2005 6(1) 21Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati INTRODUZIONE La neutropenia rappresenta il maggiore ef- fetto collaterale della chemioterapia, in particola- re quando questa è associata al trattamento dei tumori ematologici e al trapianto di midollo osseo – interventi che richiedono regimi chemioterapici ad alta intensità. Alla severità e alla durata della neutropenia si correla direttamente il rischio di infezione e di conseguente decesso per sepsi. Poiché la febbre può essere la prima e unica ma- nifestazione d’infezione, la prassi clinica preve- de che ai pazienti in stato febbrile in un contesto neutropenico siano somministrati antibiotici a largo spettro, normalmente in ricovero ospedaliero, fino a che la febbre sia scomparsa e il conteggio dei neutrofili si sia ripreso. Valutare il costo di un caso di neutropenia febbrile (NF) pone particolari difficoltà. Infatti, tralasciando l’eventualità di istituire una rilevazione analitica ad hoc, non è possibile uti- lizzare le tariffe ospedaliere come proxy del costo reale; e questo perchè o la NF si manifesta in pazienti che sono già in corso di assistenza sotto un altro DRG (tipicamente per interventi antitumorali) oppure perché assieme alla NF ven- gono riscontrati altri sintomi – in tal caso spesso gli agenti patogeni vengono identificati ed è sul- la base di questi che il DRG viene assegnato. Il costo di una neutropenia febbrile C. Lucioni*, L. Crippa°, O. Leoncini^ G. Martinelli˜, S. Mazzi*, A. Santoro^ ABSTRACT Febrile neutropenia (FN) is one of the most common and severe complications of chemotherapy, particularly when used for the treatment of hematological malignancies and bone marrow transplantation. Estimating its cost for the National Health service (NHS) is difficult, in that the cost of FN is included in the overall reimbursement, which is based on the main DRG declared at discharge. Aim of the present survey, conducted on the patient population treated in two oncology centers in Milan in the years 2001- 2002, was to evaluate the most frequent DRGs associated with neutropenia, with the objective to estimate the mean cost per patient hospitalized with FN. As expected, oncology patients with NF are spread through a wide range of DRGs, but the mean cost per patient resulted comparable in the two considered hospitals ( ~ 9500 euro), as well as the overall distribution among DRGs. The single most frequent DRG was 398 (diseases of reticuloendothelial and immune systems, with complications) which appears to be appropriate, being the closest to the clinical definition of FN available. Keywords: febrile neutropenia, chemotherapy, DRG Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (1): 21-24 RICERCA ORIGINALE * Wolters Kluwer Health, ADIS International, Milano ° Amgen Italia ^ Istituto Clinico Humanitas, Dipartimento di Scienze Onco-ematologiche ˜ Istituto Europeo di Oncologia, Divisione Onco-ematologica Tenendo conto di queste considerazioni, il presente lavoro si propone più semplicemente di verificare a quali tariffe di rimborso ospedaliero viene associato in generale un caso di NF, con l’obiettivo finale di stimare il costo medio di rico- vero di un paziente che abbia avuto (anche) un episodio di NF. La prospettiva di valutazione adot- tata è quella del Servizio Sanitario Nazionale. MATERIALI E METODI Sono stati contattati i responsabili dei reparti di Oncologia Medica ed Ematologia di due Cen- tri, entrambi ubicati a Milano: l’Istituto Clinico Humanitas (ICH) e l’Istituto Europeo di Oncologia (IEO). Con loro si è convenuto che i casi di pazienti colpiti da NF da selezionare per la ricerca andassero individuati col criterio che nel- la diagnosi principale o nelle cinque secondarie indicate sulle rispettive SDO fossero presenti: - il codice ICD-9: 780.6 (FUO, febbre di origi- ne sconosciuta) - il codice ICD-9: 288.0 (agranulocitosi) si- multaneamente al codice 780.6 - un codice ICD-9 compreso tra 001 e 139.8 (estremi del gruppo delle infezioni), assu- mendo che un’infezione accertata in una 22 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (1)© SEEd Tutti i diritti riservati Tabella I Distribuzione per ICD-9 dei pazienti con neutropenia febbrile (N°) Il costo di una neutropenia febbrile situazione di assistenza oncologica fosse generalmente correlata a NF. Ai fini dell’estrazione sono stati conside- rati tutti i pazienti ricoverati nel 2001 (ICH) o nel 2002 (IEO). Dai database dei due Centri sono stati ripresi diversi dati relativi ai pazienti selezionati – in particolare il DRG che era stato assegnato al loro ricovero. Per entrambi i Centri i DRG sono stati valo- rizzati con le tariffe della Regione Lombardia, anno 2000 (DGR VII/941, 03/08/00). In partico- lare, per sintetizzare le quattro tariffe previste per il DRG 481 (Trapianto di midollo osseo) è stata adottata conservativamente la media delle due più basse. Anche se i ricoveri censiti era- no sia in degenza ordinaria che in day hospital, agli effetti del calcolo dei costi sono stati con- siderati solo i primi, data la loro frequenza preponderante. RISULTATI Nella Tabella I è indicata la conformazione del campione secondo gli ICD-9 adottati come criterio di selezione (a titolo di completezza sono riportati anche i ricoveri in day hospital). Sempre per completezza di informazione, la Tabella II riporta i DRG sotto i quali sono rag- gruppati i casi di day-hospital scartati. Si può notare che tali casi presentano la massima fre- quenza nei ricoveri per chemioterapia. Le Tabelle III e IV, infine, riportano i risultati delle valorizzazioni, rispettivamente per il Cen- tro ICH e per il Centro IEO. I DRG vi sono elen- cati in ordine decrescente di frequenza dei casi totali. Ricordiamo che qui sono stati considera- ti solo i casi di ricoveri in degenza ordinaria. Il costo medio ponderato di un ricovero in cui il paziente è anche colpito da NF è evidenziato in fondo a ciascuna tabella: 9.805 euro presso l’ICH e 9.259 euro presso l’IEO. In particolare, tali dati sono analizzati nelle tre componenti costituite dagli altrettanti costi medi parziali che fanno capo alla tripartizione degli ICD-9 adottati come criterio di selezione. DISCUSSIONE E CONCLUSIONI Sia pure con dei limiti (anzitutto la numerosità relativamente bassa delle osser- vazioni e la provenienza dei dati concentrata in due sole fonti per tanti versi affini) questa inda- gine conferma che i casi di pazienti in oncologia colpiti da NF non fanno capo a un solo (o solo alcuni) DRG che potrebbero essere specifici della NF ma, al contrario, sono dispersi in un’area più o meno vasta di DRG loro attribuiti. Non solo. Anche laddove i casi sono più concentrati, i DRG indicano tipologie di assi- orevociR satinamuHocinilCotutitsI aigolocnOidoeporuEotutitsI ELATOT OUF )1( .lunargA )2( inoizefnI )3( elatot OUF )1( .lunargA )2( inoizefnI )3( elatot oiranidrO 67 88 15 512 61 41 51 54 062 H-D 11 0 8 91 4 3 31 02 93 elatoT 78 88 95 432 02 71 82 56 992 Tabella II Distribuzione per DRG dei pazienti in D-H (N°) Legenda tabelle (1) Febbre di origine sconosciuta. Casi con ICD-9 780.6 nelle diagnosi (principale o secondarie) (2) Agranulocitosi con febbre. Casi con ICD-9 288.0 e 780.6 nelle diagnosi (principale o secondarie) (3) Infezioni diagnosticate. Casi con ICD-9 da 001 a 139.8 nelle diagnosi (principale o secondarie) (4) Tariffe della Regione Lombardia (DGR n. 941 del 03/08/00) GRD enoizircseD satinamuHocinilCotutitsI aigolocnOidoeporuEotutitsI .TOT OUF )1( .lunargA )2( inoizefnI )3( elatot OUF )1( .lunargA )2( inoizefnI )3( elatot 014 atucaaimecuelid.dnoces.aidaznesaiparetoimehC 3 - 4 7 1 - 5 6 31 304 CCnocatucanonaimecueleamofniL - - - - 1 1 3 5 5 593 71>àteissorilubolgiedeilamonA 4 - - 4 - - - - 4 914 CCnoc71>àteatuicsonocsenigiroiderbbeF 2 - - 2 1 - - 1 3 664 .dnoces.aidemoc.M.Tisenmanaaznes.ccusirevociR - - - - 1 - 2 3 3 764 etulasidotatsolonazneulfniehcirottafirtlA - - 2 2 - - 1 1 3 893 CCnoc.tinummie.todneolociter.tsisibrutsiD - - 1 1 - 1 - 1 2 541 CCaznesoirotalocric.ppa.aidertlA - - - - - - 1 1 1 502 CCnoc.loocla.tape,isorric,.M.T.lcseotagef.laM - - 1 1 - - - - 1 024 CCaznes71>àteatuicsonocsenigiroiderbbeF 1 - - 1 - - - - 1 324 eiratissarapeevittefni.aidertlA - - - - - - 1 1 1 374 71>àteiroiggam.rihc.tniaznesatucaaimecueL - - - - - 1 - 1 1 294 atucaaimecuelid.dnoces.aidnocaiparetoimehC 1 - - 1 - - - - 1 elatoT 11 0 8 91 4 3 31 02 93 23Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (1) © SEEd Tutti i diritti riservati C. Lucioni, L. Crippa, O. Leoncini, G. Martinelli, S. Mazzi, A. Santoro stenza ospedaliera più comprensive di quella che sarebbe strettamente specifica al tratta- mento della NF. Di fatto, dunque, se si utilizzano le tariffe ospedaliere rimborsate, più che valutare il co- sto di un episodio di NF è possibile vedere in concomitanza a quali altri trattamenti e costi ospedalieri tale episodio si verifica. Nel presente lavoro tali costi sono stati ot- tenuti valorizzando i diversi DRG attribuiti ai pazienti, ricoverati presso l’uno o l’altro di due Centri situati nell’area milanese, che avevano avuto anche un episodio di NF. Pesando i valori tariffari con le relative frequenze di attribuzione si sono ottenuti due dati di costo medio, 9.805 e 9.259 euro, che appaiono confrontabili come ordine di grandezza. Anche la distribuzione dei DRG secondo la frequenza complessiva dei casi presso l’uno e l’altro Centro presenta qualche interessante elemento di affinità. Tuttavia, l’analisi del dato unico di costo medio nelle sue tre componenti (9.557 euro nei casi di FUO, 12.106 euro nei casi di agranulocitosi, 6.204 euro nei casi di infezione Tabella II Distribuzione per DRG dei pazienti in D-H (N°) GRD enoizircseD affiraT )4( )orue( OUF )1( )isac°N( .lunargA )2( )isac°N( inoizefnI )3( )isac°N( elatoT )isac°N( % 893 CCnoc.tinummie.todneolociter.tsisibrutsiD 661.3 2 54 7 45 %1,52 184 oessoollodimidotnaiparT 267.13 71 72 4 84 %3,22 593 71>àteissorilubolgiedeilamonA 460.2 41 - - 41 %5,6 793 enoizalugaocalledibrutsiD 711.3 3 7 - 01 %7,4 304 CCnocatucanonaimecueleamofniL 604.4 3 - 7 01 %7,4 914 CCnoc71>àteatuicsonocsenigiroiderbbeF 884.2 8 - - 8 %7,3 014 atucaaimecuelid.dnoces.aidaznesaiparetoimehC 686.1 2 1 4 7 %3,3 614 71>àteaimecitteS 689.3 2 - 4 6 %8,2 98 CCnoc71>àteetiruelpeecilpmesetinomloP 330.3 4 1 - 5 %3,2 97 CCnoc71>àteeirotaripser.mmaifnie.zefnI 585.4 2 1 1 4 %9,1 302 saercnapoerailibotapeotarappa.M.T 381.3 1 - 3 4 %9,1 324 eiratissarapeevittefni.aidertlA 381.4 - - 4 4 %9,1 502 CCnoc.loocla.tape,isorric,.M.T.lcseotagef.laM 702.3 - 2 1 3 %4,1 404 81<àteiroiggam.rihc.tniaznesatucaaimecueL 549.1 3 - - 3 %4,1 024 CCaznes71>àteatuicsonocsenigiroiderbbeF 507.1 3 - - 3 %4,1 374 71>àteiroiggam.rihc.tniaznesatucaaimecueL 495.01 3 - - 3 %4,1 02 elarivetigninem.lcseosovren.tsis.zefnI 171.6 - - 2 2 %9,0 881 CCnoc71>àteetneregid.ppa.aidertlA 116.2 - - 2 2 %9,0 613 elanerazneiciffusnI 773.3 1 - 1 2 %9,0 104 CCnoc.tninocirtlanocatucanonaimecueleamofniL 632.7 - 1 1 2 %9,0 204 CCaznes.tninocirtlanocatucanonaimecueleamofniL 532.2 2 - - 2 %9,0 294 atucaaimecuelid.dnoces.aidnocaiparetoimehC 565.8 - 2 - 2 %9,0 1 omsitamuartrep.lcse71>àteaimotoinarC 459.9 - - 1 1 %5,0 81 CCnocicirefirepeicinarcivren.laM 104.2 - - 1 1 %5,0 58 CCnocociruelpotnemasreV 431.3 1 - - 1 %5,0 78 airotaripser.ffusnieeranomlopamedE 065.3 1 - - 1 %5,0 49 CCnocecarotomuenP 543.3 - 1 - 1 %5,0 801 icicarotoidrac.tniirtlA 554.61 - - 1 1 %5,0 341 ocicaroteroloD 253.1 - - 1 1 %5,0 271 CCnocetneregid.ppa.M.T 104.3 1 - - 1 %5,0 991 .M.Trepirailibotape.tsongaid.corP 891.7 - - 1 1 %5,0 272 CCnocellepallediroiggam.laM 347.2 - - 1 1 %5,0 023 CCnoc71>àteeiranirueiveenerinoizefnI 865.2 1 - - 1 %5,0 053 elihcsamovittudorpir.ppainoizammaifnI 657.1 - - 1 1 %5,0 493 iciteiopomeinagroilgus.tniirtlA 181.4 - - 1 1 %5,0 993 CCaznes.tinummie.todneolociter.tsisibrutsiD 467.1 1 - - 1 %5,0 004 iroiggam.rihc.tninocaimecueleamofniL 478.7 1 - - 1 %5,0 314 CCnoc.cte,.filorpoleiminoizaretlaertlA 294.3 - - 1 1 %5,0 364 CCnocimotniseingeS 509.1 - - 1 1 %5,0 isacelatot 67 88 15 512 %0,001 )orue(oidemotsoc 755.9 601.21 402.6 508.9 Tabella III Costo medio di un ricovero ordinario con episodio di neutropenia presso il Centro ICH 24 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (1)© SEEd Tutti i diritti riservati Il costo di una neutropenia febbrile presso l’ICH; e analogamente 12.561, 5.483 e 8.926 euro presso l’IEO) rivela strutture di co- sto non analoghe. Ciò si spiega in gran parte perchè col DRG 481 (Trapianto di midollo os- seo, cioè quello col massimo valore di rimbor- so) risultano essersi avute soprattutto diagno- si di agranulocitosi presso l’ICH e diagnosi di FUO presso l’IEO. Peraltro, si può infine osservare che il DRG che verosimilmente si potrebbe ritenere il più vicino agli effettivi casi di ricovero per NF è il 398 (Disturbi del sistema reticoloendoteliale e immunitario con CC). Esso risulta il DRG di più frequente utilizzo in entrambe le istituzioni sia in generale per tutti i casi, sia soprattutto nei casi che presentano agranulocitosi con febbre (ICD- 9 288.0 e 780.6). La tariffa di rimborso del DRG 398, pari a 3.166 euro potrebbe quindi essere rappresentativa di un possibile costo medio di ricovero conseguente a un episodio di NF. Per ulteriore documentazione abbiamo ricalcolato i costi sostituendo alle tariffe regiona- li della Lombardia del 2000 quelle aggiornate al 2003 (DGR VII/15325, 28/11/2003). Sono state in- fine utilizzate anche le tariffe nazionali (DM 12/ 03/97), anche se queste ultime non hanno ormai che un mero valore di riferimento dal momento che ogni Regione adotta il proprio sistema tariffario. Nella Tabella V viene riportato un riepi- logo comparativo. Come si può notare, mentre con l’adozione delle nuove tariffe della Regione Lombardia il co- sto medio di un ricovero per NF salirebbe appena di qualche punto percentuale, con le tariffe nazio- nali esso risulterebbe superiore di un terzo e oltre. Per quanto riguarda invece, in particolare, il DRG maggiormente associato ai ricoveri per NF (398 – Disturbi del sistema reticoloendoteliale e immunitario con cc), la ri- spettiva tariffa in Lombardia è rimasta invaria- ta fra il 2000 e il 2003: 3.166 euro, a fronte di quella a livello nazionale che ammonta a un valore quasi doppio (5.964 euro). Per mancanza di dati non è stato purtroppo possibile, anche se sarebbe stato di grande interesse, confrontare i costi effettivamente so- stenuti dagli ospedali per gestire i pazienti neutropenici con i rimborsi ottenuti. GRD enoizircseD affiraT )4( )orue( OUF )1( )isac°N( .lunargA )2( )isac°N( inoizefnI )3( )isac°N( elatoT )isac°N( % 893 CCnoc.tinummie.todneolociter.tsisibrutsiD 661.3 - 7 2 9 %0,02 304 CCnocatucanonaimecueleamofniL 604.4 2 4 3 9 %0,02 184 oessoollodimidotnaiparT 267.13 5 1 3 9 %0,02 014 atucaaimecuelid.dnoces.aidaznesaiparetoimehC 686.1 1 1 3 5 %1,11 294 atucaaimecuelid.dnoces.aidnocaiparetoimehC 565.8 2 1 1 4 %9,8 404 81<àteiroiggam.rihc.tniaznesatucaaimecueL 549.1 3 - - 3 %7,6 98 CCnoc71>àteetiruelpeecilpmesetinomloP 330.3 1 - - 1 %2,2 302 saercnapoerailibotapeotarappa.M.T 381.3 1 - - 1 %2,2 272 CCnocellepallediroiggam.laM 347.2 - - 1 1 %2,2 914 CCnoc71>àteatuicsonocsenigiroiderbbeF 884.2 1 - - 1 %2,2 124 71>àteelarivenigiroid.laM 208.1 - - 1 1 %2,2 564 .dnoces.aidemoc.M.Tisenmananoc.ccusirevociR 888 - - 1 1 %2,2 isacelatot 61 41 51 54 %0,001 )orue(oidemotsoc 165.21 348.5 629.8 952.9 Tabella IV Costo medio di un ricovero ordinario con episodio di neutropenia presso il Centro IEO aigolocnOidotrapeR aigolotamEdeacideM satinamuHocinilCotutitsI aigolocnOidoeporuEotutitsI OUF )1( .lunargA )2( inoizefnI )3( elatot .I.N OUF )1( .lunargA )2( inoizefnI )3( elatot .I.N 0002aidrabmoLeffiratnoc 755.9 601.21 402.6 508.9 001 165.21 348.5 629.8 952.9 001 3002aidrabmoLeffiratnoc 376.9 153.21 433.6 779.9 201 000.31 111.6 082.9 716.9 401 ilanoizaneffiratnoc 839.21 536.61 858.7 642.31 531 380.61 406.8 767.11 813.21 331 Tabella V Riepilogo comparativo del costo medio di un ricovero ordinario con episodio di NF Questo studio è stato reso possibile da un finanziamento messo a disposizione da Amgen Italia SpA Legenda tabelle (1) Febbre di origine sconosciuta. Casi con ICD-9 780.6 nelle diagnosi (principale o secondarie) (2) Agranulocitosi con febbre. Casi con ICD-9 288.0 e 780.6 nelle diagnosi (principale o secondarie) (3) Infezioni diagnosticate. Casi con ICD-9 da 001 a 139.8 nelle diagnosi (principale o secondarie) (4) Tariffe della Regione Lombardia (DGR n. 941 del 03/08/00)