11Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati Valutazione farmacoeconomica dell’uso di tramadolo vs ketorolac nella gestione del dolore postoperatorio Lorenzo G. Mantovani* INTRODUZIONE Farmacoeconomia La crescita delle spese sanitarie avvenuta negli ultimi decenni nei paesi a più elevato svi- luppo economico è essenzialmente imputabile a tre fattori. Innanzitutto vi è l’introduzione di nuove tecnologie di diagnosi e cura, generalmente più efficaci ma anche più costose. In secondo luogo si riscontra un progressivo invecchia- mento demografico, che provoca un aumento di quella parte della popolazione che maggior- mente richiede prestazioni sanitarie; in questo contesto si sono verificate vere e proprie epi- demie, particolarmente nell’ambito delle malat- tie cronico-degenerative. In terzo luogo vi è la crescita delle aspettative della popolazione, con un livellamento verso l’alto dello standard di vita. L’effetto di ciascuno di questi fattori * Centro di Farmacoeconomia Università degli Studi di Milano ABSTRACT This article represents the first evaluation that compares the economic consequences of managing post- surgical pain with tramadol or ketorolac in the Italian setting. The economic evaluation was based on 5 clinical trials that directly compared the efficacy and tolerability of tramadol and ketorolac treatments in different settings and that contained drug consumption data. Since the review of these data confirmed that their efficacy is comparable (tramadol showed a quicker onset of the analgesic action, which was not considered for the purposes of the economic evaluation), it was chosen to conduct a cost minimization analysis. The calculations were made considering two different drug acquisition costs: the hypothetical price for the hospital, computed by discounting 50% off the retail price, and the mean price really paid by hospitals according to the IHS. The analyses showed that, when the discounted price is applied, tramadol induces costs that are similar to those induced by ketorolac in 2/3 of the cases and lower in the remaining 1/3. Considering the mean price paid by hospitals, tramadol results economically more advantageous than ketorolac in all considered settings. In conclusion, ketorolac and tramadol are two effective and tolerable drugs in the management of post-surgical pain, although they differ in the adverse event pattern and in the rapidity of their action. In the Italian setting, tramadol appears to be economically more efficient, due to lesser consumption and lower drug acquisition costs. Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4 (1): 11-16 tende a rafforzarsi interagendo con gli altri. Si può affermare inoltre che uno stimolo fondamentale alla crescita della spesa sia il pro- gresso tecnologico, il quale da un lato fa au- mentare la durata della vita della popolazione e dall’altro ne fa crescere le aspettative, in termi- ni di disponibilità, di efficacia e di “comodità” delle tecnologie. Va notato che crescita delle aspettative e invecchiamento della popolazio- ne creano, per parte loro, una spinta verso il progresso tecnologico, attraverso l’allarga- mento del mercato delle tecnologie mediche. All’incremento di risorse richieste per la ge- stione della sanità ha fatto seguito una mag- giore attenzione all’uso che di tali risorse vie- ne fatto, e ai relativi costi. I pazienti, gli operatori sanitari, i cittadini chie- dono che le nuove tecnologie siano efficaci nel contrastare le malattie, nel ridurre la disabilità e nel prolungare la vita. Necessariamente però, a PROFILI 12 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4 (1)© SEEd Tutti i diritti riservati queste richieste devono corrispondere costi sociali sostenibili e giustificabili. Compito della farmacoeconomia è quindi la valutazione sotto il profilo economico di più in- terventi sanitari, di cui almeno uno di carattere farmacologico, per mettere in relazione i costi delle terapie con gli effetti che esse producono. I decisori pubblici si trovano a dover af- frontare scelte riguardanti l’acquisto, l’adozio- ne, la copertura e l’uso delle tecnologie, spes- so senza poter disporre degli strumenti adatti a prendere decisioni razionali. Può accadere inoltre che i pazienti facciano pressione sui medici e che questi ultimi si rivolgano agli am- ministratori pubblici per acquistare mezzi tec- nologici sempre più innovativi. E questo avviene, purtroppo, in una situa- zione in cui ospedali, aziende sanitarie locali, regioni e SSN si trovano ad amministrare fondi sempre limitati. C’è il rischio che le decisioni vengano adottate più in modo emotivo che razionale, soprattutto considerando che, di fre- quente, le informazioni necessarie non sono disponibili. In tale contesto risulta di vitale importanza produrre informazioni solide fina- lizzate ad assistere i decisori. Dolore Il dolore è un’esperienza comune nei pa- zienti sottoposti ad intervento chirurgico. Nel 40-60% dei casi infatti i pazienti definiscono l’intervento come un evento “molto doloro- so”. Un adeguato trattamento del dolore è ne- cessario per ragioni di carattere non solo uma- nitario, ma anche medico, al fine di prevenire ed evitare le conseguenze negative sui sistemi endocrino, cardiovascolare e respiratorio, ol- tre che sul sangue e sullo stato psichico del paziente. L’insorgenza di dolore postoperatorio è ben documentata [1]. Ketorolac e tramadolo I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) occupano una posizione di rilievo tra i farmaci analgesici, inibendo la sintesi delle prostaglandine, responsabili della sensibiliz- zazione del nocirecettore periferico. Assorbiti rapidamente, sono caratterizzati da ceiling effect e la durata d’azione varia tra le 4 e le 12 ore. Possono provocare trombi e leucocito- penie, oltre alla ben nota gastrolesività. Ketorolac appartiene alla classe dei FANS. La potenza analgesica di 30 mg di ketorolac in somministrazione parenterale è pari a 9 mg di morfina sempre per via parenterale. Ketorolac risulta particolarmente gastrolesivo. Tramadolo esplica la sua azione analgesica secondo un meccanismo d’azione sinergico: inibisce la trasmissione e la percezione del do- lore mediante un’azione agonista sui recettori per gli oppioidi µ, κ e δ con selettività specifica per i µ e mediante la modulazione della con- centrazione di noradrenalina e serotonina a li- vello sinaptico centrale. Tramadolo è dotato di un rapido inizio d’azione. Il principale effetto collaterale è costituito dall’insorgenza di nau- sea e vomito. MATERIALI E METODI Obiettivo L’obiettivo del presente studio è la valuta- zione farmacoeconomica comparativa di tramadolo vs ketorolac nella gestione del dolo- re postoperatorio. Tecnica È stata condotta una analisi di minimizzazione dei costi ospedalieri, confron- tando i trattamenti alternativi tramadolo e ketorolac. Costi Sono stati considerati essenzialmente i co- sti dei farmaci. Laddove possibile, è stato inol- tre considerato il costo per la gestione degli eventi avversi in termini di consumo di farmaci. I prezzi dei farmaci sono stati quantificati utilizzando sia lo sconto minimo sul prezzo al pubblico del 50% da effettuare al momento della cessione dei farmaci ad ospedali (IPOTESI A), sia utilizzando il prezzo medio di vendita ospedaliera di tali farmaci (IPOTESI B), quale risulta dalle delibere di aggiudicazione rilevate e certificate da IHS. Tutte le analisi si riferiscono a comparazio- ni di ipotetiche coorti di 100 pazienti per grup- po. I costi sono espressi in euro 2002. Efficacia L’efficacia è stata desunta da 5 studi clinici randomizzati, controllati, comparativi di tramadolo vs ketorolac, individuati e reperiti attraverso una ricerca bibliografica sulle prin- cipali banche dati di letteratura medica (Medline ed EMBase). Si tratta di studi che hanno confrontato ketorolac e tramadolo in differenti tipi di inter- venti e setting: chirurgia ortopedica, chirurgia maxillo-facciale, chirurgia ginecologica, chirur- gia dell’addome superiore. RISULTATI Efficacia Sono stati individuati e reperiti in extenso 5 studi clinici randomizzati comparativi di ketorolac vs tramadolo nella gestione del dolo- re postoperatorio. In tali studi il numero com- plessivo di soggetti trattati con tramadolo e Valutazione farmacoeconomica dell’uso di tramadolo vs ketorolac nella gestione del dolore postoperatorio 13Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati con ketorolac è stato rispettivamente di 162 e di 165 pazienti. Ketorolac vs tramadolo: studio sull’effica- cia analgesica per il dolore postoperatorio di isterectomia addominale [2] Obiettivo dello studio era confrontare l’ef- ficacia analgesica di tramadolo rispetto a ketorolac somministrato via endovena nelle 24 ore successive ad un intervento di isterectomia addominale. Questo studio controllato, in doppio-cie- co, randomizzato, ha arruolato 76 donne sotto- poste ad un intervento di isterectomia addominale, assegnate a due gruppi di tratta- mento: il gruppo tramadolo, trattato con 100 mg del farmaco e il gruppo ketorolac, che rice- veva per 6 ore 30 mg del farmaco per via endo- venosa. Le pazienti, di età compresa tra i 35 e i 65 anni, presentavano un punteggio della sca- la ASA pari a I-II e venivano escluse dallo stu- dio se l’isterectomia veniva praticata per la pre- senza di un tumore, se avevano avuto espe- rienza di discrasie emorragiche, ulcera gastrica o duodenale, se erano allergiche ai farmaci in studio o se nei 15 giorni vicini all’intervento avevano assunto altri farmaci analgesici. L’ef- ficacia dei farmaci in studio è stata valutata adottando una scala analogico visiva (VAS) e una scala di risposta verbale (VRS). Sono state raccolte informazioni anche sull’esigenza di trat- tamento analgesico, sul numero dei pazienti che interrompevano lo studio prima della fine e sugli effetti collaterali associati al trattamento. Il punteggio medio della VAS è risultato di 3.6 per il gruppo tramadolo e di 4.4 per il ketorolac (differenza non significativa, p=0,05), punteggio simile a quello rilevato con la scala VRS. Nelle prime 12 ore dopo l’intervento, il punteggio VAS nel gruppo tramadolo era si- gnificativamente più basso di quello del grup- po ketorolac (P<0.05). Nove pazienti hanno ab- bandonato lo studio, di cui tre nel gruppo tramadolo e uno nel gruppo ketorolac. Tre pa- zienti del gruppo tramadolo si sono ritirati dal- lo studio: due per vomito e uno per motivi le- gati alla somministrazione. Nel gruppo ketorolac sei pazienti hanno abbandonato lo studio: quattro per dolore incontrollabile, uno per impossibilità di intubazione e uno per mo- tivi legati alla somministrazione del farmaco. Non sono state rilevate complicanze postoperatorie importanti. Durante le prime 12 ore successive all’in- tervento di isterectomia una dose da 100 mg di tramadolo è risultata più efficace nella riduzio- ne del dolore rispetto a 30 mg di ketorolac som- ministrato via endovena per 6 ore. L’effetto indesiderato più frequente è stato il vomito postoperatorio, peraltro possibile in chirurgia ginecologica. Nella maggior parte dei casi è stato facilmente controllato con l’utilizzo di metoclopramide 10 mg. Efficacia analgesica del tramadolo vs ketorolac nella sterilizzazione con laparoscopia con ricovero di un giorno [3] È stato condotto uno studio prospettico, randomizzato in doppio cieco per confronta- re l’efficacia analgesica del tramadolo sommi- nistrato per via endovenosa, 1,5 mg/Kg e quel- la del ketorolac 10 mg in 60 pazienti di grado ASA I e II programmati per un ricovero gior- naliero per sterilizzazione con laparoscopia. I pazienti sottoposti a trattamento con tramadolo hanno avuto significativamente minor dolore postoperatorio (p=0,007) e alla dimissione dall’unità operatoria (p=0,03). Inol- tre hanno richiesto aiuto analgesico con mor- fina meno spesso (p=0,02) rispetto ai pazienti trattati con ketorolac. Non è stata rilevata differenza tra i gruppi per quanto riguarda l’incidenza di nausea se- vera e vomito. Entrambi gli analgesici sono risultati ben tollerati alle dosi somministrate, anche se nei pazienti trattati con tramadolo si è riscontrata più frequentemente secchezza delle fauci (p=0,009). Tre pazienti nel gruppo tramadolo e cinque nel gruppo ketorolac han- no richiesto un ulteriore ricovero notturno in seguito al dolore, alla nausea o al vomito. Trattamento del dolore postoperatorio con PCA nella chirurgia dell’addome superio- re: studio comparativo di tramadolo vs metamizolo e ketorolac [4] L’obiettivo dello studio è stata la valuta- zione comparativa dell’efficacia analgesica postoperatoria di tramadolo, ketorolac e metamizolo mediante patient contolled analgesia (PCA) più infusione continua nei pazienti sottoposti a chirurgia dell’addome superiore. È stato condotto uno studio clini- co randomizzato in doppio cieco che ha in- cluso complessivamente 100 pazienti, 32 trat- tati con tramadolo, 37 con ketorolac e 31 con metamizolo. La valutazione dei soggetti è av- venuta in relazione a diversi parametri: il do- lore è stato valutato con la Compound Verbal Scale (CVS) e con la Visual Analogue Scale (VAS); sono inoltre stati valutati stato di sedazione, variabili respiratorie, variabili endocrino-metaboliche ed emodinamiche e po- tenziali effetti collaterali. Lo studio mostra come tramadolo sia effi- cace con rapidità maggiore rispetto a ketorolac e metamizolo in termini sia di CVS sia di VAS e abbia un numero inferiore di drop-out attribuibili ad analgesia insufficiente. Né lo stato di sedazione, né le variabili respiratorie, endocrino-metaboliche ed emodinamiche né L. G. Mantovani 14 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4 (1)© SEEd Tutti i diritti riservati gli effetti collaterali sono invece risultati dif- ferenti. Tramadolo vs ketorolac somministrati intramuscolo in pazienti con dolore ortope- dico e traumatologico postoperatorio: uno studio multicentrico comparativo [5] Uno studio multicentrico, in aperto, randomizzato, della durata di tre giorni, è stato condotto per valutare l’effetto analgesico e la sicurezza terapeutica di tramadolo intramuscolo in confronto a ketorolac intramuscolo in 48 pa- zienti sottoposti a intervento chirurgico e con dolore postoperatorio valutato con un pun- teggio di 75mm o più su una scala analogico visuale di 100mm. Tramadolo (100 mg/2 ml fia- le) è stato somministrato al bisogno, fino a un massimo di 400 mg/giorno, e ketorolac (30 mg/ 1 ml fiale) fino a 90 mg/giorno. A nove pazienti tra quelli che hanno assunto tramadolo e a sei tra quelli che hanno ricevuto ketorolac è stata sufficiente una sola dose di farmaco per otte- nere un’analgesia soddisfacente. Tramadolo ha mostrato un effetto analgesico più marcato rispetto a ketorolac. Dopo una e due ore, rispettivamente, il 41,75% e il 52,5% dei pazienti che hanno assunto tramadolo hanno trovato sollievo, in confron- to al 33,9% e 42,2% dei pazienti trattati con ketorolac. Nessuna reazione avversa è stata osservata nei due gruppi e l’opinione finale dei ricercatori è stata positiva: analgesia in 19 pazienti (79,2%) sottoposti a trattamento con tramadolo e in 14 pazienti (58,3%) trattati con ketorolac. Tramadolo intramuscolo quindi ri- sulta essere efficace almeno quanto ketorolac contro il dolore ortopedico postoperatorio; la tollerabilità è risultata buona. Tramadolo intramuscolare vs ketorolac nel trattamento del dolore dopo chirurgia na- sale: un trial multicentrico controllato [6] L’effetto analgesico postoperatorio e la tollerabilità terapeutica di tramadolo sommini- strato per iniezione intramuscolare sono stati confrontati con quelli di ketorolac. Sono stati trattati 77 pazienti sottoposti a chirurgia del naso o dei seni paranasali (39 hanno ricevuto tramadolo, 38 hanno ricevuto ketorolac). L’età media dei pazienti era di 31.0 ± 10.5 anni; il peso corporeo era di 69.2 ± 13.3 Kg. Quattro istituti universitari specializzati in otorinolaringoiatria hanno preso parte a que- sto trial multicentrico, in aperto, randomizzato e controllato. Tramadolo (fiale da 100 mg/2 ml) è stato somministrato al bisogno fino ad un massimo di 400 mg/die, mentre ketorolac (fiale da 30 mg/ml) è stato somministrato al bisogno fino a 90 mg/die. La durata del trial è stata di tre giorni. Entrambi i farmaci hanno dato un controllo rapido e costante del dolore dopo somministrazione della prima fiala e delle suc- cessive. La riduzione del dolore e la qualità del sonno (in confronto ai giorni precedenti) han- no mostrato miglioramenti simili; il profilo di sicurezza è stato rassicurante, con solo due eventi avversi tra i pazienti trattati con tramadolo (sudorazione moderata, uno; legge- ra sudorazione e nausea, uno) e un evento av- verso tra quelli trattati con ketorolac (dolore e reazione cutanea nel sito d’inoculazione). Tramadolo IM è risultato efficace nel tratta- mento del dolore conseguente a chirurgia na- sale, tollerabile e maneggevole. Effetti collaterali Negli studi presi in considerazione, tramadolo e ketorolac hanno dimostrato un profilo di tollerabilità sostanzialmente simile. La terapia con metoclopramide 10 mg è sta- ta in grado di controllare nausea e vomito nella Figura 1 Effetto analgesico di tramadolo e ketorolac a un’ora e due ore dall’assunzio- ne. (Riferito a dolore ortopedico postoperatorio) Figura 2 Percentuale di pazienti con analgesia (giudizio finale dei ricercatori) Valutazione farmacoeconomica dell’uso di tramadolo vs ketorolac nella gestione del dolore postoperatorio 15Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati totalità di coloro che hanno terminato lo stu- dio di Ollè Fortuny et al [2], quello in cui è stata evidenziata la maggior insorgenza di questo effetto collaterale nei soggetti randomizzati a ricevere tramadolo. In tal caso, sono stati con- siderati anche i costi della terapia antiemetica con metoclopramide. Costi Sono state effettuate due differenti analisi del prezzo di tramadolo e di ketorolac. Nella prima analisi è stato considerato il costo attua- le dei farmaci al pubblico, diminuito dello sconto del 50% obbligatorio per le forniture ospedaliere. In tal caso i prezzi sono risultati pari a euro 0,88 per fiala di tramadolo 100 mg e euro 0,85 per fiala di ketorolac 30 mg. Nel secondo caso sono stati usati i prezzi medi praticati in ospedale, pari a euro 0,354 per fiala di tramadolo 100 mg e euro 0,785 per fiala di ketorolac 30 mg. La terapia antiemetica con metoclopramide 10 mg è stata quantificata al prezzo di euro 0,11 per fiala. Analisi di minimizzazione dei costi Ai fini della quantificazione economica sono stati utilizzati i dosaggi effettivamente adottati nei diversi trial descritti sopra e sono stati espressi come costo per 100 pazienti trattati. Nello specifico, lo studio di Colletti et al [6] ha evidenziato un utilizzo di 386 fiale nel grup- po trattato con ketorolac e di 382 nel gruppo trattato con tramadolo. A tali consumi corri- spondono costi totali pari a euro 328 per ketorolac ed euro 336 per tramadolo nell’ipote- si A (sconto 50%); euro 303 per ketorolac ed euro 152 per tramadolo nell’ipotesi B (prezzo medio effettivo). La terapia con tramadolo è minimamente più costosa nell’ipotesi A (+8 euro), mentre conduce a notevoli risparmi nel- l’ipotesi B (-151 euro) rispetto a ketorolac. Sulla base delle informazioni riportate da Lanzetta et al [5], è stato possibile stimare un utilizzo di 900 fiale nel gruppo trattato con ketorolac e di 726 nel gruppo trattato con tramadolo. A tali consumi corrispondono costi totali pari a euro 765 per ketorolac ed euro 639 per tramadolo nell’ipotesi A (sconto 50%); euro Tabella 1 Costi Unitari (Euro) L. G. Mantovani Tabella 2. Analisi di minimizza- zione dei costi per 100 pazienti trattati sotto ipotesi A: condotta utilizzando i prezzi di tramadolo 100 mg (euro 0.88 per fiala) e di ketorolac 30 mg (euro 0.85 per fia- la), calcolati sulla base dello sconto obbligato- rio del 50%. Tabella 3 Analisi di minimizza- zione dei costi per 100 pazienti trattati sotto ipotesi B: condotta utilizzando i prezzi medi di vendita in ambito ospedaliero di tramadolo 100 mg (euro 0.354 per fiala) e di ketorolac 30 mg (euro 0.785 per fiala), calcolati sulla base dei prezzi di aggiudicazio- ne rilevati e certificati da IHS. oidutS oppurgotsoC )orue(olodamart oppurgotsoC )orue(calorotek aznereffiD )orue( ]2[lateynutruFèllO 444 624 81 ]6[lateittelloC 633 823 8 ]5[lateatteznaL 936 567 621- oidutS oppurgotsoC )orue(olodamart oppurgotsoC )orue(calorotek aznereffiD )orue( ]2[lateynutruFèllO 181 293 112- ]6[lateittelloC 251 303 151- ]5[lateatteznaL 752 607 944- ocamraF alaifrepozzerP etnoF gm01edimarpolcoteM 11.0 20'ocituecamraFerotamrofnI )oirotagilbbootnocs%05(AisetopI gm001olodamarT gm03caloroteK 88.0 58.0 20'ocituecamraFerotamrofnI 20'ocituecamraFerotamrofnI BisetopI gm001olodamarT gm03caloroteK 453.0 587.0 )20'onguigenoizavelir(SHI )20'onguigenoizavelir(SHI 16 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4 (1)© SEEd Tutti i diritti riservati 706 per ketorolac ed euro 257 per tramadolo nell’ipotesi B (prezzo medio effettivo). Tramadolo permette di conseguire risparmi compresi tra euro 126 (ipotesi A) e euro 449 rispetto a ketorolac (ipotesi B). Lo studio di Ollè Fortuny et al [2] ha mostra- to un utilizzo di 500 fiale in entrambi i gruppi di trattamento. L’insorgenza di nausea e vomito, maggiore nel gruppo tramadolo rispetto a quello ketorolac, ha generato costi di trattamento con metoclopramide, pari a circa euro 5 ed euro 1 rispettivamente. I costi totali sono così risulta- ti di euro 426 per ketorolac ed euro 444 per tramadolo nell’ipotesi A (sconto 50%); euro 392 per ketorolac ed euro 181 per tramadolo nell’ipotesi B (prezzo medio effettivo). Rispet- to a ketorolac, la terapia con tramadolo è mini- mamente più costosa nell’ipotesi A (+18 euro), mentre conduce a notevoli risparmi nell’ipote- si B (-211 euro). DISCUSSIONE Il presente studio rappresenta la prima va- lutazione farmacoeconomica comparativa di ketorolac e tramadolo nella gestione del dolo- re postoperatorio condotta in Italia. Data la dimostrata sovrapponibilità dell’efficacia di tramadolo e ketorolac, impiegati agli opportu- ni dosaggi (in generale 100 mg di tramadolo e 30 mg di ketorolac per somministrazione), è sta- ta utilizzata l’analisi di minimizzazione dei co- sti. Nella presente valutazione non è stata in- vece presa in considerazione la maggior rapi- dità di azione di tramadolo rispetto a ketorolac. Dalle analisi condotte è risultato che, nel- l’ipotesi A (prezzo al pubblico decurtato dello sconto obbligatorio del 50%), la terapia con tramadolo presenta costi simili al trattamento con ketorolac in due casi su tre. In quest’ultimo caso, che corrisponde allo studio di Lanzetta et al [5], risulta invece decisamente meno costosa, grazie al minor consumo complessivo di tramadolo. Va peraltro notato come l’ipotesi A rappresenti, in questo settore, un caso meramente teorico, poiché vi sono prove che nella realtà gli sconti praticati sono spesso ben maggiori, soprattutto per tramadolo. Considerando invece l’ipotesi B (prezzo medio realmente praticato in ambito ospedaliero, come rilevato e certificato da IHS), le analisi condotte mostrano come la terapia con tramadolo sia decisamente meno costosa rispetto a quella con ketorolac, in tutti i setting considerati. CONCLUSIONI Tramadolo e ketorolac si dimostrano farmaci efficaci e tollerabili nella gestione del dolore postoperatorio. Tramadolo mostra un’azione analgesica più rapida rispetto a ketorolac e, in virtù nel minor costo di acquisizione e del minor consumo, appare economicamente più efficiente. BIBLIOGRAFIA 1. Berti M. Dolore Post-operatorio: la teoria e la pratica. CEDIS, Roma, 1999 2. Ollè Fortuny G, Opisso Julia L, Oferil Riera F et al. Ketorolaco frenete a tarmadol: estudio comparativo de la eficacia analgesica en el dolor postoperatorio de hysterectomias abdominales. Rev Esp Anestasiol Rianim 2000; 47:162-67. 3. Putland AJ and Mc Cluskey A. The analgesic efficacy of tramadol versus Ketorolac in day case laparoscopic sterilisation. Anaesthesia 1999; 54: 372-385. 4. Castro F, Pardo D, Mosquera R, et al. Tratamiento del dolor postoperatorio con PCA ec cirurgia del abdomen superior: estudio comparativo, tramadol versus metamizol y Ketorolaco. Rev Soc Esp Dolor 2000; 7: 12-16.20 5. Lanzetta A, Vizzardi M, Letizia G, et al. Intramuscular tramadol versus Ketorolac in patients with orthopedic and traumatologic postoperative pain: a comparative multicenter trial. Curr Ther Res 1998; 59: 39-47. 6. Colletti V, Corner M, Vincenzi A, et al. Intramuscular tramadol versus Ketorolac in the treatment of pain following nasal surgery: a controlled multicenter trial. Curr Ther Res 1998; 59: 608-618. Valutazione farmacoeconomica dell’uso di tramadolo vs ketorolac nella gestione del dolore postoperatorio Tabella 3 Analisi di minimizzazione dei costi per 100 pazienti trattati sotto ipotesi B