2005 6(1) 97Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati F. Vadruccio, G . Biricolti, L . Mendolicchio INTRODUZIONE Il trattamento dei disturbi psicotici rappre- senta un problema di complessa gestione per gli operatori sanitari. I limiti dei vecchi neurolettici tipici e la cro- nica disabilità sociale caratterizzante queste patologie hanno promosso negli ultimi anni la diffusione di una nuova ed eterogenea classe Analisi farmacoeconomica del trattamento di pazienti psicotici cronici con olanzapina, antipsicotici atipici e neurolettici tipici: uno studio regionale Felice Vadruccio*, Giovanni Biricolti§, Leonardo Mendolicchio* ABSTRACT BACKGROUND: Psychotic disorders are a ravaging and costly mental illness. Treatment of these disorders involves pharmacological and non pharmacological resources. Pharmacological therapy with antipsychotic drugs contribute strongly to relieve psychotic patients symptoms. By the end of 90’s the new atypical antipsychotic have been introduced. This kind of drugs is supposed to be more effective but also more expensive compared with the old typical neuroleptics. OBJECTIVE: To compare costs and outcomes associated with 12 months treatment of psychotic disorders using typical and atypical antipsychotics in addition to psychiatric services. Moreover to extend the same comparison among the atypical drugs currently used in the clinical practice (olanzapine, risperidone, quetiapine and clozapine). METHODS AND PATIENTS: A multicentre observational study was carried out in 131 patients affected by psychotic disorders (schizophrenia and bipolar). Data were collected with reference to patients followed by several Psychiatric Services of Regione Puglia (Italy). Patients were classified in five groups (typical neuroleptics, olanzapine, risperidone, quetiapine and clozapine) according to their main antipsychotic therapy. Treatment outcomes had been assessed during 12 months of observation considering the patients improvement in their work and social functioning. For these patients we analyzed pharmacological, non pharmacological (medical/ nurse visits, social assistance, rehabilitative sessions) and hospital interventions, choosing the perspective of the Italian Mental Health Centers for costs attribution. Moreover indirect costs (caregiver) and private assistance to the patient had been evaluated for each group of treatment. The study is based on the observation of real clinical behaviours; therefore patients are not randomised to different treatments. RESULTS: The analysis of treatment outcomes didn’t generate significant differences among the groups despite a positive trend in terms of work functioning in favor of olanzapine. The pharmacological interventionts evidentiated an economic significant advantage (p<0,05) in the typical group, compared to all atypical groups, due to the cheaper cost of these drugs. However the overall costs of treatment (pharmacological and non pharmacological resources) didn’t evidentiate significant differences between typical and atypical agents. The comparison among atypical drugs showed a significant (p=0,0426) overall cost advantage of olanzapine group (8.843 euros) compared to quetiapine group (12.344 euros). Moreover the finding from this study suggest that olanzapine leads to reduce in the long term the caregiver costs avoiding at the same time the use of the private assistance for the chronic psychotic patient. CONCLUSIONS: Within the local clinical context, olanzapine appears to provide advantages over the other antipsychotics considering the reduction, statistically significant, in total healthcare resources utilization and savings in terms of costs of caregiver and private assistance related to its use. Keywords: psychotic disorders, costs, outcomes, typical neuroleptics, atypical antipsychotics Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (2): 97-104 RICERCA ORIGINALE * Centro di Psicofarmacoterapia - Unità Operativa di Psichiatria “Lucio Bini” Azienda Ospedaliera Policlinico-Consorziale - Bari § Health Outcomes Research - Eli Lilly Italia di farmaci antipsicotici definiti “atipici” sia per i minori effetti avversi extrapiramidali sia per la maggiore efficacia verso i sintomi positivi e negativi della schizofrenia in particolare. Sono state recentemente pubblicate alcu- ne valutazioni farmacoeconomiche aventi come oggetto di studio il confronto fra atipici e neurolettici convenzionali. I risultati di questi studi hanno dimostrato che il maggior costo di 98 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati Analisi farmacoeconomica del trattamento di pazienti psicotici cronici acquisto legato all’utilizzo di un nuovo atipico è più che bilanciato dal minore utilizzo di risor- se sanitarie, in particolare i ricoveri ospedalieri [7], a seguito di una bassa incidenza di EPS e di una migliore compliance del paziente. Con il presente lavoro si è voluto verificare tali fenomeni nell’ambito di una realtà psichia- trica locale, confrontando costi ed efficacia as- sociati al trattamento di pazienti psicotici (schi- zofrenici e bipolari) con farmaci di vecchia e nuova generazione presso alcuni Servizi Psi- chiatrici della Regione Puglia. In particolare si è voluto valutare se l’utilizzo dei nuovi atipici rispetto alle terapie tradizionali comporti un impiego più efficiente delle risorse sanitarie. OBIETTIVI E PROSPETTIVA DI ANALISI Questo studio si propone di valutare e con- frontare l’efficacia con i costi annuali di tratta- mento dei pazienti affetti da disturbi psicotici in regime di terapia con farmaci tipici ed atipici e, secondariamente, di confrontare tra loro, secondo lo stesso approccio, i quattro farmaci atipici a maggiore diffusione (clozapina, olanzapina, risperidone e quetiapina). Il miglio- ramento delle condizioni cliniche e generali dei pazienti (relativo anche alle relazioni sociali e al reinserimento nell’attività lavorativa) nel corso dei 12 mesi non è dovuto, ovviamente, solo al farmaco somministrato, ma anche agli interventi psicoterapeutici e riabilitativi. Tut- tavia, il confronto avviene sotto l’ipotesi che, a parità di efficacia degli altri trattamenti, le differenze nei risultati siano attribuibili al tipo di farmaco impiegato. Il punto di vista adottato per l’analisi farmacoeconomica è quello della ASL ed in par- ticolare delle strutture erogatrici delle presta- zioni psichiatriche. Alla luce di ciò, il consumo delle risorse sanitarie associato ai trattamenti antipsicotici è stato valorizzato utilizzando i costi reali di erogazione e non attraverso i co- sti indicati dai tariffari nomenclatori regionali. MATERIALI E METODI Disegno dello studio e pazienti arruolati I dati su cui si è svolta la presente analisi farmacoeconomica provengono da uno stu- dio osservazionale multicentrico della durata di 12 mesi condotto su 131 pazienti psicotici cronici (schizofrenici e bipolari) in trattamento con farmaci tipici ed atipici e seguiti da Strut- ture Psichiatriche pugliesi. Sono stati arruolati pazienti affetti da di- sturbi psicotici (diagnosticati secondo il DSM- IV) e trattati con neurolettici tipici (32 pazien- ti), olanzapina (46 pazienti), risperidone (25 pazienti), quetiapina (19 pazienti), clozapina (9 pazienti). I pazienti inclusi nel campione sono stati osservati per 12 mesi in un periodo com- preso tra gli anni 2003 e 2004. L’osservazione si è svolta in senso prospettico per gran parte dei pazienti, mentre una minoranza è stata va- lutata retrospettivamente. Per questi ultimi i dati di efficacia e di assorbimento di risorse sanitarie sono stati estratti direttamente dalle relative cartelle cliniche archiviate presso le Strutture Psichiatriche di riferimento. L’assegnazione dei pazienti ai cinque gruppi (neurolettici tipici, olanzapina, clozapina, risperidone, quetiapina) è avvenuta sulla base della terapia antipsicotica principale che, come requisito di arruolamento, doveva essere pre- scritta da almeno due mesi prima del periodo di osservazione. I pazienti inclusi nell’analisi sono stati se- lezionati tra tutti i pazienti psicotici seguiti dai Servizi Psichiatrici pugliesi e inseriti nei vari gruppi di trattamento in modo che ciascun gruppo fosse confrontabile per età (uguale o superiore a 18 anni), gravità della patologia, omogeneità del nucleo familiare o di conviven- za. Soltanto il gruppo di trattamento con clozapina ha incluso pazienti con gravità me- dia più elevata e resistenti a precedenti tratta- menti antipsicotici. Al fine di poter stabilire un confronto tra i gruppi anche sulla base dell’outcome “attività lavorativa” si è posto attenzione a che le cin- que coorti fossero confrontabili con riferimen- to alla condizione lavorativa dei pazienti (per- centuali sovrapponibili nei gruppi di lavorato- ri, disabili, pensionati, disoccupati, etc.). Inol- tre, sempre a tale scopo, si è considerata attivi- tà lavorativa anche quella svolta occasionalmente da pazienti affetti da disabilità croniche o da pensionati. Sempre per rendere il più possibile confrontabili fra loro i cinque bracci di tratta- mento, nel gruppo neurolettici tipici non sono stati inclusi pazienti in terapia con formulazioni long-acting. Poiché infatti gli atipici non di- spongono di preparazioni depot, ma solo ad assunzione quotidiana, si è ritenuto importan- te confrontarli con analoghe formulazioni di neurolettici tipici per non influenzare il peso della variabile compliance. Tipologia di dati raccolti In coerenza con l’obiettivo principale del lavoro sono stati raccolti dati sull’efficacia dei trattamenti e sui consumi di risorse sani- tarie assorbite dai pazienti nel corso dei 12 mesi di osservazione. I dati di efficacia sono stati raccolti valu- tando il re-inserimento nel “tessuto sociale”, misurando in particolare la capacità del pa- ziente di riprendere una regolare attività lavo- rativa, sintomo di miglioramento clinico as- sociato al trattamento. 99Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati F. Vadruccio, G . Biricolti, L . Mendolicchio La valutazione economica ha contemplato invece i costi diretti, ossia il consumo da parte del paziente psicotico di tutti i servizi e presta- zioni sanitarie attribuibili direttamente alla ma- lattia o al trattamento. I dati raccolti sulle risorse sanitarie hanno compreso i consumi farmacologici relativi al trattamento della sola malattia psichiatrica (antipsicotico principale e associati, antidepressivi, anticolinergici, stabilizzatori dell’umore), i ricoveri e le prestazioni di assi- stenza territoriale quali: a. giornate di riabilitazione in centro diurno, b. visite specialistiche, c. interventi infermieristici domiciliari e in struttura, d. interventi medici domiciliari, e. interventi di psicoterapia. In linea con il punto di vista adottato per l’analisi, l’attribuzione dei costi è stata effet- tuata riferendosi a quelli reali di erogazione delle singole prestazioni, tratti da alcune recenti pubblicazioni in ambito psichiatrico ed attualizzati all’anno 2005 [2,5,6]. In particolare l’attribuzione dei costi ospedalieri è stata ef- fettuata basandosi sui dati di costo per gior- nata di ricovero in SPDC. I costi delle terapie farmacologiche sono stati invece individuati attraverso l’Informato- re Farmaceutico Italiano, anno 2004 [8]. Una trattazione a parte è stata riservata ai costi relativi all’assistenza privata e alle gior- nate lavorative perse dal caregiver. Tali costi infatti, non rientrando tra quelli sostenuti dalle strutture erogatrici per il trattamento del pa- ziente psicotico, non sono stati inclusi nell’ana- lisi farmacoeconomica. Si è voluto tuttavia ana- lizzarli separatamente in considerazione del loro elevato impatto sui familiari del paziente psicotico e sulla Società in generale. Tutti i dati così raccolti sono stati trasferiti su foglio elettronico e quindi analizzati stati- sticamente per produrre valori medi di consu- mo e per valutare eventuali correlazioni tra tipo di trattamento ed outcome. RISULTATI Efficacia In questa analisi farmacoeconomica si è pro- ceduto a valutare l’efficacia attraverso la capa- cità dei diversi tipi di trattamento di riavviare il paziente psicotico all’attività lavorativa e, con- seguentemente, di determinare un generale mi- glioramento delle condizioni cliniche. L’avviamento all’attività lavorativa rappre- senta del resto un parametro di efficacia sem- pre più importante ed utilizzato nelle valutazio- ni economiche sulle patologie psichiatriche, in quanto è espressione del livello di re-inseri- mento sociale del paziente e, conseguentemen- te, della diminuzione del carico economico sul- le strutture sanitarie pubbliche. L’attività lavorativa è stata misurata attra- verso il numero medio annuo di giorni di lavoro per paziente associato a ciascun trattamento. I risultati non evidenziano differenze statistica- mente significative fra i gruppi, dimostrando una efficacia sovrapponibile tra i trattamenti a con- fronto anche se, in termini di trend, olanzapina sembra denotare un vantaggio rispetto alle al- tre molecole (in media 61,3 giorni di lavoro a paziente in un anno). (Figura 1). Costi Dall’analisi dei costi medi annui per pazien- te per terapia farmacologica emerge un mag- gior costo per neurolettici (principali ed associa- ti) nel gruppo quetiapina (5.094 euro), mentre il valore più basso si riscontra nel gruppo neurolettici tipici (551 euro) a causa del minor costo di acquisizione di questi farmaci rispetto agli atipici. Differenze statisticamente significati- ve sul costo per neurolettici vengono evidenziate su tutti i confronti diretti fra gruppi (Tabella I). I valori medi di costo più elevati per farmaci neurolettici si sono riscontrati nei gruppi quetiapina (5.094 euro) e olanzapina (2.839 euro) (Tabella I). Ciò è attribuibile al maggior costo di acquisizione del farmaco per queste due molecole. Per quanto concerne i costi relativi alle tera- pie associate non si riscontrano differenze sta- tisticamente significative tra i gruppi sull’utiliz- zo di antidepressivi e stabilizzatori dell’umore, mentre valori irrilevanti di costo presentano le associazioni con anticolinergici (Tabella I). Il computo totale del costo degli interventi farmacologici vede il maggior onere economico nel gruppo quetiapina (5.283 euro), seguito dai gruppi olanzapina (3.066 euro), clozapina (2.148 euro), risperidone (1.906 euro) e neurolettici ti- N ° g io rn i d i la v o ro 70 30 20 10 0 60 50 40 Trattamento Clozapina Olanzapina Quetiapina Risperidone Tipici 6,0 61,3 49,7 55,7 37,7 Figura 1 N° medio annuo di giornate lavorative a paziente per tipo di terapia (differenze non significative fra gruppi p>0,05) 100 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati Analisi farmacoeconomica del trattamento di pazienti psicotici cronici pici (734 euro). Differenze statisticamente signi- ficative si rilevano su tutti i confronti diretti fra i gruppi (Tabella I). I costi totali farmacologici non includono il costo di acquisizione delle benzodiazepine perché distribuite in classe C e quindi a carico del paziente. Se dai farmaci spostiamo l’attenzione ai co- sti relativi alle risorse sanitarie, i dati evidenziano come il valore più basso venga associato ad olanzapina (5.778 euro) mentre il picco più alto si riscontra su clozapina (12.293 euro). Tuttavia i confronti diretti fra gruppi su questa voce di costo non generano differenze statisticamente significative, ad eccezione del confronto olanzapina-clozapina (p=0,0041). Questo risul- tato sta ad indicare che l’assorbimento di risor- se sanitarie non farmacologiche per la gestione del paziente psicotico genera dei costi che, me- diamente, sono sovrapponibili fra i diversi trat- tamenti, ad eccezione del confronto clozapina- olanzapina che denota un vantaggio economi- co per quest’ultima (Tabella II). Ci preme inoltre sottolineare come i mag- giori costi di prestazioni sanitarie associati a clozapina siano influenzati dalla gravità media più elevata presente in questo gruppo rispetto agli altri trattamenti. Infatti la percentuale di pazienti classificati secondo la CGI nelle fasce ad elevata gravità (“gravi” e “molto gravi”) all’arruolamento era così distribuita nei grup- pi: clozapina 55,6%, olanzapina 37,0%, quetiapina 31,6%, risperidone 40,0%, neurolettici tipici 40,6%. La sommatoria delle singole voci di costo (farmaci + risorse sanitarie) nei cinque gruppi determina il costo globale di trattamento del paziente psicotico nonché il relativo carico eco- nomico complessivo per le Strutture Sanitarie pubbliche. Tali costi evidenziano un vantag- gio, statisticamente significativo, di olanzapina (8.843 euro) rispetto sia a quetiapina (12.344) (p=0,0426), che a clozapina (14.441) (p=0,0156). Significatività statistica (p=0,0192) caratteriz- za anche il confronto neurolettici tipici (8.038) vs quetiapina (12.344). Gli altri confronti non denotano invece differenze statisticamente si- gnificative (Tabella II). I dati evidenziati in termini di costi globali, unitamente ai risultati sovrapponibili in termi- ni di efficacia (espressa dall’attitudine lavora- tiva del paziente) delineano una sostanziale equivalenza tra i trattamenti antipsicotici con- frontati nella realtà pugliese. Nei confronti di- retti fra i gruppi l’applicazione del modello di minimizzazione dei costi delinea soltanto un vantaggio di olanzapina rispetto a quetiapina e clozapina in quanto, a parità di efficacia, essa presenta costi totali di trattamento significati- elatoT icittelorueN otaicossa+elapicnirP elatoT ivisserpeditnA elatoT icigrenilocitnA elatoT irotazzilibatS eromU elatoT icamraF anipazolC 458.1 032 0 56 841.2 anipaznalO 938.2 441 01 27 660.3 anipaiteuQ 490.5 811 11 26 382.5 enodirepsiR 227.1 16 31 011 609.1 icipiT 155 701 43 14 437 àtivitacifingiS O-C 7710,0 sn - sn 0820,0 Q-O 1000,0< sn sn sn 1000,0< R-O 1000,0 sn sn sn 1000,0< T-O 1000,0< sn 1000,0< sn 1000,0< R-Q 1000,0< sn sn sn 1000,0< T-Q 1000,0< sn 4100,0 sn 1000,0< T-R 2000,0 sn 7100,0 sn 2000,0 Tabella I Costi medi annui a paziente per farmaci per tipo di trattamento (dati in euro) icamraF eiratinasesrosiR elatoT anipazolC 841.2 392.21 144.41 anipaznalO 660.3 877.5 348.8 anipaiteuQ 382.5 160.7 443.21 enodirepsiR 609.1 899.6 409.8 icipiT 437 403.7 830.8 àtivitacifingiS O-C 0820,0 1400,0 6510,0 Q-O 1000,0< sn 6240,0 R-O 1000,0< sn sn T-O 1000,0< sn sn R-Q 1000,0< sn sn T-Q 1000,0< sn 2910,0 T-R 2000,0 sn sn Tabella II Costi totali medi di trattamento del paziente psicotico cronico per tipo di terapia 101Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati F. Vadruccio, G . Biricolti, L . Mendolicchio vamente inferiori (p<0,05). Lo stesso dicasi per il confronto tipici vs quetiapina con un van- taggio di costo statisticamente significativo (p=0,0192) a favore dei vecchi neurolettici. Vogliamo tuttavia focalizzare l’ attenzione sui costi non farmacologici, ovvero relativi a tutte le risorse sanitarie extra-farmaco necessarie alla cura del paziente psicotico. Essi rappresentano, alla luce dei risultati dello studio multicentrico pugliese, l’80% del costo complessivo di tratta- mento del paziente psicotico cronico (Figura 2). Ne consegue l’importanza di adottare strate- gie terapeutiche in grado di ottimizzare l’efficien- za di utilizzo di tali risorse abbattendone contem- poraneamente i costi. La Tabella III mostra il con- sumo medio a paziente di risorse sanitarie per tipo di trattamento nell’ambito del primo (T180) e secondo (T360) semestre di osservazione con relative differenze e test di significatività. In que- st’ottica olanzapina risulta essere l’unica scelta terapeutica in grado di ridurre, in maniera statisti- camente significativa, fra primo e secondo seme- stre, il consumo medio di tutte le principali risor- se sanitarie utilizzate per il trattamento del pa- ziente psicotico (Tabella III). Questo risultato emerso dalla ricerca è in- dicativo, oltre che di un impiego più efficiente delle risorse sanitarie collegato al trattamento con olanzapina, anche di una migliore “perfor- mance clinica” e risocializzante, a lungo termi- ne, sul paziente psicotico cronico. Se si considera la totalità delle risorse sani- tarie che mediamente si rendono necessarie per trattare il paziente psicotico cronico, non vi è dubbio che i ricoveri rappresentino la voce di costo a maggiore impatto per i bilanci delle Aziende Sanitarie pubbliche della Regione Puglia (Figura 3). La Figura 4 sintetizza la diversa propensio- ne dei trattamenti a confronto nel generare ospedalizzazioni del paziente psicotico. L’asse delle ascisse misura il numero medio di giorna- Farmaci Risorse sanitarie 20% 80% Figura 2 Mix costo totale medio di trattamento del paziente psicotico etisiV ehcitsilaiceps itnevretnI .mrefni irailicimod itnevretnI icidem irailicimod iditnevretnI aiparetocisp idetanroiG orevocir anipaznalO 081T 063T aznereffiD p 87,11 03,9 84,2- 2210,0 2210,0 2210,0 2210,0 2210,0 20,1 14,0 16,0- 6830,0 51,1 64,0 07,0- 9500,0 25,2 95,1 39,0- 1030,0 36,4 95,0 40,4- 3710,0 anipaiteuQ 081T 063T aznereffiD p 59,11 62,01 86,1- 0680,0 47,0 47,0 00,0 0000,1 48,0 85,0 62,0- 0174,0 35,4 73,3 61,1- 0162,0 36,6 98,0 47,5- 9052,0 enodirepsiR 081T 063T aznereffiD p 23,11 80,01 42,1- 5531,0 48,0 29,0 80,0 9646,0 40,1 44,0 06,0- 6451,0 44,3 42,2 02,1- 0850,0 65,5 00,0 65,5- 4410,0 anipazolC 081T 063T aznereffiD p 33,8 76,8 33,0 7038,0 65,0 87,0 22,0 5138,0 65,0 76,0 11,0 5997,0 22,0 00,0 22,0- 6643,0 98,91 00,0 98,91- 1412,0 icipiT.N 081T 063T aznereffiD p 95,11 88,11 82,0 7285,0 60,2 18,1 52,0- 9765,0 00,2 22,1 87,0- 9550,0 79,0 91,1 22,0 2652,0 82,6 79,4 13,1- 9455,0 Tabella III Consumo medio annuo a paziente di risorse sanitarie per tipo di trattamento: differenze fra I e II semestre di osservazione Altro 10% Visite spec. 17% Riabilitazione 34% Ricoveri 38% Figura 3 Mix consumo medio di risorse sanitarie per il trattamento del paziente psicotico 102 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati Analisi farmacoeconomica del trattamento di pazienti psicotici cronici te di ricovero all’anno per paziente associate a ciascuna terapia; le ordinate riportano invece il grado di significatività statistica con cui ciascu- na scelta di trattamento riduce le giornate di rico- vero fra primo e secondo semestre di osservazio- ne; infine le dimensioni delle bolle indicano il costo medio annuo sostenuto dalla struttura per le giornate di ricovero a paziente associate a cia- scun trattamento. I dati non evidenziano diffe- renze statisticamente significative fra i trattamenti sul numero medio di giorni di ricovero né sui relativi costi medi annuali; uniche eccezioni i con- fronti olanzapina-clozapina (p=0,0309) e risperidone-clozapina (p=0,0477) ove la clozapina risulta sempre in svantaggio anche se, come det- to in precedenza, è stata utilizzata su pazienti mediamente più gravi. Nonostante tale risultato, dalla Figura 4 si evince che il numero di giornate di ricovero cala, in maniera statisticamente significativa fra primo e secondo semestre, solo con i tratta- menti olanzapina (p=0,0173) e risperidone (p=0,0144). Se si considera inoltre che, come evidenziato in Tabella III, questo fenomeno si riscontra, solo per olanzapina, anche su tutti gli altri tipi di risorse impiegate (visite speciali- stiche, interventi medici domiciliari, etc.) è leci- to considerare olanzapina l’opzione terapeutica che garantisce la migliore efficienza di tratta- mento sul paziente psicotico cronico. Ci preme infine soffermare l’attenzione sui costi indiretti (giornate lavorative perse dal caregiver) e su quelli legati all’assistenza pri- vata. In linea con la prospettiva di analisi del presente lavoro, essi non sono stati inclusi nella valutazione farmacoeconomica e non rien- trano nel computo dei costi totali di trattamen- to del paziente psicotico, in quanto non soste- nuti direttamente dalle Strutture Sanitarie pub- bliche. Tali costi meritano comunque una con- siderazione particolare alla luce del loro rile- vante impatto economico sui familiari del pa- ziente e sulla Società in generale. A tal riguardo i dati raccolti nella realtà psi- chiatrica pugliese confermano la superiorità di olanzapina in termini di efficienza di trattamento. Essa rappresenta infatti l’unica scelta terapeutica in grado di ridurre, in maniera statisticamente significativa (p=0,0315), le giornate lavorative perse dal caregiver fra primo e secondo seme- stre di osservazione (Tabella IV) evitando con- temporaneamente al paziente e ai suoi familiari il ricorso all’assistenza privata (Figura 5). Gli altri trattamenti a confronto evidenziano inve- ce o riduzioni non significative dell’utilizzo del caregiver (quetiapina e clozapina – Tabella IV) oppure l’incapacità di evitare costi legati al- l’assistenza privata del paziente psicotico (risperidone e tipici – Figura 5). DISCUSSIONE La terapia farmacologica con neurolettici è senza alcun dubbio riconosciuta come il “gold standard” per il trattamento dei disturbi psicotici e della schizofrenia in particolare. Tuttavia l’insorgenza di gravi eventi avversi legati all’utilizzo dei neurolettici convenzionali ha indotto la ricerca farmacologica a sperimen- tare gli antipsicotici atipici che, a parità di effi- cacia, presentano un profilo di tollerabilità estremamente migliore rispetto ai neurolettici tradizionali e per questo sono sempre più uti- lizzati nella pratica clinica. Nonostante l’inte- resse crescente per questa nuova categoria terapeutica, sono ancora pochi gli studi di com- parazione diretta tra questi. L’analisi della let- teratura ha infatti evidenziato che la maggior parte delle comparazioni avviene, sia in termini clinici che economici, con i neurolettici tradi- zionali (ad es. aloperidolo) [12]. Il presente lavoro intende contribuire alle conoscenze sui costi e l’efficacia di trattamen- to dei disturbi psicotici in Italia focalizzando l’analisi sul confronto diretto fra tutti gli atipici disponibili attualmente nella pratica clinica e tra questi e i neurolettici tipici. Lo studio, di tipo osservazionale, ha esa- minato lungo un periodo di 12 mesi i costi glo- bali e l’efficacia di trattamento su 131 pazienti psicotici cronici (schizofrenici e bipolari) in te- rapia con farmaci tipici e atipici e in carico pres- so Servizi Psichiatrici della Regione Puglia. Nei 12 mesi di osservazione sono stati valutati sia il periodo di mantenimento, durante il quale i pazienti afferiscono a Strutture Psichiatriche territoriali, sia i periodi di ricovero in ospedale che intervengono quando i pazienti presenta- no fasi di riacutizzazione della patologia. Le variabili di assorbimento delle risorse sanitarie che sono state rilevate hanno com- R id u z io n e g g . d i ri c o v e ro I e II s e m e s tr e (p .v a lu e ) 50 N° medio annuo di gg. di ricovero a paziente Tipici � 3.136 Clozapina � 5.702 Risperidone � 1.594 Olanzapina � 1.496 p=0,05 0,4000 Quetiapina � 2.158 10 15 2520 Figura 4 Giorni di ricovero a paziente per tipo di trattamento e relativi costi 103Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati F. Vadruccio, G . Biricolti, L . Mendolicchio preso tutti gli interventi farmacologici intra- presi nell’anno di osservazione come terapia principale e associata, interventi delle struttu- re territoriali (visite specialistiche, visite medi- che domiciliari, interventi infermieristici in struttura e domiciliari, colloqui con lo psicolo- go, riabilitazione) e i ricoveri. L’efficacia dei trattamenti è stata invece va- lutata attraverso il reinserimento del paziente psicotico nell’attività lavorativa quale espres- sione del miglioramento generale delle condi- zioni cliniche. La scelta di procedere attraverso uno stu- dio osservazionale è stata dettata dall’esigen- za di voler produrre dei risultati che rispecchiassero fedelmente la pratica clinica seguita all’interno delle Strutture Psichiatriche. Il pool di pazienti è stato selezionato e incluso nei cinque bracci di trattamento (olanzapina, risperidone, quetiapina, clozapina, neurolettici ti- pici) in base alla terapia antipsicotica principale seguita. Inoltre i pazienti sono stati arruolati nei gruppi in modo che questi fossero sovrapponibili per età media, gravità della patologia e condizioni socio-lavorative. Nonostante ciò, è risultato che il gruppo clozapina presentasse una gravità media al- l’arruolamento superiore agli altri gruppi e in- cludesse pazienti resistenti a precedenti trat- tamenti antipsicotici. Infatti la percentuale di pazienti classificati secondo la CGI nelle fasce ad elevata gravità (“gravi” e “molto gravi”) all’arruolamento era così distribuita nei grup- pi: clozapina 55,6%; olanzapina 37,0%; quetiapina 31,6%; risperidone 40,0%; neurolettici tipici 40,6%. Il punteggio medio CGI relativo alla gravità della patologia pre- sentava invece sempre all’arruolamento i se- guenti valori per gruppo di terapia: clozapina 5,22; olanzapina 4,76; quetiapina 4,47; risperidone 5,08; neurolettici tipici 4,91. Un altro possibile bias nel confronto fra terapie antipsicotiche può essere stato indot- to dalla numerosità non sovrapponibile di pa- zienti all’interno delle cinque coorti. I gruppi infatti risultavano così popolati per numero di pazienti: olanzapina 46, neurolettici tipici 32, risperidone 25, quetiapina 19, clozapina 9. I risultati dello studio svoltosi con i criteri sopra indicati delineano una sostanziale parità di efficacia (valutata attraverso il reinserimento socio-lavorativo del paziente) fra i gruppi, in quanto il computo del numero medio annuo a paziente di giornate dedicate al lavoro non conduce a differenze statisticamente signifi- cative (Figura 1). Sul piano economico, coerentemente con quanto già pubblicato in esperienze internazio- nali e non [1,3,11], il maggior costo di acquisizione del farmaco principale per gli atipici è in genere compensato dal minor ricorso al con- sumo di risorse sanitarie (ricoveri ed interventi territoriali) rispetto ai tipici. Questo fenomeno fa sì che, in un’ottica di costi totali di trattamen- to, nella maggior parte dei confronti diretti fra gruppi, non si rilevino differenze statisticamen- te significative (Tabella II). Olanzapina risulta comunque essere l’al- ternativa più vantaggiosa nel confronto diret- to con quetiapina in quanto, a parità di effica- cia, i costi totali di trattamento (in media 8.843 euro all’anno per paziente) risultano significa- tivamente inferiori (p=0,0426) rispetto al grup- po quetiapina (in media 12.344 euro all’anno per paziente). Quetiapina risulta essere l’op- zione meno vantaggiosa (p=0,0192) anche nel confronto diretto con i neurolettici tipici (per i quali si rileva un costo totale medio annuo a paziente pari a 8.038 euro) (Tabella II). Scarsamente indicativi risultano invece i confronti diretti con il gruppo clozapina in con- siderazione della gravità media più elevata di questi pazienti, che induce ad un consumo maggiore di risorse sanitarie. I risultati della presente valutazione farmacoeconomica hanno evidenziato che il consumo di risorse sanitarie non farmacologiche (ricoveri, riabilitazione, visite specialistiche, interventi medici domiciliari, etc.) rappresenta l’80% dei costi totali di trattamen- to del paziente psicotico cronico (Figura II). N ° g g . d i a s s is te n z a p ri v a ta 0,50 0,30 0,20 0,10 0,00 0,40 Trattamento Clozapina Olanzapina Quetiapina Risperidone Tipici 0,00 0,40 0,13 0,00 0,00 Figura 5 Numero medio annuo a paziente di giornate di assistenza privata per tipo di terapia 081T 063T aznereffiD eulavp anipazolC 22,5 65,0 76,4- 591,0 anipaznalO 70,4 33,2 47,1- 5130,0 anipaiteuQ 8 24,6 85,1- 4831,0 enodirepsiR 88,2 1 88,1- 7230,0 icipiT 49,4 13,2 36,2- 4910,0 Tabella IV Numero medio a paziente di giornate lavorative perse dal caregiver: differenze fra I e II semestre di osservazione 104 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati Analisi farmacoeconomica del trattamento di pazienti psicotici cronici Ne consegue l’importanza strategica per le Strutture Sanitarie pubbliche di ottimizzare il consumo di tali risorse adottando scelte terapeutiche che ne riducano l’utilizzo sul lun- go termine. In questo senso lo studio ha di- mostrato che olanzapina rappresenta l’unica terapia antipsicotica in grado di ridurre, sul lungo termine e in modo statisticamente si- gnificativo, il consumo di tutte le risorse sa- nitarie non farmacologiche necessarie al trat- tamento dei disturbi psicotici (Tabella III). Tale fenomeno è sintomatico di un contributo de- terminante al miglioramento del quadro clini- co dei pazienti, oltre che di una più efficiente gestione delle risorse sempre più scarse in ambito sanitario. Questi risultati a favore di olanzapina ven- gono confermati anche dalla disamina sui co- sti indiretti e relativi all’assistenza privata al paziente psicotico cronico; nell’ambito degli antipsicotici confrontati, olanzapina risulta l’unico trattamento che associa ad una ridu- zione statisticamente significativa sul lungo termine delle giornate lavorative perse dal caregiver (Tabella IV) una totale assenza di co- sti sostenuti dai familiari per l’assistenza pri- vata al paziente (Figura 5). In conclusione, la nostra analisi evidenzia che il trattamento dei pazienti psicotici con al- cuni atipici (olanzapina e risperidone) non è economicamente più oneroso di quello con neurolettici tipici; l’utilizzo invece di altri atipici (quetiapina) comporta costi totali significati- vamente superiori (p=0,0192) a quelli dei vec- chi neurolettici. All’interno degli atipici, escludendo clozapina per i motivi sopra indicati, si riscon- tra invece un sostanziale equilibrio in termini sia di efficacia che di costi totali di trattamen- to; unica eccezione il confronto diretto quetiapina-olanzapina che vede un vantaggio statisticamente significativo (p=0,0426) in ter- mini di costo totale a favore di quest’ultima. Al di là di queste considerazioni sembra co- munque di poter affermare che olanzapina risulti in assoluto l’antipsicotico più vantaggioso fra quelli confrontati nella realtà pugliese alla luce del consumo delle prestazioni sanitarie e dei co- sti di assistenza che, con il suo utilizzo, calano in maniera significativa sul lungo termine, ad espres- sione di un evidente miglioramento clinico del paziente, di un impiego più efficiente delle risorse e di un minore carico economico/assistenziale per i familiari e per la Società in generale. BIBLIOGRAFIA 1. Almond S., O’Donnel O. 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