2005 6(1) 135Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati M. Moro, C. Salvato, G. Terrazzani, D. Serraglia, C. Saramin, P. Giusti, A. Chinellato Costi e bisogni sanitari degli anziani non autosufficienti presso le strutture residenziali: strategie e interventi per una popolazione che invecchia Marta Moro*, Chiara Salvato*, Gianni Terrazzani*, Donatella Serraglia*, Cristina Saramin*, Pietro Giusti§, Alessandro Chinellato* ABSTRACT CONTEXT: The number of elderly is constantly increasing in the western world and many of this people spend the last years of their life in a nursing home with physical and/or mental disabilities. OBJECTIVE: To estimate the Health Service resource and direct costs for Community Residential Care (CRC) disabled elderly people. METHODS: A retrospective observational study was conducted between January 2002 and December 2002 among all CRC (23 CRC and 1665 disabled residential elderly population REP) of the Local Health Authority n° 9 of Treviso. For each CRC data regarding patients, hospitalisation, clinical analysis, general practitioner and hospital medical doctor assistance, drug utilisation were collected and analysed. RESULTS: Males were 27% and female 73% with an average age 78 and 86 years old respectively. Frequency of hospitalisation, clinical analysis and drug utilisation vary widely between the CRC and an inverse correlation is observed between cost of hospitalisation and drug plus clinical analysis. The first causes of hospitalisation are pneumonia 7.2% and cardiovascular disease 4.9% both considered preventable cause of hospitalisation. Regarding the drug consumption analysis enalapril, furosemide, omeprazole are the most used molecules with a consumption of 308, 185, 166 DDD/1000 REP/die; systemic antibiotics are the more expensive drugs with a cost of 0.3 euro/REP/die. Unexpected laxatives consumption is lower than data from literature with a 17% of the total REP exposed. Finally average annually cost for a REP in CRC is 16,445 euros and beside the direct sponsor of local health authority to the CRC hospitalisations cost are the most important (899 euros) while drugs, medical assistance and sanitary material cost are similar with an annual cost of 530 euros, 492 euros, 450 euros respectively. Hypnotic and anxiolytic consumption appear to be correct with literature data with about 30% population exposed. CONCLUSION: Females are disabled about 10 years after males, many hospitalisation could be avoided with correct sanitary programs and finally and inverse correlation of drug consumption and hospitalisation is observed. Keywords: disabled elderly people, Community Residential Care (CRC), direct costs Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (2): 135-140 ANALISI ECONOMICA * Servizio Farmaceutico Territoriale Azienda ULSS 9 Treviso § Dipartimento Farmacologia ed Anestesiologica “E. Meneghetti” Università di Padova INTRODUZIONE L’aumento dell’età media della popolazio- ne costituisce un problema rilevante in tutti i Paesi occidentali. La situazione è particolar- mente grave in Italia: il nostro, infatti, è uno dei Paesi che presenta un indice di invecchiamen- to tra i più elevati [1]. Il problema è talmente grave che, da tempo, ha attirato l’attenzione sia del Parlamento che del Ministero della Sa- lute. In particolare, quest’ultimo è particolar- mente preoccupato perché “questi rapidi mu- tamenti demografici porteranno a conseguenti importanti modifiche della spesa sanitaria” [1]. La quota di popolazione con età superiore ai 65 anni passerà infatti dal 18% nel 1997, al 28% nel 2030 e al 34% nel 2050 [2]. Inoltre, l’ISTAT ha stimato che, nel biennio 1999-2000, gli anziani non autosufficienti (ANA) erano 1.967.000; rappresentavano cioè il 20% della popolazione italiana di età superiore a 65 anni. L’aumento del numero di anziani porterà quin- di inevitabilmente ad un incremento del nume- ro di questi pazienti non autosufficienti. Nel 136 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati Costi e bisogni sanitari degli anziani non autosufficienti presso le strutture residenziali 1998, la spesa per la loro assistenza è stata di 6.290 miliardi di euro (3.883 miliardi di euro a carico della componente pubblica e 2.457 mi- liardi di euro per quella privata), pari allo 0,59% del PIL [1]. Quindi l’aumento progressivo del numero degli ANA porterà ad un inesorabile incremento di queste cifre con inevitabili con- seguenze sulla spesa sanitaria. Scopo del presente studio è quello di valu- tare l’impiego di risorse sanitarie per la popo- lazione anziana non autosufficiente residente nelle strutture residenziali dell’ULSS 9 - Treviso, Regione Veneto nell’anno 2002. MATERIALI E METODI Lo studio ha riguardato i 1.665 ANA che nel 2002 sono stati ospiti delle 23 case di ripo- so poste nel territorio dell’ULSS 9 di Treviso, a cui è stato assegnato un numero progressivo casuale che identifica la singola casa di riposo nei grafici dei risultati. Dallo studio sono stati esclusi i soggetti deceduti durante il periodo esaminato, coloro che non avevano vissuto presso una struttura di accoglienza per alme- no 6 mesi e gli ospiti delle Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA); questi ultimi sono infatti affetti da patologie diverse da quelle che si riscontrano normalmente in un anziano non autosufficiente. Le procedure di record linkage hanno utiliz- zato come codice univoco il codice sanitario regionale. Le banche dati utilizzate, sempre rife- rite all’anno 2002, sono state: l’anagrafe degli assistiti dell’ULSS 9, le prescrizioni farmaceuti- che territoriali a carico del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), le prescrizioni di visite specia- listiche, di esami strumentali e di laboratorio, il database che raccoglie le cartelle di dimissione ospedaliera e quello relativo ai farmaci e ai pre- sidi forniti direttamente dalla struttura pubblica. Le cause di ricovero sono state ricavate dalle cartelle di dimissione ospedaliera: la voce con- siderata è stata “diagnosi principale”. I consumi dei farmaci sono stati valutati in termini di DDD (Defined Daily Dose, dose gior- naliera definitiva) ed espressi come DDD/1000 ANA/DIE (Figura 1). I principi attivi sono stati analizzati anche secondo il codice ATC. Per molti principi attivi la DDD non era presente in letteratura, per cui è stata calcolata come suggerito dall’Informa- tore Farmaceutico [4] partendo dal dosaggio giornaliero consigliato per ciascun principio attivo, e questo valore è stato inserito nella seguente espressione come stima della DDD. La valutazione economica delle prestazio- ni fornite e dei farmaci somministrati alla popo- lazione indagata è stata eseguita consideran- do che: - le visite specialistiche, gli esami strumen- tali e di laboratorio sono stati monetizzati applicando le tariffe del Nomenclatore Na- zionale; - i costi dei ricoveri ospedalieri sono stati calcolati utilizzando le tariffe locali riferite al DRG assegnato a ciascuna ospedalizza- zione; - costi dei farmaci acquistati presso le far- macie del territorio sono stati calcolati ap- plicando il prezzo unitario al pubblico (In- formatore Farmaceutico 2002); mentre quel- li forniti dalla farmacia ospedaliera sono stati valutati considerando il prezzo prati- cato alla struttura pubblica. RISULTATI Nell’anno 2002 i soggetti assistiti dell’ULSS 9 di Treviso sono stati 370.361. La popolazione con età inferiore a 30 anni era net- tamente inferiore rispetto alla fascia 30-60, e a quella 60-80 (Fig. 2). Tra tutti i pazienti appar- tenenti a quest’ultima fascia, e che costitui- scono l’oggetto del nostro studio, 1.665 erano non autosufficienti. Essi presentavano un’età media di 84 ± 7,3 anni (78 ± 7,2 per gli uomini, 86 ± 8,1 per le donne) e, per il 73%, appartene- vano al sesso femminile. Questa popolazione durante il 2002 è anda- ta incontro a 487 ricoveri ospedalieri: l’85% di essi ha avuto luogo presso una struttura pub- blica, il 13% presso una struttura convenziona- ta e il rimanente 2% presso una struttura con- venzionata extra ULSS. La durata media di detti ricoveri è stata pari a 4 ± 0,35 giorni, con una moda di un singolo giorno di permanenza ospe- daliera (day hospital). Dall’analisi della frequen- za di ospedalizzazione tra le diverse case di ripo- so emerge che una di esse ospedalizza quasi il mg totale di principio attivo/DDD 365 ∗ popolazione di riferimento ∗ 1000 = DDD/1000 ANA/DIE Figura 1 Modalità di calcolo per il consumo dei farmaci in termini di DDD 137Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati M. Moro, C. Salvato, G. Terrazzani, D. Serraglia, C. Saramin, P. Giusti, A. Chinellato 100% dei propri ospiti (Fig. 3). Le cause princi- pali di ospedalizzazione sono state: la polmoni- te semplice o pleurite (7,2%), l’insufficienza car- diaca e shock (4,9%), le malattie cerebrovascolari (4,1%), gli interventi sulle articolazioni maggiori (3,5%) e gli interventi su anca e femore (2,5%). Considerando la popolazione ricoverata il co- sto medio per ricovero è pari a circa 3.000 euro, mentre il costo annuo per anziano non autosuf- ficiente è di circa 900 euro. Il range di spesa per le degenze ospedaliere è risultato molto variabi- le; si passa, infatti, dai 218 euro annui per ospite della casa di riposo n23 ai 2.684 euro della casa di riposo n3. Per quanto riguarda le visite specialistiche, gli esami strumentali e di laboratorio sono state considerate le tipologie di prestazioni maggior- mente richieste: le analisi di laboratorio, ed in particolare il dosaggio dell’uricemia, sono quel- le più frequentemente eseguite. Mediamente, durante il 2002, il 74% degli ANA è stato sotto- posto ad almeno una visita medica specialistica o ad un esame di laboratorio o strumentale. L’analisi della relativa spesa stratificata per casa di riposo ha registrato anche in questo caso un elevato range di costi medi per i vari pazienti; si passa così dai 70 euro annui per singolo paziente nella struttura n9 ai circa 793 euro annui della n17. Lo studio sul consumo di farmaci, analizza- to in termini di DDD, ha evidenziato che gli psicolettici e gli inibitori del sistema renina- angiotensina sono i più utilizzati dagli anziani delle case di riposo (Fig. 4a). Analizzando i farmaci secondo la classifi- cazione ATC è emerso che i gruppi anatomici identificati come sistema cardiovascolare (C), sangue e organi emopoietici (B), sistema ner- voso (N), apparato gastrointestinale e meta- bolismo (A) sono i più prescritti. Tali molecole sono risultate: enalapril maleato (308 DDD/1000 ANA/die), furosemide (185 DDD/1000 ANA/ die), omeprazolo (166 DDD/1000 ANA/die), ni- troglicerina (157 DDD/1000 ANA/die), lorazepam (152 DDD/1000 ANA/die) e cianocobalamina (86 DDD/1000 ANA/die). La spesa sostenuta dal Sistema Sanitario Nazionale per l’assistenza farmaceutica agli ANA considerati è stata di 840.600 euro (Fig. 4b): la classe di farmaci che ha registrato il più elevato importo è stata quella degli antibiotici per uso sistemico, con un spesa giornaliera per anziano non autosufficiente di 0,3 euro e per un totale annuo di 182.000 euro, seguita dai farma- ci con azione sul sistema renina-angiotensina (51.854 euro) e dagli psicolettici (43.313 euro). Case di riposo 0% 20% 40% 60% 80% 100% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 % sul n° totale di anziani non autosufficienti di ciascuna casa di riposo % ricoveri di ciascuna casa di riposo sul n° totale di ricoveri Figura 3 Ricoveri ospedalieri suddivisi per casa di riposo ed espressi come percentuale sul n° totale di anziani non autosufficienti per ciascuna struttura e sul totale dei ricoveri 5000 4000 3000 2000 1000 0 1000 2000 3000 4000 5000 0 popolazione maschile popolazione femminile N u m e ro s it à Età (anni) 1059585453525155 55 65 75 Figura 2 Popolazione assistibile dell’ULSS 9 di Treviso nell’anno 2002 Infine, sono state messe in relazione tra loro le percentuali di spesa di ogni casa di riposo relativamente alle voci: farmaci, ricoveri, spe- cialistica, presidi chirurgici, rispetto al loro co- sto totale (Fig. 5). Da tutto ciò emerge che un anziano non autosufficiente dell’ULSS 9 della Regione Veneto residente in casa di riposo è costato mediamente, nel 2002, 16.445 euro (e cioè 46,54 euro/die). In tabella I sono riportate le singole voci di spesa. 138 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati Costi e bisogni sanitari degli anziani non autosufficienti presso le strutture residenziali DISCUSSIONE L’analisi sulla tipologia degli ANA ha evi- denziato che le donne raggiungono questa condizione circa 10 anni dopo gli uomini. Il dato relativo alle ospedalizzazioni ha rilevato che molti ricoveri rientrano tra quelli conside- rati nella pratica medica come ricoveri prevenibili [5,6,7,8]. Singolare è il tasso di ospedalizzazione registrato per la polmonite, 7,2% sul totale dei ricoveri; questa notevole incidenza potrebbe far suggerire che la pro- grammazione di una vaccinazione antipneumococcica all’interno delle comuni- tà anziane potrebbe drasticamente ridurre l’in- sorgenza di tali infezioni con conseguenti ri- cadute sociali ed economiche, quali riduzioni della spesa sanitaria (il costo di un ricovero per polmonite si aggira infatti attorno ai 2.900 euro) e del numero dei decessi [9]. Considerando tutte le tipologie di ricoveri, la permanenza media presso una struttura ospeda- liera è di 4 ± 0.3 giorni, quindi inferiore alla media riscontrata in letteratura (7,9 giorni) [3], tuttavia il ricovero rimane la voce di spesa più rilevante per il SSN (1.405.370 euro nel corso del 2002). L’analisi delle prescrizioni specialistiche ha evidenziato un elevato ricorso alle visite di ra- diologia e di cardiologia, correlate con l’elevata ospedalizzazione per patologie dell’apparato cardiovascolare e osteoarticolare. L’analisi di laboratorio più richiesta è stata il dosaggio dell’uricemia, che può essere messo in relazio- ne all’assunzione dei diuretici; tali farmaci risul- tano essere molto usati dagli ANA (42% nella nostra popolazione contro il 25% evidenziato in uno studio sull’uso di diuretici in una popola- zione simile a quella qui considerata) [10]. I farmaci maggiormente impiegati sono ri- sultati quelli del sistema cardiovascolare, men- tre al di sotto delle attese è risultata la popola- zione esposta ai farmaci ipocolesterolemizzanti. La percentuale di popolazione trattata con las- sativi è stata del 17% inferiore a quanto si ri- scontra in letteratura, dove i valori sono com- presi tra il 23% e il 79% [11,12,13]. Questo dato potrebbe essere spiegato con la nuova politi- ca in campo alimentare intrapresa negli ultimi anni dalle case di riposo: una dieta corretta permetterebbe quindi di evitare l’utilizzo cro- nico di questi farmaci. Altri farmaci molto prescritti sono quelli at- tivi sulla secrezione acida e gli psicolettici. Per quanto riguarda i primi il dato non sembra correlato ad un corrispondente elevato consu- mo di farmaci gastrolesivi, mentre per i secondi è noto, e ampiamente discusso in letteratura, l’utilizzo nei pazienti anziani di benzodiazepine: nel campione considerato il 30% è stato trattato con benzodiazepine. Si ricorda che l’impiego diffuso di questi farmaci è correlato con il ri- schio di fratture [14]: queste ultime risultano essere complessivamente la seconda causa di ricovero della nostra popolazione. d d d /1 0 0 0 A N A /d ie 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 P s ic o a n a le tt ic i F a rm a c i p e r le s in d ro m i o s tr u tt iv e d e ll e v ie re s p ir a to ri e A n ti b a tt e ri c i p e r u s o s is te m ic o F a rm a c i u s a ti n e l d ia b e te A n ti p a rk in s o n ia n i A n a b o li z z a n ti s is te m ic i V it a m in e A n ti e p il e tt ic i C a lc io a n ta g o n is ti D iu re ti c i F a rm a c i p e r i d is tu rb i c o rr e la ti a ll a s e c re z io n e a c id a L a s s a ti v i F a rm a c i a n ti a n e m ic i T e ra p ia c a rd ia c a S o s ta n z e a d a z io n e s u l s is te m a re n in a -a n g io te n s in a P s ic o le tt ic i Figura 4a Consumo dei farmaci più utilizzati espresso in DDD/1000 ANA/die per l’anno 2002 S p e s a a n n u a a c a ri c o d e l S S N (e u ro ) S u c c e d a n e i d e l s a n g u e e s o lu z io n i p e rf u s io n a li D iu re ti c i T e ra p ia e n d o c ri n a F a rm a c i u s a ti n e l d ia b e te A n ti p a rk in s o n ia n i A n ti tr o m b o ti c i P s ic o a n a le tt ic i A n ti s e tt ic i e d is in fe tt a n ti L a s s a ti v i P re p a ra ti p e r il tr a tt a m e n to d i fe ri te e d u lc e ra z io n i P s ic o le tt ic i S o s ta n z e a d a z io n e s u l s is te m a re n in a -a n g io te n s in a A n ti b a tt e ri c i p e r u s o s is te m ic o 0 20.000 40.000 60.000 80.000 100.000 120.000 140.000 160.000 180.000 200.000 F a rm a c i p e r i d is tu rb i c o rr e la ti a ll a s e c re z io n e a c id a F a rm a c i a n ti a n e m ic i C a lc io a n ta g o n is ti Figura 4b Gruppi di farmaci con il più elevato impegno di spesa annua per il SSN 139Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati M. Moro, C. Salvato, G. Terrazzani, D. Serraglia, C. Saramin, P. Giusti, A. Chinellato La valutazione farmacologica ha evidenzia- to un dato inaspettato: l’elevato utilizzo di cianocobalamina; dall’esame della letteratura [15] non emergono però vere e proprie indica- zioni che motivino tale impiego; inoltre per que- sta vitamina tra le precauzioni d’uso è indicato il caso di pazienti affetti da gotta, una patologia che, data la numerosità degli esami di laborato- rio relativi all’uricemia, si presume essere fre- quente nella popolazione anziana considerata. Uno studio americano [15] riporta che l’ef- fettiva mancanza di vitamina B12 nella popola- zione anziana sia riscontrabile solo nel 4% del- la stessa ed è trattato con una iniezione ogni 4 settimane; un dato notevolmente diverso da quello emerso da questo studio, dove l’8,6% degli anziani viene trattato giornalmente. Dall’analisi complessiva dei costi è emersa una proporzione inversa tra la spesa relativa ai ricoveri e quella delle prestazioni specialisti- che e dei farmaci (Fig. 4); le case di riposo che percentualmente spendono di più in farmaci e specialistica apportano un risparmio maggiore per il Sistema Sanitario Nazionale poiché regi- strano un minore ricorso ai ricoveri ospedalieri che rappresentano invece la voce di spesa più rilevante. In conclusione, questo studio evidenzia che ciascun anziano non autosufficiente, resi- dente in casa di riposo, rappresenta un impe- gno di spesa annuo per il SSN pari a: 899 euro per ricoveri ospedalieri; 245 euro per visite spe- cialistiche, esami strumentali e di laboratorio; 530 euro per farmaci (compresi sia quelli forniti dalla farmacia ospedaliera sia quelli acquistati presso le farmacie del territorio); 450 euro per presidi medico chirurgici. Inoltre, al medico di medicina generale spet- tano 492 euro per ogni anziano che assiste pres- so una struttura residenziale e, infine, 13.829 euro all’anno è la spesa che il servizio sanitario sostiene come contributo per l’assistenza (as- segno di accompagnamento) per ogni anziano non autosufficiente residente in casa di riposo. Tabella I Costo medio annuo (in euro) per paziente non autosufficiente residente in casa di riposo suddiviso nelle voci di spesa a carico del SSN NSSledociracaasepsidicoV )orueni(otsoC ireiladepsoirevociR 998 oirotarobalidisilanaeacitsilaicepS 542 icamraF 035 icigrurihcidiserP 054 ocideM 294 otnemangapmoccaidongessA 928.31 elatoT 544.61 % d i s p e s a 0% 20% 40% 60% 80% 100% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Ricoveri Specialistica Farmaci Presidi Case di riposo Figura 5 Suddivisione percentuale del costo medio annuo di un anziano non autosufficiente per ciascuna casa di riposo relativa alle principali voci di spesa considerate Questo studio ha, da un lato, permesso di capire come le case di riposo della realtà locale rispondono alle necessità terapeutiche, diagnostiche e di cura degli ANA e, dall’altra, ha evidenziato il bisogno di programmare i ser- vizi sanitari e sociali in previsione dell’aumenta- ta richiesta di assistenza conseguente al pro- gressivo invecchiamento della popolazione. 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