti/die indica che mediamente lo 0,6% della popolazione è trattata giornalmente con quel far- maco. Questa interpretazione, tuttavia, non è valida se la dose media consumata giornalmen- te si discosta significativamente dal valore teorico della DDD. Negli studi di farmacoutilizzazione a livello ospedaliero basati sul volume delle prescri- zioni si utilizza un indicatore che parametrizza il consumo dei farmaci ai giorni letto, os- sia ai giorni di degenza in un dato periodo. L’indicatore generalmente usato è il nume- ro di DDD/100 giorni letto. [18-22] La stima può essere fatta per ospedale o per reparto ed è utile per monitorare i comportamenti prescrittivi nei vari ambiti terapeutici del- l’ospedale. [19, 21] Quando i dati di consumo sono ricavati dal campionamento delle prescrizioni (es. ri- cette) è talvolta possibile stimare i giorni cumulativi di trattamento con un dato pro- dotto o farmaco in un anno. Conoscendo anche il numero di pazienti trattati si può ri- cavare una stima della durata media del trattamento Sommatoria dei giorni di trattamento/anno Durata media trattamento (giorni) = —————————————————— N. pazienti trattati/anno Dividendo il numero di DDD consumate per paziente in un anno per la durata media del trattamento si ottiene la stima del numero di DDD per giorno di trattamento, un in- dicatore di consumo che più facilmente può essere interpretato in funzione clinica N. DDD/paziente/anno N. DDD/giorno di trattamento = —————————————— durata media trattamento (giorni) Il suo valore dovrebbe essere uguale o vicino ad 1 se il farmaco fosse usato per la sua indicazione principale alla dose raccomandata: valori superiori o inferiori ad 1 possono indicare che il farmaco è invece usato principalmente per indicazioni diverse da quella principale e/o a dosi differenti, oppure che il farmaco è sottodosato o iperdosato quanto utilizzato nell’indicazione principale assunta come riferimento nell’unità di mi- sura DDD. Questo indicatore può essere aggiustato per età e sesso dei pazienti o per altre varia- bili cliniche che interessa tenere sotto controllo. In caso ciò non sia richiesto la stima dell’indicatore si semplifica ed equivale al sempli- ce rapporto tra numero di DDD anno e sommatoria dei giorni di terapia in un anno. N. DDD/anno N. DDD/giorno di trattamento = ——————————————— Sommatoria giorni trattamento/anno Riquadro A Principali indicatori dell’intensità d’utilizzo dei farmaci derivati con la tecnica delle DDD. Segue Unita di consumo dei farmaci e valutazioni farmacoeconomiche: uso e misuso di DDD e PDD 221Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (4) © SEEd Tutti i diritti riservati La Prescribed Daily Dose (PDD) è un valore medio della quantità di farmaco (in unità ponderali) prescritta (quindi presuntivamente consumata) giornalmente in un dato ambito territoriale o assistenziale. Il valore della PDD si ottiene dal rapporto di due tassi: Quantità di farmaco (in peso) prescritto in un anno/N. pazienti trattati PDD= —————————————————————————————— Sommatoria di giorni di trattamento in un anno/N. pazienti trattati Questi tassi possono essere stimati per fasce d’età e per sesso o per altri parametri che interessa tenere sotto controllo. Qualora non siano necessarie analisi per stratificazione di popolazione il valore della PDD si ottiene più semplicemente dividendo la quantità di farmaco prescritta in un anno per la sommatoria dei giorni di trattamento nell’anno. Quantità di farmaco (in peso) prescritto in un anno PDD= ——————————————————————- Sommatoria di giorni di trattamento in un anno La PDD è un valore statistico (media) della dose di farmaco realmente prescritta in una popolazione di pazienti. Pertanto, è un indicatore preferibile quando si intenda confrontare il consumo ed eventualmente i costi di farmaci alternativi. [12] Riquadro B Definizione e calcolo delle PDD. BIBLIOGRAFIA 1. Engel A, Siderius P. The consumption of drugs. Report on a study 1966-1967. World Health Organisation, Regional Office for europe, Copenaghen (EURO 3101), 1968. 2. Bergman U, Elmes P, Halse M, et al. The measurement of drug consumption. 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