2005 6(1) 127Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati Mario Eandi Razionalizzare la spesa ospedaliera: Day-Hospital, ADI, Hospice Mario Eandi* ABSTRACT In the modern age, advances in processes, technology and clinical imperatives generated an evolution of the health care organization, particularly regarding hospitals, born as generic shelter and poor house. Nowadays the availability of high technologies and the intensity of intervention on patients are the main factors to warrant the modern hospital for acute care. This evolution trend brings out the need for new models of health care, focused on people's different request about assistance (e.g. day-hospital, day-surgery, integrated home care, hospice). The present study gives an outline of the Italian situation, which is deeply changed in the latest years. New models of heath care emerged in Italy, as it had previously in the United States and other European countries, as able to improve assistance and reduce costs: the average hospital stay decreased, while the number of day-hospital and day-surgery increased. In spite of the rise observed in the last 3-4 years, both integrated home care and hospice availability remain still limited, especially considering the high potential request of the elderly population and the oncologic patients. Keywords: health care organization, day-hospital, hospice, integrated home care Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (2): 127-134 PROSPETTIVE * Ordinario di Farmacologia Clinica Università degli Studi di Torino L’OSPEDALE MODERNO L’ospedale moderno è l’asse portante della medicina tecnologica sviluppatasi con l’approc- cio scientifico-sperimentale e con l’introduzione di metodologie di indagine e cura sempre più sofisticate e complesse, spesso cruente, effettuabili esclusivamente in strutture specia- lizzate ad alta tecnologia, appositamente pre- disposte. Fondati secoli fa, per lo più da ordini reli- giosi, gli ospedali erano essenzialmente rico- veri di pietà per assistere i pazienti più poveri e spesso abbandonati nel loro tragitto di soffe- renza fino alla morte. Durante le epidemie, che falcidiarono intere popolazioni, gli ospedali divennero luoghi di isolamento, dove gli infet- ti venivano rinchiusi nel tentativo di interrom- pere il contagio. In epoca moderna, la struttura e l’organiz- zazione degli ospedali si sono progressivamen- te adattate alle nuove istanze della medicina e della chirurgia, hanno progressivamente ab- bandonato il loro originario ruolo di assisten- za generica dei pazienti assumendo quello di assistenza sanitaria di II° livello, spesso alta- mente specialistica e ad alto costo. L’elevato grado di tecnologia disponibile e l’intensità degli interventi attuabili sul pazien- te sono i due principali fattori che giustificano l’ospedale moderno per acuti. Questo trend evolutivo ha posto in eviden- za la necessità di predisporre e offrire sul merca- to sanitario tipologie maggiormente differenzia- te di assistenza ospedaliera, capaci di corrispon- dere meglio ai bisogni sanitari ed assistenziali diversificati della popolazione e di permettere un maggiore livello complessivo di efficienza del SSN: strutture di ricovero diurno (day-hospital), strutture per lungodegenti e per riabilitazione, programmi di ospedalizzazione domiciliare e di assistenza domiciliare integrata (ADI), residen- ze sanitarie assistite (RSA) e hospice per malati terminali. L’insieme di queste proposte corrispon- de ad una pressante e diffusa domanda di mag- gior efficienza del SSN e della rete ospedaliera, non disgiunta da un maggior rispetto dei valori e della dignità della persona. 128 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati Razionalizzare la spesa ospedaliera: Day-Hospital, ADI, Hospice 3 23 36 40 50 63 0 10 20 30 40 50 60 70 1995 giu-00 dic-01 giu-02 dic-02 mar-03 N ° H o s p ic e a tt iv i in It a li a 47 233 307 355 410 558 0 100 200 300 400 500 600 1995 giu-00 dic-01 giu-02 dic-02 mar-03 N ° P o s ti L e tt o d e g li H o s p ic e in It a li a Figura 1 Trend di sviluppo degli hospice in Italia, come numero di strutture attivate e posti letto disponibili (modificata da O Corli [1]) LA RETE OSPEDALIERA ITALIANA La rete ospedaliera italiana assorbe oltre il 50% della spesa sanitaria totale, percentuale tra le più alte in Europa: aumentata dal 50,9% del 1990 al 57,6% del 1995, si è ridotta progressivamente negli anni successivi, grazie anche alle riforme del SSN del 1992 e del 1998, ma rimane sempre al di sopra del 50% della spesa sanitaria totale. In tutto il mondo industrializzato si avverte l’esigenza di ridurre la spesa sanitaria ospeda- liera e di migliorarne complessivamente l’effi- cienza mediante sia la riorganizzazione dei flussi assistenziali all’interno dell’ospedale, sia la dif- ferenziazione funzionale e la integrazione delle strutture ospedaliere in un sistema organico, sia lo sviluppo di forme alternative e comple- mentari di cura extra-ospedaliera capaci di ri- durre il numero di ricoveri e/o di consentire una minore durata della degenza. Uno studio recente del Ministero della Sa- lute (www.ministerosalute.it) riporta che il SSN italiano attualmente, per l’assistenza ospeda- liera, si avvale di 1.410 Istituti di ricovero e cura, 778 dei quali, pari al 55%, appartengono al settore pubblico. Il 73% delle strutture pub- bliche è costituito da ospedali direttamente gestiti dalle Aziende USL, il 13% da Aziende Ospedaliere e il restante 15% dalle altre tipologie di ospedali pubblici. Il SSN può disporre di circa 260.000 posti let- to per degenza ordinaria, il 19% dei quali nelle strutture private accreditate, e di 24.713 posti per day-hospital, quasi totalmente pubblici (93%). A livello nazionale sono disponibili 5 posti letto ogni mille abitanti, di cui 4,4 dedicati all’attivi- tà per acuti. Negli ultimi anni è stato innescato un pro- cesso virtuoso di riorganizzazione della rete ospedaliera italiana basato sull’accorpamento di molte strutture ospedaliere e sulla riconversione di posti letti per ricoveri ordinari in posti letto per ricovero diurno (day-hospital e day-surgery). Nel corso dell’ultimo quinquennio i posti let- to per la degenza ordinaria sono diminuiti di qua- si il 18%, mentre quelli di day-hospital sono au- mentati di quasi il 50%. Complessivamente, i po- sti letto per day-hospital e day-surgery rappre- sentano l’8,9% del totale dei posti letto, una quo- ta leggermente inferiore a quella del 10% prevista dall’atto di indirizzo e di coordinamento del 1992. I posti letto dedicati alle discipline di emer- genza (terapia intensiva, unità coronarica, gran- di ustioni) sono 13,8 ogni 100.000 abitanti e costituiscono il 3,3% del totale dei posti letto utilizzati per acuti, in accordo con quanto sta- bilito dalle linee guida nazionali del 1996. Complessivamente circa 28.000 posti letto, equamente distribuiti tra le strutture pubbliche e quelle private, vengono dedicati alla lungodegenza, al recupero e riabilitazione funzionale e alle unità spinali. Alla lungodegenza sono riservati oltre 10.000 posti letto, corrispondenti allo 0,19 ogni 1.000 abitanti. L’attività di riabilitazione e l’unità spinale vengono erogate quasi esclusivamente in regime di degenza ordinaria. Solo il 7,4% dei posti, pari a circa 1.600 su 22.000, sono dedicati alle pre- stazioni in modalità diurna. L’ospedalizzazione domiciliare è una realtà ancora poco diffusa nel nostro Paese. Secondo il Sistema Informativo Sanitario (SIS) sarebbero operativi solo 64 servizi, quasi interamente afferenti al settore pubblico, corrispondenti a poco più dell’8% delle strutture ospedaliere pub- bliche esistenti sul territorio nazionale. L’HOSPICE IN ITALIA Per quanto riguarda le strutture “Hospice” destinate ad assistere i malati terminali, si è os- 129Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati Mario Eandi Tabella I Stima della domanda e dell'offerta relativa alla rete di hospice in Italia [1] ailatIniorcnacrepilaunnaisseceD 000.061 eredeihcirorebbertopehcicigolocnoitneizap°N ecipsohniaznetsissa 000.52 3002ozram13laivitarepoecipsoH 36 ilibinopsidittelitsoP 855 itteliedenoizapuccoidoidemossaT %19 )inroig(orevocirrepaidemataruD 02 orevocirnuidùiponodeihcirehcitalaM %01 onnanuniitarevociritalamelatoT 002.8 ongosiblierarutasrepirassecenecipsohidoremuN 002 ongosiblierarutasrepirassecenottelitsopidoremuN 008.1 )acigoloimedipeesabus(itnatiba/ittelelamittoecidnI 000.01/43,0 servata una forte tendenza alla crescita soprat- tutto negli ultimi 3-4anni, come evidenzia la figu- ra 1. Al 31 marzo 2003 risultavano aperti 63 strut- ture qualificabili come hospice per un numero complessivo si 558 posti letto. Si tratta di struttu- re abbastanza disomogenee per numero di posti letto disponibili (media 8,85, range da 2 a 20 letti), per appartenenza e gestione (64% strutture pub- bliche, 22% strutture private, 14% organizzazioni non-profit), nonché per completezza dei servizi offerti (solo 23 erogano l’intera gamma delle atti- vità previste per le unità operative di cure palliative, 32 erogano combinazioni parziali e 8 si limitano al solo ricovero ordinario) [1]. La disponibilità di hospice in Italia è anco- ra molto limitata rispetto alla potenziale doman- da correlata soprattutto ai bisogni assistenzia- li di cure palliative dei pazienti oncologici ter- minali. La tabella I riporta la valutazione del rapporto tra offerta e domanda, costruita sulla base di un’indagine attuata sulla maggioranza degli attuali hospice [1]. Da questa analisi ri- sulta che l’attuale offerta copre solo un terzo circa della domanda e che sarebbero necessari almeno 200 hospice contro gli attuali 63. TREND RICOVERI ORDINARI E IN DAY- HOSPITAL Negli ultimi anni il numero di ricoveri ordi- nari ha fatto registrare un trend in continua diminuzione, mentre il numero di ricoveri in day-hospital ha fatto registrare un trend con- sensuale in aumento, come evidenzia la figura 2. Tuttavia, disaggregando i dati per tipologia di ospedale, emergono differenze sensibili nel trend dei ricoveri in regime ordinario e in regi- me day-hospital. Infatti, il trend del numero di ricoveri annuali, sia in regime ordinario che in day-hospital, risulta in aumento quando con- sideriamo le Aziende Ospedaliere e gli ospe- dali a gestione diretta, mentre risulta in dimi- nuzione quando consideriamo i policlinici e gli IRCCS. Il numero di ricoveri ordinari nelle case di cura convenzionate e non convenzio- nate è stabile o solo in lieve crescita, mentre il numero di ricoveri in day-hospital è in sensi- bile crescita. L’insieme di questi andamenti può essere giustificato da una migliore selezione dei pa- zienti avvenuta in questi anni in funzione delle qualificazioni specifiche e dei livelli di specia- lizzazione dei vari tipi di ospedali. La durata media dei ricoveri ordinari e dei ricoveri in day-hospital presenta una tenden- za ad una modesta diminuzione, quando con- sideriamo la totalità degli ospedali, mentre evidenzia notevoli differenze in valore e come tendenza quando consideriamo le specifiche N ° R ic o v e ri O rd in a ri /A n n o (m il io n i) N ° D a y H o s p it a l/ A n n o (m il io n i) R ic o v e ri 0 2 4 6 8 10 12 1999 2000 2001 2002 CC N-Accr 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 1999 2000 2001 2002 AO/GD TotalePOL/IRCCS/ECC CC Accr A B Figura 2 Numero ricoveri in regime ordinario (A) e numero di ricoveri in day-hospital (B) registrati in Italia negli anni 1999-2002, ripartiti per tipologia di struttura ospedaliera pubblica o privata AO/GD: Azienda Ospedaliera/ospedali a gestione diretta; POL/RCCS/ECC: Po- liclinici, Istituti di Ricovero e Cura a carattere Scientifico, altri pubblici; CC-Accr: case di Cura Accreditate; CC N-Accr: case di Cura non accreditate Fonte: Ministero della Salute, 2004 130 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati Razionalizzare la spesa ospedaliera: Day-Hospital, ADI, Hospice classi di ospedale (figura 3). Negli ultimi anni la durata media dei ricoveri ordinari è risultata maggiore per i ricoveri in case di cura conven- zionate e decisamente inferiore quando i rico- veri avvenivano in case di cura non conven- zionate. Inoltre la durata è stata tendenzialmen- te stabile per i ricoveri nelle Aziende Ospeda- liere e negli ospedali a gestione diretta e in aumento sensibile per i ricoveri nei policlinici e IRCCS e nelle case di cura non convenzionate, mentre in lieve diminuzione nei ricoveri in case di cura convenzionate. La durata media dei ricoveri in day-hospital è stabile o in lieve aumento nelle Aziende Ospedaliere, negli ospedali a gestione diretta e nelle case di cura non convenzionate, mentre è in lieve diminuzione o stabile nei policlinici IRCCS e nelle case di cura convenzionate. La fruizione delle strutture di ricovero e cura da parte degli uomini e delle donne è sostanzial- mente stabile negli ultimi anni in Italia, ma è inte- ressante notare come vi sia un numero relativa- mente maggiore di accessi da parte del sesso femminile, sia per i ricoveri ordinari che per i day- hospital, e come la durata media dei ricoveri ordi- nari non presenti differenze tra i sessi mentre la durata media dei ricoveri in day-hospital sia sen- sibilmente inferiore per le donne (figura 4). L’offerta di assistenza ospedaliera nelle sue varie forme e la fruizione della stessa da parte dei cittadini presenta sensibili differenze nelle diverse regioni italiane. L’indicatore posti letto/1.000 abitanti per degenza ordinaria dimostra una elevata etero- geneità nelle diverse regioni. Si passa dal 3,2 al 4,8 del Friuli Venezia Giulia e della Provincia Autonoma di Bolzano, al 4,7 della Sardegna e della Liguria. Tutte le Regioni meridionali e in- sulari, ad eccezione della Sardegna, dispongo- no di un numero più basso di posti letto rispet- to alla popolazione, mentre le Regioni setten- trionali, ad eccezione della Valle d’Aosta e del Piemonte, di un numero più elevato. Anche la dotazione di posti letto per le at- tività di day-hospital e di day-surgery risulta essere estremamente variabile a livello regio- nale. Sono superiori al valore previsto del 10% le seguenti Regioni: Umbria (14%), Provincia Autonoma di Trento (11,7%), Piemonte (10,6%), Emilia Romagna (10,4%), Lazio e Sici- lia (10,1%). Sono invece decisamente inferiori allo standard previsto la Regione Molise e la Provincia Autonoma di Bolzano, che registra- no valori inferiori al 5%. Analogamente, la distribuzione degli hospice e dei programmi di ospedalizzazione domiciliare o di ADI è molto variabile e distri- buita a macchia di leopardo tra le regioni ed entro una stessa regione. La difforme distribuzione dell’offerta di assi- stenza ospedaliera, congiuntamente a più com- plessi fenomeni socio-culturali, condiziona an- che le diverse modalità di fruizione e la differente struttura dei costi sanitari verificabile nelle regio- ni italiane, come illustra in parte la tabella II. Il tasso standardizzato di ospedalizzazione, attestato ad un valore medio di 159 per l’Italia dell’anno 2000, variava da un minimo di 131 del Piemonte ad un massimo di 209 della Puglia. Nello stesso anno i costi dell'assistenza ospe- daliera complessivamente erogata in Italia sono stati di poco inferiori a 34 miliardi di euro, con un'incidenza pro-capite di 588 euro. Tuttavia, il costo pro-capite variava da un minimo di 524 euro in Toscana a un massimo di 797 in Valle d'Aosta. Valori significativamente superiori alla media nazionale sono stati registrati anche nelle 1 3 5 7 9 D u ra ta M e d ia R ic o v e ri O rd in a ri (g io rn i) D u ra ta m e d ia D a y H o s p it a l (g io rn i) 0 2 4 6 8 10 1999 2000 2001 2002 CC N-Accr 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 1999 2000 2001 2002 AO/GD TotalePOL/IRCCS/ECC CC Accr A B Figura 3 Durata media di un ricovero in regime ordinario (A) e in regime di day-hospital registrata in Italia negli anni 1999-2002 nelle diverse tipologie di strutture ospedaliere pubbliche e private. AO/GD: Azienda Ospedaliera/ospedali a gestione diretta; POL/RCCS/ECC: Po- liclinici, Istituti di Ricovero e Cura a carattere Scientifico, altri pubblici; CC-Accr: case di Cura Accreditate; CC N-Accr: case di Cura non accreditate Fonte: Ministero della Salute, 2004 131Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati Mario Eandi Provincie Autonome di Bolzano e di Trento, nel Veneto, nel Friuli Venezia Giulia, nel Lazio, in Abruzzo e in Basilicata. In alcune Regioni, invece, il costo pro-capite è risultato essere inferiore alla media nazionale. Le migliori performances sono state fatte registrare in Lombardia, Emilia Romagna, Toscana e Mar- che, ossia nelle Regioni che negli scorsi anni hanno intrapreso un processo di riorganizza- zione della rete ospedaliera che ha portato ad una razionalizzazione dei costi in termini di performances ospedaliere e di appropriatezza delle cure. La tabella II riporta anche la spesa farma- ceutica pro-capite a carico del SSN e del priva- to registrata nelle diverse regioni italiane e con- frontata con la spesa farmaceutica media na- zionale. Anche in questo caso notiamo una significativa difformità tra regioni nella fruizione dell’assistenza farmaceutica e nella ripartizio- ne tra pubblico e privato. Non abbiamo potuto evidenziare, su questi dati, una chiara corre- lazione tra spesa ospedaliera e spesa farmaceu- tica, dal momento che il comportamento nei due ambiti assistenziali è molto complesso e soprat- tutto molto difforme nelle varie regioni. Tutta- via, una tendenza alla correlazione inversa tra spesa farmaceutica e spesa ospedaliera si può intravedere, sebbene di non facile interpreta- zione. Tuttavia, il fatto che, almeno tendenzial- mente, un aumento della spesa farmaceutica sia correlata in diverse regioni italiane ad una dimi- nuzione della spesa dell’assistenza ospedaliera suggerisce la necessità di attente riflessioni cir- ca le strategie più efficaci da adottare per indur- re e mantenere una razionalizzazione della spe- sa sanitaria nel suo complesso. Tabella II Indicatori regionali dell'assistenza ospedaliera e farmaceutica nell’anno 2000 Fonte: Ministero della Salute, Farmindustria enoigeR ossaT idotazzidradnats enoizazziladepso aznetsissaotsoC areiladepso )orue(etipacorp )orue(etipacorpacituecamrafasepS NSS otavirP elatoT etnomeiP 131 165 841 121 962 atsoA'DellaV 841 797 331 811 152 aidrabmoL 751 745 731 621 362 onazloB.A.P 391 397 211 901 122 otnerT.A.P 651 346 211 901 122 oteneV 241 756 031 311 342 ailuiG.neViluirF 331 736 231 321 552 airugiL 451 096 371 351 623 .moRailimE 631 145 631 141 772 anacsoT 331 425 341 731 082 airbmU 841 885 261 711 972 ehcraM 851 235 151 021 172 oizaL 551 137 371 811 192 ozzurbA 991 457 661 111 772 esiloM 881 006 941 47 322 ainapmaC 381 255 071 18 152 ailguP 902 375 651 28 832 atacilisaB 581 846 451 66 022 airbalaC 681 165 951 48 342 ailiciS 751 135 071 301 372 angedraS 171 035 741 601 352 AILATI 951 885 251 311 562 0,20 0,60 1,00 1,40 R a p p o rt o u o m in i/ d o n n e 0 0,40 0,80 1,20 N° Ricoveri Ordinari N° Day Hospital N° Giorni Cumulativi Ricoveri Durata Media Ricoveri 2002 1999 2000 2001 N° Giorni Cumulativi Day Hospital Durata Media Day Hospital Figura 4 Rapporto Uomini/Donne nella fruizione delle strutture di ricovero e cura italiane: un valore inferiore a 1 indica una prevalenza del sesso maschile, mentre un valore superiore a 1 indica una prevalenza del sesso femminile 132 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati Razionalizzare la spesa ospedaliera: Day-Hospital, ADI, Hospice TRASFERIMENTO DELLE CURE IN AMBITO EXTRA-OSPEDALIERO I dati disponibili dimostrano una sostanziale tendenza alla riduzione del ricovero ordinario sia mediante il potenziamento del ricovero diur- no, sia mediante programmi di trasferimento all’esterno dell’ospedale, per quanto possibi- le, della cura di quelle patologie che possono essere adeguatamente trattate in sede ambu- latoriale o domiciliare. Questo progetto strate- gico, che corrisponde ad esigenze di contenimento dei costi e di miglioramento del- la qualità dell’assistenza, è stato reso possibi- le e può essere ulteriormente diffuso grazie ad alcuni fattori principali: 1. disponibilità di farmaci efficaci e ben tolle- rati, gestibili in modo sicuro anche in am- bito extra-ospedaliero; 2. disponibilità di tecniche innovative di somministrazione di farmaci e di monitoraggio continuo utilizzabili anche fuori dall’ospedale; 3. messa a punto di programmi integrati ospe- dale-territorio, basti sulla collaborazione di diverse figure professionali, coordinate da nuove capacità di management sanitario; 4. creazione di strutture assistenziali interme- die, come le RSA e gli hospice, capaci di accogliere il paziente che ha bisogno di un livello assistenziale differente da quello pro- prio dell’ospedale tecnologico per acuti. In questa sede non possiamo esaminare a fon- do come le conquiste della moderna farmacologia abbiano contribuito in modo de- cisivo allo sviluppo di molti trattamenti medici e chirurgici in ricovero diurno, laddove solo pochi anni or sono era norma ricorrere a rico- veri ordinari. La disponibilità di anestetici generali per via endovenosa a breve durata d’azione e di analgesici potenti e ben tollerati, accanto allo sviluppo di tecniche chirurgiche supportate da tecnologie innovative, come la laparoscopia, hanno consentito la progressi- va ed inarrestabile diffusione degli interventi in day-surgery. La scoperta di nuovi chemioterapici antitumorali più selettivi e meglio tollerati, l’uti- lizzo di nuove premedicazioni antiemetiche molto efficaci, lo studio e la messa a punto di modalità di infusione mediante pompe cronomodulate hanno trasformato radicalmen- te le modalità terapeutiche dell’oncologia me- dica, consentendo una significativa riduzione del numero e della durata dei ricoveri ordinari e l’uso prevalente del day-hospital. La scoperta di nuovi farmaci antivirali, utilizzabili soprattutto nel trattamento delle infe- zioni da HIV e da HCV, hanno non solo rivolu- zionato la prognosi di queste infezioni, ma an- che ridotto notevolmente il numero di ricoveri ordinari e il numero di accessi ai day-hospital. Lo sviluppo di nuove tecnologie farmaceu- tiche e di nuovi sistemi di delivery dei farmaci ha portato un notevole miglioramento dell'uso de- gli analgesici oppioidi nel trattamento del dolo- re cronico. Prodotti farmaceutici apparentemen- te banali come i preparati orali di morfina o di ossicodone a lento rilascio, o più sofisticati come i patch transcutanei di fentanil o di buprenorfina, e sistemi di delivery parenterale o intratecale controllato basato su pompe elastomeriche o meccaniche, sono innovazioni, forse minori, ma di notevole importanza per la diffusione delle cure palliative a domicilio o negli hospice. Negli ultimi anni si è sviluppato un grande interesse a trasferire dall’ospedale al domicilio del paziente gran parte delle terapie tradizio- nalmente effettuate in regime di ricovero. Que- sto obiettivo viene perseguito sia evitando del tutto il ricovero sia riducendo il numero di giorni di ricovero al minimo indispensabile e conti- nuando la terapia a domicilio. Il grande interesse alle terapie domiciliari, attuate o come ospedalizzazione domiciliare o come ADI, non è stato finora accompagnato da un impegno altrettanto importante a studia- re quali siano le conseguenze di questi sistemi di cura sugli outcomes sanitari ed economici. Una recente rassegna della letteratura ha sot- tolineato questa carenza [2]. La tabella III riporta la sintesi di questa ras- segna che ha preso in considerazione i lavori pubblicati tra il 1975 e il 1998 sul tema della tera- pia domiciliare, selezionando quelli che corri- spondevano a criteri definiti di qualità, come la validità interna, il confronto con il ricovero ordi- nario, la completezza dei dati. Solo 4 lavori, su alcune centinaia, avevano tutti i requisiti per poter confrontare la validità delle terapie domiciliari rispetto ai ricoveri. La tabella III evidenzia come la terapia domiciliare, applicata con adeguati criteri di selezione alle patologie indicate, non comporti conseguenze negative sulla salute dei pazienti e dei caregivers, rispet- to al trattamento completo in regime di ricovero. La rassegna, invece, ha evidenziato come le te- rapie domiciliari possano indurre conseguenze variabili, talvolta positive e talvolta negative, 133Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (2) © SEEd Tutti i diritti riservati Mario Eandi sui costi assistenziali a carico del sistema sani- tario e sui costi sociali. In linea generale i costi sanitari a carico del SSN sono inferiori quando si attuano programmi di terapia domiciliare in sostituzione totale o parziale del ricovero ospedaliero. Tuttavia, l'assistenza domiciliare talvolta comporta maggiori costi a carico del paziente e della sua famiglia, e più in generale a carico della società. Il risultato finale dipende soprattutto dal tipo di struttura e di organizza- zione del SSN, differente in ogni nazione. Per- tanto i risultati rilevati negli Stati Uniti o in altri paesi sviluppati non sono immediatamente trasferibili alla situazione italiana. Un tema che ha suscitato grande interesse ed attenzione anche in Italia è quello della tera- pia antibiotica iniettiva domiciliare (TAID), più nota con gli acronimi inglesi di OPAT o OHPAT. Trattamenti antibiotici parenterali, che un tempo si facevano solo in ospedale, trattenen- do il paziente spesso per periodi prolungati con enormi aggravi di spesa, vengono o possono essere attuati, oggi, a domicilio del paziente, o presso ambulatori, da equipe di medici e di altri operatori sanitari, secondo programmi di ADI o di ospedalizzazione domiciliare. Da qualche anno la Infectious Diseases Society of America (IDSA) ha predisposto linee-guida per attuare correttamente programmi OPAT [3,4]. La tabella IV, estratta da queste linee-guida, riporta tutte le infezioni che possono esser curate con terapie antibiotiche iniettive a domicilio, almeno in al- cune fasi della malattia: per ogni infezione ven- gono indicati il grado e la qualità dell'evidenza che supporta questa indicazione. I programmi OPAT, oltre ad essere general- mente meglio accettati dal paziente e a con- sentire una migliore qualità di vita, sono in gra- do di indurre un significativo risparmio a van- taggio del SSN. Analisi farmacoeconomiche stimate negli Stati Uniti hanno evidenziato come i costi giornalieri di una terapia OPAT siano mediamente solo un terzo dei costi di una giornata di degenza in ospedale (tabella Tabella III Effetti sanitari ed economici della terapia domiciliare di alcune condizioni cliniche acute, come riportati in letteratura (modificata da Soderstrom L et al [2]) * 1: lo studio soddisfa i 6 criteri utilizzati dagli autori per selezionare i lavori; 2: lo studio soddisfa solo 2 dei 6 criteri; NR: nessun dato riportato nel lavoro; SHSURC: Saskatchewan Health Services Utilization and Research Commission. oidutseacinilcenoizidnoC etulasallusitteffE itsociusitteffE irotuA àtidilavodarG *anretni itneizapied srevigeracied ilaicos ametsis oiratinas eitneizap srevigerac acna'lledaruttarF H&PP 1 geN/soP RN RN itiunimiD RN latahtrownraF 2 onusseN RN RN itiunimiD RN niahtaC'O 1 geN/soP RN RN itiunimiD RN acna'disetorP laterehsneH 2 RN RN RN itatnemuA RN latedreppehS 1 ivitisoP onusseN itatnemuA itatnemuA itairavnI acitoibitnaaipareT laterevitS 2 onusseN RN RN itiunimiD RN latettoclaT 2 onusseN RN RN itatnemuA RN OCPB latedreppehS 1 onusseN onusseN itatnemuA itatnemuA itairavnI aimotceretsI latedreppehS 1 onusseN onusseN itatnemuA itatnemuA itairavnI oihcconigisetorP latedreppehS 1 onusseN onusseN itatnemuA itatnemuA itairavnI otibucedadehgaiP latessartS 2 onusseN RN RN itiunimiD RN sutcI lateedaW 2 onusseN onusseN RN RN RN ehcideminoizidnocesreviD latereppehS 1 onusseN onusseN itatnemuA itatnemuA itairavnI ehcigrurihcinoizidnocesreviD latenedlewonK 2 onusseN RN RN itiunimiD RN ehcigrurihcoehcideminoizidnocesreviD latedlanoD 2 geN/soP onusseN RN itatnemuA RN latenosreG 2 onusseN RN RN itairavnI itairavnI CRUSHS 2 onusseN onusseN itiunimiD itiunimiD itairavnI latesdrahciR 1 onusseN RN itiuinimiD itiunimiD itiunimiD 134 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (2)© SEEd Tutti i diritti riservati Razionalizzare la spesa ospedaliera: Day-Hospital, ADI, Hospice V). Le poche analisi effettuate in Italia sono so- stanzialmente in accordo con questi dati e con- fermano la grande opportunità di risparmio per BIBLIOGRAFIA 1. Corli O. L’irresistibile ascesa dell’hospice in Italia: la logica dei numeri. RiCP 5: 114-118, 2003 2. Soderstrom L, Tousignant P, Kaufmann T. The health and cost effects of substituting home care for inpatient acute care: a review of the evidence. CMAJ 160:1151-55, 1999. 3. Williams DN, Rehm SJ, Tice AD, et al. Practice guidelines for community-based parenteral anti-infective therapy. Clin Infect Dis 25: 787-801, 1997. 4. Tice Ad, Rehm SJ, Dalovisio JR, et al. Practice guidelines for outpatient parenteral antimicrobial therapy. CID 38: 1651-1672, 2004 5. Ministero della Salute : www.ministerosalute.it 6. Farmindustria : www.farmindustria.it enoizefnI *aznediveidodarG °aznedive'lleàtilauQ acitsicisorbifalledinoizabrecasE A I acittesetisrob/etirtrA A II etileimoetsO A II iralocitraisetorpelledinoizefnI B-A II eirotaripsereivessabelledivarginoizefni/itinomloP B II atirefalledinoizefnI B II itilulleC B II itidracodnE B II oiraniruottartledetacilpmocinoizefnI B II itignineM B II ilarudipedeilarberecissecsA B II aimeirettaB B II illomitussetiedinoizefnI B III etacilpmocitisuniS B III ehcinorcitidiotsam/ititO B III isonevisseccadaetaicossainoizefnI B III iralocsavitsenniilgedinoizefnI B III icitapeissecsA B III itinotireP B III ilanimoddartniissecsA B III acivlepairotammaifniaittalam,iciravo-obutissecsA B III icinelpsissecsA B III ocineportuenlederbbeF B III emyLidaittalaM B III ehcimetsisisocim/aimegnuF B III surivolagemoticadinoizefnI B III Tabella IV Infezioni trattabili in ambito extra- ospedaliero con terapia antibiotica iniettiva secondo le linee-guida IDSA 1997 (modificata da Williams et al [3]) * Grado di evidenza a supporto dell'uso della TAID: A = buono; B= discreto; ° Qualità del- l’evidenza sulla quale si basano le raccomanda- zioni: I = trial clinici randomizzati; II = trial cli- nici non randomizzati ma ben disegnati; III = espe- rienza clinica o studi de- scrittivi le Aziende Sanitarie che sviluppano programmi di ADI al fine di ridurre i ricoveri ospedalieri, o la loro durata, e contenere la spesa ospedaliera. enoizefniidopiT etneizap/oidemoreilanroigotsoC aiparetotsoc% .sverailicimod areiladepsoeladepsoni oilicimoda ,atucabusacirettabetidracodne,etileimoetsO aciccocolifatsaimeirettab,etinomlop $391 $85 %03 elarberecossecsa,acittesetirtra,etileimoetsO $743 $801 %13 acirtaidepàteniiromutidevittefniinoizacilpmoC $816 $412 %53 itinomlop,itileimoetso,itilulleC $714 $551 %73 Tabella V Confronto fra costi giornalieri della terapia antibiotica iniettiva attuata in ospedale o a domicilio per gruppi selezionati di pazienti (modificata da: Williams et al, 1997)