219Farmeconomia e percorsi terapeutici 2004; 5 (4) © SEEd Tutti i diritti riservati INTRODUZIONE L’introduzione sul mercato delle eparine a basso peso molecolare (EBPM) ha aperto la strada a un nuovo approccio nella gestione del rischio trombotico associato agli interventi chirurgici. In pazienti ben informati e senza complicazioni, infatti, le caratteristiche farmacologiche di queste molecole permetto- no di attuare la tromboprofilassi, e in certi casi anche la terapia delle trombosi conclamate, in regime ambulatoriale o addirittura al domicilio del paziente. Di conseguenza, la formazione dei costi della terapia profilattica e il consumo di risorse sanitarie dedicate ai pazienti sotto- posti a chirurgia assumeranno caratteristiche differenti da quelle tipiche del passato, anche recente: se da un lato la spesa farmaceutica è destinata a crescere, è anche vero che proba- bilmente si ridurranno i tempi di degenza La tromboprofilassi post-chirurgica e la terapia del tromboembolismo venoso con eparine a basso peso molecolare: ruolo della bemiparina in una strategia di minimizzazione dei costi Lorenzo Pradelli*, Mario Eandi* * Farmacologia Clinica, Università di Torino ospedaliera e la necessità di costanti monitoraggi dei parametri coaugulativi ed ematologici. In questo lavoro cercheremo di mettere in evidenza l’impatto clinico ed economico che l’introduzione di queste molecole può avere sul costo sociale e sulla prassi clinica nei pa- zienti a rischio di complicazioni trombotiche post-chirurgiche. Profilassi antitrombotica nel peri-operatorio: linee-guida La gestione del rischio di malattia tromboembolica venosa rappresenta un capi- tolo importante nei moderni sistemi sanitari, sia nei pazienti ricoverati per patologie chirur- giche che in particolari condizioni mediche. Per quanto riguarda i pazienti chirurgici in par- ticolare, sono disponibili varie scale di valuta- zione del rischio di trombosi nel peri-operato- ABSTRACT The introduction of low molecular weight heparins (LMWHs) has opened new possibilities for the cost- effective management of the thrombotic risk associated with surgical procedures, allowing prophylaxis – and sometimes even treatment of established deep vein thrombosis – on a out-patient basis. This article gives a brief overview of the pharmacological and clinical features of LMWHs, focusing on the differences with unfractionated heparin (UFH), which allow great simplification of dosing regimens and settings without disadvantages in terms of efficacy or safety. In fact, some data indicate that LMWH might be better tolerated than UFH. The overcoming of the need for hospitalization for pre- and post-surgical thromboprophylaxis has important economical implications and is leading to a different formation of health care costs in these patients. The clinical and economical consequences of the pharmacological differences between LMWHs and UFH are analyzed with a “value matrix”, a pharmacoeconomical technique for preliminary evaluations. The last section examines Italian drug acquisition costs and compares the economical values of the recommended dosing regimens of LMWHs available on the national market for the prevention and the treatment of deep vein thrombosis. Bemiparin is the most convenient LMWH for all approved indications. In the management of surgery-associated thrombotic risk, no clinically relevant differences among LMWHs have been demonstrated. Thus, bemiparin appears to be the most logical choice in a cost- minimization strategy. Farmeconomia e percorsi terapeutici 2004; 5 (4): 219-226 REVIEW 220 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2004; 5 (4)© SEEd Tutti i diritti riservati rio, necessarie al fine di prendere decisioni sull’opportunità della terapia profilattica e sul- l’aggressività della stessa, commisurata alle caratteristiche cliniche del paziente e al tipo di intervento programmato. Un elenco dei prin- cipali fattori di rischio (FR) individuali è stato stilato dal THRIFT Consensus Group nel 1992 [1] e comprende sia fattori demografici che clinici (tabella 1). Combinando queste caratteristiche indivi- duali con il livello di rischio associato al tipo di intervento, si ottiene una stima della proba- bilità di incorrere in un evento tromboembolico nel post-operatorio, stima da cui si fa dipen- dere la durata, le modalità e i tipi di farmaci impiegati per la tromboprofilassi. Esistono varie classificazioni di questo rischio: a titolo esemplificativo riproduciamo quella elaborata dalla ACCP nel 1998 [2]. Questo tipo di classificazione ha scopi prettamente pratici, in quanto al medico è ri- chiesto di modulare il tipo, l’intensità e la du- rata della profilassi in base al rischio previsto. I metodi di profilassi si possono distinguere in due classi principali, composte dai mezzi fisici e da quelli farmacologici. FARMACOLOGIA L’introduzione dell’eparina per la terapia e la prevenzione delle patologie trombotiche, ormai circa 70 anni fa, ha contribuito a ridurre drasticamente l’impatto degli interventi chi- rurgici in termini di trombosi venosa profonda ed embolia polmonare, la sua complicazione più pericolosa. L’eparina ha un effetto anticoagulante diretto, consistente nell’ampli- ficazione dell’attività dell’antitrombina III, un inibitore naturale della coagulazione presente nel plasma, che in assenza di eparina agisce molto lentamente, mentre in sua presenza la- vora molto efficientemente. L’attività anticoagulante plasmatica dell’eparina è completata da un’altra non meno importante attività antitrombotica che si svol- ge a livello della parete vascolare: l’eparina iniettata in circolo è captata dalle cellule endoteliali e sulla loro superficie esercita la funzione di inibizione della trombina e del fat- tore X attivato. L’utilizzo di eparina presenta però alcuni limiti, tra cui l’aumentato rischio di episodi emorragici, la necessità di monitorare Tabella 1 Fattori di rischio per le malattie tromboemboliche venose (MTEV) [1] Tabella 2 Classificazione del rischio tromboembolico nel peri-operatorio [2] Ruolo della bemiparina in una strategia di minimizzazione dei costi PVT elatsid PVT elamissorp PE atsefinam PE elataf oihcsirossaB oihcsirossaB oihcsirossaB oihcsirossaB oihcsirossaB � RFon,aa04<,eronimaigrurihC %2 %4,0 %2,0 %200,0 otaredomoihcsiR otaredomoihcsiR otaredomoihcsiR otaredomoihcsiR otaredomoihcsiR � RFon,aa04>,eronimaigrurihC � RFnoceronimaigrurihC � RFon,aa06<,eroiggamaigrurihC � acipocsortraacidepotroaigrurihC oihcconigled � ,iroirefniitraironimimuarT RFeenoizazzilibommi %02-01 %4-2 %2-1 %4,0-1,0 oihcsirotlA oihcsirotlA oihcsirotlA oihcsirotlA oihcsirotlA � aa06>eroiggamaigrurihC � RFnocaa04>,eroiggamaigrurihC � aigrurihcorueN %04-02 %8-4 %4-2 %1-4,0 oihcsiromissitlA oihcsiromissitlA oihcsiromissitlA oihcsiromissitlA oihcsiromissitlA � ,aa04>,eroiggamaigrurihC ilpitlumoivargRFnoc � enoizele'deroiggamacidepotroaigrurihC � amuartiloP � atucaelanipsenoiseL %08-04 %02-01 %01-4 %5-1 VETMrepoihcsiridirottaF � � � � � � � � � 04àtE evargàtisebO esociraveneV gg3enoizazzilibommI ilanomroivitteccartnoC elanomroaviutitsosaipareT elanitsetniairotammaifniaittalaM acisorfenemordniS eimenietorparapeevitarefilorpoleimeittalaM � � � � � � � � acinorcacaidracoairotaripserazneiciffusnI ivarginoizefnI eranomlopailobmeoPVTidairotS angilamaisalpoeN iroirefniitrailgedisilaraP anipiloidracitnaiprocitna,CAL iralocelomehcilifobmortinoizidnoC isem3imitluilgenaigrurihcoamuarT ≥≥≥≥≥ ≥≥≥≥≥ 221Farmeconomia e percorsi terapeutici 2004; 5 (4) © SEEd Tutti i diritti riservati costantemente alcuni parametri di laborato- rio, la relativa scomodità della somministrazio- ne dovuta all’assorbimento sottocutaneo scar- so e incostante. Alla fine degli anni Ottanta alcuni studi clinici dimostrarono che frazioni di eparina a basso peso molecolare possedevano la me- desima efficacia profilattica dell’eparina com- pleta, ma presentavano dei vantaggi in termi- ni di sicurezza. Le eparine a basso peso molecolare (EBPM) sono una classe di molecole ottenute per frammentazione dell’eparina naturale, o non frazionata (ENF), che è composta di una miscela di mucopolisaccaridi dal peso molecolare che oscilla tra i 4.000 a 30.000 dalton, mentre le EBPM hanno un peso molecolare compreso tra i 3.000 e i 9.000 dalton. Le EBPM presentano una disgiunzione dell’attività antitrombotica da quella anticoagulativa, come indicato dal rapporto tra l’inibizione del fattore Xa e quella della coagulazione, misurato con l’aPTT. La spie- gazione di questo fenomeno risiede proprio nella brevità della catena delle EBPM, che fa- vorisce la formazione del complesso con antitrombina e fattore Xa a scapito di quella del complesso con la trombina: l’inibizione del fattore Xa è almeno doppia rispetto a quella della trombina. Questo rapporto viene consi- derato importante, in quanto gli si attribuisce un significato simile a quello della finestra terapeutica, ossia della differenza tra dosi tos- siche e terapeutiche di una sostanza. Il rap- porto antiXa/anti IIa ha una certa affinità con questo concetto, in quanto esprime il rappor- to tra le dosi necessarie ad esplicare l’azione ritenuta alla base dell’effetto indesiderato (in questo caso l’anticoagulazione con conse- guente rischio di emorragia) e quelle sufficienti ad esplicare l’azione profilattica, ossia l’inibi- zione della formazione o dell’accrescimento del trombo. Oltre che per le proprietà farmacodinami- che, le EBPM differiscono dall’ENF per le ca- ratteristiche farmacocinetiche, che determina- no le principali differenze nel loro utilizzo cli- nico: l’assorbimento delle EBPM dopo somministrazione per via sottocutanea è pres- soché completo e avviene in maniera prevedibile e costante, l’emivita dell’attività enzimatica plasmatica risulta allungata; queste proprietà permettono la monosomministrazione giornaliera a dose fissa. I parametri farmacocinetici e farmacodina- mici salienti di ENF e delle EBPM in commer- cio nel nostro Paese sono riportati nella tabel- la 4. La scarsa influenza delle EBPM sui para- metri della coagulazione comporta un ulterio- re vantaggio pratico, consistente nel superamento della necessità di effettuare con- trolli costanti e attenti dei valori di laborato- rio, indispensabili con ENF [5]. Tale caratteristica, unita all’efficienza del- la via di somministrazione sottocutanea, per- mette la gestione in regime ambulatoriale di molti pazienti tradizionalmente ricoverati per la tromboprofilassi pre- e post-operatoria o la terapia della fase post-acuta della trombosi Tabella 3 Metodi di tromboprofilassi L. Pradelli, M. Eandi odoteM enoizacidnI itneilasehcitsirettaraC )FNE(atanoizarfnonanirapE ero21-8ingo,oirotarepo-ireP isobmortidoihcsirledenoizudiR idàtissecen;eznacilpmoce TTPaerarotinom osepossabaenirapE )MPBE(eralocelom ,oirotarepo-ireP enoizartsinimmosonom areilanroig lenFNEaelauguaicaciffE icaciffeùip;oihcsiroidem-ossab ;eroiggamoihcsiraitneizapien -garotinomidonatissecennon enoizartsinimmosidamehcs,oig ecilpmes ilaroitnalugaocitnA ,oirotarepo-ireP enoizartsinimmosonom areilanroig ,icinirapeilgaelimisaicaciffE ,aigarromeidoihcsirroiggam RNIerarotinomidàtissecen icinirtsaipitnagerggaitnA iralocitrapeznatsocriC repitnedecerpiedicaciffeoneM emocitadnamoccarnoniuc ;acittaliforpobmortaiparetacinu ,aigarromeidoihcsirledotnemua FNEaitaicossaeseralocitrapni ehcitsaleezlaC enoizaicossani,oirotarepo-ireP idotemirtlada aditneiciffusnonam,icaciffE oihcsirotladaitneizapienelos acitamuenpenoisserpmoC etnettimretni etnematilos,oirotarepotsopeerP idotemirtladaenoizaicossani otladaitneizapienehcnaicaciffE -azzilibomalonocsidepmi,oihcsir etneizapledenoiz elavacortliF airaizret/airadnocesenoizneverP oihcsiraitneizapienitasU elibissopmièiucniomissitavele idotemirtlanocissaliforpalerautta 222 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2004; 5 (4)© SEEd Tutti i diritti riservati venosa profonda. Efficacia clinica L’efficacia e la tollerabilità dell’ENF e delle EBPM nella tromboprofilassi dei pazienti sot- toposti a interventi di chirurgia ortopedica, ossia del tipo di chirurgia a maggiore rischio trombotico (artroprotesi di anca o ginocchio), sono state esaminate in maniera approfondita da Eikelboom e coll. [6] in un’ampia meta-ana- lisi, condotta sui dati ottenuti da 9 studi clini- ci, controllati versus placebo o assenza di trat- tamento, in un totale di 4.000 pazienti trattati per 4-6 settimane. L’analisi dei risultati ha rilevato che la tera- pia profilattica con farmaci eparinici è in grado di ridurre significativamente l’incidenza di trom- bosi venosa profonda sintomatica (1,3% vs. 3,3%, OR = 0,38), di trombosi venosa asintomatica rilevata dalla venografia (9,6% vs. 19,6%, OR = 0,48) e della mortalità complessiva (0,1 vs. 0,3%). I pazienti trattati, inoltre, hanno avuto un’incidenza di episodi emorragici mag- giori inferiore a quelli dei gruppi di controllo (0,1% vs. 0,3%), mentre le emorragie di grado lieve-moderato sono occorse più frequentemen- te nei pazienti che hanno ricevuto gli anticoagulanti (3,7% vs. 2,5%). Gli autori di questo studio hanno stimato che la profilassi a lungo termine con eparinici è in grado di evita- re 20 trombosi venose profonde sintomatiche e una morte per ogni 1.000 pazienti trattati. Conclusioni simili sono state tratte dagli autori di una review sistematica del Cochrane database che ha analizzato i risultati di 31 stu- di clinici di tromboprofilassi dopo chirurgia ortopedica per frattura del femore con diversi metodi, sia meccanici che farmacologici. Dal- l’evidenza disponibile, viene dedotto che sia ENF che le EBPM sono efficaci nella preven- zione di trombosi venose profonde agli arti inferiori, per quanto non emerga un chiaro ef- fetto sull’embolismo polmonare o sulla morta- lità complessiva [7]. Un’altra review recentemente pubblicata ha invece analizzato i risultati dei trial randomizzati in doppio cieco condotti su pazienti sottopo- ste a chirurgia ginecologica maggiore, inclu- dendo i dati di 8 studi clinici. Anche la meta- analisi condotta in questo lavoro ha evidenziato l’efficacia preventiva delle EBPM, risultata sovrapponibile a quella di ENF [8]. Il ruolo dei farmaci eparinici è ben definito anche nel trattamento della TVP in atto, in vir- tù della dimostrata efficacia in termini di mi- glioramento degli esiti emodinamici e clinici e di prevenzione delle recidive. La terapia di pri- ma scelta della TVP prevede l’uso combinato di anticoagulanti orali e ENF o EBPM, con sospensione del farmaco eparinico al raggiungimento dell’INR target (2,0-3,0), per la maggior parte dei pazienti, riservando il trat- tamento trombolitico ai pazienti giovani e a quelli con embolismo polmonare grave [9,10]. Le EBPM hanno un’efficacia paragonabile all’ENF nella terapia della TVP, ma il loro av- vento ha determinato una notevole semplifi- cazione del trattamento. La terapia con ENF, infatti, richiede la permanenza del paziente in ospedale per la somministrazione endoveno- sa del farmaco e il monitoraggio continuo dei parametri coagulativi, mentre le EBPM con- sentono un regime ambulatoriale, grazie all’ef- ficienza della somministrazione sottocutanea e alla scarsità di effetti sull’aPTT, che rende superfluo il costante controllo dei valori di laboratorio [11,12]. Numerosi studi hanno di- mostrato che gli esiti delle trombosi venose profonde a medio e a lungo termine (3-12 mesi) sono almeno altrettanto favorevoli dopo tera- pia domiciliare con EBPM che dopo ENF en- dovenosa in infusione continua, con un inci- denza paragonabile, ma spesso inferiore, di complicanze emorragiche [13-18]. La possibi- lità di ricorrere alla terapia a domicilio, con si- gnificative riduzioni della durata della degenza ospedaliera, non è solamente teorica, come dimostrato da Segal et al. [19] in una recentis- sima meta-analisi, i cui risultati indicano che l’uso delle EBPM per la terapia della TVP è associato a tempi di ricovero medi significati- vamente più brevi (2,7 gg vs. 6,5) che con ENF, a parità di efficacia e sicurezza. Per quanto riguarda la prevenzione secon- daria delle recidive di TVP dopo un episodio sintomatico, diversi studi clinici indicano che le EBPM possono anche venire utilizzate in alternativa alla terapia anticoagulante orale nei casi di riconosciuta controindicazione a que- Tabella 4 Parametri farmacocinetici di ENF e delle EBPM [3,4] Ruolo della bemiparina in una strategia di minimizzazione dei costi .c.sotnemibrossA xamT ativimE aIIitnA/aXitnA acidosanirapE anirapetlaD anirapiveR anirapaxonE anirapordaN nirapanraP anirapimeB %03-51 %09 %59 %001~ %89 %09> %69> ero3 ero4-3 ero4-3 ero3 ero6-4 ero3 ero3-2 aro1 ero8,2-3,2 ero3,4-5,2 ero4,4-0,4 ero7,3 ero6 ero4,5-2,5 1 7,2 5,3 8,3 5,2 4> 8 223Farmeconomia e percorsi terapeutici 2004; 5 (4) © SEEd Tutti i diritti riservati sti agenti o di loro difficile gestione. Gonzalez-Fajardo e coll. [20] hanno con- dotto uno studio con controllo venografico per confrontare l’efficacia e la tollerabilità dei due approcci terapeutici alternativi su 165 pa- zienti con TVP. Il primo gruppo ha ricevuto un trattamento con ENF e anticoagulanti orali, con dosaggio aggiustato in base agli esami di laboratorio, mentre il secondo gruppo ha rice- vuto enoxaparina, somministrata per due vol- te al dì nella prima settimana, in regime di rico- vero ospedaliero, e in unica somministrazione giornaliera per 90 giorni dopo la dimissione. I risultati del confronto hanno messo in evidenza che la terapia domiciliare con EBPM della fase post-acuta delle TVP è significati- vamente più efficace della terapia con anticoagulanti cumarinici, sia in termini di regressione del trombo, come evidenziata alla venografia (score di Marder: - 49,4% vs. - 24,5%, p < 0,001), sia in termini di recidive sin- tomatiche (9,5% vs. 23,7%, p < 0,05). La tera- pia con EBPM è inoltre risultata associata a un rischio significativamente inferiore di complicanze emorragiche (1,1% vs. 10%, p < 0,05), per quanto tale riduzione sia stata deter- minata interamente da emorragie minori. EVENTI AVVERSI Tra gli effetti collaterali indesiderati che l’uso di eparina comporta sono di particolare rilievo le complicanze emorragiche, direttamente lega- te al meccanismo d’azione della molecola. Tra le complicanze non emorragiche è da te- nere presente la possibilità di reazioni allergiche e la comparsa di trombocitopenia: una trombocitopenia modesta può esser rilevata nel 5% dei pazienti trattati con ENF, compare preco- cemente ed appare in relazione all’influsso ag- gregante sulle piastrine posseduto dall’eparina; una trombocitopenia grave è molto più rara, com- pare più tardivamente (dopo 4-10 giorni) ed è in connessione alla formazione di aggregati piastrinici con un meccanismo immunologico. Le eparine a basso peso molecolare presen- tano un minor effetto sulle piastrine e sembrano coinvolte molto più raramente nella comparsa delle trombocitopenie gravi dell’eparina non frazionata, ma alcuni casi sono stati segnalati. FARMACOECONOMIA L’elevata prevalenza della TVP nei pazien- ti sottoposti a chirurgia comporta un signifi- cativo impatto economico, oltre che clinico, per i sistemi sanitari di tutto il mondo. È am- piamente dimostrato che gli interventi profilattici nei soggetti a rischio trombotico hanno un rapporto costo/efficacia migliore sia della rinuncia alla profilassi, sia del monitoraggio seguito da terapia in caso di conferma di trombosi. La costo/efficacia relativa delle EBPM ri- spetto all’ENF è stata valutata in diversi stu- di, sia nella profilassi che nella terapia della TVP. Dall’insieme di queste valutazioni emer- ge chiaramente che la gestione ambulatoriale di una buona percentuale di pazienti, resa pos- sibile dalle caratteristiche farmacologiche del- le EBPM, è in grado di indurre un netto rispar- mio di risorse sanitarie. In uno studio farmacoeconomico condot- to con la prospettiva del terzo pagante sulla base dei risultati di un ampio trial clinico di terapia della trombosi venosa profonda, le EBPM sono risultate superiori a ENF sia clini- camente sia economicamente, nonostante il superiore costo d’acquisto del farmaco [21]. Il medesimo risultato è stato ottenuto in uno studio farmacoeconomico effettuato da Estrada e coll., in cui sono stati simulati gli esiti clinici e i costi sanitari di un’ipotetica coorte di 1.000 pazienti con TVP prossimale, trattati in un reparto di terapia intensiva e se- guiti per tre mesi. Tre sono state le strategie alternative simulate: 1) la somministrazione endovenosa di ENF; 2) la terapia sottocutanea con EBPM (40% a domicilio, 60% in ospedale); 3) un approccio misto, con somministrazione di ENF ai pazienti ricoverati e di EBPM a quelli trattati a casa. I risultati del modello hanno rivelato che le strategie EBPM e ENF/EBPM dominano l’alter- nativa ENF (cioè producono migliori risultati cli- nici a un costo economico inferiore) nello sce- nario di base e nella maggioranza delle simula- zioni effettuate nel corso dell’analisi di sensibili- tà. In particolare, la strategia a base di EBPM diviene economicamente più conveniente della somministrazione di ENF ogni qual volta la per- centuale di pazienti trattati a domicilio supera il 14%, valore quasi sicuramente inferiore a quello realizzabile nella pratica clinica [22] Matrice dei valori Sulla base delle caratteristiche che diffe- renziano le EBPM dall’ENF, abbiamo costrui- to una matrice dei valori. Si tratta di una tecni- ca farmacoeconomica preliminare, utilizzata per delineare le valenze positive e negative nelle due dimensioni della valutazione: clinica e eco- nomica. Per ogni soggetto coinvolto nel pro- cesso decisionale, viene costruita una tabella due per due che riassume i fattori che posso- no determinare differenze significative negli outcomes sanitari ed economici. Nell’analisi L. Pradelli, M. Eandi 224 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2004; 5 (4)© SEEd Tutti i diritti riservati presentata in tabella 5, vengono menzionate solamente le ricadute che scaturiscono dal dif- ferente profilo farmacologico di EBPM ed ENF, in quanto efficacia e tollerabilità sono sostan- zialmente sovrapponibili. Minimizzazione dei costi In assenza di evidenze della differente ef- ficacia o sicurezza delle varie EBPM, esse van- no considerate terapeuticamente equivalenti. In questi casi, l’analisi costo/efficacia può essere validamente sostituita da una più sem- plice analisi di minimizzazione dei costi. I costi da considerare sono unicamente quelli farma- ceutici, in quanto si presuppone che, a parità di risultati terapeutici e di sicurezza, le altri voci di costo si equivalgano. La tabella 6 riporta le confezioni e i prezzi delle EBPM disponibili in Italia, mentre in ta- bella 7 è indicato il costo d’acquisto del far- maco necessario per un ciclo terapeutico di 10 gg, al prezzo praticato al pubblico. Le posolo- gie valorizzate in termini monetari sono quelle segnalate sulla scheda tecnica dei farmaci per le principali indicazioni autorizzate, per il pa- ziente tipo di 70 kg. Come messo in evidenza dalla tabella, la bemiparina è la EBPM meno cara in tutte le indicazioni approvate, quindi il suo utilizzo permette di ottenere un certo ri- sparmio per il SSN o il paziente, a seconda del regime di dispensazione e rimborso in cui cade il singolo caso, a parità di efficacia e sicurezza con le altre molecole di questa classe. CONCLUSIONI L’introduzione delle EBPM rappresenta un progresso della medicina nell’ambito della pre- venzione e della terapia delle patologie Tabella 5a Analisi dei valori: prospettiva del paziente (*A seconda della Regione) Tabella 5d Analisi dei valori: prospettiva della società Tabella 5c Analisi dei valori: prospettiva del SSN Tabella 5b Analisi dei valori: prospettiva del medico Ruolo della bemiparina in una strategia di minimizzazione dei costi àteicosalledavittepsorP erolaV ovitisoP ovitageN ocinilC ocidemeetneizapideV aicaciffeniidisaceesrevvainoizaeR ocimonocE iedàtivittudorpidatidrepalledenoizudiR .irailimaforoliedeitneizap enoizazziladepsoidotsoclusimrapsiR èotsocelaT.)NSSidev(ocamrafledotsoC otasnepmocetnemaipmaetnemlibaborp eorevociriditsociusittodniimrapsiriad nuahosselpmoclenàteicosalotnatrep ottenocimonoceoicifeneb NSSledavittepsorP erolaV ovitisoP ovitageN ocinilC ocidemeetneizapideV etnereffidnI ocimonocE allaeizargeiratinasesrosiridenoizarebiL .erailicimodaiparetidàtilibissop irtemarapoiggarotinomrepasepsanusseN ivitalugaoc itsocnielaiziniotnemitsevnieroirepuS icituecamraf ocidemledavittepsorP erolaV ovitisoP ovitageN ocinilC eetisivironimidniuq,elibideverpùipotteffE .illortnoc aenatucottosenoizartsinimmoS etnereffidnI ocimonocE etnereffidnI ossecce'lrepetneizapledenoizafsiddosnI )etneizapidev(asepsid etneizapledavittepsorP erolaV ovitisoP ovitageN ocinilC idàtissecenalledenoizilobaoenoizudiR ivitalugaocirtemarapiedoiggarotinom )DIU(aigolosopalledàtidomoC etnereffidnI ocimonocE àtivittudorpidatidrepalledenoizudiR etneizapledatividàtilauqalledotnemuae atarudattodiralreperailimafoelcunlede orevocirled nonisacieniroirepusicituecamrafitsoC aiparet,etavirpehcinilc(NSSladitasrobmir )*erailicimod 225Farmeconomia e percorsi terapeutici 2004; 5 (4) © SEEd Tutti i diritti riservati Tabella 7 Costi farmaceutici (in euro) delle EBPM alle dosi segnalate in scheda tecnica per le varie indicazioni LEGENDA MR moderato rischio; AR alto rischio; TVP trombosi venosa profonda; * la monetizzazione è avve- nuta sulla base della posolo- gia indicata per la sommini- strazione post-operatoria Tabella 6 Confezioni e prezzi delle EBPM L. Pradelli, M. Eandi tromboemboliche venose, permettendo di man- tenere l’efficacia dell’eparina non frazionata con uno schema posologico semplificato e una ri- duzione degli effetti indesiderati. Le EBPM inoltre rappresentano un pro- gresso anche dal punto di vista organizzativo ed economico, in quanto la gestione ambula- toriale o domiciliare di pazienti altrimenti trat- tati in ospedale consente notevoli risparmi di risorse sanitarie e un miglioramento della qua- lità di vita del paziente stesso. Il costo d’acquisto di bemiparina è il più basso tra le EBPM disponibili in Italia. Non essendoci differenze clinicamente rilevanti tra le molecole di questa classe, l’adozione di bemiparina appare la più logica in una strate- gia di minimizzazione dei costi. ocamraF enoizefnoC )orue(ozzerP orue/àtinuozzerP nirapanraP IU0023agniris-elaif6 04,91 32,3 )muxulF( IU0524agniris-elaif6 88,52 13,4 IU0046agniris-elaif6 34,43 47,5 anirapaxonE IU0002agniris-elaif6 82,02 83,3 )TenaxelC-enaxelC( IU0004agniris-elaif6 64,83 14,6 IU0006agniris-elaif2 34,61 22,8 IU0008agniris-elaif2 56,81 33,9 IU00001agniris-elaif2 99,12 00,11 anirapiveR IU0571agniris-elaif01 45,62 56,2 )aniravilC( IU0024agniris-elaif01 57,76 87,6 IU0036agniris-elaif01 96,89 78,9 anirapetlaD IU0052agniris-elaif6 63,02 93,3 )nimgarF( IU0005agniris-elaif6 64,63 70,6 IU00051agniriselaif4 08,67 02,91 anirapordaN IU0582agniris-elaif6 53,12 65,3 ,eideleS,anirapixarF( IU0083agniris-elaif6 48,82 18,4 )anirapeleS IU0075agniris-elaif01 46,36 63,6 IU0067agniris-elaif01 32,27 22,7 anirapimeB IU0052agniris-elaif01 05,92 59,2 )00052rovI/rovI( IU0053agniris-elaif01 01,44 14,4 IU0005agniris-elaif01 50,36 13,6 IU0057agniris-elaif01 94,49 54,9 IU00001agniris-elaif01 10,621 06,21 ocamraF enoizacidnI RMPVT.liforP RAPVT.liforP PVTaipareT anirapimeB aigolosoP IU0052.ris.lf11 *IU0053.ris.lf11 IU0057.ris.lf01 )00052rovI/rovI( àtinu/otsoC alaif/E59,2 alaif/E14,4 alaif/E54,9 gg01olcicotsoC oruE54,23 oruE15,84 oruE94,49 nirapanraP aigolosoP IU0023.ris.lf11 IU0524.ris.lf21 IU0046.ris.lf02 )muxulF( àtinu/otsoC alaif/E32,3 alaif/E13,4 alaif/E47,5 gg01olcicotsoC oruE35,53 oruE67,15 oruE08,411 anirapaxonE -enaxelC( aigolosoP IU0002.ris.lf11 IU0004ris.lf21 +IU0008.ris.lf01 IU0006.ris.lf01 )TenaxelC àtinu/otsoC alaif/E83,3 alaif/E14,6 alaif/E33,9-22,8 gg01olcicotsoC oruE81,73 oruE29,67 oruE04,571 anirapiveR aigolosoP IU0571.ris.lf11 IU0024ris.lf21 IU0036.ris.lf02 )aniravilC( àtinu/otsoC alaif/E56,2 alaif/E87,6 alaif/E78,9 gg01olcicotsoC oruE91,92 oruE13,18 oruE83,791 anirapetlaD aigolosoP IU0052.ris.lf11 IU0005ris.lf21 IU00051.ris.lf01 )nimgarF( àtinu/otsoC alaif/E93,3 alaif/E70,6 alaif/E02,91 gg01olcicotsoC oruE33,73 oruE29,27 oruE00,291 anirapordaN ,anirapixarF( aigolosoP IU0582.ris.lf11 +IU0075ris.lf7 IU0083lf5 oIU0067.ris.lf02 IU002,51.ris.lf01 )anirapeleS,eideleS àtinu/otsoC alaif/E65,3 alaif/E18,4-63,6 o22,7alaif/E 72,21alaif/E gg01olcicotsoC oruE41,93 oruE75,86 ooruE64,441 oruE17,221 226 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2004; 5 (4)© SEEd Tutti i diritti riservati BIBLIOGRAFIA 1. Risk of and prophylaxis for venous thromboembolism in hospital patients. Thromboembolic Risk Factors (THRIFT) Consensus Group. BMJ. 1992 Sep 5;305(6853):567-74. 2. Practice guidelines for pharmacotherapy specialists. The ACCP Clinical Practice Affairs Committee, Subcommittee B, 1998-1999. American College of Clinical Pharmacy. Pharmacotherapy. 2000 Apr;20(4):487-90. 3. Chiapuzzo E, Orengo GB, Ottria G, Chiapuzzo A, Palazzini E, Fusillo M. The use of low molecular weight heparins for postsurgical deep vein thrombosis prevention in orthopaedic patients. J Int Med Res. 1988 Sep-Oct;16(5):359-66. 4. Planes A. Review of bemiparin sodium—a new second-generation low molecular weight heparin and its applications in venous thromboembolism. Expert Opin Pharmacother. 2003 Sep;4(9):1551-61. 5. Chapman TM, Goa KL. Bemiparin: a review of its use in the prevention of venous thromboembolism and treatment of deep vein thrombosis. Drugs. 2003;63(21):2357-77 6. Eikelboom JW, Quinlan DJ, Douketis JD. Extended-duration prophylaxis against venous thromboembolism after total hip or knee replacement: a meta-analysis of the randomised trials. Lancet. 2001 Jul 7;358(9275):9-15. 7. Handoll HH, Farrar MJ, McBirnie J, Tytherleigh-Strong G, Milne AA, Gillespie WJ. Heparin, low molecular weight heparin and physical methods for preventing deep vein thrombosis and pulmonary embolism following surgery for hip fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD000305 8. Oates-Whitehead RM, D’Angelo A, Mol B. Anticoagulant and aspirin prophylaxis for preventing thromboembolism after major gynaecological surgery.Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD003679 9. SIAPAV (Società Italiana di Angiologia e Patologia Vascolare) Linee guida per la diagnosi e il trattamento della trombosi venosa profonda- disponibile sul sito web http://www.siapav.it/ita/start.html 10. Ageno W. Treatment of venous thromboembolism. Thromb Res. 2000 Jan 1;97(1):V63-72. 11. Hylek EM, Regan S, Henault LE, Gardner M, Chan AT, Singer DE, Barry MJ. Challenges to the effective use of unfractionated heparin in the hospitalized management of acute thrombosis. Arch Intern Med. 2003 Mar 10;163(5):621-7. 12. MacFarlane LL, Weart CW. An Introduction to Low-Molecular-Weight Heparins and Their Use in the Treatment of Deep Venous Thrombosis. Am J Ther. 1995 Aug;2(8):569-580. 13. Grau E, Tenias JM, Real E, Medrano J, Ferrer R, Pastor E, Selfa S. Home treatment of deep venous thrombosis with low molecular weight heparin: Long-term incidence of recurrent venous thromboembolism. Am J Hematol. 2001 May;67(1):10-4. 14. Davidson BL. DVT treatment in 2000: state of the art. Orthopedics. 2000 Jun;23(6 Suppl):s651-4. 15. Manganaro A, Giannino D, Lembo D, Bruni F, Consolo F. Evolution in the pharmacological treatment of venous thrombosis according to evidence-based medicine. Minerva Cardioangiol. 2000 Dec;48(12 Suppl 1):41-51. 16. Schmidt C. Outpatient treatment of acute deep venous thrombosis of the lower limbs Ann Cardiol Angeiol (Paris). 2002 Jun;51(3):152-7. 17. Belcaro G, Nicolaides AN, Cesarone MR, Laurora G, De Sanctis MT, Incandela L, Barsotti A, Corsi M, Vasdekis S, Christopoulos D, Lennox A, Malouf M. Comparison of low-molecular-weight heparin, administered primarily at home, with unfractionated heparin, administered in hospital, and subcutaneous heparin, administered at home for deep-vein thrombosis. Angiology. 1999 Oct;50(10):781-7. 18. Labas P, Ohradka B, Vladimir J, Cambal M. The home treatment of deep vein thrombosis with low molecular weight heparin, forced mobilisation and compression. Int Angiol. 2000 Dec;19(4):303-7. 19. Segal JB, Bolger DT, Jenckes MW, Krishnan JA, Streiff MB, Eng J, Tamariz LJ, Bass EB. Outpatient therapy with low molecular weight heparin for the treatment of venous thromboembolism: a review of efficacy, safety, and costs. Am J Med. 2003 Sep;115(4):298-308. 20. Gonzalez-Fajardo JA, Arreba E, Castrodeza J, Perez JL, Fernandez L, Agundez I, Mateo AM, Carrera S, Gutierrez V, Vaquero C. Venographic comparison of subcutaneous low-molecular weight heparin with oral anticoagulant therapy in the long-term treatment of deep venous thrombosis. J Vasc Surg. 1999 Aug;30(2):283-92. 21. Hull RD, Pineo GF, Raskob GE The economic impact of treating deep vein thrombosis with low-molecular-weight heparin: outcome of therapy and health economy aspects. Haemostasis. 1998;28 Suppl 3:8-16. 22. Estrada CA, Mansfield CJ, Heudebert GR. Cost-effectiveness of low-molecular-weight heparin in the treatment of proximal deep vein thrombosis. J Gen Intern Med. 2000 Feb;15(2):108-15. Ruolo della bemiparina in una strategia di minimizzazione dei costi