17Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati INTRODUZIONE La gestione clinica di patologie acido correlate (per es. malattia da reflusso gastro- esofageo, ulcera peptica e gastrite) comporta il consumo di rilevanti risorse sanitarie (visite mediche, procedure diagnostiche, ospedalizza- zioni) e l’impiego di farmaci (H2RA antagoni- sti-H2RA; Inibitori della Pompa Protonica - IPP), le cui conseguenze devono essere attentamen- te valutate non solo dal punto di vista clinico, ma anche da quello economico [1]. L’esigenza di misurare il consumo dei farmaci per determi- nate categorie di prodotti riveste, infatti, un’im- portanza cruciale nel nostro sistema sanitario, al fine di definire corrette politiche di ot- timizzazione della spesa sanitaria. La diffusio- ne di sistemi informatici e di banche dati sem- pre più aggiornate permette infatti di sviluppa- re studi e ricerche di farmacoutilizzazione su vasta scala, che possono essere impiegate a supporto per interventi, ad esempio, sulla razionalizzazione della spesa farmaceutica re- gionale o sulle modalità prescrittive. Nella definizione di studi di farmacoutiliz- zazione, la spesa, come indicatore del consu- mo farmaceutico, è un criterio di misurazione molto importante quando si desidera contestualizzare quest’ultimo nell’ambito del consumo sanitario in generale e in rapporto alle sue componenti (ospedaliera, personale, ecc). Si tratta, tuttavia, di un’unità di misura estremamente legata al prezzo e i cambiamenti di quest’ultimo (criteri amministrativi, costi di produzione) comportano una variazione della spesa senza che si possa parlare di un’effetti- va variazione del consumo. Il numero di pezzi (confezioni) prescritti, venduti o consumati è, in altri casi, il dato di partenza normalmente a disposizione per lo sviluppo di lavori sui con- sumi dei farmaci. Gli inibitori della pompa protonica nelle patologie acido correlate: il ruolo di rabeprazolo in una strategia di cost-minimisation Giorgio L. Colombo*, Andrea Muzio* * S.A.V.E. Studi Analisi Valutazioni Economiche, Milano ABSTRACT The clinical management of acid-related diseases incurs the consumption of a relevant part of the health resources in Italy, as indicated by the fact that PPIs (proton pump inhibitors) represented the first pharmacological class in terms of drug expenditures in 2002, making up 6,3% of the total. It’s therefore of primary importance to evaluate the economical consequences of their utilization, beyond the clinical outcomes. In the present article a cost-minimization analysis is performed, basing on drug consumption data and focusing on the new reference-price based criteria introduced by the Italian Ministry of Health for the reimbursement of pharmaceuticals. A model for the economical evaluation of the use of PPIs was developed, based on the assumption that all the active substances in this class share the same clinical benefit, and following a step- down approach, in which the PPIs are administered full-dose for a month, followed by a one year maintenance period at half-dose. The model yielded the following results: rabeprazole is the most cost-saving drug of this class in the Italian setting, permitting important savings on an hypothetical 1.000 patient population, ranging from 13.000 euro, when compared to omeprazole, to 279.000 euro, if related to the most expensive substance, esomeprazole. In other terms, on the basis of the assumed equal effectiveness of the considered alternatives, the costs incurred for the treatment of 1.000 patients with esomeprazole would be sufficient to treat 1.769 patients with rabeprazole. Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4 (1): 17-24 ANALISI ECONOMICA 18 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4 (1)© SEEd Tutti i diritti riservati Nella tabella 1 vengono mostrati i consumi dei farmaci in Italia nei primi 9 mesi del 2002 aggregati secondo la classificazione ATC ed espressi per spesa lorda pro-capite in DDD/ 1000 abitanti die (Defined Daily Dose). Pos- siamo notare come i farmaci per l’apparato gastrointestinale rappresentino, per quanto ri- guarda i consumi in Italia, il terzo gruppo in termini percentuali (12,9%) per spesa lorda pro- capite (dopo quelli per il sistema cardiovascolare e gli antimicrobici) e il secon- do gruppo per DDD per 1.000 abitanti die. Nella tabella 2 sono riportati i primi dieci sottogruppi clinici per spesa nei primi 9 mesi degli anni 2000, 2001 e 2002. Nel periodo di tre anni preso in considerazione si nota una gros- sa crescita del mercato degli inibitori di pom- pa, che passano dal 3,8% della spesa nel 2000 al 6,2% nel 2002, diventando il primo sottogruppo per spesa con un mercato com- plessivo di quasi 600 milioni di euro. In un recente lavoro (Lucioni et al. 2002) si stima che circa l’1% della popolazione italiana è in cura con questi farmaci, con un consumo totale in 268 milioni di DDD nel corso del 2001, il che corrisponde a circa 12 DDD per 1.000 abitanti al giorno. Questo dato appare interes- sante per attuare dei confronti sia internazio- nali sia temporali sullo stesso gruppo di farma- ci. Ad esempio il consumo degli IPP in Italia appare modesto se confrontato a quello di altri Paesi Europei; nel Regno Unito il consumo si aggira intorno alle 19,3 DDD/1.000 ab. die men- tre in Francia è stimato intorno alle 16,5 DDD/ 1.000 ab. die (Lucioni et al. 2002). CONSUMO E COSTI DEGLI IPP IN ITALIA: IL RUOLO DELLE DDD (DEFINED DAILY DOSE) Attualmente, trova impiego anche in Italia l’espressione del consumo di determinate ca- tegorie di farmaci in termini di Dose Definita Giornaliera (Defined Daily Dose - DDD). La DDD è la dose media di un farmaco assunta giornalmente da un paziente adulto dal peso di 70 chili, con riferimento all’indicazione terapeutica principale del farmaco stesso. Oc- corre sottolineare che la DDD è solo uno stru- mento tecnico per confrontare i consumi di far- maci, quindi, non le si deve attribuire il signifi- cato di dose consigliata o di dose effettiva- mente utilizzata nella pratica medica. La DDD viene attribuita ai singoli principi attivi sulla base della classificazione ATC; in particolare all’interno di uno stesso gruppo terapeutico si avrà una DDD unica per ogni principio attivo indipendentemente dalla via Tabella 1 Consumi farmaceutici territoriali SSN per gruppi terapeutici (ATC al I livello): confronto fra i primi 9 mesi del 2001 e del 2002 Fonte: Osservatorio Nazionale sull’Impiego di Medicinali, Ministero della Salute, 2002 orpadrolasepS )orue(etipac % % 10/20 0001/DDD eidba % % 20/10 eralocsavoidracametsiS-C ilarenegiciborcimitnA-J ocimetsisosurep otarappA-A eelanitsetniortsag omsilobatem osovrenametsiS-N elartnec oirotaripserametsiS-R icitsalpoenitnaicamraF-L irotaludomonummie inagroeeugnaS-B iciteiopome -olocsumametsiS-H ocirtelehcs oiraniru-otinegametsiS-G ilaussesinomroe ilanomroitaraperP-H ilgisulcse,icimetsis ilaussesinomro osnesidinagrO-S icigolotamreD-D iraV-V iratissarapitnA-P 45,25 19,12 62,12 95,41 46,21 09,9 13,9 03,7 92,7 72,3 53,2 34,1 93,0 61,0 84,461 9,13 3,31 9,21 9,8 7,7 0,6 7,5 4,4 4,4 0,2 4,1 9,0 2,0 1,0 001 6 5- 7 52 2 7 1- 8- 2 3 21 9- 21 1 4 0,613 9,32 2,97 4,63 7,45 9,5 7,75 0,04 8,04 2,32 5,91 8,11 2,0 5,0 8,907 5,44 4,3 2,11 1,5 7,7 8,0 1,8 6,5 8,5 3,3 7,2 7,1 0,0 1,0 001 3 0 4 41 6- 6 11 0 3- 5 1- 01- 13 0 3 Il ruolo di rabeprazolo in una strategia di cost-minimisation 19Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati di somministrazione dello stesso. La DDD vie- ne ordinariamente espressa in peso del princi- pio attivo (g, mg, ecc.). Per esempio il rabeprazolo (ATC-A02BC) ha una DDD di 20 mg, mentre il pantoprazolo ha una DDD di 40 mg. La prima fonte metodologica ufficiale delle DDD è stato il Nordic Council on Medicines, la cui prima lista è stata pubblicata nel 1975. Punto di riferimento internazionale per la metodologia delle DDD è il WHO Collaborative Centre for Drug Statistics and Methodology (WHO, 2000), mentre per il mercato italiano la fonte dei dati è rappresentata dal DURG- Italia (Drug Utilisation Research Group, 1999). Nel quadro della distribuzione della spesa farmaceutica sopra descritta va inserita la revi- sione del Prontuario farmaceutico nazionale, che ha portato nuovi criteri per la determina- zione del prezzo di rimborso dei farmaci [2], proprio sulla base del costo medio per DDD delle varie sostanze appartenenti a ciascuna categoria terapeutica. Tale revisione è stata condotta con l’obiettivo dichiarato di: 1) assicurare alla popolazione la copertura completa di tutte le patologie clinicamente ed epidemiologicamente rilevanti; 2) garantire ai medici di medicina generale un’adeguata possibilità di scelta tra diver- si principi attivi con le stesse indicazioni terapeutiche; 3) individuare un valore di rimborso di riferi- mento operando un risparmio principalmen- te sulla marcata variabilità di prezzo regi- strata tra molecole di efficacia comparabile. Di seguito si espone la metodologia adotta- ta per il calcolo del livello di rimborso (cut-off) nell’ambito di ciascuna categoria terapeutica: 1) Nell’ambito di ciascuna categoria terapeutica è stato calcolato il costo medio giornaliero di ciascun principio attivo, pon- derato sulla base dei consumi avvenuti nell’anno 2001, ovvero: [Pr SSN] x [n. Pz] [n. Cons] Dove: Pr SSN: prezzo SSN 2002 vigente (CIPE) n. Pz: numero pezzi 2001 (OsMed) n. Cons: numero dosi consumate 2001 (OsMed) 2) Il costo medio giornaliero ponderato dei singoli principi attivi nell’ambito di ciascu- na categoria è stato calcolato sulla base della Dose Definita Die (certificata OMS) e sono stati ordinati in maniera crescente; 3) Il livello di rimborso (cut-off), nell’ambito di ciascuna categoria terapeutica, è stato Tabella 2 Primi 10 sottogruppi clinici a maggior spesa nei primi 9 mesi degli anni 2000, 2001 e 2002 Fonte: Osservatorio Nazionale sull’Impiego di Medicinali, Ministero della Salute, 2002 oppurgottoS 0002asepS %oruE )liM( oppurgottoS 1002asepS %oruE )liM( oppurgottoS 2002asepS %oruE )liM( irotibini-ecA 344 0,6 irotibini-ecA 684 3,5 apmopidirotibinI 885 2,6 itsinogatnaoiclaC )icinidiripordid( 244 0,6 itsinogatnaoiclaC )icinidiripordid( 384 3,5 irotibini-ecA 505 3,5 eniropsolafeC 824 8,5 apmopidirotibinI 344 9,4 enitatS 384 1,5 iciteruideirotibini-ecA )inoizaicossa( 733 6,4 enitatS 314 5,4 itsinogatnaoiclaC )icinidiripordid( 174 0,5 apmopidirotibinI 972 8,3 eniropsolafeC 104 4,4 eniropsolafeC 053 7,3 enitatS 362 6,3 iciteruideirotibini-ecA )inoizaicossa( 353 9,3 iciteruideirotibini-ecA )inoizaicossa( 743 7,3 idimasocileidilorcaM 142 3,3 idimasocileidilorcaM 762 9,2 IRSSivisserpeditnA 972 9,2 snaF 212 9,2 -irotammaifiitnA irotalaniicinositroC 932 6,2 idimasocileidilorcaM 262 8,2 -irotammaifiitnA irotalaniicinositroC 002 7,2 snaF 032 5,2 itsinogatnA IIanisnetoigna'lled 552 7,2 itartiN 871 4,2 itsinogatnA IIanisnetoigna'lled 522 5,2 -irotammaifiitnA irotalaniicinositroC 522 4,2 G. L. Colombo, A. Muzio 20 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4 (1)© SEEd Tutti i diritti riservati individuato al verificarsi contemporanea- mente delle seguenti due condizioni: a. il numero di dosi dispensate è pari ad almeno il 60% del totale cumulativo; b. la spesa cumulata a carico del SSN è pari ad almeno il 50% del mercato; 4) Nel caso in cui un principio attivo costitui- sca da solo oltre il 50% della spesa della singola categoria terapeutica (effetto do- minante), non si applicano i criteri di cui al precedente punto 3, ma il valore di rimbor- so è definito incrementando del 15% il prez- zo medio ponderato del principio attivo che garantisce almeno il 5% cumulato del volu- me di mercato. Nella tabella 3 sono stati raccolti tutti i dati del mercato sui diversi IPP in Italia. Dall’analisi di questa tabella emergono importanti consi- derazioni; innanzitutto, in quattro dei cinque diversi principi attivi commercializzati, la DDD è stata fissata al quantitativo rispondente al pieno dosaggio, mentre solo per l’ultimo en- trato nel mercato, l’esomeprazolo, si è fissata una DDD corrispondente al mezzo dosaggio. Il Costo DDD in confezione riportato nella ta- bella 3 non va confuso col costo medio per DDD, ma è un valore costante calcolato in base al costo della confezione e al numero di DDD presenti nella stessa. Il problema sopracitato della diversità dei criteri adottati tra i diversi IPP per la determi- nazione delle DDD è evidente osservando il numero totale di DDD presenti nelle confezio- ni. Solo l’esomeprazolo può vantare 14 DDD in una confezione da 20 mg e 28 in quella da 40 mg, corrispondenti rispettivamente al mezzo e al pieno dosaggio, tutti gli altri farmaci consi- derati hanno rispettivamente 7 e 14 DDD a con- fezione. Un altro fattore che rende difficile il confronto tra diversi IPP è l’effettiva diversa “potenza” dei principi attivi: alcuni sono som- ministrati a 10 mg per il mezzo dosaggio e 20 per il pieno, altri rispettivamente a 15 e 30 mg, altri ancora a 20 e 40 mg. Questo tipo di disomogeneità nei dosaggi non permette di fare confronti utilizzando il costo/mg delle diverse sostanze, in quanto non indicativo del reale utilizzo del farmaco. Tabella 3 Confezioni, costi e DDD degli IPP in Italia Fonte: Informatore Farmaceutico Nazionale, 2003 aseps% DDD% oidemotsoC DDD olozarpebaR )oiggasodoneip=DDD( 8,7 9,9 86,1 olozarpotnaP )oiggasodoneip=DDD( 6,11 9,21 19,1 olozarposnaL )oiggasodoneip=DDD( 6,41 3,41 81,2 olozarpemO )oiggasodoneip=DDD( 9,56 8,26 42,2 Tabella 4 Costo medio DDD: dati del Ministero sulla base del mercato al 2001 Fonte: Ministero della Salute, 2002 Il ruolo di rabeprazolo in una strategia di cost-minimisation DDD )gm( gmtoT fnocni niDDDN fnoc fnocotsoC )orue( niDDDotsoC )orue(fnoc eid/otsoC )orue( olozarpebaR gm01 gm02 02 041 082 7 41 43,21 76,22 26,1 88,0 26,1 olozarpotnaP gm02 gm04 04 082 065 7 41 42,31 72,62 88,1 59,0 88,1 olozarposnaL gm51 gm03 03 012 024 7 41 09,31 40,52 97,1 99,0 97,1 olozarpemO gm01 gm02 02 041 082 7 41 55,21 45,62 09,1 09,0 09,1 olozarpemosE gm02 gm04 02 082 065 41 82 76,22 04,92 26,1 26,1 01,2 21Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati Nell’ultima colonna della tabella 3, viene calcolato invece il costo/die dei diversi IPP, ricavato dal costo di una confezione (Informa- tore Farmaceutico Nazionale, 2003) diviso per la durata della stessa (in questo caso corri- spondente al numero di compresse, uguale a 14 per tutti i farmaci), sulla base del dosaggio indicato in scheda tecnica (per ulcera gastrica e MRGE) e dall’analisi dei principali dati di let- teratura. È possibile osservare quindi che un trattamento a 20 mg (pieno dosaggio) a base di rabeprazolo presenta un costo identico a quel- lo dell’esomeprazolo a 20 mg, che costituisce però il mezzo dosaggio. Nella tabella 4 vengono ripresi i dati calco- lati dal Ministero della Salute sulla base del mercato al 2001, secondo la metodologia intro- dotta per il calcolo del cut-off. Essendo ora pre- sente nel mercato un principio attivo che rap- presenta da solo oltre il 50% della spesa (effet- to dominante, in questo caso omeprazolo) il valore di rimborso è definito incrementando del 15% il prezzo medio ponderato del principio attivo che garantisce almeno il 5% cumulato del volume di mercato: al 2001 il prezzo di riferi- mento era quello di rabeprazolo e quindi il cut- off fissato a 1,93 euro (1,68 x 1,15), con un ri- sparmio per il SSN stimato in oltre 64,5 milioni di euro [3]. Inoltre, una stima sui dati di mercato dei primi 9 mesi del 2002 indica una sostanziale equivalenza dei costi medi DDD delle quattro sostanze, rispetto a quanto già calcolato dal Ministero. L’evoluzione del mercato lascia pensare che presto omeprazolo, a seguito dell’introduzio- ne di esomeprazolo, dovrà lasciare la posizio- ne dominante all’interno di questa categoria, determinando, secondo il decreto ministeriale, un cambio nel criterio di determinazione del cut-off, che verrà calcolato secondo il criterio della spesa. Sino a quando il numero di dosi dispensa- te di omeprazolo sarà superiore al 40%, il prez- zo limite sarà il prezzo stesso di omeprazolo (al momento del calcolo ministeriale 2,24 euro), azzerando completamente il risparmio per il SSN; con ulteriori diminuzioni del volume di vendite di omeprazolo il cut-off, sempre secon- do il criterio della spesa, passerà prima al prez- zo di lansoprazolo, poi a quello di pantoprazolo, poi ancora a quello di rabeprazolo, in funzione delle quote acquisite dalla nuova sostanza entrata nel mercato, esomeprazolo, con rispar- mi per il SSN nulli o comunque più contenuti, rispetto alla situazione prevista dal Ministero. Considerando che la maggior parte degli studi clinici condotti su esomeprazolo sono stati sviluppati su dosaggi a 40 mg [4, 5] (pie- no dosaggio) è stato possibile stimare anche il eidotsoC aiparetotsoC enamittes4 aiparetotsoC otneminetnam )gg063(onna1 aiparetotsoC itneizap0001 )onna1+ttes4( oimrapsiR olozarpebaR sv itneizaP ùipniilibattart olozarpebaR gm01 gm02 88,0 26,1 - 43,54 13,713 - 456,263 - - olozarpotnaP gm02 gm04 59,0 88,1 - 45,25 64,043 - 799,293 343,03 38 olozarposnaL gm51 gm03 99,0 97,1 - 80,05 34,753 - 905,704 458,44 321 olozarpemO gm01 gm02 09,0 09,1 - 80,35 17,223 - 497,573 041,31 63 olozarpemosE gm02 gm04 26,1 01,2 - 08,85 49,285 - 347,146 980,972 967 Tabella 5 Confronti tra IPP nelle malattie acido correlate: il ruolo di rabeprazolo in una strategia di cost-minimisation (valori in euro) G. L. Colombo, A. Muzio 22 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4 (1)© SEEd Tutti i diritti riservati costo medio DDD qualora questa sostanza avesse avuto una DDD omogenea rispetto alle altre appartenenti allo stesso gruppo terapeutico: i risultati mostrano che il suo co- sto medio DDD sarebbe di 2,50 euro. CONFRONTI TRA IPP NELLE MALATTIE ACIDO CORRELATE Appare opportuno, alla luce di quanto emer- so in precedenza, sviluppare un confronto farmacoeconomico nelle malattie acido correlate, al fine di verificare l’effettivo costo della terapia a base dei diversi farmaci analiz- zati, sulla base di una strategia di cost- minimisation. In tale analisi si ipotizza una strategia che prevede l’intervento sullo stato acuto della patologia con quattro settimane di trattamento a pieno dosaggio a cui si ag- giunge un anno di mantenimento a mezzo dosaggio per la prevenzione dei sintomi mag- giormente avvertiti; il modello proposto vie- ne esteso al trattamento di mille pazienti. La particolarità di queste patologie e delle relati- ve strategie di cura è proprio l’uso dei farmaci IPP a diversi dosaggi a seconda dello stadio/ caratteristiche della malattia, per questo moti- vo si è inteso calcolare un costo/die sulla base dei prezzi di mercato, seguendo un approccio di tipo Step-Down [6]. I risultati ottenuti (tabella 5) evidenziano che il rabeprazolo presenta un costo die infe- riore a tutti gli altri inibitori della pompa protonica, pari a 0,88 euro per il trattamento a mezzo dosaggio e di 1,62 euro per l’intervento sullo stato acuto con un dosaggio di 20 mg. Nella costruzione del modello si è ipotizzato, come già ricordato, la medesima efficacia clini- ca dei cinque IPP considerati. Esistono in let- teratura numerose reviews che confrontano l’efficacia clinica dei diversi IPP [7]: in partico- lare il lavoro di Stedman e Barclay [8] ha con- frontato i risultati emersi da 14 lavori in termini di efficacia clinica di diversi IPP per il tratta- mento della MRGE, evidenziando come per la maggior parte degli studi sia stata dimostrata sul campo una medesima risposta al farmaco sia in acuto sia per il mantenimento. Uno stu- dio accurato della letteratura sull’argomento mostra come sia diffusa la consapevolezza nella classe medica di una simile efficacia fra i diver- si IPP [9, 10]. In generale, dosi standard di IPP (20 mg per omeprazolo, 30 mg per lansoprazolo, 40 mg per pantoprazolo, 20 mg per rabeprazolo e 40 mg per esomeprazolo) somministrate pri- ma di colazione alleviano i sintomi e curano l’esofagite di ogni grado in circa l’85 - 90 % dei pazienti [11]. Il modello proposto nella tabella 5 risulta applicabile anche per la cura della NERD (Non- Erosive Reflux Disease), il cui trattamento è autorizzato in scheda tecnica per rabeprazolo ed esomeprazolo. La NERD costituisce una pa- tologia estremamente diffusa, rappresentando circa il 50-60% delle MRGE; nel confronto fra le due sostanze commercializzate emerge ancora più marcato il ruolo di rabeprazolo come cost- saving, nell’approccio medico alla patologia. Sulla base dell’evidenza della letteratura clinica è quindi possibile affrontare lo studio degli IPP dal punto di vista di una strategia di cost-minimisation, in quanto si suppone la me- desima efficacia clinica nell’azione sui sintomi e sulle lesioni delle patologie acido correlate e nella prevenzione di ricadute grazie all’uso degli stessi a dosaggio pieno o mezzo a seconda delle indicazioni. Il modello così costruito ha permesso di calcolare il risparmio dato dall’uso di rabeprazolo vs altri IPP, in 1.000 pazienti a cui viene prescritto tanto nella fase acuta quan- to nel mantenimento. Dai risultati illustrati nel- la tabella 5 si può facilmente osservare come rabeprazolo risulti cost-saving rispetto a tutti gli altri principi attivi confrontati; in particola- re il risparmio va da oltre 13 mila euro vs omeprazolo fino a 279 mila euro se confrontato all’esomeprazolo. È possibile a questo punto anche calcolare quanti pazienti si potrebbero trattare con rabeprazolo, grazie al risparmio dato dal suo minor costo. I risultati mostrano che sostituendo una terapia a base di omeprazolo con quella a base di rabeprazolo, si possono trattare fino a 36 pazienti in più e questo dato sale fino ai 769 pazienti trattabili in più rispetto all’esomeprazolo: in pratica significa che con il costo del trattamento di 1.000 pazienti con esomeprazolo è possibile trattare 1.769 pazien- ti con rabeprazolo. Questi dati si rivelano ancora più interes- santi alla luce di quelli ottenuti da Lucioni in un recente lavoro [12], nel quale ha analizzato il Data Base Health Search, nato da un’inizia- tiva della Società Italiana di Medicina Italiana (SIMG) e supportato da un gruppo di aziende farmaceutiche, individuando tutte le prescri- zioni di IPP effettuate da circa 350 medici. In questa ricerca, fra l’altro, l’autore ha stimato la durata media dei trattamenti (episodi prescrit- tivi) con i vari prodotti disponibili sul mercato: i risultati mostrano come rabeprazolo presenti durate medie, sia a mezzo che a pieno dosaggio, inferiori a tutti gli altri prodotti (rispettivamen- te 24,9 gg e 37,3 gg). Nella tabella 6 si è inserita questa variabile nel modello di determinazione del costo di trat- tamento. Il dato sulla durata media del tratta- Il ruolo di rabeprazolo in una strategia di cost-minimisation 23Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati mento a mezzo e a pieno dosaggio permette di calcolare il costo trattamento che, se pon- derato con la distribuzione del consumo dei due diversi dosaggi, fornisce un’attendibile stima dell’ordine di grandezza del costo me- dio del trattamento. I risultati ottenuti sono in linea con quelli del nostro modello: il tratta- mento con rabeprazolo risulta cost-saving ri- spetto a lansoprazolo, pantoprazolo e omeprazolo (in questa analisi esomeprazolo non è stato considerato in quanto non anco- ra disponibili dati sulla durata del trattamen- to). In particolare il costo del trattamento con rabeprazolo è stato stimato in 53,09 euro, men- tre le altre sostanze hanno un costo medio di oltre il 30% superiore. CONCLUSIONI La gestione clinica di patologie acido correlate comporta il consumo di rilevanti ri- sorse sanitarie e l’impiego di importanti farma- ci le cui conseguenze devono essere attenta- mente valutate non solo dal punto di vista cli- nico, ma anche da quello economico. La diffu- sione di sistemi informatici e di banche dati sempre più aggiornate permette infatti di svi- luppare studi e ricerche di farmacoutilizzazione su vasta scala, che possono essere impiegate a supporto per interventi, ad esempio, sulla razionalizzazione della spesa farmaceutica re- gionale o sulle modalità prescrittive. L’espressione del consumo di determinate categorie di farmaci in termini di Dose Definita Giornaliera (Defined Daily Dose - DDD), dove la DDD è la dose media di un farmaco assunta giornalmente da un paziente adulto dal peso di 70 chili, appare un ottimo strumento tecnico per confrontare i consumi di farmaci tra diversi ambiti territoriali (nazioni, regioni, ecc.) e in di- versi momenti temporali. Come già osservato, uno dei problemi dell’applicazione della DDD a studi farmacoeconomici è legato al fatto che non rappresenta né una dose raccomandata né una dose effettiva, bensì è uno standard fissato ai fini di confronti in termini relativi (ad es.: totale DDD/1.000 ab.). Quando lo scopo è quello di confrontare l’effettiva convenienza economica di diversi trattamenti, la DDD non rappresenta più uno strumento di misura ottimale in quanto, volen- do esprimere i diversi volumi unitari di consu- mo (dose/die) per individuare fra farmaci terapeuticamente equivalenti quello a minor costo, la DDD non esprime il parametro su cui confrontare i costi poiché, come osservato, non tiene presente le reali abitudini prescrittive della realtà indagata e spesso i dosaggi gior- nalieri attesi con le DDD differiscono in manie- ra significativa da quelli effettivi. L’impiego della PDD (Prescribed Daily Dose) nella valutazione del consumo di IPP, pur con tutti i limiti di perdita di informazione tipici di stime basate su medie statistiche, for- nisce una indicazione molto più attendibile del- l’effettivo utilizzo del farmaco e quindi dei co- sti ad esso associati, in particolare mostra come l’effettivo costo del trattamento dipenda so- prattutto da come si distribuisce il consumo fra mezzo e pieno dosaggio. La difficoltà del- l’applicazione corretta di una tale metodologia eidotsoC DDD% 1 aidemataruD )gg(otnemattart ]21[ oidemotsoC otnemattart 2 otsoc% sv olozarpebar olozarpebaR gm01 gm02 88,0 26,1 0,91 0,18 9,42 3,73 9,35 001 olozarpotnaP gm02 gm04 59,0 88,1 9,82 1,17 6,52 5,25 40,77 541 olozarposnaL gm51 gm03 99,0 97,1 7,05 3,94 3,24 7,26 65,67 441 olozarpemO gm01 gm02 09,0 09,1 9,9 1,09 9,62 7,93 91,07 231 1 2002ttes-neg,otacremiditad;oiggasodoneipeozzemarfetasnepsidisodidoremunledenoizitrapiR 2 3002erogivniizzerP Tabella 6 Costo medio di trattamento delle malattie acido correlate con vari IPP G. L. Colombo, A. Muzio 24 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4 (1)© SEEd Tutti i diritti riservati risiede nella necessità di attenti studi osservazionali realizzati sul campo per poter descrivere quali siano le effettive abitudini di cura delle patologie acido correlate. Non di- sponendo di tali dati si è ipotizzato un consu- mo giornaliero simile a quello indicato dalle schede tecniche dei prodotti, suggerito anche dalla non divisibilità delle formulazioni in com- mercio, che indica l’uso dei farmaci in monosomministrazioni giornaliere delle com- presse presenti nelle confezioni; i costi/die così ottenuti sono stati utilizzati per ricavare il co- sto medio ponderato per le quantità vendute nei due diversi dosaggi presenti per tutte le sostanze. A tal proposito, è stato anche sviluppato un modello di valutazione farmacoeconomico nelle patologie acido correlate, al fine di verifi- care l’effettivo costo della terapia con diversi farmaci analizzati, sulla base di una strategia di cost-minimisation. Nella costruzione del mo- dello si è ipotizzata la medesima efficacia clini- ca dei cinque principi attivi rientranti negli IPP, e nel contempo il trattamento di 1.000 pazienti affetti da MRGE, su cui si interviene con una strategia di tipo Step-down, con un ciclo di terapia che prevede quattro settimane di trat- tamento con IPP a pieno dosaggio e una tera- pia di mantenimento di un anno a metà dosaggio. Il modello così costruito ha permesso di calcolare il risparmio dato dall’uso di rabeprazolo vs altri IPP, in 1.000 pazienti a cui viene prescritto tanto nella fase acuta quanto nel mantenimento, con un risparmio che va da oltre 13 mila euro vs omeprazolo a circa 279 mila euro se confrontato all’esomeprazolo. Ossia, con il costo di trattamento di 1.000 pa- zienti con esomeprazolo è possibile trattare fino a 1.769 pazienti con rabeprazolo, sulla base delle ipotesi di medesima efficacia tra le opzioni terapeutiche proposte. Il modello, come accennato in precedenza, è stato sviluppato secondo una metodologia di cost-minimisation, che richiede l’equivalen- za terapeutica tra le strategie farmacologiche considerate [13]. I vantaggi della ricerca farmacoeconomica sono di grande rilievo per il nostro SSN, anche alla luce dei recenti decreti di riordino della spesa farmaceutica. Includere nella decisione medica il rapporto costo/conseguenze econo- miche significa cercare di fornire al medico ul- teriori strumenti per scegliere in modo raziona- le le risorse, dato che la discriminazione tra impieghi alternativi e soggetti che ne godran- no i benefici è un vincolo al quale purtroppo non è più possibile sottrarsi. Ottimizzare l’uso delle risorse in sanità significa, infatti, moltipli- care quello che possiamo fare a beneficio di tutti i pazienti. Questo studio è stato reso possibile da un finanziamento messo a disposizione da Janssen-Cilag SpA. BIBLIOGRAFIA 1. Colombo GL. 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Il ruolo di rabeprazolo in una strategia di cost-minimisation