241Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (4) © SEEd Tutti i diritti riservati La misura della qualità di vita e dell’utilità in farmacoeconomia: strumenti e loro applicazioni in una rassegna di letteratura Ya-Ting Chan* SOMMARIO Abbiamo esaminato gli strumenti generici di misura della qualità di vita correlata alla sa- lute utilizzati nelle valutazioni economiche. I differenti strumenti usati per misurare la quali- tà della vita e l’utilità sono stati suddivisi in categorie e brevemente introdotti. Sono state prese in rassegna le pubblicazioni relative alla qualità di vita comparse sulla rivista “PharmacoEconomics” nel periodo 1997-2001. Il nostro interesse era rivolto principalmente alle applicazioni del Profilo di salute SF-36 e della misura d’utilità EQ-5D. Sono stati inoltre ulteriormente analizzati alcuni articoli selezio- nati e discussi alcuni problemi metodologici relativi alla misura della qualità di vita e del- l’utilità. QUALITÀ DI VITA E UTILITÀ In un ambito di scarsità, le decisioni riguar- danti l’allocazione delle risorse sanitarie devo- no essere rese esplicite (1). Una valutazione economica è in grado di identificare e quantifi- care la relazione esistente tra l’input di risorse (i costi) e l’output (i benefici), dunque di valu- tare l’efficienza di un progetto (2). Tra i recenti approcci metodologici, l’analisi costo-utilità (CUA) è stata utilizzata con frequenza crescente nelle valutazioni economiche in ambito sanita- rio. La CUA misura i benefici in termini di utilità e utilizza un indicatore sintetico per valutarli. I rapporti di costo/efficacia misurati con la CUA sono pertanto sempre paragonabili tra loro. La misura dello stato di salute è una tappa cruciale nelle valutazioni economiche. La defi- nizione di salute proposta mezzo secolo fa (1947) dall’OMS: “uno stato di benessere fisi- co, mentale e sociale completo, e non mera as- senza di malattia”, ha determinato una rivolu- zione nelle valutazioni della salute. La qualità di vita correlata alla salute è il risultato concet- tuale di questo processo di revisione, radicato nella convinzione che le cure sanitarie non deb- bano solamente prolungare il corso della vita, ma anche migliorarne la qualità: “non aggiun- gete solo anni alla vita, ma anche vita agli anni” è lo slogan che riassume questo atteggiamen- to. Tale concetto considera lo stato di salute ABSTRACT In a climate of economic scarcity, decisions about the allocation of healthcare resources need to be made explicit. An economic evaluation is able to identify and quantify the relationship between an input of resources and an output, hence to appreciate the efficiency of the project. One of the recent methodological approaches that has been used increasingly in health economic evaluations is the ‘cost-utility analysis’ (CUA). CUA considers benefits in utility terms and uses a unique index to assess them. We investigated the generic measurements of health related quality of life in the economic evaluation. Different instruments for evaluating quality of life and utility were categorized and briefly introduced. Literatures published in the journal “PharmacoEconomics” in 1997-2001 regarding quality of life and utility were reviewed. We were especially interested in the application of health profile SF-36 and utility measure EQ-5D. Selected articles were further analyzed and some issues concerning the methodologies of quality of life and utility are discussed. Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (4): 241-252 * Master of International Health Care Management, Economics and Policy (MIHMEP) SDA Bocconi REVIEW 242 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (4)© SEEd Tutti i diritti riservati nella sua accezione più ampia e completa: la qualità di vita (“correlata alla salute”, in quan- to le variabili sanitarie sono le sole considera- te per la valutazione di tale qualità). Data la complessità del parametro qualità di vita, le misure multidimensionali, che rac- chiudono componenti fisiche, mentali e sociali in un unico strumento, sono le più adeguate per “catturarlo”. In questa rassegna trascure- remo gli strumenti relativi a patologie specifi- che. D’altro canto, gli strumenti adatti ad un utilizzo generale possono essere suddivisi in due grosse sottoclassi: i profili e gli indicatori sintetici. I profili riassumono le informazioni sui li- velli di salute nelle dimensioni considerate (ad esempio fisica, mentale, sociale) ma non in ma- niera trasversale ad esse, senza cioè cercare di ottenere un indice sintetico complessivo dello stato di salute. Si tratta sostanzialmente di mi- sure descrittive e sebbene con alcune di esse sia possibile costruire un singolo punteggio complessivo, ciò non è il loro obiettivo princi- Tabella 1 Informazioni ottenute con le scale di valuta- zione del SF-36 (6) Figura 1 alacS .rN inoizaveliR .rN illeviL itunetnociedoirammoS acisifàtivittA )FA( 01 12 atimiletulasaliucnocodargliatulaV al,elanosreparucalilauqehcisifàtivitta li,elacselerilasli,enoizalubmaed ocisifoizicrese'leiseperavellos,isrageip .osnetnieotaredom acisifetulaseolouR )FR( 4 5 etulasaliucnocodargliatulaV àtivittaertlaeloorovallinocecsirefretni otneminettootacnamliedulcni;enaiditouq àtlociffidaleenoizatimilal,ivitteiboilged .ilautibaàtivittaelereglovsollen ocisiferoloD )FD( 2 11 ellusazneulfniauseerolodledàtisnetnI noneehcitsemod,ilautibaàtivitta elarenegnietulaS )GS( 5 12 ;etulasidotatsolledelanosrepenoizatulaV evittepsorpel,elauttaetulasaledulcni aittalamallaaznetsiseraleerutuf àtilatiV )TV( 4 12 idoatnirgeaigreneidenoizasneS acitafeazzetassops elaicosàtivittA )SA( 2 9 ilaicosàtivittaelledenoizatimilidodarG ivitomeoicisifimelborpaotuvod ovitomeotatseolouR )ER( 3 4 ivitomeimelborpiiucnocodargliatulaV ertlaeloorovallinoconocsirefretni ledenoizudiraledulcni;enaiditouqàtivitta alledeinoizatserpelled,otacidedopmet àtisolopurcs elatnemetulaS )MS( 5 62 aledulcni;elarenegelatnemetulaS -ovitomeollortnocli,aisna'l,enoisserped ovitomeonotlieelatnematropmoc .elareneg ollenotnemaibmaC )SC(etulasidotats 1 5 idalleuqeelauttaetulasalartotnorfnoC .afonnanu La misura della qualità di vita e dell’utilità in farmacoeconomia: strumenti e loro applicazioni 243Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (4) © SEEd Tutti i diritti riservati pale. Questi strumenti generici possono esse- re applicati a una gran varietà di popolazioni, essi sono adeguati per un confronto dell’im- patto relativo di differenti programmi sanitari. Gli indicatori sintetici appaiono essere gli strumenti adeguati per la valutazione dell’utili- tà, che è un punteggio numerico che misura in maniera sintetica la qualità di vita, ma non è la qualità di vita intesa in senso stretto. L’utilità è un concetto di pertinenza dell’economista, in quanto misura la soddisfazione causata da (o la preferenza espressa per) una determinata scelta. È stata adottata nell’ambito delle valu- tazioni come un tipo particolare di misura della soddisfazione fornita dalla qualità di vita con- seguente a un determinato stato di salute. Gli elementi chiave delle misure di utilità risiedo- no nell’inclusione di misure di preferenza e nel relazionare gli stati di salute alla morte. Ciò permette il loro utilizzo nelle analisi costo/utili- tà che combinano durata e qualità della vita. PROFILI SANITARI: MISURE DI QUALITÀ DI VITA I profili sanitari forniscono una serie di punteggi, riferiti a singole dimensioni dell’HR- QOL (Health-Related Quality Of Life). Uno dei vantaggi dei profili sanitari consiste nella pro- duzione di punteggi di esito plurimi, che pos- sono consentire a clinici e ricercatori una valu- tazione differenziata degli effetti di una patolo- gia, o del suo trattamento, sui vari domini HR- QOL. In alcuni casi, inoltre, sono stati derivati dei punteggi riassuntivi, calcolati sulla media dei punteggi ottenuti nei vari sottogruppi del- la qualità di vita considerati dal profilo (3). Medical Outcomes Study 36-Item Short- Form Questionnaire (MOS-SF-36) Il questionario per la rilevazione dello sta- to di salute MOS SF-36, uno tra gli strumenti di valutazione dell’HR-QOL più diffusi, è un que- stionario generico che indaga due dei princi- pali aspetti della salute (fisico e mentale) attra- verso 36 item, suddivise in otto dimensioni: attività fisica (AF), ruolo e salute fisica (RF), dolore fisico (DF), salute in generale (SG), vi- talità (VT), attività sociali (AS), ruolo e stato emotivo (RE) e salute mentale (SM). È inoltre disponibile una misura di autovalutazione del cambiamento dello stato di salute (4). Sono state derivate scale riassuntive delle componenti fisiche (PCS) e mentali (MCS) del questionario. Sono inoltre in corso alcuni ten- tativi di convertire i risultati del SF-36 in un'uni- ca misura di utilità (5). Nottingham Health Profile (NHP) L’NHP è stato sviluppato in Gran Bretagna e consiste di due parti. Oggi viene utilizzata solo la prima parte che valuta la percezione soggettiva della salute, richiedendo all’esami- nato di rispondere “si” o “no” a 38 affermazio- ni, suddivise in sei sezioni (Tabella 2). Il pun- teggio viene normalmente calcolato separatamente per le varie sezioni, dopo ponderazione dei singoli elementi, e varia da 0 (nessun problema) a 100 (tutti i problemi se- gnalati); punteggi bassi indicano una buona funzionalità. Sickness Impact Profile (SIP) Il SIP contiene 136 rilevazioni, suddivise nelle 12 categorie elencate in tabella 2. Fatta eccezione per 5 categorie indipendenti, le altre possono essere ulteriormente aggregate in due dimensioni principali: fisica e psicosociale. Ogni rilevazione è composta di una descri- zione di un’attività della vita quotidiana, espressa in prima persona e con il presente indicativo. Il punteggio attribuito alle singole attività viene ponderato in base al grado di disfunzione che rappresentano. Tale ponderazione è frutto del lavoro di una com- missione composta da oltre 100 esperti, che hanno attribuito un punteggio ad ogni attività utilizzando una scala di 11 livelli a intervallo fisso, da “disfunzione minima” a “disfunzione grave”. I pazienti devono segnare solamente le affermazioni che descrivono lo stato della loro salute nel periodo esaminato. Il punteg- gio del SIP si basa sul prodotto del numero di attività segnate con il loro peso relativo: tale valore viene diviso per il massimo punteggio Tabella 2 Aree tematiche di NHP e SIP PHN PIS ocitegreneolleviL evitomeinoizaeR acisifàtiliboM eroloD elaicosotnemalosI onnoS acisifenoisnemiD enoizalubmaeD àtiliboM àtilitomeelanosreparuC elaicosocispenoisnemiD enoizacinumoC oinicoizaR àtivitomE ilaicosinoizaleR itnednepidnieirogetaC osopireonnoS enoizatnemilA orovaL acitsemodenoitseG ipmetassapeevitaerciràtivittA Ya-Ting Chan 244 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (4)© SEEd Tutti i diritti riservati possibile e moltiplicato per 100. Il punteggio, pertanto, rappresenta una percentuale della massima disfunzione prevista: 0 rappresenta la situazione ideale e 100 la mancanza totale di funzionalità. I punteggi vengono calcolati separatamente per le varie categorie e dimen- sioni. Il questionario WHO QOL Il questionario sulla qualità di vita dell’Or- ganizzazione Mondiale della Sanità (WHOQOL- 100) è uno strumento HR-QOL generico, di con- cezione multidimensionale, composto da 100 elementi. Le domande indagano la percezione e la valutazione soggettiva della qualità di vita generale e della salute del paziente, oltre a esplorare 6 ampi domini della sua vita. Ogni dominio comprende una serie di aspetti (sottodomini) della qualità di vita, che ne rias- sumono le caratteristiche salienti. La struttura del WHOQOL è rappresentata in tabella 3. MISURE DI UTILITÀ (BASATE SULLE PREFERENZE) Nella valutazione della HR-QOL, le misure basate sulla preferenza forniscono un unico numero, che si inserisce in un continuum com- preso tra la salute perfetta (1) e la morte (0). Tale singolo valore numerico rappresenta lo stato di salute soggettivamente percepito dall’esamina- to in un determinato momento ed esprime la preferenza o l’utilità per quel dato stato di salu- te. La differenza tra valori di preferenza e utilità viene discussa dettagliatamente altrove (8). Un metodo comune per incorporare le pre- ferenze nelle valutazioni HR-QOL consiste nel- l’utilizzo di sistemi di classificazione dello sta- to di salute ad attributi multipli. Tali misure for- niscono una descrizione degli stati di salute; per calcolare il punteggio si applica una fun- zione di preferenza riferita agli stati di salute indagati. Le funzioni di preferenza sono state stimate mediante studi di popolazione condot- ti con l’utilizzo di tecniche diverse, quali lo standard-gamble, il time trade-off e/o le scale ad analogia visiva. Tecniche di valutazione di uno stato di salute Queste tecniche richiedono al paziente, o a chi per lui, di dare un giudizio su un certo stato di salute. Per quanto semplici ed efficienti, que- ste misure ad attributo singolo forniscono in- formazioni su di un unico stato di salute. Visual Analogue Scale (VAS) o Rating Scale (RS) Le scale analogiche visive (VAS) sono sem- plicemente delle linee, normalmente comprese tra due estremi ben definiti, sulle quali i pazien- ti possono indicare la loro preferenza. Le linee possono variare in lunghezza e orientamento e possono o meno essere suddivise in intervalli marcati con valori numerici. Il compito richie- sto è di giudicare la desiderabilità relativa di vari stati di salute, assegnando loro un valore numerico su di una scala analogica compresa tra 0 (morte) e 100 (stato di salute perfetto o massima salute desiderabile). Magnitude Estimation (ME) L’ME richiede ai pazienti di giudicare il rap- porto di indesiderabilità tra coppie di stati di Tabella 3 WHO QOL: domini e sfaccettature OCISIF ocisifoiditsafeeroloD acitafeaigrenE osopireonnoS OCIGOLOCISP evitisopinoizasneS enoizartnecnoceairomem,otnemidnerppa,oreisneP amitsotuA ocisifottepsaeenigammI evitageninoizasneS AZNEDNEPIDNIIDOLLEVIL àtiliboM inroigiittutidativalledàtivittA itnemattart/icamrafadaznednepiD avitarovalàticapaC ILAICOSINOIZALER ilanosrepinoizaleR elaicosaznetsissA elaussesàtivittA ETNEIBMA azzeruciS ocitsemodetneibmA eiraiznanifesrosiR àtilauqeàtilibinopsid:airatinasoicosaznetsissA àtilibaeinoizamrofnievounerisiuqcaidàtilibissoP ipmetassap/ihgavsidàtilibinopsideaenoizapicetraP )amilc/ociffart/eromur/otnemaniuqni(ocisifetneibmA itropsarT ILANOSREPINOIZNIVNOC/ENOIGILER/'ATILAUTIRIPS ilanosrepinoiznivnoc/enoigiler/àtilautiripS La misura della qualità di vita e dell’utilità in farmacoeconomia: strumenti e loro applicazioni 245Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (4) © SEEd Tutti i diritti riservati salute; ad esempio il paziente può riferire che lo stato A è x volte peggiore dello stato B. L’indesiderabilità (o l’inutilità) dello stato A, pertanto, è x volte maggiore di quella dello sta- to B. Con una serie di tali domande si possono rapportare tra loro tutti gli stati di salute sulla base della scala di indesiderabilità. Standard Gamble (SG) L’SG richiede al soggetto di operare una scelta tra due esiti alternativi, di cui uno incer- to. Viene loro richiesto di stabilire quanto ri- schio di morte, o di altro esito peggiore di quello valutato, essi siano disposti ad accettare per evitare la certezza dello stato di salute valuta- to. Da molti considerato l’unico metodo di mi- sura dell’utilità in senso stretto, l’SG si basa direttamente sugli assiomi della teoria origina- le dell’utilità attesa. Time Trade-Off (TTO) La tecnica TTO richiede al soggetto di esprimere la sua preferenza tra due alternative, entrambe caratterizzate da una determinata pro- spettiva temporale; ad esempio x anni in piena salute e t anni nello stato di salute da valutare. Al paziente viene richiesto di prendere in con- siderazione una riduzione della durata della vita in cambio di un miglioramento dello stato di salute. La valutazione dello stato di salute cor- risponde alla frazione di anno di vita in salute equivalente ad un anno di vita nello stato di salute che si vuole valutare, ossia x/t. Misure ad attributi multipli EuroQol (EQ-5D) Lo strumento EuroQol (EQ-5D) è stato svi- luppato congiuntamente da un gruppo di ri- cercatori attivi in Europa con lo scopo di co- struire uno strumento semplice che fornisse un punteggio sintetico, indicativo della prefe- renza per un determinato stato di salute (11). L’EQ-5D consta di 2 parti. La prima è un sistema descrittivo che definisce la HR-QOL mediante 5 dimensioni: • Mobilità • Cura personale • Attività abituali • Dolore/fastidio • Ansia/depressione Ogni dimensione prevede 3 livelli di gravità: nessun problema = 1, problemi di entità moderata = 2 e problemi di gravità estrema = 3. Uno stato di salute è definito dalla combi- nazione delle 5 dimensioni, ognuna con il livel- lo di gravità assegnato. Così lo stato di salute 11122, ad esempio, rappresenta uno stato in cui non sussistono problemi di mobilità, cura personale o nelle attività abituali, ma sono pre- senti discreti problemi nelle dimensioni dolore o fastidio fisico e ansia o depressione. Il siste- ma EQ-5D genera 243 possibili stati di salute, a cui vanno aggiunti l’assenza di coscienza e la morte. Ogni singolo stato di salute può essere tradotto in un punteggio mediante l’utilizzo di valori di preferenza (pesi) predeterminati, ge- nerati da terzi, ad esempio intervistando la po- polazione generale. La seconda parte dell’EQ-5D consiste in una VAS di 20 cm a intervalli premarcati, dove lo 0 all’inizio della linea corrisponde al peggior stato di salute immaginabile e l’altro estremo, segnato con 100, rappresenta il miglior stato di salute immaginabile. I soggetti utilizzano la VAS per valutare il proprio stato di salute nel gior- no di somministrazione del test. Evidenze sperimentali (36) hanno dimostra- to che la correlazione tra i punteggi ottenuti con l'EuroQol-SC (self-classifier, prima parte) e con l’EuroQol-VAS (seconda parte) non è par- ticolarmente forte (coefficiente di correlazione di Pearson = 0,54). I due strumenti di misura dell’utilità, pertanto, riflettono giudizi in qual- che misura differenti e non sembrano essere intercambiabili. Health Utility Index (HUI) L’HUI si compone di due parti: (i) un siste- ma di classificazione dello stato di salute ad attributi multipli per la descrizione dello stato di salute e (ii) una funzione di utilità ad attribu- ti multipli che viene utilizzata per calcolare il valore dello stato di salute misurato. L’HUI1 considerava 4 attributi e forniva una formula per il calcolo dell’utilità. La seconda versione, l’HUI2, consiste di 7 attributi e di formule per il calcolo delle utilità e dei valori di preferenza. La versione più recente e potenzialmente più utile, l’HUI3, prende in considerazione 8 attri- buti (Tab.4). Recentemente è stata sviluppata una funzione di utilità moltiplicativa ad attri- buti multipli per quest’ultima versione. Essa si basa sui risultati di una VAS e di misure di standard gamble ottenuti da un campione randomizzato della popolazione generale di Hamilton, Ontario, Canada. L’HUI3 descrive 972000 differenti stati di salute. Quality of Well-Being (QWB) La scala QWB è stata uno dei primi stru- menti introdotti nel campo dei sistemi di misu- ra della qualità di vita o dello stato di salute. Ya-Ting Chan 246 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (4)© SEEd Tutti i diritti riservati Essa valuta la HR-QOL utilizzando 3 scale che rappresentano aspetti della vita quotidiana col- legati tra loro, ma differenti: mobilità (3 livelli), attività fisica (3 livelli) e attività sociale (5 livel- li). Inoltre vengono valutati dei complessi sin- tomo/problema che rappresentano problemi di salute o sintomi clinici che possono interferire con la funzionalità o il benessere. La versione attuale del QWB comprende 26 complessi sin- tomo/problema, mentre la versione sperimen- tale per l’autocompilazione (QWB-SA scale) include 58 sintomi. SELEZIONE DELLA LETTERATURA Per questa rassegna parziale sono stati con- siderati gli articoli originali pubblicati sulla rivi- sta “PharmacoEconomics” tra il 1997 e il 2001 e indicizzati nel Subject Index sotto le voci Cost- Utility, Quality of life, Quality-of-life rating scales e Quality-adjusted-life-years. Sono sta- te escluse le review e i lavori in cui venivano utilizzati solamente strumenti di misura specifi- ci per patologia. Da questa ricerca sono emersi 29 articoli. (6,7,10,12-37) Gli strumenti utilizzati sono stati molteplici. 15 articoli hanno adottato i profili sanitari per la misura della qualità di vita. Di questi 7 hanno impiegato il MOS SF-36, 3 hanno usato il NIP, mentre MOS SF-12, MOS-6A, SIP, FSQ e WHOQOL sono stati utilizzati una volta cia- scuno. Dieci lavori hanno invece adoperato stru- menti di misura della preferenza multiattributo. EQ-5D è stato impiegato in 6 lavori, Health Utility Index (HUI) in 3 e Quality of Well-Being (QWB) in uno. Nello studio di Griffin et al. (21) i valori di utilità non sono stati ricavati direttamente nel corso dello studio clinico, ma sono stati rac- colti successivamente da due fonti: i) a un cam- pione rappresentativo della popolazione ge- nerale, selezionato da un database britannico di pazienti di medicina generale, è stato richie- sto di compilare i questionari EQ-5D in manie- ra retrospettiva; ii) per avere un controllo sui valori generati dai pazienti, un panel di MMG britannici ha utilizzato l’EQ-5D per classificare lo stato di salute di un ipotetico paziente ad alto rischio; questi valori non sono poi stati utilizzati nell’analisi. Cinque articoli hanno misurato la qualità di vita utilizzando indicatori singoli, mentre altri tre hanno usato i risultati di studi precedenti. Trellori e Messori, assumendo che la qua- lità di vita dei pazienti affetti da morbo di Chron possa essere stratificata in soli 5 livelli, hanno richiesto ad un gruppo di 10 esperti gastroenterologi italiani di attribuire un pun- teggio di qualità di vita per ciascuno di questi 5 livelli (Tab. 5). Utilizzo di MOS SF-36 Le metodologie impiegate nei 7 articoli che hanno usato il MOS SF-36 per valutare la qua- lità di vita sono analizzate ed elencate in tabel- la 6, che riporta anche il luogo della raccolta dati e le aree cliniche esplorate. Quattro lavori hanno valutato l’impatto della patologia sulla qualità di vita dei pazienti, due hanno misurato gli esiti del trattamento in termini di qualità di vita e uno era studiato per verificare la robu- stezza dell’SF-36 nel valutare pazienti asintomatici HIV-positivi. Il tasso di risposta ai questionari è piuttosto vario ed è probabil- mente correlato alla maniera di presentazione del test e alla presenza di incentivi. Per esem- pio, il tasso di risposta più alto osservato nei sondaggi condotti per posta si è avuto dove veniva offerta una ricompensa per la compila- zione. Ciò potrebbe comportare un bias del campionamento. Quattro dei 7 studi hanno uti- lizzato i valori normali della popolazione gene- rale come misura di controllo. In uno di questi studi, vista l’indisponibilità di valori normali di riferimento per la popolazione locale, sono stati utilizzati i valori di due paesi stranieri. Gli altri tre lavori non prevedevano l’utilizzo di un cam- pione di controllo, bensì hanno confrontato i risultati tra sottogruppi dello stesso studio o tra fasi diverse del trattamento. Utilizzo della misura di utilità (EQ-5D) Le metodologie impiegate nei 6 articoli che hanno usato l’EQ-5D per valutare la qualità di vita sono analizzate ed elencate in tabella 7, che riporta anche il luogo della raccolta dati e le aree cliniche esplorate. Solo uno di essi ha esplorato gli effetti di una specifica malattia sull’utilità dei pazienti, mentre un altro ha va- lutato le conseguenze dell’esperienza di ma- lattia sulla percezione personale dello stato di salute. Due di essi hanno valutato gli esiti, in Tabella 4 Aree tematiche delle misure basate sulla preferenza D5-QE 3IUH BWQ otnemivomidàticapaC elanosreparuC ilautibaàtivittA oiditsaf/eroloD enoisserped/aisnA enoisiV otidU oiggaugniL enoizalubmaeD azzertseD àtivitomE evitingocinoiznuF eroloD àtiliboM acisifàtivittA elaicosàtivittA imelborp/imotniS La misura della qualità di vita e dell’utilità in farmacoeconomia: strumenti e loro applicazioni 247Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (4) © SEEd Tutti i diritti riservati Tabella 5 Utilizzo degli strumenti generici di misura della Health-Related Quality of life negli articoli pubblicati su: “PharmacoEconomics” dal 1997 al 2001 EQ-5D: EuroQoL, HUI: Health Utilities Index, QWB: Quality of Well-Being, MOS SF-36, SF-12, 6A: Medical Outcomes Study, NHP: Nottingham Health Profile, SIP: Sickness Impact Profile, FSQ: Functional Status Questionnaire, WHOQOL: WHO QOL Questionnaire, VAS: Visual Analogue Scale, SG: Standard Gamble, TTO: Time trade-off, RS: Rating Scale, ME: Magnitude Estimation orovaL àtilitu/etulasidotatsolledarusiM oiratinasoliforP )atividàtilauqiderusim( aznereferpallusetasaB )àtilituiderusim( .late.JSnamrekcA .late.YFikoA .late.FilleniprA .late.XaidaB .late.PreyoB .late.DelyoC .late.YPxueimerC .late.CfölhaD .late.WKsnavE .late.FinangaF .late.DAniffirG .late.IRshtiffirG .late.MCxeduG .lateLnejioRnav-traakkaH .late.THmuotaH .late.SlemmuH .late.AJnosnhoJ .late.NnnamttiM .late.MRronoC'O .late.DPetneiraP .lateMcivonakO-kinrebiP .late.JArensoR .late.TobmihS .late.JKhtimS .late.GecnarroT .late.GirollarT .late.SiloppirT .late.ACtoorGed-lyU .late.LitnaguroV A6-SOM 63-FSSOM QSF 63-FSSOM PHN 63-FSSOM 63-FSSOM 21-FSSOM 63-FSSOM 63-FSSOM LOQOHW PHN 63-FSSOM PHN PIS GS D5-QE SAV SAV BWQ itnedecerpiroval2idD5-QE etnedecerporovaL D5-QE etnedecerporovaL D5-QE 3-IUH 2-IUH OTT etnedecerporovaL IUH noinipotrepxE D5-QE D5-QE OTT,GS,SR,EM Ya-Ting Chan 248 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (4)© SEEd Tutti i diritti riservati termini di utilità, di farmaci specifici. In un la- voro è stato condotto un sondaggio su di un ampio campione per stabilire valori di riferi- mento per la popolazione generale. In Gran Bretagna erano disponibili due serie di dati di popolazione, che sono stati utilizzati in uno studio. DISCUSSIONE Questo lavoro ha esaminato l’utilizzo degli strumenti generici di valutazione della qualità di vita correlata alla salute in 29 articoli origi- nali pubblicati su “Pharmacoeconomics” tra il 1997 e il 2001. Abbiamo rivolto la nostra atten- zione particolarmente sui lavori che hanno adot- tato MOS SF-36 e EQ-5D come strumenti di misura della qualità di vita e dell’utilità, in quan- to costituiscono i metodi più utilizzati. In sei delle sette ricerche (Tabella 6) che lo hanno usato, il MOS SF-36 è servito a valutare il burden of disease, ossia l’impatto delle ma- lattie sulla qualità di vita. Queste ricerche han- no cercato di valutare i costi intangibili in cui sono incorsi i pazienti attraverso la misurazio- ne della qualità di vita. In un altro lavoro, Arpinelli et al. hanno valutato la validità clini- ca e l’accuratezza delle misure psicometriche prodotte dal MOS SF-36 su di un campione italiano di pazienti asintomatici HIV-positivi. I risultati dimostrano che il profilo sanitario MOS SF-36 è adatto per effettuare misure psicometriche in queste condizioni e i risultati prodotti ne dimostrano validità e robustezza. Hakkaart-van Rojen et al., Hatoum et al. e Trippoli et al. hanno osservato significative associazioni tra HR-QOL ridotta e vari domini del MOS SFR-36 in pazienti con specifiche patologie rispetto alla popolazione generale. Due di essi (Hakkaart-van Rojen e Hatoum) hanno anche riscontrato un maggior consumo di risorse sanitarie in questi pazienti. Trippoli et al. (36) hanno deciso di applica- re contemporaneamente due strumenti concettualmente differenti, MOS SF-36 ed EuroQOL, a 95 pazienti affetti da cancro polmonare non a piccole cellule (NSCLC) trat- tati in 15 ospedali italiani e hanno riscontrato una forte correlazione tra i risultati ottenuti con i due tipi di misura. In media, la somma dei pun- teggi delle dimensioni “fisiche” dell’SF-36 è ri- orovaL ogouL acinilcaerA ovitteibO enoisnemiD enoipmacled enoizartsinimmoS idoppurG ollortnoc .late.DPetneiraP aicnarF elainnerePetiniR osueloQitisE icinimatsitnaid 7631 )%08(7901 etelpmoc atsoprep,fles )ippurgottos3( .late.CfölhaD ,ailartsuA ,adanaC ,ailatI,ainamreG aizevS ainarcimE ledLOQ-RH natpirtamuS oenatucottos 947 )%46(284 etelpmoc acinilcni,fles idisaf4art( )otnemattart nav-traakkaH .lateLnejioR oigleB DHG airatiutipopi fonedruB esaesid 512 )%57(831 921,etsopsir esulcni atsoprep,fles idirolaV ASUotnemirefir adnalOe .late.MRronoC'O ASU egrU ecnenitnocnI alleditteffE allusaigolotap loQ )%8.38(594 atsoprep,fles idasnepmocir rep02$SU enoizapicetrap idirolaV ASUotnemirefir .late.THmuotaH ASU ainnosnI alleditteffE allusaigolotap loQ 0057 rep)%23(0471 7071atsop acinilcni)%58( ,fles atsoprep0055 acinilcni0002 idaznessaarT ,ainnosni omirpidainnosni idainnosnie ollevilodnoces .late.FilleniprA ailatI VIH ocitamotnisa enoizatserP eacirtemocisp acinilcàtidilav 412 )%49(102 ilibatulav acinilcni,fles idirolaV otnemirefir inailati .late.SiloppirT ailatI CLCSN artenoizalerroC àtilitUeloQ 59 otuifirnusseN acinilcni,fles idirolaV otnemirefir inailati Tabella 6 Uso del MOS SF-36 La misura della qualità di vita e dell’utilità in farmacoeconomia: strumenti e loro applicazioni 249Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (4) © SEEd Tutti i diritti riservati sultata essere 36,8 (DS 9,8), quella delle dimen- sioni “mentali” 43,0 (DS 11,3). Il punteggio me- dio ottenuto all’EuroQOL è stato 0,58 (DS 0,32) nella versione autoclassificativa (SC) e 0,58 (DS 0,20) nella versione analogica visiva (VAS). Tra le variabili cliniche che influenzano la qualità di vita e l’utilità, la presenza di metastasi ha avuto il maggior impatto. Le misure EuroQOL ottenu- te da questi pazienti potranno essere utili per la valutazione dei rapporti di costo-utilità delle terapie dei NSCLC. Sono attualmente in corso tentativi di con- vertire i valori ottenuti con il MOS SF-36 in una misura di utilità. Gli studi di Dahloef et al (18) e di Pariente et al (30) hanno dimostrato gli effetti positivi di terapie, nuove e correnti fornendo ai decisori sanitari informazioni che possono essere im- portanti per la scelta dei trattamenti adeguati. O’Conor et al hanno riscontrato una rilevanza significativa di 6 delle 8 dimensioni del MOS SF-36 nei confronti della gravità dei sintomi. In questo studio è stata inoltre utilizzata una me- todica, nota con il nome di metodo della valu- tazione contingente (CVM), per misurare la di- sponibilità a pagare (willingness to pay – WTP), intesa come misura del beneficio indi- viduale. I risultati, che indicano che in media (mediana) i pazienti sono disposti a pagare 27,24 USD (87,74 USD) al mese per ridurre del 25% gli episodi di nicturia e di incontinenza e 75,92 USD (244,54 USD) al mese per ridurli del 50%, possono essere direttamente comparati al costo delle terapie. C’è però da osservare, a mo’ di nota, che i risultati in termini di WTP forniti da questo studio sono da prendere con cautela, in quanto il campione analizzato non era randomizzato e una quota significativa dei pazienti è stata esclusa perché considerava troppo complicata la compilazione del questio- nario. Tre delle sei ricerche che hanno usato l’EQ- 5D (Tabella 7) hanno valutato la costo-effica- cia o la costo-utilità dei trattamenti studiati. I miglioramenti/peggioramenti della qualità di vita si sono rivelati componenti importanti per la valutazione degli esiti e dei costi di una tera- pia. Uyl-de Groot et al (37) hanno riscontrato che la somministrazione di GM-CSF a pazienti con neutropenia febbrile non risulta in una ri- duzione significativa della durata dell’ospedalizzazione, nonostante un ripristi- no più rapido della conta leucocitaria, né mi- gliora la qualità di vita dei pazienti. In base a queste osservazioni, gli autori concludono che orovaL ogouL acinilcaerA ovitteibO enoisnemiD enoipmacled enoizartsinimmoS idoppurG ollortnoc toorGed-lyU .late.AC adnalO aineportueN atalerrocelirbbef aipareta acitsalpoenitna aleranimasE -MGnocloQ FSC 431 )%76(09 etelpmoc acinilcni,fles obecalP .late.MCxeduG BG ainotsiD lierarusiM alledoicifeneB acinilutobanissot 691 )%66(031 etelpmoc -wollof+atsivretnI atsopreppu enoizalopoP BGelareneg )OTTeSAV( .late.AJnosnhoJ ASU idenoizatulaV nuniD5-QE idenoipmac ASUitluda 0053 )%8.52(509 ilibazzilitu atsoprep,fles .late.XaidaB angapS aigolotaP acinorc azneulfnI idazneirepse'lled aittalam 084 :063,italam:021 inas iduts2ad itnedecerp inasitteggoS .late.DAniffirG droN,BG ,aciremA elearsI,aporuE BeAazneulfnI otsocaleratulaV idaicaciffe nirivimanaZ otladaitneizap oihcsir 8eitneizap12 icinnatirbGMM esreviditnof2aD ilasabirolaV repitunetto etneizapnucsaic .late.SiloppirT ailatI CLCSN àtilitUeloQ 59 otuifirnusseN acinilcni,fles idirolaV BGotnemirefir GM-CSF: Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor NSCLC: Non-Small Cell Lung Cancer MMG: Medico di Medicina Generale Tabella 7 Uso di EQ-5D Ya-Ting Chan 250 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (4)© SEEd Tutti i diritti riservati l’intervento studiato non può essere conside- rato costo-efficace. Griffin et al (21) riferiscono di aver stimato che l’influenza riduce l’utilità di 0,083 per gior- no (n = 21). Il valore basale era uguale a 0,817, il punteggio dello stato di salute influenza = - 0,066. È risultato un costo di 3900£ per QALY, spese di degenza escluse (7490£ se si includo- no tali spese). Una curva di accettabilità ha di- mostrato con una confidenza del 90% che il zanamivir risulterebbe costo-efficace a un li- vello di 8000£ per QALY. In base a ciò si po- trebbero ottenere significativi benefici sanitari trattando pazienti ad alto rischio con zanamivir. Secondo gli autori il costo per QALY di questi pazienti è comparabile a quello di altre terapie comunemente impiegate. Nello studio di fattibilità condotto da Gudex et al, l’analisi di costo-utilità ha confrontato la terapia con la tossina botulinica (BT) nei pa- zienti con distonie con due serie distinte di valori normali di popolazione. Le stime di co- sto per QALY variavano considerevolmente a seconda del tipo di distonia, della durata del trattamento con BT, del tipo di valori di prefe- renza per gli stati di salute utilizzato e delle caratteristiche basali dei pazienti studiati. Le stime di costo per QALY ottenute usando i valori di preferenza VAS e TTO della popola- zione britannica sono state di 30.000-50.000£ e di 45.000-55.000£, rispettivamente. La natura della patologia e il suo trattamento ciclico han- no comportato difficoltà pratiche nel recluta- mento dei pazienti, nella somministrazione dei questionari e nella stima dei QALY guadagna- ti. Gli autori suggeriscono che la formula da loro sviluppata per il calcolo del guadagno in QALY potrebbe essere applicata in altre anali- si di costo-utilità che esaminino un disturbo cronico ma variabile nel tempo. Le valutazioni degli stati di salute compre- si nell’EQ-5D sono state ottenute in svariati studi di popolazione, usando campioni prove- nienti, ad esempio, dall’Olanda, dalla Svezia, dalla Norvegia e dalla Gran Bretagna. Sebbene l’inglese sia stata la lingua adottata per co- struire il modello comune dello strumento di misura, sono state sviluppate e validate tradu- zioni in tutte le lingue parlate negli Stati che facevano parte del gruppo EuroQOL originale. Da un punto di vista politico- programmatico, se uno strumento come l’EQ- 5D dovesse venire utilizzato come base di de- cisioni allocative sarebbe preferibile utilizzare un sistema di ponderazione derivato dai valori di preferenza delle popolazioni dei singoli Pae- si, in quanto maggiormente rappresentativo. Per tale motivo Johnson et al (27) si sono pro- posti di derivare una sistema di ponderazione basato sulla popolazione statunitense per la serie di stati di salute considerati nel questio- nario EQ-5D. Sono state calcolate le medie e le mediane delle valutazioni espresse per 45 stati di salute, morte e incoscienza incluse. Succes- sivamente è stato sviluppato un sistema ponderativo basato su una regressione linea- re ordinaria per attribuire un punteggio agli stati di salute non direttamente considerati. Le valutazioni ottenute per gli stati di salute EQ- 5D standard hanno mostrato caratteristiche simili a quelle espresse attraverso le VAS in precedenti studi condotti in Europa. Il modello a regressione lineare si è adattato relativamen- te bene ai dati osservati, raggiungendo un R2 aggiustato di 0,42. Le valutazioni EQ-5D forni- te da adulti statunitensi hanno mostrato un comportamento simile a quello osservato in studi di valutazione precedenti. I test diagnostici applicati al modello iniziale, tutta- via, hanno dimostrato che esso conteneva degli errori di specificazione, per cui la possibilità di generalizzare i risultati all’intera popolazione americana adulta potrebbe essere inficiata dal- le violazioni delle assunzioni del modello di regressione lineare. L’articolo di Badia et al (14) ha comparato le valutazioni espresse per alcuni stati di salu- te da pazienti affetti da patologie croniche con le valutazioni ottenute da soggetti relativamen- te sani. Queste misure sono state ottenute con l’EQ-5D e hanno mostrato che le valutazini dif- feriscono in maniera significativa, in particola- re per gli stati di salute peggiori. I soggetti sani hanno assegnato valori negativi ad alcuni sta- ti di salute ipotetici, rivelando di considerarli peggiori della morte, mentre i malati cronici hanno attribuito punteggi positivi a tutti gli stati di salute. Da questi risultati nascono do- mande difficili, riguardanti la scelta dei sog- getti le cui valutazioni sono da considerare per l’applicazione delle misure dello stato di salute ad analisi cliniche ed economiche, particolar- mente quelle condotte per decidere l’allocazione di risorse limitate. Alcune questioni, come il tasso di risposta e le motivazioni dei non rispondenti, vengono spesso affrontate in questi articoli. Viene rife- rito che la valutazione della morte all’interno dell’EQ-5D ha causato tensione e confusione (1,27), particolarmente nei pazienti. Inoltre, nes- suno di questi articoli ha tentato di calcolare i costi intangibili, benché essi possano essere considerati nelle analisi di costo della malattia. È molto probabile che le informazioni riguar- danti la valutazione della qualità di vita correlata alla salute diventeranno sempre più numero- La misura della qualità di vita e dell’utilità in farmacoeconomia: strumenti e loro applicazioni 251Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (4) © SEEd Tutti i diritti riservati se. Siamo fiduciosi nei progressi nello svilup- po delle metodologie e nell’affinamento degli strumenti di misura, che dovranno riflettere il vero valore dell’impatto delle patologie e dei trattamenti sui pazienti e sulla società nel suo insieme al fine da fornire una base più accurata per i processi decisionali. Questo articolo è frutto del lavoro svolto dall’Autrice durante lo stage compiuto presso Adis International Italy, con la supervisione di Carlo Lucioni BIBLIOGRAFIA 1. Selai C. and Rosser R. Eliciting EuroQol Descriptive Data and Utility Scale Values from Inpatients. PharmacoEconomics 8(2): 147-158, 1995 2. Lucioni C. Quality of life in the economic evaluation. Progress in Clinical Pharmacy, Clinical Trials and Pharmaco- epidemiology, edited by G. Scroccaro, N. Martini, J.P. Delporte, et al. European Society of Clinical Pharmacy, 1994 3. Coons SJ, Rao S, Keininger DL, et al. A comparative review of generic quality-of-life instruments. PharmacoEconomics 17(1) 13-35, 2000 4. Ware JE, Kosinski M, Keller SD. SF-36 physical and mental health summary scales: a user’s manual. The Health Institute, New England Medical Center. Boston Massachusetts, Dec. 1994. 4th printing. 5. Brazier J, Usherwood T, Harper R, et al. Deriving a preference-based single index from the UK SF-36 health survey. J Clin Epidemiol Vol. 51, No. 11, pp. 1115-1128,1998 6. Arpinelli F, Visonà G, Bruno R, et al. Health-related quality of life in asymptomatic patients with HIV: evaluation of the SF-36 health survey in Italian patients. Pharmacoeconomics 18(1): 63-72, 2000 7. Pibernik-Okanovi M, Szabo S, Metelko Z. Quality of life following a change in therapy for diabetes mellitus. PharmacoEconomics 14(2): 201-207, 1998 8. Drummond MF, O’Brien B, Stoddart GL, et al. Methods for the evaluation of health care programmes. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press, 1997 9. Green C, Brazier J, Deverill M. Valuing health-related quality of life: a review of health state valuation techniques. PharmacoEconomics 17 (2): 151-165, 2000 10. Voruganti LNP, Awad AG, Oyewumi LK, et al. Assessing health utilities in schizophrenia: a feasibility study. PharmacoEconomics 17(3): 273-286, 2000 11. EQ-5D user guide. A measure of Health-related quality of life developed by the EuroQOL group. 5th issue, April. 1998 12. Ackerman SJ, Sullivan EM, Beusterien KM, et al. Cost effectiveness of recombinant human insulin-like growth factor I therapy in patients with ALS. PharmacoEconomics 15(2): 179-195, 1999 13. Aoki FY, Fleming DM, Griffin AD, et al. Impact of zanamivir treatment on productivity, health status and healthcare resource use in patients with influenza. PharmacoEconomics 17(2): 187-195, 2000 14. Badia X, Herdman M, and Kind P. The influence of ill-health experience on the valuation of health. Pharmacoeconomics 13 (6): 687-696, 1998 15. Boyer P, Danion JM, Bisserbe JC, et al. Clinical and economic comparison of sertraline and fluoxetine in the treatment of depression. PharmacoEconomics 13 (1-1): 157-169, 1998 16. Cremieux P-Y, Finkelstein SN, Berndt ER, et al. Cost effectiveness, quality-adjusted life-years and supportive care: recombinant human erythropoietin as a treatment of cancer-associated anaemia. Pharmacoeconomics 16(5 Pt 1): 459-472, 1999 17. Coyle D, Cranney A, Lee KM, Cost effectiveness of nasal calcitonin in postmenopausal women: use of Cochrane Collaboration methods for meta-analysis within economic evaluation. Pharmacoeconomics 19(5 Pt 2):565-75, 2001 18. Dahlöf C, Bouchard J, Cortelli P, et al. A multinational investigation of the impact of subcutaneous sumatriptan. II: health-related quality of life. 11 Pharmacoeconomics (Suppl. 1): 24-34, 1997 19. Evans KW, Boan JA, Evans JL, et al. Economic evaluation of oral sumatriptan compared with oral caffeine/ ergotamine for migraine. Pharmacoeconomics 12 (5): 565-577, 1997 20. Fragnani F, Bouvenot G, Valat J-P, et al. Medico-economic analysis of diacerein with or without standard therapy in the treatment of osteoarthritis. Pharmacoeconomics 13 (1-1): 135-146, 1998 Ya-Ting Chan 252 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3 (4)© SEEd Tutti i diritti riservati 21. Griffin AD, Perry AS, Fleming DM. Cost-effectiveness analysis of inhaled zanamivir in the treatment of influenza A and B in high-risk patients. Pharmacoeconomics 19(3): 293-301, 2001 22. Griffiths RI, Bleecker GC, Jabs DA, et al. Pharmacoeconomic analysis of 3 treatment strategies for cytomegalovirus retinitis in patients with AIDS. Pharmacoeconomics 13(4): 461-474, 1998 23. Gudex CM, Hawthorne MR, Butler AG, et al. Measuring patient benefit from botulinum toxin in the treatment of dystonia: feasibility of cost-utility analysis. Pharmacoeconomics 12 (6): 675-684, 1997 24. Hakkaart-van Roijen L, Beckers A, Stevenaert A, et al. The burden of illness of hypopituitary adults with growth hormone deficiency. Pharmacoeconomics 14(4): 395-403, 1998 25. Hatoum HT, Kong SX, Kania CM, et al. Insomnia, health-related quality of life and healthcare resource consumption: a study of managed-care organisation enrollees. Pharmacoeconomics 14(6): 629-637, 1998 26. Hummel S, Piercy J, Wright R, et al. An economic analysis of the Survival and Ventricular Enlargement (SAVE) study: application to the United Kingdom. Pharmacoeconomics 12 (2 Pt 1): 182-192, 1997 27. Johnson JA, Coons SJ, Ergo A, et al. Valuation of EuroQOL (EQ-5D) health states in an adult US sample. Pharmacoeconomics 13(4): 421-433, 1998 28. Mittmann N, Trakas K, Risebrough N, et al. Utility scores for chronic conditions in a community-dwelling population. Pharmacoeconomics 15(4): 369-376, 1999 29. O’Conor RM, Johannesson M, Hass SL, et al. Urge incontinence: quality of life and patients’ valuation of symptom reduction. Pharmacoeconomics 14(5): 531-539, 1998 30. Pariente PD, LePen C, Los F, et al. Qualilty-of-life outcomes and the use of antihistamines in a French national population-based sample of patients with perennial rhinitis. Pharmacoeconomics 12(5): 585-595, 1997 31. Rosner AJ, Grima DT, Torrance GW, et al. Cost effectiveness of multi-therapy treatment strategies in the prevention of vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis. Pharmacoeconomics 14(5): 559-573, 1998 32. Shimbo T, Hira K, Takemura M, et al. Cost-effectiveness analysis of dopamine agonists in the treatment of Parkinson's disease in Japan. Pharmacoeconomics 19(8): 875-886, 2001 33. Smith KJ, Roberts MS. Cost effectiveness of early treatment with oral aciclovir in adult chickenpox. Pharmacoeconomics 13(5-5): 645-651, 1998 34. Torrance G, Walker V, Grossman R, et al. Economic evaluation of ciprofloxacin compared with usual antibacterial care for the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis in patients followed for 1 year. Pharmacoeconomics 16 (5 Pt 1): 499-520, 1999 35. Trallori G, Messori A. Drug treatments for maintaining remission in Crohn’s disease: a life time cost-utililty analysis. Pharmacoeconomics 11(5): 444-453, 1997 36. Trippoli S, Vaiani M, Lucioni C, et al. Quality of life and utility in patients with non-small cell lung cancer. Pharmacoeconomics 19(8): 855-863, 2001 37. Uyl-de Groot CA, Vellenga E, de Vries EGE, et al. Treatment costs and quality of life with granulocyte-macrophage colony-stimulating factor in patients with antineoplastic therapy-related febrile neutropenia: results of a randomised placebo-controlled trial. Pharmacoeconomics 12(3): 351-360, 1997