77Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati Valutazione economica di Infliximab (Remicade®) vs Etanercept (Enbrel®) nel trattamento dell’artrite reumatoide Colombo G. L.*, Muzio A.*, Longhi A.* * S.A.V.E. Studi Analisi Valutazioni Economi- che, Milano INTRODUZIONE L’artrite reumatoide (AR) è una delle più severe malattie croniche, con sintomatologia dolorosa, che comporta una progressiva per- dita della mobilità e la diminuzione della quali- tà della vita a causa della progressiva distru- zione delle strutture articolari [1]. L’esordio av- viene tra i 25/50 anni, ma non sono rari i casi di artrite reumatoide infantile [2]. È una malattia invalidante che colpisce l’organismo nel suo insieme; le articolazioni colpite più frequente- mente sono mani, ginocchia, anche e piedi, la cui struttura, nei casi più gravi viene alterata causando deformità [3]. La prevalenza dell’AR in Italia è stimata pari allo 0,5%, circa 300.000 persone, in prevalenza donne [2]. A causa dei gravi effetti invalidanti presenta costi elevati per il sistema sanitario nazionale e per la socie- tà anche quando è trattata con le migliori tera- pie tradizionali [4]. Nel lavoro di Leardini [5] sul costo sociale dell’artrite reumatoide in Ita- lia, si è stimato un costo diretto annuo che varia tra 1.643 euro e 5.697 euro per persona, a seconda delle 4 classi di gravità della malattia, e dei costi indiretti annui (le perdite di produ- zione sul sistema economico) che variano da 2.705 euro a 17.249 euro secondo la gravità della malattia. Il trattamento con farmaci antinfiammatori (FANS e corticosteroidi) e con i cosiddetti DMARD, Disease Modifying Antirheumatic Drugs (ad esempio methotrexate), purtroppo cura solo i sintomi, ma non il progredire della malattia e nemmeno i danni irreversibili alla capacità motoria, che rendono impossibili le normali attività quotidiane [6]. Studi anglosas- soni indicano che a 10 anni dalla diagnosi il 44% dei pazienti risulta inabile al lavoro e dopo ABSTRACT Rheumatoid arthritis is one of the most severe chronic pathologies, affecting the whole organism, with invalidating outcomes that affect the quality of life of the patients. Its prevalence is estimated to be about 0,5% in Italy, with elevated costs for the national health system (NHS) and the society, in spite of the best treatment with traditional therapies that include anti-inflammatory and disease modifying antirheumatic drugs (DMARDs). The introduction of new drugs with biological activity, mainly acting through an antagonism of tumor necrosis factor (anti-TNF), is a great advance in the management of the disease, as their use has been shown to be effective in slowing the progression of the joint damage, and sometimes in reversing it,. The present article present a cost-minimization study conducted by comparing the two anti-TNFs available in Italy, etanercept and infliximab, assuming equal efficacy and approached from the perspectives of the Italian NHS and society. Only differential costs were considered, i.e. drug acquisition, drug administration and patient monitoring costs, and the analysis comprised two treatment years, in order two account for the cost differences between the first treatment year and the following. The analysis showed that infliximab represents the more convenient alternative from both the NHS and the society points of view, mainly due to lower drug acquisition costs, which offset the higher drug administration costs: the total two year treatment costs per patient with etanercept resulted of 20.173 euro and 22.164 euro from the societal and NHS perspectives, respectively, while the same costs resulted of 13.715 euro and 14.795 euro with infliximab. These results were tested with thorough sensitive analyses, conducted by varying the principal cost and time consumption estimates, that showed that etanercept results less convenient in all the hypothesis tested. Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4 (2): 77-86 ANALISI ECONOMICA 78 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati 20 anni il 25% dei pazienti subisce un interven- to chirurgico di artroprotesi [2]. Le nuove tera- pie a base di farmaci biologici, gli anti-TNF (Antagonism of Tumour Necrosis Factor) sono in grado di inibire la progressione del danno strutturale agendo direttamente sul TNF (Antagonism of Tumour Necrosis Factor), il principale mediatore dell’immunoflogosi reumatoide, inoltre “nel 40-55% dei pazienti trat- tati con Infliximab arruolati nello studio Attract, l’evidenza radiologica del danno articolare si è ridotta, indicando la riparazione di parte del danno stesso.” [7]. Queste terapie sono state testate con risultati positivi su pazienti che non avevano risposto positivamente alle terapie classiche (interrotte perché inefficaci o a cau- sa di eventi avversi intollerabili); in questa popolazione è stato dimostrato un rallentamen- to della progressione del danno articolare [8]. I farmaci in questione sono tre: Infliximab (Remicade®), Etanercept (Enbrel®) e Kineret (Anakinra®); nella presente analisi ci si è con- centrati sui farmaci attualmente in commercio: Infliximab (Remicade ®) vs. Etanercept (Enbrel®), entrambi prescrivibili e distribuibili solo in centri specializzati [2]. Obiettivo del presente lavoro è quello di presentare una valutazione economica di Infliximab vs. Etanercept nel trattamento del- l’artrite reumatoide; a tal proposito, si svilup- perà un’analisi di minimizzazione dei costi che indichi quale terapia, a parità di efficacia, con- senta un maggior risparmio per la società e per il SSN, al fine di garantire un miglior impiego delle risorse disponibili. MATERIALI E METODI È stata costruita un’analisi di cost minimization al fine di stimare i costi totali annuali derivanti dall’impiego di Infliximab vs. Etanercept, ipotizzando che i due trattamenti presentino pari efficacia e probabilità di eventi avversi, anche se dal confronto dei dati pub- blicati risulta che solo Infliximab è in grado di arrestare la riduzione della rima articolare (ero- sione cartilaginea), oltre a fermare ed in alcuni casi riparare l’erosione ossea [9]. L’orizzonte temporale prescelto è stato di 2 anni, dal mo- mento che il costo affrontato il primo anno è maggiore di quello affrontato per gli anni suc- cessivi. Nell’analisi si è adottato il punto di vista della società, comprendendo anche i co- sti indiretti per la perdita di produttività. Per l’individuazione degli elementi di co- sto si è fatto riferimento principalmente ad un precedente studio olandese [10] e allo Studio Osservazionale Antares [2], un protocollo di monitoraggio per il trattamento dei pazienti af- fetti da artrite reumatoide con farmaci “biolo- gici” anti-TNF (alfa). Consumo di risorse Sono stati considerati solo i costi differen- ziali delle due terapie, ignorando i costi comu- ni (ad esempio visite di controllo ed esami di laboratorio), che sono uguali e presentano la stessa cadenza temporale per i due trattamen- ti, come indicato nello Studio Osservazionale Antares [2]. Durante le visite avviene una va- lutazione delle articolazioni tumefatte e dolenti e dell’attività della malattia, gli esami di labora- torio consistono prevalentemente nel control- lo dei dati bioumorali e in uno screening per la tubercolosi. Le differenze tra le due terapie sono invece riconducibili più che altro alle modalità di somministrazione. Etanercept viene assun- to per via sottocutanea due volte la settimana, mentre Infliximab mediante infusione endove- nosa ogni 8 settimane, dopo un periodo inizia- le in cui la somministrazione avviene alle setti- mane 0, 2, 6; dunque in 2 anni (104 settimane) il farmaco verrà somministrato 15 volte: 3 volte per la terapia di induzione e 12 per la prosecu- zione (98 settimane/8). Pertanto i costi ospedalieri influiscono prevalentemente su Infliximab, mentre per il primo si mantiene vali- da l’ipotesi dello studio di Nujten [10], secon- do cui il 10% dei pazienti necessita di un infer- miere a domicilio per l’iniezione. La valorizzazione delle terapie farmacologiche è stata effettuata mediante l’ap- plicazione del prezzo al pubblico del principio attivo (prezzo relativo alla specialità in com- mercio a minor prezzo) [11], scontato del 50% nel caso il consumo del farmaco avvenisse in regime di ricovero ospedaliero (cfr. Legge 386/ 75). Da tale valore, nell’analisi dal punto di vi- sta della società, è stata dedotta l’IVA (10%), dividendolo per 1,1. Le visite di controllo avvengono con la stessa cadenza e contestualmente avviene l’in- fusione per i pazienti in trattamento con Infliximab e la consegna di Etanercept per gli altri. Methotrexate, che viene assunto in tera- pia combinata con Infliximab, può essere ac- quistato in farmacia e la ricetta viene fatta du- rante la visita di controllo. Per questa ragione non abbiamo considerato i costi di trasporto dei pazienti verso l’ospedale e i costi di stoccaggio, dal momento che entrambi i farma- ci devono essere conservati in frigorifero. Per i dosaggi dei farmaci si è fatto riferi- mento alle rispettive schede tecniche e al pro- tocollo Antares (3 mg/kg di Infliximab per ogni Valutazione economica di Infliximab (Remicade®) vs Etanercept (Enbrel®) nel trattamento dell’artrite reumatoide 79Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati infusione, 25 mg di Etanercept per iniezione e 12,5 mg di Methotrexate alla settimana). I tem- pi impiegati da infermieri e reumatologi sono stati stimati rispettivamente di 15 e 5 minuti. Considerando che l’infusione dura circa 2 ore e che è previsto un periodo di osservazione successivo di 1 o 2 ore, si è ipotizzato che i pazienti con una attività lavorativa si debbano assentare per almeno mezza giornata. Per i pa- zienti che non presentano un’attività lavorati- va, invece, non si è tenuto conto della perdita di tempo libero. Per calcolare il peso medio si sono utilizzati i dati di una indagine DOXA combinati con quelli dell’ISTAT [12, 13]; il ri- sultato, 67 kg, richiede la somministrazione di 2 fiale di Infliximab per infusione, mentre per un peso compreso tra i 67 kg e i 100 kg ne sono richieste 3, non essendo possibile conservare il contenuto della fiala dopo l’apertura. La quantificazione del costo del personale infermieristico e medico durante l’infusione è stata fatta sulla base del costo/minuto della stessa, desunto dalle strutture ospedaliere lombarde: il costo medio annuo di un infermie- re professionale per la struttura è di circa 39.000 euro; tale cifra è stata rapportata a 1.512 ore (36h per 42 settimane), per ottenere il costo orario, valore poi rapportato al minuto lavora- to. Il costo/minuto così elaborato è risultato essere di 0,43 euro. Il costo medio annuo di un medico specialista è di circa 83.000 euro; tale costo è stato rapportato a 1.428 ore lavorate/ anno (34 ore per 42 settimane, tenendo conto che 4 ore possono essere dedicate all’aggior- namento), con un costo al minuto di 0,97 euro. Il costo del materiale di somministrazione dell’infusione, comprensivo di fisiologica, co- tone idrofilo, alcool, soluzione di cloruro di sodio, sacca per infusioni, set infusioni, pom- pa lifecare, guanti di plastica sterili, siringa ed ago a farfalla, è stato stimato pari a 14,94 euro (IVA compresa). Altra voce di costo differen- ziale è risultata lo smaltimento dei rifiuti ospedalieri trattati (ROT), stimata in circa 0,96 euro/kg (IVA compresa). Ai costi ospedalieri è stata infine aggiunta una quota di costi comu- ni del 20%, sulla base di una rilevazione cam- pionaria in alcuni ospedali della Regione Lom- bardia. Per la stima delle perdite di produzione, si è fatto riferimento al reddito procapite annuo [14], tramite l’impiego del valore della retribuzione lorda per unità di lavoro dipendente, da cui si è ottenuta, dividendo per il numero di giorni la- vorativi (220), la retribuzione giornaliera, pari a 95 euro. Per calcolare il numero degli occupati sulla popolazione con AR, si è considerato il numero di occupati nel 2002 [14], moltiplicato per la prevalenza dell’artrite reumatoide in Ita- lia; il peso rispetto al numero di pazienti è pari al 49,2%. Considerando che la popolazione col- pita da AR è piuttosto anziana e composta pre- valentemente da donne e che la malattia è mol- to invalidante, questa cifra appare attendibile; comunque nell’analisi di sensibilità è stata te- stata anche l’ipotesi che tutti avessero un’oc- cupazione Per l’esposizione dei risultati ci si è con- centrati, in una prima fase, sui costi differen- ziali del singolo paziente nell’anno 1 e 2 (es- sendo il numero di somministrazioni nel primo anno maggiori rispetto ai successivi), per poi calcolare il costo totale dell’intero periodo. Per considerare la diversa distribuzione dei costi, i costi del secondo anno sono stati attualizzati con un tasso compreso tra 0%, 3%, 5%. Per testare i risultati ottenuti sono state fatte ana- lisi di sensibilità sulle variabili principali: sulle principali tipologie di costo, sul dosaggio di Infliximab, sui tempi di somministrazione, sulla percentuale di occupati, sulla percentuale di necessità di un infermiere a domicilio e sulla quantità di lavoro perso. RISULTATI Si sono costruite due serie di tabelle, una secondo il punto di vista della società (Tab. 1-4), al netto dell’IVA (quella applicata ai far- maci è del 10%) e considerando i costi indi- retti generati dalla perdita di lavoro, e l’altra dal punto di vista del SSN (Tab. 5-8), conside- rando solo i costi sanitari. Nelle tabb. 1, 2 (punto di vista della società) e 5, 6 (punto di vista del SSN) vengono mostrate le diverse voci di costo relative a Infliximab, che si sud- dividono in costi sanitari (costi di farmaci, personale, materiale per la somministrazione, smaltimento rifiuti a cui sono aggiunti i costi comuni) e costi indiretti relativi alla perdita di lavoro. Le tabelle 1 e 5 contengono i dati rela- tivi al primo anno ed i totali parziali, che am- montano rispettivamente a 7.311 euro e 7.839 euro; le tabelle 2 e 6 si riferiscono ai valori relativi al secondo anno, 6.403 euro per la società e 6.865 euro per il SSN. Nelle tabb. 3 e 7 sono invece contenuti i costi relativi ad Etanercept che sono stati scomposti in costi per il farmaco e costi per l’intervento dell’in- fermiere a domicilio; i totali annuali sono pari a 10.087 euro per la società e a 11.082 per il SSN. Per ciascuna voce di costo sono espressi l’unità di misura, la dose per trattamento, la quantità totale e il costo, sia unitario sia tota- le. G.L. Colombo, A. Muzio, A. Longhi 80 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati T ab el la 1 In fl ix im a b , r is o rs e im p ie g a te ( a n n o 1 ) d a l p u n to d i vi st a d el la s o ci et à ( va lo ri i n E U R O ) Valutazione economica di Infliximab (Remicade®) vs Etanercept (Enbrel®) nel trattamento dell’artrite reumatoide aigolopi T airogeta C enoizircse D arusi mid àtin U otunetno C .fnoc enoizartsini m moS otso C oiratinu .tart rep àtin U otso C otne mattart azneuqerF itne mattart àtitnau Q .tart elaunna otso C elaunna inoizatonn A itso C iratinas ica mraF ba mixilfnI etaxertohte M )rpc( )g m001( alaif .rpc 52 enoizefnoc g m001 )alaif 1( g m5,26 )rpc52( gk/g m3 .ttes alla g m5,21 21,824 45,4 2 2,0 42,658 19,0 e 6/2/0.ttes alla - .ttes 8ingoiop .ttes 1 - 8 25 29,9486 22,74 osep g K76=oide m .rpc elanosreP irei mrefnI - ilanoisseforp igolota mue R - ituni m ituni m 34,0 79,0 00,51 00,5 54,6 58,4 e 6/2/0.ttes alla - .ttes 8ingoiop e 6/2/0.ttes alla - .ttes 8ingoiop 8 8 06,15 08,83 ilaireta M enoizartsini m moS .tart 24,21 e 6/2/0.ttes alla .ttes 8ingoiop 8 63,99 itsocirtl A T O R )otne mitla ms( .g K 1 50,0 08,0 50,0 40,0 e 6/2/0.ttes alla .ttes 8ingoiop 8 23,0 .rg 05idisetopI ituifirid )ica mraf otsoc osulcse( elaizraP elatoT 80,091 ) %02(inu mocitsoc atou Q 20,83 ica mrafi osulcse 1 onnairatinasitsoc elatoT 32,521.7 aigolopi T airogeta C enoizircse D itapucco % otidder etipacorp elaunna etipacorp otidder oreilanroig rep àtin U .tart .tart otso C .tarT azneuqerF àtitnau Q .ttart elaunna otso C rep elaunna otapucco otso C rep elaunna itapucco % inoizatonn A itso C itteridni atidreP enoizudorp inroig atidreP ivitaroval atanroig azze m otne mattart rep 91802 36,49 azze m atanroig 23,74 e 6/2/0.ttes alla .ttes 8ingoiop 8 35,873 42,681 ied %2,94li olos atlusiritala m otapucco 1 onna otsoc elatoT 74,113.7 81Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati T ab el la 2 In fl ix im a b , r is o rs e im p ie g a te ( a n n o 2 ) d a l p u n to d i vi st a d el la s o ci et à ( va lo ri i n E U R O ) G.L. Colombo, A. Muzio, A. Longhi aigolopi T airogeta C enoizircse D arusi mid àtin U otunetno C enoizefnoc enoizartsini m moS otso C oiratinu .tart rep àtin U otso C otne mattart azneuqerF itne mattart àtitnau Q .tart elaunna otso C elaunna inoizatonn A itso C iratinas ica mraF ba mixilfnI etaxertohte M )rpc( )g m001( alaif .rpc 52 enoizefnoc g m001 )alaif 1( g m5,26 )rpc52( gk/g m3 .ttes alla g m5,21 21,824 45,4 2 2,0 42,658 19,0 ena mittes 8ingo .ttes 1 7 25 86,3995 22,74 osep g K76=oide m .rpc elanosreP irei mrefnI - ilanoisseforp igolota mue R - ituni m ituni m 34,0 79,0 00,51 00,5 54,6 58,4 ena mittes 8ingo ena mittes 8ingo 7 7 51,54 59,33 ilaireta M enoizartsini m moS .tart 24,21 ena mittes 8ingo 7 49,68 itsocirtl A T O R )otne mitla ms( .g K 1 50,0 08,0 50,0 40,0 ena mittes 8ingo 7 82,0 id.rg 05idisetopi ituifir )ica mraf otsoc osulcse( elaizraP elatoT 23,661 ) %02(inu mocitsoc atou Q 62,33 ica mraf osulcse 2 onn Airatinasitsoc elatoT 84,0426 aigolopi T airogeta C enoizircse D itapucco % otidde R etipacorp elaunna otidde R etipacorp oreilanroig rep àtin U .tart otso C otne mattart azneuqerF otne mattart àtitnau Q .tart elaunna otso C rep elaunna otapucco otso C rep elaunna itapucco % inoizatonn A itso C itteridni atidreP àtivittudorp inroig atidreP ivitaroval atanroig azze m otne mattart rep 91802 36,49 azze m atanroig 23,74 ena mittes 8ingo 7 12,133 69,261 ied %2,94li olos atlusiritala m otapucco 2 onna otsoc elatoT 44,304.6 iratinasitsoc elatoT 17,563.31 .dorp atidrepitsoc elatoT 91,943 )onna 2+1(ilatotitso C 09,417.31 82 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati Tabella 3 Etanercept, risorse annue impiegate dal punto di vista della società (valori in EURO) Le differenze nelle tipologie di costo rileva- te nei due trattamenti derivano essenzialmente dalla diversa modalità di somministrazione: per l’infusione di Infliximab si sono dovuti stimare i relativi costi ospedalieri, mentre per l’iniezio- ne sottocutanea a domicilio richiesta da Etanercept i costi riguardano solo l’infermiere a domicilio, stimato necessario solo dal 10% dei pazienti. I costi più rilevanti sono quelli per l’acquisto del farmaco, che incidono per il 93,7% sul costo totale per paziente trattato con Infliximab e per il 98,7 % per Etanercept. I costi ospedalieri e indiretti, per Infliximab, hanno una incidenza minima sul totale, ammontano solo a 473 euro, e quindi non influenzano il segno dell’analisi. Dall’analisi di minimizzazione dei costi è emerso che Infliximab è la terapia più conveniente, sia dal punto di vista della socie- tà (tab. 4: costi per paziente dal punto di vista della società) sia da quello del SSN (tab. 8: co- sti per paziente dal punto di vista del SSN), con un risparmio rispettivamente di 6.458 euro e di 7.459 euro per paziente trattato. Analisi di sensibilità Per verificare la validità dei risultati otte- nuti e la consistenza del risparmio che può determinare l’adozione di Infliximab vs. Etanercept è stata condotta un’analisi di sen- sibilità sui principali fattori di costo conside- rati. In particolare, si sono fatti variare i valori dei prezzi dei farmaci (±20%), del tempo di infusione e del costo di medici (0-10 minuti) ed infermieri (5-60 minuti), del costo per il materiale di infusione (± 30%) e dei costi e quantità di rifiuti da smaltire (± 20% e 0-0,15 kg). Si è fatto poi variare il costo del lavoro (+ 45% e + 35%) e si è ipotizzato che per ogni infusione si perdesse una giornata intera, in- vece di mezza; si è quindi aumentato il nume- ro degli occupati, ipotizzando che tutti i pa- zienti con AR lavorassero, ed infine si è sup- posto che nessuno avesse bisogno di un in- fermiere a domicilio per la somministrazione di Etanercept. In nessuna circostanza si è in- vertito il segno dell’analisi e Infliximab è ri- sultato in ogni caso la terapia più economica (tabella 9: analisi di sensibilità). Data la scarsa incidenza dei costi ospedalieri e indiretti, le loro variazioni incidono poco sul livello di risparmio, mentre i prezzi dei farmaci presentano la maggiore incidenza facendo va- riare notevolmente il livello di risparmio. È par- ticolarmente significativa la variazione del ri- sparmio in caso di impiego di 3 fiale di Infliximab invece di due, ipotesi che si verifica quando il paziente pesa più di 67 kg: in questo caso il risparmio va dai 37 euro (senza attualizzazione) ai 4 euro per paziente (attualizzazione al tasso del 5%). Attualizzando il valore della terapia a tassi crescenti (del 3% e del 5%) il valore del rispar- mio si assottiglia: il motivo risiede nel fatto che il costo della terapia a base di Infliximab è mag- giore nel primo anno. È stata svolta, infine, un’analisi di soglia sui costi ospedalieri, che comprendono il co- sto per materiale, personale, ROT e costi co- muni; affinché il costo del trattamento con Etanercept risulti più conveniente, i costi ospedalieri devono essere pari a 6.886 euro vs. i 427,67 euro stimati durante l’analisi. La stes- sa analisi è stata ripetuta per le ore del perso- nale e da tale analisi è risultato che sia infer- miere sia reumatologo dovrebbero dedicare al paziente 4,75 ore per ciascuna infusione, ov- vero più della durata dell’infusione stessa, af- finché le due terapie si equivalgano. iratinasitsoC .dorpatidrepitsoC ilatotitsoC bamixilfnI 663.31 943 517.31 tpecrenatE 371.02 - 371.02 .ffid 708.6- 943 854.6- Tabella 4 Risultati: punto di vista della società, costo per paziente (ANNO 1+2) Valutazione economica di Infliximab (Remicade®) vs Etanercept (Enbrel®) nel trattamento dell’artrite reumatoide aigolopiT airogetaC enoizircseD idàtinU arusim otunetnoC enoizefnoc enoizartsinimmoS otsoC oiratinu repàtinU otnemattart otsoC otnemattart azneuqerF itnemattart àtitnauQ elaunna .ttart otsoC elaunna inoizatonnA itsoC iratinas ocamraF tpecrenatE alaif ).gm52( elaif4 gm52 97,283 52,0 07,59 .ttesalla2 401 45,259.9 elanosreP aereimrefnI oilicimod itunim 03 34,0 03 9,21 .ttesalla2 401 61,431 è.tototsocli àig otacilpitlom %01lirep ounnaotsocelatoT 07,680.01 )onna2+1(ilatotitsoC 04,371.02 83 F a rm eco n o m ia e p erco rsi tera p eu tici 2 0 0 3 ; 4 (2 ) © S E E d T u tti i d iritti riserv ati Tabella 5 Infliximab, risorse impiegate (anno 1) dal punto di vista del SSN (valori in EURO) Tabella 6 Infliximab, risorse impiegate (anno 2) dal punto di vista del SSN (valori in EURO) G .L . C olom bo, A . M u zio, A . L on gh i aigolopiT airogetaC enoizircseD arusimidàtinU otunetnoC .fnoc enoizartsinimmoS otsoC oiratinu .tartrepàtinU .tartotsoC .tarTazneuqerF .tartonnaQ otsoC elaunna inoizatonnA itsoC iratinas icamraF bamixilfnI etaxertohteM )rpc( )gm001(alaif .rpc52enoizefnoc gm001 )alaif1( gm5,26 )rpc52( gk/gm3 .ttesallagm5,21 39,074 99,4 2 2,0 58,149 00,1 e6/2/0.ttesalla .ttes8ingoiop .ttes1 8 25 08,435.7 09,15 osep gK76=oidem .rpc elanosreP ireimrefnI ilanoisseforp igolotamueR itunim itunim 34,0 79,0 00,51 00,5 54,6 58,4 e6/2/0.ttesalla .ttes8ingoiop e6/2/0.ttesalla .ttes8ingoiop 8 8 06,15 08,83 ilairetaM enoizartsinimmoS .tart 49,41 e6/2/0.ttesalla .ttes8ingoiop 8 94,911 itsocirtlA TOR )otnemitlams( .gK 1 50,0 69,0 50,0 50,0 e6/2/0.ttesalla .ttes8ingoiop 8 83,0 id.rg05idisetopI ituifir )icamrafotsocosulcse(elaizraPelatoT 82,012 )%02(inumocitsocatouQ 60,24 icamrafisulcsE 1onnairatinasitsocELATOT 30,938.7 itsoC iratinas icamraF bamixilfnI etaxertohteM )rpc( )gm001(alaif .rpc52enoizefnoc gm001 )alaif1( gm5,26 )rpc52( gk/gm3 .ttesallagm5,21 39,074 99,4 2 2,0 58,149 00,1 enamittes8ingo .ttes1 7 25 59,2956 09,15 osep gK76=oidem .rpc elanosreP ireimrefnI ilanoisseforp igolotamueR itunim itunim 34,0 79,0 00,51 00,5 54,6 58,4 enamittes8ingo enamittes8ingo 7 7 51,54 59,33 ilairetaM enoizartsinimmoS .tart 49,41 e6/2/0.ttesalla .ttes8ingoiop 7 65,401 itsocirtlA TOR )otnemitlams( .gK 1 50,0 69,0 50,0 50,0 enamittes8ingo 7 43,0 id.rg05idisetopI ituifir )icamrafotsocosulcse(elaizraPelatoT 99,381 )%02(inumocitsocatouQ 08,63 icamrafisulcsE 2onnairatinasitsocelatoT 46,5686 )onna2+1(iratinasitsocelatoT 66,407.41 84 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati DISCUSSIONE Il presente studio ha mostrato le risorse consumate da due terapie alternative (Infliximab vs. Etanercept) per pazienti affetti da artrite reumatoide mediante un’analisi di cost minimization. Nell’analisi proposta si è fatto riferimento alle sole voci di costo che costitu- ivano un differenziale tra i due trattamenti. Nel lavoro si è ipotizzata la stessa efficacia e gli stessi eventi avversi, simili per entrambe le te- rapie. Nel complesso si è stimato in 6.458,5 euro il risparmio per la società per paziente trattato con Infliximab vs. Etanercept; tale importo di- venterebbe oltre 1.933 mila euro se rapportato a tutti i pazienti affetti da artrite reumatoide in Italia ed eligibili al trattamento con queste due molecole. I risultati emersi mostrano un consi- derevole risparmio, garantito soprattutto dal minor costo di acquisto di Infliximab (5.994 euro vs. 9.953 euro). Occorre tuttavia ricordare in sede di discus- sione alcuni problemi che si incontrano nel calcolo di tempi e costi ospedalieri. Innanzitutto, è opportuno aver presente che si tratta di tem- pi e costi indicativi, seppure ottenuti dall’os- servazione dell’attività ospedaliera, lo stesso vale per i costi di somministrazione. È pertanto chiaro che questi valori non sono il risultato di Tabella 7 Etanercept, risorse annue impiegate dal punto di vista del SSN (valori in EURO) ilatotitsoC bamixilfnI 507.41 tpecrenatE 461.22 aznereffid 954.7- Tabella 8 Risultati: punto di vista SSN, costo per paziente (ANNO 1+2) estese sperimentazioni sul campo, anche se l’analisi di sensibilità, sviluppata sui tempi e costi delle figure professionali sanitarie coin- volte nella somministrazione, ha determinato un’equivalenza di costo delle due alternative solo nel caso in cui al paziente, durante l’infu- sione, vengano dedicate almeno 4,75 ore (più della durata dell’infusione stessa) sia dal reumatologo sia dall’infermiere. È stata svolta anche un’analisi di soglia sui costi ospedalieri e ne è risultato che le due terapie avrebbero lo stesso costo qualora i costi ospedalieri fosse- ro pari a 6.886 euro vs. i 427,67 euro, che si sono stimati durante questa analisi. Dato il pic- colo peso di tutte queste variabili rispetto al costo totale della terapia, le questioni inerenti la loro stima non influenzano il risultato del- l’analisi, come si è potuto ampiamente testare nell’analisi di sensibilità, dove, in particolare, si sono impiegati i tempi del personale dello studio olandese e dai costi è stata sottratta l’aliquota media dei contributi. Occorre infine ricordare che effettuare il calcolo con le modalità ora descritte significa assumere che tutto il tempo di lavoro del per- sonale sia completamente saturato da opera- zioni “produttive”, nel senso di operazioni di- rettamente rivolte alla cura dei pazienti, come lo è la somministrazione dei farmaci. In realtà le cose non stanno così. Le 1.512 ore annue con- venzionali utilizzate come base per il calcolo dei costi unitari sono “lorde” e comprendono, accanto ai tempi dedicati a operazioni produt- tive nel senso sopra indicato, anche i tempi dedicati ad altre operazioni. Comprendono in- fatti anche i tempi di lavoro dedicati ad attività generali (come l’aggiornamento professionale e le attività di coordinamento) e preparatorie, i tempi morti (spesi nel passaggio tra un tipo e un altro di operazione), le pause fisiologiche di riposo e spesso quelle (meno fisiologiche) dovute a un’organizzazione poco efficiente del lavoro e così via. Queste premesse metodologiche sono necessarie, ma non impe- discono di valutare il costo del personale se- condo la tecnica illustrata, in quanto fornisce Valutazione economica di Infliximab (Remicade®) vs Etanercept (Enbrel®) nel trattamento dell’artrite reumatoide aigolopiT airogetaC enoizircseD idàtinU arusim otunetnoC enoizefnoc enoizartsinimmoS otsoC oiratinu repàtinU otnemattart otsoC otnemattart azneuqerF itnemattarT àtitnauQ elaunna .ttart otsoC elaunna inoizatonnA itsoC iratinas ocamraF tpecrenatE ).gm52(alaif gm001 )elaif4( gm52 560,124 52,0 72,501 .ttesalla2 401 96,749.01 elanosreP aereimrefnI oilicimod itunim 03 34,0 03 9,21 .ttesalla2 401 61,431 è.tototsocli otacilpitlomàig %01lirep ounnaotsocelatoT 58,180.11 )onna2+1(ilatotitsoC 07,361.22 85Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati comunque utili informazioni, soprattutto ai fini di un confronto fra diverse alternative. Riguardo ai dati sulla popolazione trattata si è ipotizzato che tutti i malati di artrite reumatoide venissero trattati con i farmaci bio- logici, ed i valori impiegati per il calcolo degli occupati e il reddito pro-capite sono stimati sulla base di medie nazionali; questi valori po- Tabella 9 Analisi di sensibilità dal punto di vista della società (valori in EURO) trebbero non cogliere con precisione le carat- teristiche della popolazione affetta da artrite reumatoide. Ma anche in questo caso, l’analisi di sensibilità proposta mostra il ruolo domina- te di Infliximab in termini di risparmio di risorse. Questo studio è stato reso possibile da un finanziamento messo a disposizione da Schering-Plough Spa BIBLIOGRAFIA 1. Wong, Singh, Kavanaugh, Estimating the cost effectiveness of 54 weeks of Infliximab for rheumatoid arthritis, The American Journal of Medicine, 2002, vol 113 2. Studio Osservazionale Antares, http://www.reumatologia.it/ 3. 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Longhi airogetaC elibairaV ollavretnI etneizaprep)tpecrenatE-bamixilfnI(eiparetelledotsoclenaznereffiD ollavretni'llederoirefnietimillA ollavretni'llederoirepusetimillA %0.ttA %3.ttA %5.ttA %0.ttA %3.ttA %5.ttA ocamraF bamixilfnIozzerP etaxertohteMozzerP ozzerP tpecrenatE bamixilfnIoiggasoD %02+;%02- %02+;%02- %02+;%02- elaif3;2 720.9- 774.6- 774.2- 854.6- 588.8- 073.6- 824.2- 153.6- 597.8- 203.6- 793.2- 382.6- 098.3- 044.6- 934.01- 73- 718.3- 333.6- 472.01- 71- 177.3- 562.6- 961.01- 4- elanosreP ereimrefniopmeT enoisufnirep ogolotamueropmeT enoisufnirep aereimrefniopmeT oilicimod idogeipmioN aereimrefni oilicimod ereimrefniotsoC ogolotamuerotsoC itunim06;5 itunim01;0 itunim06;01 %01;%0 %0;%53- %0;%54- 635.6- 645.6- 082.6- 091.6- 504.6- 894.6- 824.6- 734.6- 571.6- 780.6- 992.6- 093.6- 953.6- 863.6- 801.6- 120.6- 132.6- 123.6- 011.6- 173.6- 727.6- 854.6- 854.6- 854.6- 800.6- 562.6- 616.6- 153.6- 153.6- 153.6- 349.5- 891.6- 545.6- 382.6- 382.6- 382.6- elairetaM otsoC enoizartsinimmos TORotsoC TORàtitnauQ %03+;%03- %02+;%02- .gK51,0;.gK0 625.6- 954.6- 954.6- 714.6- 153.6- 253.6- 943.6- 382.6- 482.6- 193.6- 854.6- 754.6- 582.6- 153.6- 053.6- 812.6- 382.6- 282.6- otteridnI idatidrepotsoC oroval idatidrepàtitnauQ oroval ilgedoremuN itapucco %02+;%02- 1;onroig2/1 onroig %001;%05 itneizapied 825.6- 854.6- 854.6- 024.6- 153.6- 153.6- 153.6- 382.6- 382.6- 983.6- 901.6- 890.6- 282.6- 700.6- 699.5- 512.6- 249.5- 139.5- 86 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati 7. 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