51Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati INTRODUZIONE La medicina trasfusionale è stata oggetto di un processo di profondo rinnovamento e trasformazione, tuttora in rapida evoluzione, che ha visto il passaggio da una fase di sem- plice raccolta, conservazione e distribuzione del sangue e degli emoderivati a quella di ese- cuzione di procedure di elevato contenuto tec- nologico e significato terapeutico. Risulta, per- tanto, importante conoscere i costi di tutte le fasi della lavorazione del sangue per evidenziare i livelli di efficienza del settore e per valutare la congruità del sistema tariffario in vigore rispet- to ai costi di esercizio effettivi delle Strutture Trasfusionale (ST). Da tale esigenza è nata l’idea del Progetto CORSA (COsti Raccolta SAngue), condotto con il patrocinio scientifi- co della Società Italiana di Medicina Trasfusionale e Immunoematologia (SIMTI), con l’obiettivo di stimare il costo medio per tipologia di prestazione su un campione di ST nazionali. Raccolta e lavorazione del sangue In Italia esistono circa 380 ST, ubicate per lo più all’interno delle Aziende Ospedaliere [1]. La legge 10/90, nel definire l’organizzazione del servizio trasfusionale nazionale, individua tre categorie di strutture: Servizi di Immunoematologia e Trasfusione (SIT), Cen- tri Trasfusionali (CT) e Unità di Raccolta (UR). I SIT sono strutture di presidio ospedaliero che operano in bacini di utenza aventi una popolazione di almeno 400.000 abitanti o per un minimo di uno per provincia. I CT sono strutture ospedaliere che possono essere co- stituite a integrazione dei SIT laddove il baci- no di quest’ultimo superi i 400.000 abitanti; essi devono operare in bacini di utenza con una popolazione di almeno 150.000 abitanti. Le UR, infine, sono strutture, fisse o mobili, fina- lizzate alla raccolta di sangue intero e di pla- sma; esse dipendono sotto il profilo tecnico e organizzativo dal SIT del territorio di compe- tenza o dal rispettivo CT, laddove sia presente [2]. Le sole altre istituzioni che possono prov- vedere alla raccolta del sangue sono la Croce Rossa Italiana (CRI) e le associazioni di dona- tori volontari, fra le quali l’AVIS risulta l’unica di rilievo nazionale. Le ST possono decidere di raccogliere il sangue al proprio interno oppure di acquistar- lo dalle associazioni di donatori sulla base di * CESAV Centro di Economia Sanitaria Angelo e Angela Valenti dell’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri – Ranica (BG). Il costo medio per tipologia di prestazione nei centri trasfusionali Silvia Martina*, Dante Cornago*, Livio Garattini*, Emanuela Castelnuovo* ABSTRACT In Italy the collection, validation and separation of blood and its derivatives for transfusional interventions are carried out by some 380 transfusional centers (TCs), mainly located within greater health care structures. The aim of the CORSA (Costi Raccolta Sangue) study was to furnish an estimate of the mean cost of the main transfusional services on a sample of the Italian TCs. Of the centers contacted, only 13,3% were able to deliver the unit costs necessary to perform the full-cost, fully-allocated analysis conducted. Of the three services examined (apheresis of plasma and platelets, whole blood collection), the selective collection of thrombocytes resulted the most expensive, as opposed to whole blood collection. The mean cost of a erythrocyte, plasma and platelet unit resulted of 17,7, 21,6 and 89,8 •, respectively, although the variation among centers was substantial. To main conclusions can be drawn by the CORSA study. First, the very low percentage of TCs able to provide the necessary data for a complete economical analysis highlights an important delay in the modernizing process of health care management, started in 1992 with the aim to ameliorate resource allocation. Second, the study was not able to establish a relationship between production volume and production cost, indicating the absence of scale economy features in transfusional processes. Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4 (1): 51-56 52 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4 (1)© SEEd Tutti i diritti riservati tariffe nazionali stabilite da un apposito decre- to legge (D.L. 5/11/1996) [3]. Esistono due tipi di donatori: quelli “abitudinari” (iscritti alle as- sociazioni di volontari) e quelli “occasionali” (non aderendo a nessuna delle suddette asso- ciazioni, non garantiscono di fatto periodicità e continuità nelle donazioni). La trasfusione di sangue può riguardare il sangue intero (dal quale si ottengono con un processo di lavorazione gli emocomponenti, ossia globuli rossi, piastrine e plasma) o la rac- colta diretta degli emocomponenti tramite il processo di aferesi. La separazione degli emocomponenti con- tenuti nel sangue intero si ottiene utilizzando sacche collegate fra loro in serie da un sistema chiuso, mediante un processo di stratificazione (a seguito di centrifugazione) collegato al di- verso peso specifico delle componenti. Tale lavorazione, nonostante il livello elevato di imprecisione, risulta necessaria, in quanto le componenti, oltre ad avere un diverso utilizzo clinico, hanno modalità di conservazione e durata differenti fra loro: le piastrine devono essere separate entro poche ore dal prelievo e conservate, sempre in movimento, per pochi giorni a una temperatura prossima ai 4°C, men- tre i globuli rossi possono essere conservati a 20°C per un periodo massimo di circa 40 giorni. Il processo di aferesi, utilizzando lo stesso principio di una centrifuga che fa precipitare le componenti a peso specifico più alto, permet- te di estrarre solo l’emocomponente che inte- ressa attraverso attrezzature specifiche, rifon- dendo direttamente nel donatore quelli non ri- chiesti. Riassumendo, l’attività delle ST può riguardare: - la raccolta, finalizzata all’ottenimento di unità di sangue intero, piastrinaferesi e plasmaferesi; - la validazione che include i test diagnostici su tutte le unità di sangue raccolte diretta- mente dalla ST e di quelle acquistate anco- ra da validare; - la separazione del sangue intero raccolto direttamente dalla ST o acquistato, finaliz- zata all’ottenimento dei concentrati di glo- buli rossi, piastrine e plasma da separazio- ne. MATERIALI E METODI Obiettivo dello studio è stato l’analisi dei costi su un campione di ST in Italia, al fine di effettuare stime attendibili sui costi medi delle varie prestazioni erogate. Per il calcolo dei co- sti medi di struttura sono stati utilizzati i dati forniti dalla contabilità per centri di costo delle strutture coinvolte; quindi, requisito indispen- sabile per la partecipazione allo studio è stata la disponibilità di un sistema analitico di con- trollo di gestione dell’azienda ospedaliera. Per poter valutare il campione sotto il pro- filo dimensionale, le ST sono state ordinate in base al numero di dipendenti, con un totale di 5 addetti per il centro più piccolo e di 60 addet- ti per quello più grande. La configurazione di costo adottata è stata quella di costo pieno [4], con imputazione per tipo di prodotto. I prodotti per cui è stato pos- sibile effettuare una stima attendibile del co- sto medio sono stati: a. unità di plasma da aferesi; b. unità di piastrine da aferesi; c. unità di sangue intero. Sono state, inoltre, individuate sei macrocategorie di costi per cui è stato definito un idoneo criterio di imputazione. 1. Il personale comprende il costo di tutto il personale impiegato all’interno della ST per la raccolta e la lavorazione del sangue (me- dici, infermieri, biologi, tecnici, amministra- tivi e ausiliari), stimato in base ai carichi di lavoro dichiarati dai centri stessi in appo- siti questionari. 2. Il materiale diagnostico comprende tutte quelle voci che sono afferenti alla diagno- stica (tipicamente i reagenti). 3. La categoria definita come altro materiale sanitario considera tutto il materiale sani- tario non diagnostico consumato dalla ST (sacche per la raccolta di sangue intero, kit per aferesi ecc.), unitamente ai farmaci eventualmente somministrati ai donatori nel corso della donazione stessa. 4. Il materiale non sanitario comprende tutte le voci di costi non sanitari (ad esempio, la cancelleria e il restante materiale economale). 5. La voce attrezzature riguarda i costi di ma- nutenzione e riparazione delle apparecchiature esistenti, unitamente agli ammortamenti contabilizzati per quelle di proprietà della ST. 6. I costi generali comprendono la quota di spese generali per cui non è possibile una imputazione diretta (amministrazione, lavan- deria, pulizia, utenze generali, ecc.). Per poter attribuire a ciascun prodotto i costi specificamente afferenti, l’attività svolta dalla ST è stata suddivisa in quattro categorie: raccolta, validazione, separazione, altro. Alla prima sono stati imputati tutti i costi afferenti alla mera attività di raccolta del sangue opera- ta direttamente dalla ST e finalizzata all’ottenimento di unità di sangue intero, Il costo medio per tipologia di prestazione nei centri trasfusionali 53Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati piastrinaferesi e plasmaferesi. La validazione comprende i costi afferenti l’esecuzione dei test diagnostici seguiti per tutte le unità di output che lo richiedono. Alla terza categoria sono imputati i costi sostenuti per la separazione del sangue intero, finalizzata principalmente all’ottenimento dei concentrati di globuli ros- si, piastrine e plasma da separazione. Infine, l’ultima voce riguarda i costi generali attribuibili in ugual misura a tutte le unità di emocompo- nenti che transitano dalla ST. La figura 1 riassume lo schema organiz- zativo adottato dalle ST nella lavorazione del sangue, mentre la figura 2 mostra lo schema di imputazione dei centri nelle varie attività delle ST. Il lavoro è stato suddiviso organizzativa- mente in tre diverse fasi, ciascuna finalizzata all’individuazione delle ST in grado di fornire le informazioni di carattere contabile e gestionale necessarie per il raggiungimento dell’obiettivo finale. Fase 1 Al fine di poter stimare il costo medio per tipologia di prestazione su un campione il più ampio e esaustivo possibile, è stata concessa l’opportunità a tutte le strutture aderenti alla SIMTI di partecipare in modo spontaneo e volontario alla prima fase del progetto. Il que- stionario anagrafico è stato, infatti, inviato a tutte le ST presenti sul territorio italiano, evidenziando la necessità di disporre di un report di controllo di gestione come condizio- ne indispensabile per una partecipazione com- pleta allo studio. Dei 380 questionari informa- tivi inviati, ne sono pervenuti compilati 116, di cui 76 hanno dichiarato di essere dotati dei requisiti di carattere contabile necessari ai fini dello studio. Fase 2 Si è quindi proceduto nello studio invian- do un ulteriore questionario alle 76 ST, selezio- nate nella prima fase, ritenute idonee ad acce- dere alla seconda fase del progetto. Il secondo questionario ha permesso di conoscere con un grado di dettaglio maggiore la struttura organizzativa delle ST rispetto ai servizi prestati, unitamente all’attività svolta dalle stesse. Sono state raccolte informazioni di carattere organizzativo/gestionale, attraver- so la formulazione di domande specifiche vol- te a comprendere la produttività totale annua della struttura suddivisa per tipologia di pro- dotto, la destinazione di tutte le unità prodot- te, la dotazione di apparecchiature della strut- tura e il personale ivi impiegato, con la stima dei carichi di lavoro nelle diverse attività svol- te. Questa seconda analisi ha portato a un’ul- teriore selezione. Sono, infatti, pervenuti com- pilati 45 questionari e, fra questi, solamente 30 contenenti delle risposte complete ed esau- rienti, necessarie per partecipare alla terza fase dello studio focalizzata sui costi veri e propri. L’elaborazione delle informazioni organizzative contenute nel secondo questionario è stata oggetto di una pubblicazione a se stante [5]. Fase 3 L’ultima fase della ricerca ha riguardato l’analisi dei report della contabilità per centri di costo, richiesti alle 30 ST così selezionate, al fine di individuare uno schema di analisi co- Figura 1 Classificazione funzionale dell’attività svolta dai centri trasfusionali Figura 2 Imputazione dei costi in base alle attività individuate S. Martina, D. Cornago, L. Garattini, E. Castelnuovo 54 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4 (1)© SEEd Tutti i diritti riservati mune a tutte le strutture coinvolte. Solamente 10 ST hanno risposto in modo esauriente, di- mostrando di possedere una reportistica suffi- cientemente dettagliata per consentire le ela- borazioni necessarie a stimare il costo medio per tipologia di prestazione. La drastica ridu- zione della numerosità del campione finale ri- spetto a quello iniziale è sembrata solo in mini- ma parte riconducibile alla scarsa collabora- zione degli operatori coinvolti, ma piuttosto ai limiti oggettivi tuttora esistenti nel sistema di controllo di gestione di ASL e aziende ospedaliere. RISULTATI L’analisi dei costi dei tre prodotti (plasmaferesi, piastrinaferesi, sangue intero) è riportata in Tabella 1. Nei dieci centri presi in esame la piastrinaferesi è risultata il prodotto più costoso, con un costo medio di euro 285,8; la plasmaferesi ha un costo minore, pari a euro 153,9; il sangue intero è il prodotto con il costo inferiore, pari a euro 129,1. Per stimare il costo degli emocomponenti da separazione, si è sud- diviso ulteriormente il costo della sacca di san- gue intero raccolto, utilizzando i valori delle tariffe nazionali stabilite nel decreto 16/12/1996 come base di ponderazione. I costi così stimati sono, rispettivamente, di euro 17,7 per unità di globuli rossi da separazione, euro 21,6 per pla- sma da separazione e euro 89,8 per piastrine da separazione. Gli intervalli di confidenza sia della plasmaferesi che del sangue intero indicano una variazione di quasi il 100%. Infatti, per la plasmaferesi tale intervallo varia tra euro 114,5 e euro 193,2, mentre per il sangue intero varia tra euro 94,3 e euro 164,0. Per quanto riguarda la piastrinaferesi la variazione del valore medio è di gran lunga più ampia (400 %), con un cor- rispondente intervallo di confidenza compre- so tra euro 107,8 e euro 463,8. Si è cercato di ricavare qualche indicazione interessante in relazione alla dimensione pro- duttiva delle ST, assunta pari al numero di uni- tà di emoderivati per anno, calcolando coefficienti di correlazione parziale fra dimen- sione della ST e incidenza di ciascuna voce di costo (costo del personale, costo del materiale diagnostico, sanitario e non sanitario, attrez- zature e costi generali) (figura 3) per i tre pro- dotti oggetto dell’analisi. Solamente per la plasmaferesi è stata tro- vata un’associazione parziale negativa fra vo- lume di produzione e costo del personale sani- tario (r=-0,9594, p=0,01) e del materiale sanita- rio (r=-0,9532, p=0,012). La relazione è invece positiva per il costo dell’attrezzatura (r=0,9468, p=0,015). Per le rimanenti voci di costo, così come per la piastrinaferesi e il sangue intero, le correlazioni sono risultate statisticamente non significative. ottodorP iserefamsalP )oruE( iserefanirtsaiP )oruE( oretnieugnaS )oruE( ortneC A B C D E F G H I L 8,701 3,771 8,452 3,321 7,89 2,032 0,541 6,081 7,111 2,901 - 9,525 3,636 - 8,901 7,503 9,355 2,372 2,354 - 7,97 0,801 2,902 5,111 1,97 7,991 4,29 2,771 3,401 3,031 elatoT 9,351 8,582 1,921 *CI 2,391-5,411 8,364-8,701 461-3.49 aznedifnoCidollavretnI=CI* Figura 3 Composizione del costo totale in ogni centro Tabella 1 Il costo medio per tipologia di prestazione nei centri trasfusionali vir- gola in ta- bella ultima riga 55Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati Dall’analisi dei dati, è emersa una maggior propensione dei centri più piccoli alla raccolta di sangue intero, mentre i centri medio-grandi sembrerebbero dedicare una quota maggiore delle attività all’aferesi. Per testare questa ipo- tesi, sono stati calcolati i coefficienti di corre- lazione parziale fra la dimensione della ST e la composizione dei costi totali disaggregati in funzione delle tre tipologie di attività, assunta pari alla proporzione dei costi attribuita alle tre aree funzionali del processo di lavorazione di emoderivati (figura 4). La relazione fra volume totale della produzione e proporzione delle ri- sorse dedicate alla raccolta (r=-0,07), alla validazione (r=0,02) e alla separazione (r=0,248) non è risultata statisticamente significativa. Pertanto, i dati raccolti non supportano l’ipo- tesi di economie di scala o di specializzazione nella produzione di prodotti emoderivati. DISCUSSIONE Il Progetto CORSA ha permesso di stimare un costo medio per prodotti di alcuni processi produttivi delle ST, attraverso l’analisi dei dati provenienti dal sistema di controllo di gestio- ne del campione selezionato. Risulta importante sottolineare che l’analisi dei costi del proces- so di raccolta e lavorazione del sangue esegui- to dalle ST ha portato all’individuazione del costo della sola attività svolta direttamente dalla struttura. Non sono, quindi, incluse le tariffe pagate per l’acquisizione di unità rac- colte da altre strutture, né i contributi versati alle associazioni di donatori, in quanto frutto di transazioni economiche fra soggetti diversi (e non di costi generati dai processi produttivi delle ST). Per pervenire alla stima di un costo medio per prestazione all’interno di ciascuna struttu- ra, le voci di costo provenienti dal report di controllo di gestione sono state incrociate con i dati organizzativi raccolti nei due questionari. Solamente il 13.3% delle ST inizialmente inter- pellate è stato in grado di fornire dati disaggregati a livello di servizio, necessari per giungere alla stima del costo medio per tipologia di prestazione. Tale risultato evidenzia come il processo di aziendalizzazione delle ASL e delle Aziende Ospedaliere (sancito legislati- vamente dai Dlgs 502/92, 517/93 e successivi aggiornamenti), mirato a contribuire a un’allocazione efficiente delle risorse nell’am- bito delle singole strutture, sia ancora lontano da una completa attuazione in materia di riorganizzazione della struttura contabile. Sembrerebbe particolarmente utile affinare il sistema di contabilità analitica all’interno delle varie ST per misurare e confrontare il livello di risorse assorbite da parte dei singoli processi, vista la notevole differenza riscontrata fra i costi delle diverse prestazioni effettuate in un pro- cesso produttivo apparentemente molto stan- dardizzato quale quello del sangue. Il limite principale di questo studio è, quin- di, la numerosità ridotta del campione finale che non ha permesso di ottenere stime molto solide, come evidenziato anche dagli ampi in- tervalli di confidenza delle stime stesse. Pur consapevoli di questo limite, il risultato princi- pale di questo studio sembra la quasi totale assenza di correlazioni fra la dimensione delle ST e i costi dei processi produttivi del sangue. Ringraziamenti Si ringrazia la Dott.ssa Cecilia Viscarra e il Dottor Graziano Schiavone per l’utile appor- to sia medico che statistico nella stesura del- l’articolo. Figura 4 Incidenza del costo delle varie aree di attività S. Martina, D. Cornago, L. Garattini, E. Castelnuovo 56 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4 (1)© SEEd Tutti i diritti riservati BIBLIOGRAFIA 1. Piano nazionale sangue e plasma 1999-2001. Il Sole 24 Ore Sanità; 7-13 Dicembre 1999. 2. Istituto Superiore di Sanità. Mappa delle strutture trasfusionali esistenti sul territorio nazionale; 1995. 3. Decreto 5 Novembre 1996. Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana n. 294 del 16 Dicembre 1996. 4. Anthony RN, Young DW. Controllo di gestione per gli Enti Pubblici e le Organizzazioni Non Profit. Mac Graw Hill, Milano, 1992. 5. Cornago D, Garattini L. Efficienza tecnologica e produttiva delle strutture trasfusionali in Italia. Farmeconomia e percorsi terapeutici 2002; 3(1): 28-35. Il costo medio per tipologia di prestazione nei centri trasfusionali