109Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati INTRODUZIONE Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) remunera i Medici di Medicina Generale (MMG) sostanzialmente su base capitaria, con parti- colare riferimento al numero di assistiti suddi- visi per fasce di età [1]; di conseguenza, il nu- mero totale delle visite svolte dal MMG non influisce sulla sua remunerazione. Poiché la spesa sanitaria per il servizio di medicina ge- nerale non si modifica al variare del numero di visite effettuate, ne consegue che il costo di una visita addizionale erogata ai pazienti è teo- ricamente nullo [2]. Tuttavia, esistono patologie in cui il consumo di servizi di medici- na generale è talmente predominante che la considerazione astratta che il costo marginale di una visita per il SSN è pari a zero, per quanto Durata e costo delle visite in medicina generale: il progetto DYSCO Livio Garattini*, Emanuela Castelnuovo*, Davide Lanzeni*, Cecilia Viscarra* Gruppo di studio DYSCO VISITE: Alexanian Alessandro, Ardilio Giuseppe, Augello Giuseppe, Battimelli Giuseppe, Beretta Enrico, Bertucci Lamberto, Brambilla Antonio, Campanini Angelo, Carosino Claudio, Castellino Giuseppe, Chemotti Marylinn, Corrieri Cinzia, Crapanzano Giovanni, Donato Giuseppe, Galluzzo Carmelo, Gambacorta Emanuela, Giungato Silvana, Incalcaterra Giovanni, Kusanovic’ Marija, La Vecchia Diego, Lazzaretto M. Loretta, Luchini Daniele, Malventano Giacomo, Manganella Ester, Mariuz Sandra, Mezzadri Paolo, Monferroni Nicoletta, Montanari Ugo, Mosconi Giulio, Mosconi Lidia, Nobili Stefano, Paci Carmelo, Palmieri Roberto, Peritore Onofrio, Puma Salvatore, Ratti Diego, Restivo Vetro Antonietta, Rurale Dario, Salsano Lucio, Sancinito Giuseppa, Sandullo Antonino, Smecca Stefano, Varsalona Carmelo, Vassal- lo Giosuè, Vullo Serafino, Zizzo Filippo formalmente corretta, appare riduttiva e scar- samente realistica. Questo lavoro trae origine da uno studio sui costi della distimia (una forma lieve di de- pressione), caso tipico di malattia in cui la me- dicina generale costituisce il servizio cruciale. All’interno di questo studio più generale, è stata svolta una sottoanalisi per poter dispor- re di una stima del costo di una visita del MMG basata sul volume di attività effettivo. MATERIALI E METODI I dati qui esposti sono stati raccolti nel- l’ambito del progetto DYSCO (Dysthimya Costs), il cui obiettivo principale è quello di stimare i costi sanitari della distimia in Italia. *CESAV Centro di Economia Sanitaria Angelo e Angela Valenti dell’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri Ranica (BG) ABSTRACT In Italy, general practitioners (GPs) operating within the National Health Service (NHS) are paid according to the number of patients followed, without relation to the number of visits performed. This means that, from a theoretical point of view, the marginal cost of an adjunctive medical examination equals to zero. Since this view is clearly little realistic, in this paper we expose a methodological approach to estimate the real cost of a GP visit, starting from data collected in the DYSCO study, a national survey on the medical costs of dystimia in Italy. 46 GPs were asked to record the number and duration of ambulatory and domiciliar visits, along with the time spent in administrative tasks, during 4 weeks, each randomly chosen within a season (spring, summer, autumn, winter). In order to assign a monetary value to each visit, the total fee reimbursed by the NHS to a GP was di- vided by the total time spent on work, and then again by the number of visits conducted during this time. The calculations performed revealed that the mean duration of a ambulatory visit amounts to about 10 minutes, while a domiciliar visit (including travelling time) lasts almost the double. An interesting result was that summer visits have significantly longer duration than the mean, and consequently cost more. The mean cost of a GP’s ambulatory visit resulted about 12 Euro; a domiciliar visit costs almost 23 Euro. The times and costs calculated in this study are consistent with other calculations performed by other authors in Europe and Italy, confirming the appropriateness of the employed methodology. Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4 (2): 109-114 RICERCA ORIGINALE 110 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati Fra i 79 MMG distribuiti sul territorio italiano partecipanti allo studio DYSCO, 46 (25 situati al Nord e 21 al Centro-Sud) hanno spontanea- mente aderito a questa sottoanalisi mirata a stimare la durata e il costo di una visita. La raccolta dati è stata condotta per quat- tro settimane su un periodo di un anno solare (luglio 2001-giugno 2002), selezionando casual- mente una settimana per stagione. All’arruola- mento sono state raccolte informazioni sul pro- filo professionale del MMG (anzianità di lau- rea, specializzazione ed esclusività), sul nume- ro di assistiti suddivisi per fasce di età e sul- l’organizzazione dell’ambulatorio (singolo, rete, associazione o gruppo). I medici hanno registrato quotidianamente su un questionario gli orari di ambulatorio (uf- ficialmente dichiarati all’Azienda Sanitaria Lo- cale) e il numero di visite ambulatoriali e a do- micilio effettuate. È stato inoltre richiesto a ciascun medico di indicare la percentuale del tempo di lavoro giornaliero dedicato a visite ambulatoriali, domiciliari (incluso il tempo di spostamento) e altre attività amministrative (compilazione di ricette, gestione archivi e altro). Visite Metodologicamente, si è deciso di inclu- dere anche la frazione del tempo di lavoro am- bulatoriale dedicato all’amministrazione nel computo del tempo dedicato alle visite, al fine di stimare un costo comprensivo di tutta l’atti- vità del medico. Tale frazione è stata imputata alle visite, sia ambulatoriali sia domiciliari, in proporzione al numero delle visite totali. Il tem- po medio totale di una visita ambulatoriale è stato quindi valutato pari al tempo medio di contatto diretto per visite ambulatoriali som- mato al tempo medio dedicato ad attività am- ministrative; in modo del tutto analogo è stato calcolato il tempo medio delle visite domiciliari. Va aggiunto che, poiché la gestione delle visi- te domiciliari avviene al di fuori degli orari uffi- ciali di apertura dell’ambulatorio, il tempo tota- le dedicato alle visite domiciliari è stato ricava- to dal tempo di lavoro giornaliero per visite ambulatoriali moltiplicato per il rapporto fra percentuale del tempo dedicato alle visite domiciliari e tempo di apertura ufficiale dell’am- bulatorio. Per una spiegazione sintetica delle modalità di calcolo si rimanda al Prospetto 1. Costi Il costo medio per visita è stato calcolato come il prodotto della durata media di una visita per il costo orario del MMG per il SSN. A sua volta, il costo medio orario del medico è stato stimato pari al costo totale del medico diviso per il tempo totale di lavoro. Il periodo di lavoro to- tale è stato assunto pari a 50 settimane, suppo- nendo che i periodi ufficiali di chiusura dell’am- bulatorio (Natale e Pasqua) siano pari a 2 setti- mane. Le eventuali ferie dei MMG non sono state invece detratte, in quanto i costi di sostitu- zione sono a carico del MMG (e non del SSN). Il periodo di 50 settimane è servito per stimare il costo settimanale di apertura dell’ambulatorio. A sua volta, il costo settimanale è stato ricondotto al costo orario in base alle ore di aper- tura al pubblico dell’ambulatorio ufficialmente dichiarate. Per una spiegazione sintetica delle modalità di calcolo si rimanda al Prospetto 2. La remunerazione totale del medico è stata calcolata in funzione delle caratteristiche di cia- scun medico e dei suoi assistiti (esclusività della professione di MMG, compensi per for- ma associativa dell’ambulatorio, presenza di personale infermieristico e/o amministrativo, numero di assistiti anziani e bambini), inclu- dendo i rimborsi per uso dell’ambulatorio, in- dennità di trasporto, costi previdenziali e assi- curativi a carico delle SSN, come dall’ Accordo Collettivo Nazionale 1998-2000 [1] che disci- plina l’attuazione dei rapporti di prestazione a compenso capitario e dei compensi accessori per i MMG. La Tabella 1 riporta tutte le forme di remunerazione del MMG a carico del SSN pre- etonilibairaV enoizartsinimmaeilairotalubmaetisivreporeilanroigopmeT ilairotalubmaetisivrepelatotopmetledelautnecreP irailicimodetisivrepelatotopmetledelautnecreP enoizartsinimmarepelatotopmetledelautnecreP ilairotalubmaetisividoremuN irailicimodetisividoremuN Ta pa pd po na nd etaidutsilibairaV irailicimodetisivaotacidedelatotopmeT orovalidelatotopmeT elairotalubmaatisividaidemataruD oilicimodaatisividaidemataruD avitartsinimmaàtivittaidaidemataruD Td T= a p[* d p(/ a p+ o ]) Tt T= a T+ d da p[= a T* t n/] a dd T= d n/ d do p[= o n(/T* a n+ d ]) Prospetto 1 Durata e costo delle visite in medicina generale: il progetto DYSCO 111Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati viste dall’accordo per l’anno 2000. Tali costi non includono i costi di aggiornamento e tutte le indennità a quota variabile per prestazioni di pubblico interesse che sono regolati regional- mente o localmente; inoltre, sono stati esclusi i compensi aggiuntivi per la gestione informa- tica delle schede paziente e delle prescrizioni farmaceutiche. Analisi dei dati Le caratteristiche dei medici (numero di specializzazioni, assistiti e anzianità di laurea) sono state analizzate in modo descrittivo, con sottoanalisi per macroaree (Nord e Sud). Per le variabili ordinali (ad esempio il numero di specializzazioni) sono state calcolate le fre- quenze assolute. Al fine di valutare la differen- za fra numero di specializzazioni dei medici per macroaree, è stato utilizzato il test di indipen- denza distributiva di Pearson χ2. I dati di durata e di costo delle visite sono stati descritti mediante il calcolo di valori medi e intervalli di confidenza (IC) al 95%. Le stime sono state analizzate complessivamente e disaggregate per stagione. Le differenze fra medie di variabili categori- che o continue sono state testate mediante un t-test di Student. Per tutti i test è stato usato un livello di significatività pari al 5% (p<=0,05). etonilibairaV ocidemoirarootsoC elairotalubmaatisividaidemataruD erailicimodatisividaidemataruD avitartsinimmaàtivittaidaidemataruD Ch da dd do etaidutsilibairaV elairotalubmaatisivoidemottenotsoC erailicimodatisivoidemottenotsoC evitartsinimmaàtivittaidoidemottenotsoC elairotalubmaatisivoidemotsoC erailicimodatisivoidemotsoC C an C= h d* a C dn C= h d* d Co C= h d* o Ca C= an C+ o Cd C= dn C+ o Prospetto 2 Tabella 1 Remunerazione dei MMG (anno 2000, in base all’Accordo Collettivo Nazionale 1998-2000) L. Garattini, E. Castelnuovo, D. Lanzeni, C. Viscarra enoizarenumeridecoV )orue(enoizarenumeR oiggetnocidàtinU 1 esabidairatipacatouQ 84,92-64,32 )aerualalledàtinaiznaidecsafrep( 0051idelamissamnuaonifotitsissanucsaicreP 2 àtinaiznarepavitnuiggaairatipacatouQ 94,51 àteidonna°57liertlootitsissanucsaicreP 3 inibmabrepavitnuiggaairatipacatouQ 80,81 inna41aeroirefniàteidotitsissanucsaicreP 4 enoizartsinimmaeinoizacifitrecidatouQ )elletracatunet( 54,1 0051idelamissamnuaonifotitsissanucsaicreP otitsissa°005la°1laD 5 ,oirotalubmaosurepoirattefrofosnepmoC oiggaivideseps,ehcinofeletesepsosrobmir irailicimodetisivrep 65,01 77,6 otitsissa°0051la°105laD 6 àtilibinopsidaneipidàtinnednI 64,2-69,1 otitsissa°005la°1laD 13,2-18,1 otitsissa°0051la°105laD 7 enoizaicossaidemrofrepisnepmoC oppurgidanicidem56,4 eternianicidem26,3 enoizaicossanianicidem85,2 0051idelamissamnuaonifotitsissanucsaicreP 8 ocitsireimrefnielanosrepidàtinnednI 01,3 0051idelamissamnuaonifotitsissanucsaicreP 9 ocidemoidutsiderotaroballocidàtinnednI 85,2 0051idelamissamnuaonifotitsissanucsaicreP 01 enoizarucissA %63,0idassifelanigramatouqilA aditnupiaisnepmociedelatotled 4a1 11 enoisnepidnofotubirtnoC idassifelanigramatouqilA iaisnepmociedelatotled%521,8 4a1aditnup 112 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati RISULTATI Caratteristiche dei medici Dei 46 medici partecipanti allo studio, tutti hanno completato il periodo di rilevazione esti- vo, 43 quello autunnale, 42 quello primaverile e 41 quello invernale. Le caratteristiche principali dei medici par- tecipanti allo studio sono riportate in Tabella 2. La maggior parte dei medici ha una specializzazione (56%), mentre quasi un terzo dei medici (27%) non ne ha alcuna. Non sono state trovate differenze significative nel nume- ro totale di specializzazioni per macroaree (p=0,55). L’anzianità di laurea media è risultata pari a 20,8 anni, con variazioni significative fra macroaree (p=0,01). Il numero medio di assistiti per medico è risultato di 1.329; per questa variabile le diffe- renze per macroarea non sono risultate stati- sticamente significative (p=0,72). La distribuzione degli assistiti per fasce di età è risultata simile per medici e per macroaree. Per il Nord il 2,7% degli assistiti ha un’età pari o inferiore a 14 anni, l’85,6% tra 14 e 75, l’11,7% oltre i 75 anni. Per il Sud le proporzioni sono, rispettivamente, del 7%, 81% e 12%. Visite Il tempo totale quotidiano di lavoro dei medici (inclusi spostamenti per visite domiciliari e attività amministrative o burocratiche) è ri- sultato di 4,2 ore al giorno, con variazioni mol- to contenute (IC 3,8-4,6). Non sono state rile- vate differenze statisticamente significative fra macroaree (p=0,16). Il numero medio di visite ambulatoriali quo- tidiane è risultato pari a 23,6; quello di visite domiciliari pari a 3,1 (Tabella 3). Tale parametro non è risultato significativamente diverso per autunno, inverno e primavera, mentre le diffe- renze fra l’estate e le altre stagioni dell’anno sono risultate statisticamente significative (au- tunno p=0,01; inverno p=0,00; primavera p=0,01). Una vista medica ambulatoriale ha una du- rata media di 10 minuti, mentre una visita domiciliare (inclusi i tempi di trasferimento del medico) dura in media quasi il doppio (18,9), (Tabella 4). Per verificare se la durata delle visi- te sia influenzata da variazioni periodiche, i dati sono stati disaggregati per stagione. La dura- ta media di una visita estiva è risultata signifi- Tabella 2 Caratteristiche indivi- duali dei medici parte- cipanti allo studio droN duS elatoT idoremuN inoizazzilaiceps 0 1 2 %42 %65 %02 %33 %75 %01 %72 %65 %71 idinnaaideM aerualidàtinaizna 91 32 8,02 idoidemoremuN ocidemrepititsissa 41<0 47<51 57=> elatoT )84-52(63 )7621-7301(2511 )681-031(751 )4541-5321(5431 )031-84(98 )1221-409(2601 )602-311(951 )5841-6311(0131 )08-04(06 )4021-8101(1111 )681-031(851 )5241-4321(9231 enoizazzinagrO oirotalubma'lled ologniS eteR enoizaicossA oppurG %61 %02 %23 %23 %83 %01 %25 %0 %62 %51 %14 %81 enoigatS oidemoremuN ilairotalubmaetisiv oidemoremuN irailicimodetisiv etatsE onnutuA onrevnI arevamirP )2,42-9,71(1,12 )8,82-8,22(8,52 )3,82-2,22(2,52 )4,72-6,02(0,42 )4,3-1,2(7,2 )6,3-5,2(0,3 )5,4-0,3(7,3 )6,3-3,2(0,3 elatoT )5,62-6,02(6,32 )7,3-4,2(1,3 enoigatS elairotalubmAatisiV erailicimoDatisiV etatsE onnutuA onrevnI arevamirP )0,41-6,01(3,21 )8,9-8,7(8,8 )3,01-2,8(2,9 )0,11-4,8(7,9 )8,32-7,71(7,02 )9,91-6,41(2,71 )5,71-7,21(1,51 )6,91-5,41(0,71 elatoT )2,11-8,8(0,01 )2,12-5,61(9,81 Tabella 3 Numero medio giornaliero di visite ambulatoriali e domiciliari per stagione Tabella 4 Durata delle visite ambulatoriali e domiciliari per stagione (minuti) Durata e costo delle visite in medicina generale: il progetto DYSCO 113Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati cativamente più lunga rispetto a quelle autunnali (p=0,00), invernali (p=0,00) e prima- verili (p=0,00). Diversamente, le durate in au- tunno, inverno e primavera non variano signi- ficativamente fra loro. Questi risultati, unitamente ai precedenti sul numero di visite stagionali, confermano che l’estate è la stagio- ne più peculiare per durata delle visite. Costi La Tabella 5 mostra il costo medio di visite ambulatoriali e domiciliari, disaggregato per co- sto netto e amministrazione. Il costo medio di una visita medica ambulatoriale è risultato di 12,32 euro, mentre una visita domiciliare ha un costo stimato quasi il doppio (22,81 euro). Il costo medio delle visite ambulatoriali in estate (15,07 euro) è risultato significativamente più elevato del costo delle visite in altri periodi dell’anno (autunno, p=0,00; inverno p=0,00; primavera p=0,00). Tale risultato dipende dal fatto che il costo delle visite è direttamente proporzionale alla durata delle visite in minuti. Anche per il costo delle visite domiciliari sono state trovate le medesime relazioni, con il costo delle visite in estate significativamente diverso da quello delle visite in altre stagioni (autunno, p=0,01; inverno, p=0,01; primavera, p=0,01). DISCUSSIONE Il tentativo di stimare il costo di una visita del MMG condotto in questo studio soffre di almeno due limiti rilevanti da sottolineare. Innanzitutto, la raccolta dei dati di attività dei MMG è stata svolta sulla base degli orari di apertura ambulatoriale dichiarati al SSN. Es- sendo probabile che gli orari “reali” spesso si prolunghino, a parità di numero di visite gior- naliere, la durata delle visite in questo studio potrebbe essere sottostimata. Di conseguen- za, qualora il tempo totale di lavoro “ufficiale” fosse inferiore a quello reale, il costo medio delle visite sarebbe sovrastimato. Il secondo limite costituisce, all’opposto del primo, una possibile fonte di sottostima dei co- sti, ed è rappresentato dell’esclusione di alcu- ne voci di spesa, quali i costi per formazione e aggiornamento professionale del medico, che, gravando sul SSN, dovrebbero essere imputati al costo di una visita. In questo studio, infatti, sono stati inclusi solamente i rimborsi forfettari previsti nell’Accordo Collettivo Nazionale per personale paramedico e amministrativo, capi- tale e trasporto. Peraltro, i due limiti citati po- trebbero in qualche modo compensarsi reci- procamente, visto che influenzano in senso opposto la stima del costo medio per visita. Volendo effettuare un confronto fra i tempi e i costi delle visite stimate negli studi all’este- ro e il nostro, la cautela è d’obbligo. Al di là degli aspetti metodologici, vanno soprattutto tenute in considerazione le diverse organizza- zioni dei sistemi sanitari e il differente potere di acquisto delle valute fra i vari paesi. Comun- que, limitandoci alla durata delle visite ambu- latoriali, dal confronto con stime simili effet- tuate in altri Paesi europei si può constatare come il valore calcolato in questo studio sia del tutto verosimile. Una ricerca svolta in sei Paesi europei [3] ha messo in luce l’esistenza di ampie variazioni nella durata delle visite in medicina generale, da un minimo di 7,6-7,8 mi- nuti in Germania e Spagna a un massimo di 15- 15,6 in Belgio e Svizzera. Gli autori sottolinea- no come tali differenze nel comportamento dei medici possano essere in buona parte ricondotte anche al tipo di finanziamento dei sistemi sanitari. Ad esempio, in Belgio e Sviz- zera si prevede il pagamento per visita e la pos- sibilità di scelta incondizionata del medico; pertanto, il medico potrebbe essere incentiva- to a allungare il tempo di visita nel tentativo di fidelizzare il paziente. Al contrario, la durata della visita si riduce nel caso di Paesi in cui i MMG non sono remunerati in base alle presta- zioni; ad esempio, i valori sono inferiori in Gran Bretagna e in Olanda (rispettivamente 9,4 e 10,2 minuti). Peraltro, va sottolineato che Germania e Spagna, caratterizzate da sistemi di remunerazione diametralmente opposti (rispet- tivamente, pagamento a prestazione e stipen- dio da lavoro dipendente) non confermano queste ipotesi facendo registrare durate con- siderevolmente più ridotte, a plausibile con- Tabella 5 Costo di una visita ambulatoriale e domiciliare (in euro) enoigatS elairotalubmaatisivrepotsoC ottenotsoC enoizartsinimmA elatototsoC etatsE onnutuA onrevnI arevamirP 10,21 22,9 64,9 26,9 60,3 91,2 17,1 61,2 )2,71-9,21(70,51 )9,11-3,9(14,11 )5,21-8,9(71,11 )4,31-1,01(87,11 elatoT 70,01 52,2 )41-7,01(23,21 enoigatS erailicimodatisivrepotsoC ottenotsoC enoizartsinimmA elatototsoC etatsE onnutuA onrevnI arevamirP 90,52 90,02 03,81 93,02 60,3 91,2 17,1 61,2 )5,82-6,12(51,82 )32-2,71(92,22 )4,12-2,51(20,02 )4,32-3,71(55,22 elatoT 55,02 52,2 )4,52-2,02(18,22 L. Garattini, E. Castelnuovo, D. Lanzeni, C. Viscarra 114 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati ferma di variazioni legate anche a “usi e costu- mi” locali. Uno studio condotto in Inghilterra ha cer- cato di stimare i costi reali dei servizi di MMG, a prescindere dai rimborsi riconosciuti dal SSN inglese [4]. Attraverso uno specifico procedi- mento di calcolo [5] sono stati valutati il costo effettivo del capitale, della formazione e del salario reale del personale di ambulatorio. In base a tale metodologia, utilizzando come du- rata media di una visita i 9,4 minuti stimati dallo studio precedentemente riportato, il costo di una visita del MMG in Gran Bretagna è risulta- to pari a 31,81 euro, cioè 20,1 sterline inglesi (laddove una sterlina è stata valutata 1,5909 euro, al tasso di cambio del 2002). Va anche sottolineato che nello studio inglese appena citato l’utilizzo del periodo di lavoro annuale effettivo (46,5 settimane) ha fatto sì che il co- sto orario di lavoro del MMG sia comunque superiore a quello del nostro studio [3], al di là delle differenze organizzative e salariali esisten- ti fra Italia e Inghilterra. Pur riconoscendo l’impossibilità di valuta- re la rappresentatività del nostro campione di medici rispetto alla media nazionale, è sembra- to utile confrontare il dato di questo studio con una stima di costo medio per visita ambu- latoriale riportata in una valutazione economi- ca condotta da autori italiani [6].Tale stima (11,83 euro) è stata ricavata dividendo la spe- sa complessiva sostenuta dal SSN per i servizi di Medicina Generale per il numero totale di visite. Al di là dell’evidente grossolanità del metodo di calcolo di tale stima, è comunque interessante osservare come il dato differisca solo del 4% rispetto alla nostra stima (12,32 euro). Il risultato più interessante dello studio è la conferma empirica che esistono variazioni stagionali significative nel volume delle visite e, pertanto, nei costi. In particolare, sono state trovate differenze significative fra l’estate e le altre stagioni. Questa differenza potrebbe es- sere spiegata dalla minore incidenza estiva di fenomeni epidemici, quali influenza e malattie respiratorie legate a variazioni climatiche, che incidono notevolmente nell’attività del MMG. È possibile, inoltre, che il numero di prestazio- ni aggiuntive (ad esempio vaccinazioni) siano ridotte durante il periodo estivo, a causa del minore afflusso di pazienti perché in vacanza, ragione per cui la durata di ciascuna visita po- trebbe allungarsi, pur mantenendo il tempo normale di apertura dell’ambulatorio. In conclusione, questo studio costituisce un primo tentativo di stimare in modo speri- mentale i costi di una visita ambulatoriale e domiciliare nella medicina generale in Italia. È auspicabile che ad esso facciano seguito ulte- riori indagini di tipo analogo, al fine di valutare l’effettiva affidabilità dei risultati conseguiti. BIBLIOGRAFIA 1. Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale 1998-2000. Decreto del Presidente della Repubblica, 28 Luglio 2000, n. 230. Gazzetta Ufficiale n. 230, 2-10-2000. 2. Garattini L, Grilli R, Scopelliti D et al. A Proposal For Italian Guidelines in Pharmacoeconomics. PharmacoEconomics 1995; 7(1):1-6. 3. Deveugele M, Derese A, Brink-Muinen A et al. Consultation length in general practice: cross sectional study in six European contries. BMJ 2002; 325(7362):472. 4. Netten A, Curtis L. Unit Costs of Health and Social Care 2002. Personal Social Services Research Unit at the University of Kent. Canterbury 2003. 5. Kernick DP, Netten A. A Methodological Framework to Derive the Cost of the GP Consultation.Fam Pract 2002; 19(5):500-3. 6. Lucioni C, Mangrella M, Mazzi S et al. 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