103Farmeconomia e percorsi terapeutici 2004; 5 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati Impiego degli Inibitori della Pompa protonica (IPP) in Piemonte: indagine sulle abitudini prescrittive dei Medici di Medicina Generale Adriana Ceci1, Paola Baiardi1, Simona Ravera1, Emilia Chiò2, Pellegri Cristiana2, Cristina Negrini3, Giorgio Capitelli4, Renato Cela5, Giuliana Corda6, Ezio Gaia7, Sandro Gozzi8, Francesco Marocchino9, Eleonora Marrazzo10, Andrea Pizzini9, Aldo Ravaglia11, Franco Saullo12, Marcello Tonini13 1 Consorzio per le Valutazioni Biologiche e Farmacologiche (Università de- gli Studi di Pavia - Fondazione Salvatore Maugeri) 2 Regione Piemonte – Direzione Controllo delle Attività Sanitarie, Settore Assistenza Farmaceutica 3 Pbe Consulting 4 Federazione Italiana Medici Pediatri (FIMP) 5 Federazione Medici 6 Sindacato Nazionale Autonomo Medici Italiani (SNAMI) 7 Azienda Ospedaliera S. Luigi di Orbassano 8 Federfarma Piemonte 9 Federazione Italiana Medici di Medicina Generale (FIMMG) 1 0 Centro regionale di documentazione sul farmaco 11 Pediatra di libera scelta 1 2 Sindacato Italiano Medici del Territorio (SIMET) 1 3 Dipartimento di Scienze Fisiologiche Farmacologiche Cellulari Molecolari Università degli Studi di Pavia ABSTRACT Proton Pump Inhibitors (PPIs) (Omeprazole, Lansoprazole, Pantoprazole, Rabeprazole and Esomeprazole), one of the most commonly prescribed classes of medications in the primary care setting, are considered a major ad- vance in the treatment of acid-peptic diseases. In Italy PPIs are reimbursed by National Health Service on the basis of CUF (Commissione Unica del Farmaco) 1 and 48 Notes. In 2002 and 2003 a significant increase in PPIs consumption and expenditure have been documented, showing differences between regions. The aim of this study is to investigate and monitor, at regional level, type and entity of PPIs use through a drug utilization study, evaluating prescribing behaviour and compliance of PPIs treatments with CUF Notes indica- tions. The study has been carried out on a sample of 436 General Practitioners belonging to 22 Piemonte’s ASL (Aziende Sanitarie Locali). The data analysis shows that acid-related pathologies are significantly more common in patients with at least 50 years of age and the most frequent condition is represented by gastroesophageal reflux disease. Despite the general conditions of PPIs use by General Practitioners in terms of duration and dosage of therapy result in most cases (from 49% to 80% for duration and from 54% to 97% for dosage) compliant with what pro- posed by CUF Notes, in some cases the same CUF Notes indications seem to be not observed. Consequently the Piemonte Region has decided to plan a guideline on PPIs rational use. Such guideline, expected to be introduced in the regional area, may also be considered as an instrument able to lead to a more appropriate expenditure for this drug class. Moreover, in order to control PPIs expenditure, pharmacoeconomic methodologies can be applied allowing to identify the most cost - effective active substance and therapeutic scheme, overcoming CUF Notes which con- sider all PPIs use under the same reimbursement conditions. Farmeconomia e percorsi terapeutici 2004; 5 (2): 103-115 INTRODUZIONE Gli Inibitori della Pompa Protonica (IPP) costituiscono una delle innovazioni farmacologiche più rilevanti degli ultimi anni nel campo delle patologie acido correlate e ne hanno profondamente influenzato la gestione e il trattamento [1-5]. Gli IPP rappresentano una specifica categoria di farmaci il cui effetto si esplica attraverso il blocco del sistema enzimatico responsabile del trasporto attivo dei protoni nel lume gastrico attraverso la pa- rete dello stomaco e vengono correntemente utilizzati in numerose condizioni quali l’ulcera peptica, gastrica e duodenale, la Malattia da RICERCA ORIGINALE 104 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2004; 5 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati Reflusso Gastroesofageo (MRGE), con o sen- za esofagite, varie forme di dispepsia non ulcerosa, la sindrome di Zollinger-Ellison e per la prevenzione delle emorragie del tratto gastrointestinale superiore in soggetti a ri- schio di gastrolesioni emorragiche associate all’uso cronico di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). La letteratura internazionale e la pratica cli- nica diffusa hanno consentito negli ultimi anni di raggiungere un buon livello di ‘consenso’ sulla maggior parte delle indicazioni sopra men- zionate, mentre in altri casi non è stata ancora raggiunta un’evidenza di livello sufficiente (sia positiva che negativa). Ciò significa che nel- l’ambito di utilizzo degli IPP è tuttora possibile il verificarsi di usi inappropriati con conseguen- te rischio di comparsa di eventi avversi, compromissione della qualità del trattamento e aumento dei costi, sia a carico del servizio pubblico che dei cittadini. Ad oggi i principi attivi appartenenti alla classe degli IPP disponibili in Italia sono: omeprazolo (dal 1989), lansoprazolo (dal 1995), pantoprazolo (dal 1997), rabeprazolo (dal 1999) ed esomeprazolo (dal maggio 2002). Detti prin- cipi attivi sono autorizzati a diversi dosaggi e costi per confezione e per indicazioni e dosaggi non esattamente sovrapponibili. La tabella 1 riassume le indicazioni autorizzate in Italia per i diversi principi attivi e la tabella 2 i dosaggi previsti per le principali indicazioni autorizzate. In Italia gli IPP sono rimborsati dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN) in base alle Note oipicnirP ovitta acitpepareclU enoizacidarE niirolyP.H areclu acitpep enoizneverP adareclu SNAF ossulferadaittalaM oegafoseortsag )EGRM( idemordniS -illE-regnilloZ nos aispepsiD elanoiznuf asoreclunon everb enimret ognul enimret everb enimret ognul enimret olozarpemosE - - X - X X - - olozarposnaL X X X X X X X X olozarpemO X - X X X X X - olozarpotnaP °X °X X - X X - - olozarpebaR °X °X X - X X - - oipicnirP ovitta acitpepareclU .H.zacidarE niirolyP areclu acitpep -neverP enoiz areclu SNAFad nocEGRM etigafose aznesEGRM etigafose emordniS --regnilloZ nosillE aispepsiD non.znuf asoreclu everb enimret ognul enimret everb enimret ognul enimret everb enimret ognul enimret olozarpemosE - - 02 eid.v2/gm - 04 eid/gm 02 eid/gm 02 eid/gm 02 eid/gm - - *olozarposnaL 03o51 eid/gm 51 eid/gm 03 eid.v2/gm 03-51 eid/gm 03 eid/gm 03-51 eid/gm 03-51 eid/gm 03-51 eid/gm 06 eid/gm 03-51 eid/gm olozarpemO 04o02 eid/gm - 02 eid.v2/gm 02 eid/gm 04-02 eid/gm 02-01 eid/gm 02 eid/gm 02-01 eid/gm 06 eid/gm - olozarpotnaP 04 eid/gm 04 °eid/gm 04 eid.v2/gm - 04 eid/gm 04-02 eid/gm 02 eid/gm 04-02 eid/gm - - olozarpebaR 02 eid/gm 02 °eid/gm 02 eid.v2/gm - 02 eid/gm 02-01 eid/gm 02 eid/gm 02-01 eid/gm - - Tabella 1 Indicazioni riportate in scheda tecnica per i diversi IPP ° In scheda tecnica non è specificato se si tratta di terapia a breve o a lungo termine Tabella 2 Dosaggi autorizzati in scheda tecnica per i diversi IPP * Autorizzato anche il trattamento della dispepsia non ulcerosa ° In scheda tecnica non è specificato se si tratta di terapia a breve o a lungo termine Impiego degli IPP in Piemonte: indagine sulle abitudini prescrittive dei MMG 105Farmeconomia e percorsi terapeutici 2004; 5 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati CUF n. 48 [6] e 01 [7] che individuano e regolamentano le indicazioni per cui i Servizi Sanitari Regionali (SSR) sono obbligati a so- stenere i costi degli IPP (tabella 3). Nonostante l’esistenza di tali Note, i dati presentati nel Rapporto Nazionale sull’uso dei farmaci in Italia del Ministero della Salute rela- tivi al 2002 [8] e ai primi 9 mesi del 2003 [9] indicano che la spesa nazionale per IPP è au- mentata passando dal 5° posto nel 2000 al pri- mo posto nel 2003. In particolare in Piemonte i dati di spesa [10] hanno documentato che i consumi per questa categoria farmaceutica sono stati in costante aumento per quasi tutto il 2002 e che la spesa totale degli IPP ha inciso in questa regione in misura maggiore che nel resto d’Ita- lia (7,02% contro il 6,53%). Nel mese di ottobre 2002, con la delibera DGR 89-7545 28.10.02 [11], la Regione Piemonte ha pertanto introdotto un nuovo sistema di dispensazione delle speciali- tà medicinali contenenti IPP, limitando ad un solo pezzo per ricetta la prescrizione a carico del SSN e ha individuato l’esigenza di ulteriori interventi di contenimento della spesa per IPP basati su un adeguato controllo della prescri- zione. Allo scopo di confermare o meno l’esi- genza di tali interventi e definirne più accura- tamente la tipologia, è stata effettuata la pre- sente indagine che rappresenta la prima inda- gine su base regionale di farmacoutilizzazione degli IPP condotta con il coinvolgimento di- retto dei Medici di Medicina Generale (MMG). Obiettivo dello studio Lo scopo dell’indagine condotta in Piemon- te è stato quello di monitorare a livello regio- nale il tipo e l’entità dell’utilizzo degli IPP attra- verso uno studio di farmacoutilizzazione ac- compagnato dalla valutazione del comporta- mento prescrittivo e della compliance dei trat- tamenti con IPP alle indicazioni previste dalle Note CUF. Per i dosaggi, così come richiesto dalle Note CUF, si è fatto diretto riferimento alle schede tecniche. Nei casi di difformità dalle Note CUF l’appropriatezza prescrittiva è stata discussa anche tenendo in considerazione le evidenze scientifiche consolidate secondo l’approccio dell’EBM (Evidence Based Medicine). Lo studio è finalizzato ad evidenziare pos- sibili aree di intervento per migliorare la pratica prescrittiva per questa classe di farmaci realiz- zando, di conseguenza, anche un adeguato contenimento della spesa. MATERIALI E METODI L’intera Metodologia è stata definita attra- verso la costituzione di un gruppo tecnico che ha coinvolto epidemiologi ed esperti della va- FUCATON àtilibasrobmiralrepinoizidnoC ivittaipicnirP otnemattartledataruD 10 nieroirepuselanitsetniortsagottartledeigarromeelledenoizneverP SNAFnococinorcotnemattartnioihcsiraitteggos olozarpemosE olozarposnaL olozarpemO olozarpotnaP olozarpebaR - 84 eloamirpalrep,avitisopirolyp.HacirtsagoelanedoudareclU itnacidareicamrafnocenoizaicossanienamitteseudemirp enoizefni'l olozarpemosE olozarposnaL olozarpemO olozarpotnaP olozarpebaR enamittes6-4 )oidosipeomirp(avitagenirolyp.HacirtsagoelanedoudareclU enamittes6-4 etigafoseaznesonoc)EGRM(oegafoseortsagossulferadaittalaM )oidosipeomirp( enamittes6-4 etigafoseaznesonoc)EGRM(oegafoseortsagossulferadaittalaM )oidosipeomirp( enamittes6-4 nosillE-regnilloZidemordniS onna1aoniF etnavidiceracirtsagoelanedoudareclU onna1aoniF etnavidicer)EGRM(oegafoseortsagossulferadaittalaM onna1aoniF Tabella 3 Sintesi delle condizioni per la rimborsabilità indicate nelle Note CUF A. Ceci, P. Baiardi, S. Ravera, et al. 106 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2004; 5 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati lutazione farmacologica e farmacoeconomica insieme a Medici di Medicina Generale, Medi- ci Ospedalieri e tecnici della Regione Piemon- te. Attraverso più riunioni è stato messo a pun- to lo strumento dell’indagine consistente in un’apposita Scheda di Raccolta Dati. L’indagine è stata effettuata a campione e si è svolta nel mese di maggio 2003. Il campio- ne, costituito da 436 medici, è stato seleziona- to in modo casuale dalla popolazione dei 3481 medici di medicina generale afferenti alle 22 Aziende Sanitarie Locali (ASL) della Regione Piemonte. Campionamento Il campione è stato estratto con metodo di stratificazione implicita utilizzando come va- riabili di stratificazione l’ASL di appartenenza, il sesso e il numero di assistiti. La lista dei me- dici è stata ordinata in base alle variabili di stratificazione con un ordinamento implicito (a serpentina) e la selezione dei soggetti è avve- nuta attraverso una procedura di selezione si- stematica con passo costante (1 soggetto ogni 9). Si è quindi scelto di basare il calcolo della numerosità campionaria sulla rappresentatività del campione (12% dell’intera popolazione di medici prescrittori) e sulla fattibilità dello stu- dio piuttosto che su considerazioni di tipo sta- tistico. Scheda Raccolta Dati Al medico prescrittore è stato richiesto di compilare una Scheda Raccolta Dati per cia- scun paziente a cui è stato prescritto un farma- co appartenente alla classe degli IPP nel perio- do 1-31 maggio 2003, registrando solo le pre- scrizioni a carico del SSR. La Scheda Raccolta Dati è stata predispo- sta identificando quattro spazi riservati ad al- trettanti contatti del paziente con il medico. La suddivisione è stata motivata dalla nuova mo- dalità di dispensazione degli IPP introdotta dalla delibera regionale [11] (un solo pezzo per ricetta) stimando un numero massimo di 4 ac- cessi al mese del paziente presso lo studio del medico prescrittore. Per il primo contatto, oltre ai dati di pre- scrizione (farmaco, confezione, numero di confezioni prescritte), è stata prevista la regi- strazione di alcune informazioni generali rela- tive all’utilizzo di IPP (diagnosi, dosaggio gior- naliero, durata della terapia, utilizzo di altri farmaci). Per i contatti successivi, per non inficiare la rispondenza allo studio, sono stati richiesti solo i dati relativi alla prescrizione del farmaco. Nel dettaglio la Scheda Raccolta Dati com- prende i seguenti campi: a. dati del paziente (nome o iniziali, età, sesso); b. data della prima visita; c. diagnosi (possibilità di risposta multipla: 11 campi corrispondenti a differenti patologie acido-correlate e un campo vuo- to, identificato come “altro”, in cui è stato richiesto di specificare); d. presenza di fattori di rischio per sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore in soggetti in trattamento croni- co con FANS; e. tipo di diagnosi (clinica o strumentale); f. dati relativi al tipo di terapia seguita (nome commerciale del farmaco prescritto, tipo e numero di confezioni, dosaggio giornalie- ro, durata della terapia); g. tipo di prescrizione (specialistica, prima prescrizione del farmaco); h. tipo di somministrazione (continuativa o a cicli durante l’anno); i. descrizione di altri farmaci prescritti per la stessa indicazione (nome commerciale o principio attivo, dosaggio, periodo di as- sunzione); j. terapie concomitanti; k. dati relativi alla 2°, 3° e 4° visita (data, nome commerciale del farmaco prescritto, tipo e numero di confezioni, dosaggio giornaliero); l. dati relativi al miglioramento, stabilità o peggioramento dello stato di salute del pa- ziente rispetto alla/e visita/e precedente/i. Le Schede, da compilarsi in forma anoni- ma, sono state distribuite in formato cartaceo comprensivo di busta pre-affrancata per il ri- torno. La scadenza per la raccolta delle Schede è stata fissata al 15 giugno 2003. Raccolta dei dati I dati sono stati analizzati suddividendo il campione di pazienti a cui sono state effettuate prescrizioni di IPP nel periodo dell’indagine in: A. soggetti affetti da una sola patologia aci- do-correlata (1451 casi); B. soggetti affetti da più di una patologia aci- do-correlata (241 casi). Per ciascun gruppo sono stati indagati i seguenti parametri: 1. caratteristiche del campione (età, sesso, tipo di patologia e relativa diagnosi - clini- ca o strumentale); 2. principi attivi utilizzati; 3. tipo di principio attivo prescritto, dosaggio e durata del trattamento. Al fine di uniformità di trattamento dei dati sono stati fatti alcuni assunti sulla durata del Impiego degli IPP in Piemonte: indagine sulle abitudini prescrittive dei MMG 107Farmeconomia e percorsi terapeutici 2004; 5 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati trattamento interrompendo la finestra tempo- rale di analisi dei dati a 1 anno. Così la durata delle terapie indicata sulle schede come “con- tinuativa” è stata considerata pari a 52 setti- mane e quella indicata come “ciclica” pari a 24 settimane di trattamento. Analogamente la differenziazione tra trat- tamento acuto o cronico della MRGE è stata ottenuta indirettamente dalla durata del tratta- mento, non essendo tale dato indicato espres- samente dal medico compilatore. Sono quindi stati considerati primo episodio di MRGE (te- rapia iniziale) tutte le prescrizioni la cui durata prevista di trattamento fosse inferiore o ugua- le a 12 settimane e MRGE recidivante (terapia di mantenimento) tutte le prescrizioni con du- rata della terapia superiore a 12 settimane. Analisi dei dati Dopo verifica di qualità e ripulitura dei dati, le categorie diagnostiche per le quali è stato possibile effettuare considerazioni di tipo ana- litico sono state: 1. MRGE: il gruppo di soggetti è stato suddi- viso in pazienti con e senza esofagite e dif- ferenziato per durata del trattamento (tera- pia iniziale: fino a 12 settimane; terapia di mantenimento: oltre 12 settimane e fino ad un massimo di 52); 2. Ulcera: sono stati esaminati i dati relativi ai soggetti affetti da ulcera peptica indipen- dentemente dalla sede della lesione (gastri- ca o duodenale) mantenendo la distinzio- ne in H. pylori positiva, H. pylori negativa e recidivante; 3. Prevenzione delle emorragie del tratto gastrointestinale superiore associate al- l’uso di FANS in soggetti a rischio. Inoltre, dalla voce ‘altro’ del campo atto a descrivere la diagnosi nella Scheda Raccolta Dati sono state estrapolate le categorie a mag- giore frequenza. I dati sono stati inseriti in un foglio di cal- colo elettronico e successivamente analizzati mediante il programma Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). RISULTATI La rispondenza all’indagine è stata del 21%, vale a dire hanno risposto 92 dei 436 medici campionati. Nel complesso sono state compi- late 1720 schede di pazienti a cui sono stati prescritti IPP nel mese di maggio 2003, mentre in media ogni medico ha fornito 15 schede (mi- nimo:1 – massimo: 79). Dei 1720 pazienti 1451 (84%) sono risultati affetti da patologia singo- la, mentre per 241 (14%) è stata riferita più di una patologia. Ventotto pazienti (1,6%) sono stati esclusi dall’analisi in quanto non in trat- tamento con IPP. Di seguito vengono presentati i risultati separatamente per le due tipologie di pazienti identificate: soggetti affetti da patologia sin- gola e soggetti affetti da più di una patologia. A. Soggetti affetti da una sola patologia acido-correlata (n=1451) Caratteristiche del campione L’età media dei soggetti affetti da una sola patologia acido-correlata è risultata pari a 57 ± 24,4 anni (minimo: 5 – massimo: 101) e il 52% dei pazienti era rappresentato da soggetti di sesso femminile. Nella figura 1 è riportata la distribuzione per decadi di età, da cui emerge che le patologie acido-correlate in Piemonte cominciano ad evidenziarsi in maniera signifi- cativa a partire dai 50 anni. Dalla figura si evidenzia anche una piccola proporzione di soggetti al di sotto dei 18 anni: questo risulta- to non può considerarsi rappresentativo della Figura 2 Distribuzione delle diagnosi nel campione di pazienti affetti da patologia singola Figura 1 Distribuzione delle età nel campione di soggetti affetti da patologia singola A. Ceci, P. Baiardi, S. Ravera, et al. 108 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2004; 5 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati popolazione pediatrica che utilizza IPP in quan- to l’indagine era rivolta solo ai medici di medi- cina generale tra i cui assistiti compare solo una parte di soggetti in età pediatrica. La distribuzione delle diagnosi per i 1451 pazienti affetti da un’unica patologia è riporta- ta nella figura 2. Si nota che l’utilizzo maggiore di IPP avviene per i soggetti affetti da MRGE (45% delle prescrizioni pari a 654 casi), di cui il 65% associato ad esofagite; il 23% delle pre- scrizioni avviene per le ulcere peptiche (H. pylori positive e negative, recidivanti, da FANS e non specificate, pari in tutto a 332 casi), men- tre il trattamento preventivo associato all’uso di FANS in soggetti a rischio copre il 18% del- l’utilizzo di IPP, pari a 265 prescrizioni. La re- stante parte di prescrizioni è costituita per l’8% dalla categoria ‘altro’ che comprende patologie quali gastrite, cirrosi epatica, duodenite erosiva, ernia iatale con esofagite, e per il 6% da dispepsie di vario genere e patologie meno frequenti tra cui neoplasie, esofago di Barrett e gastroresezioni. Globalmente le diagnosi precedentemente descritte derivano da un’indagine strumentale nel 70% dei casi (961 diagnosi strumentali ri- spetto a 409 cliniche), svolte in particolare per la determinazione della positività o meno all’Helicobacter pylori. La maggior parte delle prescrizioni (65% corrispondenti a 895 pazienti su 1372, 79 dati mancanti) è avvenuta a seguito di visita spe- cialistica ed è rivolta a soggetti già in tratta- mento con IPP. Infatti soltanto per il 18% dei pazienti (255 su 1414, 37 dati mancanti) si è trattato della prima prescrizione di IPP. ovittAoipicnirP ozzilituidazneuqerF ozzilituid% olozarpemosE 362 %81 olozarposnaL 832 %61 olozarpemO 206 %24 olozarpotnaP 181 %21 olozarpebaR 761 %21 Tabella 4 Distribuzione dei principi attivi prescritti Figura 3 Distribuzione dei principi attivi prescritti in relazione alla patologia AIGOLOTAP 4< enamittes 6-4 enamittes 9-7 enamittes 21-01 enamittes 32-31 enamittes 15-42 enamittes 25 enamittes elatoT ecnailpmoC atoNa )%(FUC +irolypHtpepclU zp01 zp91 zp11 zp3 - zp11 zp5 %94 -irolypHtpepclU zp4 zp01 zp6 zp4 zp1 zp2 zp8 %04 vidicertpepclU zp2 zp32 zp3 zp6 - zp01 zp72 VN ziniretosenocEGRM zp9 zp24 zp23 zp61 - - - %15 ziniretoseaznesEGRM zp5 zp73 zp5 zp5 - - - %08 retosenocEGRM netnam - - - - zp1 zp83 zp402 VN retoseaznesEGRM netnam - - - - zp1 zp81 zp34 VN SNAFcluverP zp02 zp22 zp9 zp2 - zp82 zp811 VN Tabella 5 Distribuzione dei pazienti per la durata della terapia differenziata per le diverse patologie acido-correlate Impiego degli IPP in Piemonte: indagine sulle abitudini prescrittive dei MMG 109Farmeconomia e percorsi terapeutici 2004; 5 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati Principi attivi utilizzati La distribuzione dei principi attivi prescrit- ti è illustrata nella tabella 4 per la totalità del campione e nella figura 3 in relazione alle di- verse patologie esaminate. Il principio attivo maggiormente prescritto (42% di tutte le prescrizioni) è stato l’omeprazolo seguito dall’esomeprazolo e dal lansoprazolo. Non si osservano differenze nel- l’utilizzo dei prodotti a base di IPP in relazione alla patologia. Durata del trattamento e dosaggio La tabella 5 riporta la distribuzione delle durate della terapia (espressa in numero di set- timane). Sono riportate in rosso le durate non conformi con quelle previste dalle Note CUF i. Nella tabella 6 sono riportati i dosaggi uti- lizzati e vengono segnalati (in grassetto) i casi in cui tali dosaggi non corrispondono a quelli riportati in scheda tecnica. Si fa presente che per alcuni principi attivi e per alcune indicazio- ni non autorizzate le schede tecniche non for- niscono alcun dosaggio. Queste indicazioni vengono pertanto segnalate come ‘non compliant’ con i contenuti delle schede tecni- che ma non valutate (NV) ai fini dell’appropriatezza del dosaggio. La tabella 7 riporta la distribuzione dei fat- tori di rischio corrispondenti a quelli presenti in Nota CUF n. 01, segnalati nei pazienti in trattamento preventivo con IPP per ulcera peptica associata all’uso di FANS. Infine nella tabella 8 vengono descritti 17 casi/762 valutabili (pari al 2%) in cui gli IPP sono stati somministrati con dosaggi e schemi terapeutici che non hanno alcun riscontro con quanto previsto in scheda tecnica e/o in Note CUF. B. Soggetti affetti da più di una patologia acido-correlata (n=241) Caratteristiche del campione L’età media dei soggetti affetti da più di una patologia acido-correlata è risultata pari a 64,7 ± 17,8 anni (minimo: 27 – massimo: 97) e il oihcsiridirottaF elautnecreP inna56>àtE %14 icinositrocidetnatimocnocosU %22 eroirepuselanitsetniortsagottartledaigarromeassergerP %81 isodessaba)ocilicilaslitecaodica(ASAidosU %01 FUCatoNnietatropireirogetacelledanusseN %9 Tabella 6 Distribuzione dei pazienti per dosaggio giornaliero di principio attivo utilizzato per le diverse patologie Tabella 7 Distribuzione dei fattori di rischio (come da Nota CUF n.01) in soggetti in trat- tamento preventivo con IPP per emorragie del tratto GI superiore associate al- l�uso cronico di FANS Nota i Confronto effettuato solo per i trattamenti a breve termine A. Ceci, P. Baiardi, S. Ravera, et al. AIGOLOTAP AIGOLOTAP AIGOLOTAP AIGOLOTAP AIGOLOTAP osE osE osE osE osE 0202020202 gmgmgmgmgm osE osE osE osE osE 0404040404 gmgmgmgmgm osnaL osnaL osnaL osnaL osnaL 5151515151 gmgmgmgmgm osnaL osnaL osnaL osnaL osnaL 0303030303 gmgmgmgmgm emO emO emO emO emO 0101010101 gmgmgmgmgm emO emO emO emO emO 0202020202 gmgmgmgmgm emO emO emO emO emO 0404040404 gmgmgmgmgm otnaP otnaP otnaP otnaP otnaP 0202020202 gmgmgmgmgm otnaP otnaP otnaP otnaP otnaP 0404040404 gmgmgmgmgm ebaR ebaR ebaR ebaR ebaR 0101010101 gmgmgmgmgm ebaR ebaR ebaR ebaR ebaR 0202020202 gmgmgmgmgm elatoT elatoT elatoT elatoT elatoT ecnailpmoC ecnailpmoC ecnailpmoC ecnailpmoC ecnailpmoC adehcSa adehcSa adehcSa adehcSa adehcSa )%(acinceT )%(acinceT )%(acinceT )%(acinceT )%(acinceT +irolypHtpepareclU )etnacidaremattart( - zp5 - - - zp1 zp1 zp1 zp1 zp1 zp2 - - - - %78 +irolypHtpepareclU -tsopmattart( )etnacidare VN VN zp3 zp1 zp1 zp1 zp1 zp1 zp1 zp1 zp1 zp1 zp1 zp11 zp1 zp1 zp1 zp1 zp1 zp5 zp5 zp5 zp5 zp5 zp5 zp1 zp1 zp1 zp1 zp1 zp3 %17 -irolypHtpepclU VN VN zp2 zp1 zp6 zp6 zp6 zp6 zp6 zp11 zp1 zp2 zp2 zp2 zp2 zp2 zp3 zp1 zp1 zp1 zp1 zp1 - %76 vidicertpepclU VN VN zp4 zp4 zp4 zp4 zp4 zp4 VN VN - zp5 zp5 zp5 zp5 zp5 zp6 zp2 zp2 zp2 zp2 zp2 zp3 %45 etigafosenocEGRM )ziniret( zp11 zp11 zp11 zp11 zp11 zp51 zp6 zp6 zp6 zp6 zp6 zp1 zp2 zp2 zp2 zp2 zp2 zp42 zp2 zp7 zp7 zp7 zp7 zp7 zp6 zp5 zp5 zp5 zp5 zp5 zp21 %66 aznesEGRM )ziniret(etigafose zp8 zp5 zp5 zp5 zp5 zp5 zp3 zp2 zp3 zp3 zp3 zp3 zp3 zp21 zp1 zp1 zp1 zp1 zp1 zp2 zp3 zp3 zp3 zp3 zp3 zp3 zp3 zp3 zp3 zp3 zp7 %96 retosenocEGRM netnam zp13 zp61 zp61 zp61 zp61 zp61 zp42 zp31 zp32 zp26 zp3 zp3 zp3 zp3 zp3 zp91 zp31 zp11 zp81 %29 retoseaznesEGRM netnam zp4 zp2 zp2 zp2 zp2 zp2 zp7 zp6 zp01 zp81 - zp2 zp5 zp2 zp4 %79 SNAFcluverP VN VN zp06 zp41 zp94 zp94 zp94 zp94 zp94 zp77 zp1 zp1 zp1 zp1 zp1 VN VN VN VN %57 110 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2004; 5 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati 53% dei pazienti era rappresentato da soggetti di sesso femminile. La distribuzione delle associazioni più fre- quenti di patologie, limitatamente alle patologie con associazioni più ricorrenti, è descritta nel- la figura 4. Come già verificato nel campione di pazienti affetti da una sola patologia la maggior parte delle prescrizioni (68% corrispondenti a 155 pazienti su 228, 13 dati mancanti) è avvenuta a seguito di visita specialistica ed è stata ri- volta a soggetti già in trattamento con IPP. L’11% dei pazienti di questo gruppo contro il 18% dell’altro gruppo ha ricevuto la prescri- zione di IPP per la prima volta nel periodo dell’indagine. Principi attivi utilizzati La distribuzione dei principi attivi prescrit- ti non si differenzia da quanto già osservato per i portatori di patologie singole. L’utilizzo di omeprazolo ed esomeprazolo rendono conto rispettivamente del 41% e del 17% della totali- tà delle prescrizioni. Si evidenzia un maggior ricorso al lansoprazolo (24% versus 16% del campione con una sola patologia) a scapito di rabeprazolo e pantoprazolo. Durata del trattamento e dosaggio Nelle tabelle 9 e 10 è riportata la distribu- zione dei pazienti rispettivamente in base alla durata della terapia (espressa in numero di set- timane) e in base al dosaggio totale giornaliero (espresso in mg totali/die), differenziato per principio attivo prescritto. Dall’esame delle tabelle si può osservare che la durata della terapia è prevalentemente compresa tra le 24 e le 52 settimane e che sono privilegiati i dosaggi bassi. DISCUSSIONE Aspetti generali Dai dati relativi alla distribuzione per decadi di età emerge che le patologie acido-correlate cominciano ad evidenziarsi in maniera signifi- cativa in Piemonte a partire dai 50 anni (risulta- to questo che è in accordo con quanto riporta- aigolotaP ovittaoipicnirP atarudeoiggasoD .N itneizap itattart ziniretosenocEGRM olozarposnaL enamittes8repinretlainroigaeid/gm51 1 olozarpotnaP inroig82irtlarepeid/gm04einroig82repeid/gm08 1 ziniretoseaznesEGRM olozarposnaL enamittes21repinretlainroigaeid/gm51 1 netnamretosenocEGRM olozarposnaL enamittes25repinretlainroigaeid/gm51 1 olozarpotnaP enamittes25reponroiglaetlov2gm04 1 netnamretoseaznesEGRM olozarpemosE enamittes25repeid/gm01 1 avitisopirolypHtpepareclU olozarpebaR ertrepeid/gm02eanamittesanureponroiglaetlov2gm02 enamittes 1 olozarpebaR enamittes3reponroiglaetlov2gm02 1 olozarposnaL eudertlarepeid/gm03ideenamitteseudrepeid/gm06 enamittes 1 avitagenirolypHtpepareclU olozarposnaL enamittes42repeid/gm02 1 vidicertpepareclU olozarpebaR enamittesertrepeid/gm02eanamittesanurepeid/gm04 1 SNAFcluverP olozarpemO enamittes25repinretlainroigaeid/gm01 2 olozarposnaL enamittes8repinretlainroigaeid/gm51 1 olozarposnaL enamittes42repinretlainroigaeid/gm51 1 olozarposnaL enamittes25repinretlainroigaeid/gm51 2 Tabella 8 Modalità particolari di utilizzo degli IPP Impiego degli IPP in Piemonte: indagine sulle abitudini prescrittive dei MMG 111Farmeconomia e percorsi terapeutici 2004; 5 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati to in letteratura [12-14]), e che con l’avanzare dell’età si assiste ad una maggiore complessi- tà delle patologie. Infatti nel gruppo di pazienti con più patologie la decade più rappresentata corrisponde a quella degli ultrasettantenni. Come per l’intero territorio nazionale, è da attendersi che tale distribuzione possa variare a seguito della prassi ormai comune di attua- zione della terapia eradicante che ha portato a far osservare un aumento delle ulcere negati- ve per H. pylori [14]. Per la stessa ragione, a causa della drastica riduzione delle recidive ulcerose a seguito di eradicazione dell’infezio- ne batterica, è da attendersi una diminuzione delle ulcere recidivanti, che attualmente risul- tano influire sul territorio piemontese per il 27% delle forme ulcerose che richiedono prescri- zioni di IPP. Anche nel campione da noi esaminato la patologia più rappresentata è costituita dalla MRGE, nel 65% dei casi associata ad esofagite. Mentre la frequenza di MRGE coincide con quanto rilevato in una esperienza condotta nella ASL piemontese di Omega [15], la parti- colare frequenza della positività endoscopica rappresenta un dato in contrasto con quanto riscontrato in letteratura, dove si evidenzia una maggiore frequenza di MRGE endoscopicamente negativa [16-19]. Il dato da noi riscontrato può essere spiegato con un maggior ricorso all’impiego di IPP da parte del MMG solo per i pazienti affetti dalle forme più gravi di MRGE endoscopicamente conferma- te. Le differenze con la casistica presentata nel lavoro di Poggi e colleghi [15] può quindi deri- vare dal fatto che la citata indagine è stata ri- volta a tutti i trattamenti prescritti per patologie acido-correlate e non solo agli IPP, come nel caso della presente indagine. Appare interessante osservare che in una percentuale elevata dei casi (35%) la decisione di iniziare il trattamento con IPP è assunta dal MMG in maniera autonoma e non a seguito di una prescrizione specialistica. Ciò sta ad evidenziare che gli IPP sono entrati stabilmen- te a far parte del bagaglio prescrittivo del MMG, da cui pertanto dipendono in maniera sostan- ziale le scelte terapeutiche e l’appropriata pre- scrizione. AIGOLOTAP osE 02 gm osE 04 gm osnaL 51 gm osnaL 03 gm emO 01 gm emO 02 gm emO 04 gm otnaP gm02 otnaP gm04 ebaR gm01 ebaR gm02 aataicossaosenocEGRM areclu,tterraBidogafose zp11 zp4 zp8 zp4 zp4 zp12 - zp3 zp2 zp2 zp2 aataicossaSNAFcluverP nocEGRM,areclu,aispepsid etigafoseazneso zp7 zp2 zp32 zp2 zp41 zp12 zp1 zp5 - zp2 zp6 Figura 4 Distribuzione delle associazioni di patologie più frequenti nel campione di soggetti affetti da più di una patologia Tabella 10 Distribuzione dei pazienti per dosaggio giornaliero di principio attivo utilizzato Tabella 9 Distribuzione dei pazienti con patologie associate per durata della terapia A. Ceci, P. Baiardi, S. Ravera, et al. AIGOLOTAP AIGOLOTAP AIGOLOTAP AIGOLOTAP AIGOLOTAP 4< 4< 4< 4< 4< enamittes enamittes enamittes enamittes enamittes 6-4 6-4 6-4 6-4 6-4 enamittes enamittes enamittes enamittes enamittes 9-7 9-7 9-7 9-7 9-7 enamittes enamittes enamittes enamittes enamittes 32-01 32-01 32-01 32-01 32-01 enamittes enamittes enamittes enamittes enamittes 15-42 15-42 15-42 15-42 15-42 enamittes enamittes enamittes enamittes enamittes 2525252525 enamittes enamittes enamittes enamittes enamittes ,tterraBidogafoseaataicossaosenocEGRM areclu zp3 zp9 zp3 - zp9 zp92 EGRM,areclu,aispepsidaataicossaSNAFcluverP etigafoseaznesonoc zp5 zp4 zp7 zp2 zp8 zp83 112 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2004; 5 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati Principi attivi utilizzati Il principio attivo maggiormente prescritto (42% di tutte le prescrizioni) è stato l’omeprazolo. Tale risultato conferma quanto riscontrato a livello nazionale e regionale in quanto l’omeprazolo rappresenta il farmaco che comporta ad oggi la maggior spesa nazionale (258 milioni di euro, come risulta dai dati del- l’Osservatorio Nazionale sull’impiego dei me- dicinali, gennaio-settembre 2003 [9]) e rende ragione circa dei 2/3 dei consumi di IPP. Signi- ficativa è la crescita della spesa per esomeprazolo (18% dei consumi) anch’essa riferibile ad un trend nazionale secondo cui, nonostante il recente ingresso sul mercato, l’esomeprazolo trova una percentuale di utiliz- zo maggiore rispetto a lansoprazolo, pantoprazolo e rabeprazolo. Non abbiamo osservato differenze nell’uti- lizzo dei prodotti a base di IPP in relazione alla patologia. Questo comportamento prescrittivo è da considerare improprio in quanto evidenzia una insufficiente valutazione critica da parte del medico prescrittore, che sembra non esse- re del tutto consapevole del fatto che non tutti gli IPP presentano le stesse indicazioni in sche- da tecnica: si osserva ad esempio un utilizzo importante (29%) di esomeprazolo nelle ulcere H. pylori negative, comprese quelle da FANS, indicazioni non autorizzate per questo princi- pio attivo; analogamente omeprazolo ed esomeprazolo vengono impiegati nelle forme di recidiva ulcerosa (69% delle prescrizioni) senza che tale indicazione sia inserita nelle schede tecniche e ancora esomeprazolo, pantoprazolo e rabeprazolo vengono prescrit- ti nella prevenzione dell’ulcera associata al- l’uso di FANS (18%) quando non indicati per tale uso. Purtroppo queste prescrizioni non appropriate perché riferite a indicazioni non autorizzate sono favorite dalla mancanza di stu- di clinici comparativi tra diversi IPP, mentre pre- vale una generica convinzione (in parte con- fermata da studi della letteratura) secondo cui i diversi IPP presentano una simile potenza ed efficacia quando utilizzati a dosaggi equiva- lenti [20,21]. Durata dei trattamenti La durata del trattamento è stata valutata ai fini della compliance solo negli episodi ini- ziali della MRGE (con o senza esofagite) e del- l’ulcera peptica. Si può osservare che molti pa- zienti hanno ricevuto IPP per tempi superiori a quelli richiesti. Le durate più prolungate (12 settimane) si riferiscono comunque a soggetti affetti da MRGE con esofagite trattati a dosaggi standard. In circa il 50% dei soggetti con ulcera peptica H. pylori positiva il trattamento viene proseguito oltre le 6 settimane, anche se a dosaggi più bassi (71% dei soggetti riceve dosaggi fino a 20 mg/die). Talora il trattamento ha superato le 8 settimane. Per quanto riguarda l’ulcera H. pylori ne- gativa si osserva che circa il 60% dei soggetti affetti da questa patologia riceve un trattamento con IPP prolungato anche fino ad un anno, pur con un utilizzo dei dosaggi minimi come consigliato in letteratura per i trattamenti a lun- go termine [13,14,22] (71% dei soggetti riceve dosaggi fino a 20 mg/die). Le prescrizioni di IPP per le terapie croni- che (ulcera recidivante, prevenzione di emor- ragie in corso di trattamento con FANS, ecc.) raggiungono e superano le 52 settimane. Per il mantenimento della MRGE sono uti- lizzati di norma trattamenti di tipo continuativo (52% nel caso di MRGE con esofagite e 39% per MRGE senza esofagite), in pochi casi è stato riferito un approccio di tipo intermittente (3%) oppure on-demand (3%). La durata del trattamento tende ad essere maggiore nel gruppo di pazienti con patologie multiple. Dosaggi Per quanto riguarda i dosaggi giornalieri di IPP impiegati, si osserva un’elevata compliance a quanto indicato in scheda tecnica per l’MRGE con o senza esofagite e per l’ulcera peptica H. pylori positiva (trattamento eradicante), ed una buona compliance nelle altre indicazioni. Nelle forme che richiedono un trattamento prolungato i dosaggi prevalenti sono quelli bassi o medi. Restano però da discutere alcuni casi in cui la compliance non viene osservata e risul- tano utilizzati dosaggi diversi da quelli indicati in scheda tecnica. Gli esempi più significativi sono di seguito illustrati: 1. nell’MRGE (terapia iniziale) il 13% dei pa- zienti è stato trattato per 12 settimane a dosaggi bassi, mentre 9 pazienti affetti dal- la forma senza esofagite hanno assunto dosaggi elevati di IPP; 2. dosaggi elevati sono stati impiegati, in modo continuativo, nel 17% dei pazienti con MRGE in terapia di mantenimento; 3. si sono riscontrati dosaggi giornalieri più elevati rispetto a quelli standard anche nel trattamento dell’ulcera H. pylori positiva (fase post-eradicazione) e nella prevenzio- ne delle emorragie del tratto gastrointestinale superiore associate al- l’uso cronico di FANS in soggetti a rischio; 4. in 17 casi i dosaggi utilizzati non hanno Impiego degli IPP in Piemonte: indagine sulle abitudini prescrittive dei MMG 113Farmeconomia e percorsi terapeutici 2004; 5 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati alcun riscontro nelle schede tecniche e nep- pure nei dati della letteratura. Uso di IPP associato a FANS In merito alla prevenzione delle emorragie del tratto gastrointestinale superiore associa- te all’uso cronico di FANS in soggetti a rischio, l’indagine ha fatto emergere che la maggioran- za dei pazienti era in trattamento cronico con IPP (60% per più di 52 settimane e 73% per più di 6 mesi) e rientrava nelle categorie di rischio definite dalla Nota CUF n. 01. Si è peraltro rile- vato che il restante 9% dei pazienti non rien- trava in nessuna delle categorie di rischio del- la Nota CUF. Trattasi di soggetti affetti da patologie diverse quali diabete, epatopatia, gastrite cronica, sclerodermia, ecc. Inoltre una parte significativa di soggetti (10%) riceve trat- tamenti a dosaggi più elevati di quelli richiesti (> 30 mg/die). Si sottolinea infine che il 60% dei pazienti viene trattato, per questa indica- zione, per un periodo di 52 settimane (e oltre), periodo che appare troppo prolungato, specie se si considera che l’uso continuativo di FANS dovrebbe essere evitato. Uso di IPP per altre condizioni di utilizzo Oltre che per le condizioni previste dalla Nota CUF, si è evidenziato un numero relativa- mente elevato di prescrizioni di IPP in soggetti in trattamento con antitumorali (3% sulla tota- lità delle patologie per cui sono stati prescritti IPP) e per altre condizioni quali soggetti gastroresecati (0,8%) pazienti con esofago di Barrett (0,4%) soggetti con dispepsia organi- ca o funzionale (1,7%). Questo dato può con- siderarsi un risultato atteso, dal momento che le condizioni cliniche sopra riportate hanno assunto rilevanza clinica ed epidemiologica im- portante nella popolazione generale. In parti- colare studi epidemiologici hanno evidenziato una prevalenza della sintomatologia dispeptica compresa tra il 20 e il 40% [23,24] e ciò rende conto del costante aumento dell’utilizzo di IPP in questa condizione. CONCLUSIONE L’indagine delle abitudini prescrittive dei medici di medicina generale, relativamente al- l’impiego degli Inibitori della Pompa Protonica in diverse patologie acido-correlate nella Re- gione Piemonte, ha permesso di raggiungere alcune interessanti conclusioni, tra cui: 1. l’indagine ha fatto registrare una sufficien- te adesione da parte dei MMG ed è pertan- to valida per lo svolgimento di analisi e ri- scontri statistici. Ciò è avvenuto nonostan- te il fatto che al momento dell’indagine fos- se già stata adottata una decisione della Regione Piemonte relativa alla limitazione prescrittiva degli IPP (vedi delibera DGR 89-7545 [11]) rispetto alla quale gli stessi medici avevano espresso un notevole dis- senso. L’adesione da noi riscontrata allo studio è segno dell’interesse che la tematica riveste tra i MMG ed è anche cer- tamente il risultato del metodo collaborativo da noi seguito. 2. L’indagine ha permesso di definire le con- dizioni generali di utilizzo degli IPP da par- te dei MMG, che appaiono in larga maggio- ranza aderenti a quanto previsto dalle Note CUF e dalla letteratura di riferimento sul- l’argomento delle patologie acido-correlate. In particolare risulta ben codificato e ben condotto il trattamento dell’ulcera peptica H. pylori positiva, a cui i MMG pervengo- no dopo un appropriato percorso diagno- stico clinico e strumentale e sia su prescri- zione di specialisti gastroenterologi sia per autonoma prescrizione. 3. Appare anche rilevante ai fini della compliance l’adozione di dosaggi bassi o medio-bassi per i trattamenti prolungati (ul- cere recidivanti o resistenti, MRGE in tera- pia di mantenimento), fatto che si verifica nel 90% dei casi, anche se l’impiego di sche- mi terapeutici tipo ‘on demand’ o ‘step- down’ non sono privilegiati nella pratica corrente, nonostante esista, a favore di tali approcci, una buona evidenza scientifica [25-31]. 4. Per il trattamento dell’MRGE si è osservata un’alta compliance alle indicazioni della let- teratura scientifica e delle Note CUF so- prattutto in riferimento alle fasi iniziali del trattamento. Di più difficile definizione ap- pare la durata della terapia anche perché non ben definita nelle schede tecniche o nella Nota CUF. Nel corso dell’indagine si sono peraltro evidenziati anche alcuni comportamenti pre- scrittivi non aderenti agli orientamenti della letteratura internazionale né alle Note CUF. In particolare si fa riferimento alle seguenti condizioni: 1. la durata del trattamento dell’ulcera peptica non recidivante ha superato le 4-6 settima- ne in 51/94 pazienti; 2. la durata della terapia iniziale per MRGE ha superato le 4-6 settimane in 48/51 pazienti; 3. in 37/724 casi valutabili sono stati utilizzati dosaggi più elevati di quelli richiesti; 4. in 109/724 casi valutabili sono stati utiliz- zati dosaggi più bassi di quelli richiesti e A. Ceci, P. Baiardi, S. Ravera, et al. 114 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2004; 5 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati pertanto possibilmente inefficaci; 5. l’utilizzo di IPP per indicazioni non autoriz- zate in scheda tecnica di singoli principi attivi è stato dichiarato in 134 casi; 6. l’utilizzo di IPP in indicazioni non autoriz- zate e/o non rimborsate in base alle Note CUF n. 48 e n. 01 è stato dichiarato in 200 casi; 7. l’utilizzo di IPP con dosaggi e schemi terapeutici non rispondenti a nessuna in- dicazione della scheda tecnica o delle Note CUF e senza riscontro con dati della lette- ratura si è verificato in 17 casi. Le citate inappropriatezze prescrittive do- vrebbero essere correttamente interpretate e utilmente corrette. Infatti mentre in alcuni casi, a causa della complessità della patologia e della soggettività dei sintomi che spesso guidano la terapia, risul- ta difficile stabilire se i casi riscontrati siano ef- fettivamente da attribuirsi a inappropriatezze prescrittive, a peculiarità dei casi esaminati o ancora a erronea attribuzione diagnostica da parte del medico prescrittore, in altri ci troviamo di fronte a modalità prescrittive che sono sicu- ramente improprie e pertanto possono essere sensibili ad interventi di razionalizzazione e mi- glioramento qualitativo. Il riscontro di queste inappropriatezze prescrittive rende quindi particolarmente condivisibile la decisione già assunta dalla Regione Piemonte (delibera DGR 89-7545 del 28.10.02 [11]), e volta alla predisposizione di una ‘Lineaguida per l’uso razionale degli Inibitori della Pompa Protonica Gastrica’ [32] da utilizzare sull’intero territorio regionale. L’adozione di una lineaguida ad hoc, in ag- giunta al risultato di migliorare l’appropriatezza prescrittiva e il bilancio complessivo di salute dei pazienti, potrebbe portare anche a migliora- re l’appropriatezza della spesa per IPP. In parti- colare una riduzione della spesa per questa ca- tegoria di farmaci potrebbe derivare dalla ottimizzazione delle prescrizioni in termini di durata della terapia e di dosaggi adottati nelle situazioni sopra descritte. Un’ulteriore contenimento della spesa per IPP a carico del SSR può essere previsto attra- verso l’esclusione del costo delle prescrizioni per indicazioni non riconosciute dalle Note CUF. Come abbiamo già sottolineato, trattasi del 9% delle prescrizioni di IPP in corso di trat- tamento con FANS e del 14% delle prescrizioni per indicazioni non comprese nelle Note, quali la dispepsia, per le quali si può calcolare un importo complessivo pari al 16% del totale. Un terzo meccanismo di controllo e contenimento della spesa potrebbe infine de- rivare dall’applicazione di appropriate metodologie farmacoeconomiche volte alla individuazione dei principi attivi e degli sche- mi terapeutici più costo-efficaci, superando in tal modo la filosofia delle attuali Note CUF che prevedono l’utilizzazione di tutti i principi atti- vi in commercio (anche se a costo maggiore e non autorizzati per specifiche indicazioni) alle stesse condizioni di rimborsabilità. BIBLIOGRAFIA 1. Ubaldi E., Tosetti C. Gli inibitori di pompa protonica. SIMG 2002; 4/5: 23-29. 2. Richardson P, Hawkey CJ, Stack WA. Proton pump inhibitors: pharmacology and rationale for use in gastrointestinal disorders. Drugs. 1998;56:307-35. 3. Welage LS, Berardi RR. Evaluation of Omeprazole, Lansoprazole, Pantoprazole, and Rabeprazole in the Treatment of Acid-Related Diseases. J Am Pharm Assoc 40 (1): 52, 2000. 4. Fitton A, Wiseman L. 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