2005 6(1) 93Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati AM. Barioglio, L. Guidi, G. Mariani INTRODUZIONE La letteratura internazionale e nazionale ha evidenziato che il trattamento della schizofre- nia con olanzapina è in grado, rispetto ai neurolettici tipici, di influenzare positivamente il rapporto medico-paziente, favorendo l’in- staurarsi di una sorta di alleanza terapeutica che porta, come esito, un migliorato profilo della qualità di vita dei pazienti, una loro miglior ac- cettazione delle attività riabilitative, un ridotto numero di ospedalizzazioni e un miglior reinserimento sociale [1-5]. Il trattamento con olanzapina influenza quindi, con la creazione e il potenziamento del- l’alleanza terapeutica, il trattamento psichiatri- co nei suoi vari aspetti. In particolare attualmente la terapia riabilitativa, nei suoi vari aspetti, è assurta ad un ruolo cardine nel trattamento dei pazienti schizofrenici. Influenza del trattamento della schizofrenia con neurolettici tipici o olanzapina sui costi sanitari e sugli outcomes lavorativi Angelomarco Barioglio*, Luca Guidi**, Giorgio Mariani* ABSTRACT The aim of the present study was to evaluate the global treatment cost of schizophrenia with olanzapine or typical neuroleptics, according to Local Health Care Unit point of view. This analysis was performed through naturalistic observation of a cohort of schizophrenic patients referring to Ascoli Piceno ASL Department of Mental Health during 4 years (2001-2004). During year 2003, investigators have identified a cohort of patients who were undergoing treatment switch from typical neuroleptics to olanzapine. These patients, after the switch, are observed prospectively for the next 2 years and retrospectively for the last 2 years of treament. This method allow us to collect data about 4 years of treatment: 2 years of typical neuroleptic treatment followed by 2 years of olanzapine treatment. The present work is presenting the analysis of the first 3 years of observation. The results of our analysis are demonstrating that olanzapine treatment, through a better patient-physician alliance and with rehabilitative activities, allow lower total medical costs for the treatment of schizophrenia than typical neuroleptics. The higher acquisition cost of olanzapine versus typical neuroleptics was compensated by less hospitalizations and territorial medical interventions. During olanzapine treatment patients followed more rehabilitative activities (+71,26%, p <0,0001) and increased their working activities (+39,13%, p< 0,001). Keywords: cost of schizophrenia, olanzapine, typical neuroleptics Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (2): 93-96 ANALISI ECONOMICA * Dipartimento di salute mentale della ASL di Ascoli Piceno ** Health Outcomes Research, Eli Lilly Italia Difatti la riabilitazione psicosociale è volta a consentire a tali pazienti di recuperare le ca- pacità perdute, di sviluppare le proprie potenzialità e di acquisire comportamenti so- cialmente condivisi, in modo da muoversi in modo adeguato ed efficace nel proprio spazio sociale. Con il nostro studio abbiamo voluto verifi- care questi aspetti del trattamento della schi- zofrenia con olanzapina confrontando, in quat- tro anni di osservazione, l’ assorbimento di ri- sorse sanitarie e l’entità del reinserimento la- vorativo di una coorte di 31 pazienti trattati prima con neurolettici tipici e poi trasferiti ad olanzapina. Il presente articolo riporta e discute i risul- tati relativi ai primi due anni di trattamento con neurolettici tipici e al primo anno di trattamen- to con olanzapina. 94 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati Influenza del trattamento con neurolettici tipici o olanzapina sui costi sanitari e sugli outcomes lavorativi MATERIALI E METODI Lo studio prevede una osservazione naturalistica di quattro anni di una coorte di 31 pazienti affetti da schizofrenia. I primi due anni di osservazione retrospettiva riguardano il periodo di trattamento con neurolettici tipici. Questi sono poi seguiti da una rilevazione prospettica di altri due anni, durante il periodo di trattamento con olanzapina. Il campione è stato arruolato selezionando in successione temporale tutti i pazienti che nel 2003 erano in trattamento con olanzapina, presso il DSM di Ascoli Piceno, e che avevano assunto trattamen- to con neurolettici tipici nei due anni precedenti. Nello studio sono state rilevate le seguenti variabili di consumo di risorse sanitarie: - utilizzo di farmaci; - visite specialistiche; - interventi infermieristici in struttura e domiciliari; - interventi medici domiciliari; - psicoterapia; - riabilitazione; - uso del servizio diurno; - ricoveri. Per quanto riguarda invece il reinserimento sociale abbiamo rilevato sia il numero di pazien- ti avviati ad attività lavorativa sia l’effettivo nu- mero di giornate di lavoro svolte nei due periodi di osservazione. Poiché, al momento, la disponibilità di dati riguarda due anni di trattamento con neurolettici tipici e un anno di trattamento con olanzapina, siamo dovuti ricorrere ad un fatto- re di correzione delle incidenze di attività sani- taria e di reinserimento in modo da rendere confrontabili i due periodi. Il fattore di correzio- ne usato prevede la semplice divisione per due di tutti i valori delle variabili rilevate durante i due anni di osservazione retrospettiva nel peri- odo di trattamento con neurolettici tipici. Il punto di vista dell’ analisi economica è quello della struttura che eroga le prestazioni sanitarie, cioè il DSM. Tutti costi relativi alle singole prestazioni sanitarie provengono dal recente studio HONOS 2 che ha valutato i reali costi di produ- zione degli interventi sanitari in psichiatria [6]. Per i costi utilizzati si veda la tabella I. Per i costi dei farmaci abbiamo utilizzato i prezzi al pubblico delle specialità medicinali ri- portati sull’Informatore Farmaceutico, 2003. RISULTATI Le caratteristiche del campione sono ripor- tate in tabella II. Secondo le rilevazioni effettuate, il numero medio annuale di interventi sanitari per paziente evidenzia che nel periodo di trattamento con olanzapina i pazienti hanno richiesto, in modo statisticamente significativo, meno prestazioni infermieristiche in struttura (20,27 contro 11,68; - 73,54%; p=0,000) e domiciliari (26,23 contro 21,03; -24,73%; p=0,001), meno ricoveri (0,48 contro 0,13; -269,23%; p=0,004) e meno giornate di ricovero (9,56 contro 1,9; -403,16%; p=0,002). Durante il periodo di trattamento con olanzapina i pazienti hanno inoltre usufruito maggiormente di attività riabilitative: 5,19 vs 18,6 pari a un più 71,26% con un valore p=0,000 (tabella III). Non hanno invece dimostrata significatività statistica le differenze rilevate per quanto attiene agli accessi al centro diur- Tabella I Costi reali di erogazione delle prestazioni orueniotnevretnio/eatanroigrepotsoC onruiDortneClaosseccA 32,64 ehcitsilaicepsetisiV 08,05 arutturtsniicitsireimrefniitnevretnI 95,8 irailicimodicitsireimrefniitnevretnI 41,52 irailicimodicidemitnevretnI 18,56 aiparetocisP 27,66 enoizatilibairidinoisseS 46,93 )034GRDledotsoc(irevociR 26,404.2 orevociridetanroiG 31,932 Tabella II Caratteristiche del campione M F osseS 71 41 ainerfozihcsisongaiD 71 41 )inna(aidemàtE 6,94 3,05 95Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati AM. Barioglio, L. Guidi, G. Mariani no, il numero di visite specialistiche e gli inter- venti medici domiciliari. Invece, in merito agli avviamenti ad attività lavorative (tabella IV) è da notare che nel peri- odo di trattamento con olanzapina, pur non raggiungendo la significatività statica, si rile- va un numero quasi doppio di avviamenti al lavoro e, con significatività statistica, un in- cremento del numero di giornate di lavoro co- erente con l’incremento di tempo dedicato ad attività riabilitative (tabella IV). I costi conseguenti agli interventi sanitari operati nei due periodi di trattamento sono rias- sunti nella tabella V. La riduzione sia del numero sia delle gior- nate totali di ricovero porta ad un significativo vantaggio economico per il periodo di tratta- mento con olanzapina. Questo vantaggio riesce a compensare i maggiori costi farmacologici e di riabilitazione del trattamen- to con l’atipico (tabella VI). DISCUSSIONE E CONCLUSIONI Lo studio presentato è ancora in corso di svolgimento, dovendosi completare l’ultimo anno di osservazione prospettica relativa al trattamento con olanzapina. Tuttavia, la lun- ghezza del periodo di osservazione sino ad ora raggiunto (tre anni complessivamente), la com- pletezza dei dati sin qui raccolti e la chiarezza con cui l’analisi ha permesso di delineare le caratteristiche dei due diversi approcci terapeutici, ci hanno spinto a pubblicare una prima interim del nostro lavoro. In particolare i nostri dati hanno, fino ad oggi, avvalorato la tesi che il trattamento con Tabella VI Costi medi totali per interventi sanitari e trattamenti farmacologici (un anno di osservazione) otnemattartrepitsoC ocigolocamraf repitsoC iratinasitnevretni ilatoT %aznereffiD anipaznalO 10,124.2 85,857.4 95,971.7 icipiT 51,031 25,095.7 76,027.7 %45,7 icipiT anipaznalO cptsvzlo% onruiDortneClaosseccA 78,82 0 an ehcitsilaicepsetisiV 8,017 75,167 %76,6 arutturtsniicitsireimrefniitnevretnI 41,733 81,491 %26,37- irailicimodicitsireimrefniitnevretnI 96,672.1 78,320.1 %96,42- irailicimodicidemitnevretnI 63,743 79,604 %56,41 aiparetocisP 15,26 81,401 %00,04 enoizatilibairidinoisseS 46,893 95,683.1 %52,17 orevociridetanroiG 15,824.4 22,188 %45,204- elatoT 25,095.7 85,857.4 %15,95- Tabella V Costi medi annuali (in euro) degli interventi sanitari per paziente Tabella IV Dati relativi alle medie annuali per paziente delle attività riabilitative e lavorative icipiT anipaznalO P cptsvzlo% enoizatilibairidinoisseS 91,5 60,81 000,0 %62,17 orovallaitnemaivvA 11,0 62,0 682,0 %96,75 orovalidetanroiG 92,18 55,331 100,0 %31,93 Tabella III Numero medio di interventi sanitari in un anno per paziente icipiT anipaznalO P cptsvzlo% onruiDortneClaosseccA 23,0 0 080,0 an ehcitsilaicepsetisiV 32,7 47,7 461,0 %95,6 arutturtsniicitsireimrefniitnevretnI 72,02 86,11 000,0 %45,37- irailicimodicitsireimrefniitnevretnI 32,62 30,12 100,0 %37,42- irailicimodicidemitnevretnI 37,2 91,3 621,0 %24,41 aiparetocisP 84,0 18,0 601,0 %47,04 enoizatilibairidinoisseS 91,5 60,81 000,0 %62,17 irevociR 84,0 31,0 400,0 %32,962- orevociridetanroiG 65,9 9,1 200,0 %61,304- 96 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati Influenza del trattamento con neurolettici tipici o olanzapina sui costi sanitari e sugli outcomes lavorativi olanzapina, se pure caratterizzato da costi di acquisizione più elevati, è in grado di compen- sare questo svantaggio riducendo significati- vamente la necessità di ricorrere agli interventi d’urgenza quali i ricoveri, gli interventi domiciliari infermieristici e medici e di conseguenza i relati- vi costi. Questo aspetto è già ampiamente di- scusso in letteratura [1,7,8]. Tutto ciò, oltre a portare importanti vantag- gi a livello dei costi sanitari di trattamento della schizofrenia e del flusso delle attività mediche e infermieristiche nel DSM, dimostra significativi vantaggi sul fronte dell’outcome clinico. I no- stri dati infatti dimostrano che durante il tratta- mento con l’atipico i pazienti frequentano di più e con maggior continuità le attività di riabilita- zione sociale e sono più disponibili a riprendere o mantenere una attività lavorativa. La capacità del trattamento con olanzapina di agevolare la terapia riabilitativa e l’inseri- mento lavorativo dei pazienti schizofrenici ap- pare particolarmente importante alla luce della attuale centralità di tali aspetti nel trattamento della schizofrenia. Difatti, uno degli aspetti più problematici di tale malattia mentale è l’incapacità di artico- larsi armonicamente con l’ambiente di vita; i fallimenti che ne conseguono portano ad un progressivo isolamento dei pazienti, sia a cau- sa dell’induzione di sentimenti di bassa autostima e inadeguatezza, sia a causa dell’emarginazione da parte del proprio ambien- te sociale e interpersonale. In quest’ottica la riabilitazione ha il compi- to di far riacquisire ai soggetti le abilità perdu- te e di sviluppare le loro potenzialità, portando all’apprendimento di competenze in grado di consentire di misurarsi con successo con le richieste del proprio ambiente sociale, interpersonale e lavorativo [9,10]. Di particolare importanza appare l’effetto riabilitativo degli inserimenti lavorativi. L’acquisizione di un lavoro, anche protetto, immette il paziente in un ambito non assisten- ziale; in questo modo egli ha un riconoscimento del proprio operato, giocando ruoli sociali nor- mali e sperimentando relazioni di reciprocità. I risultati del presente studio devono co- munque essere valutati alla luce del fatto che allo stato attuale il periodo di osservazione delle due fasi di trattamento è ancora asimmetrico, dovendosi completare l’ultimo anno di raccol- ta dati. La scelta di seguire, naturalisticamente, la stessa coorte di pazienti durante le due fasi di trattamento riduce i bias di selezione del cam- pione e assicura nel confronto una buona sovrapponibilità delle caratteristiche cliniche e sociali dei pazienti. In conclusione, il nostro studio conferma che il trattamento olanzapina non incrementa i costi di trattamento della schizofrenia in Italia ma anzi, favorendo il rapporto tra paziente e attività riabilitative, facilita un approccio inte- grato del trattamento della schizofrenia in gra- do di migliorare le abilità funzionali e sociali dei pazienti. BIBLIOGRAFIA 1. Hamilton SH et al. Functional outcomes in schizophrenia: a comparison of olanzapine and haloperidol in a European sample. Int Clin Psychopharmacol, 2000, 15: 245-255; 2. Rossi I et al. Valutazione dei costi di trattamento dei disturbi psicotici con olanzapina, risperidone e neurolettici tipici in un DSM Italiano. Farmacoeconomia e Percorsi Terapeutici, 2001, 2(4): 253-258; 3. Berardi D et al. Costo del trattamento con olanzapina nei servizi di salute mentale. Farmacoeconomia e Percorsi Terapeutici, 2002, 3(2): 65-70; 4. Revicki DA et al. 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