377Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (4) © SEEd Tutti i diritti riservati S. Iannazzo, L. Pradelli, M. Eandi Valutazione farmacoeconomica della prevenzione con picotamide vs acido acetilsalicilico dei pazienti diabetici con vasculopatia periferica Sergio Iannazzo*, Lorenzo Pradelli*, Mario Eandi° ABSTRACT Type 2 diabetes mellitus (DM) and peripheral arterial disease (PAD) are two very relevant cardiovascular (CV) risk factors, which can often be found concurrently in the same patient. The DAVID trial, a double-blind, randomized, aspirin(ASA)-controlled study, has demonstrated that the use of picotamide, a thromboxane A2 synthase and receptor dual inhibitor, is associated with lesser CV morbidity and mortality in this type of patients in comparison to ASA, considered the standard antiplatelet agent. In order to estimate clinical and economic impacts of picotamide in the Italian health care setting, we developed a pharmacoeconomic model based on clinical data from DAVID and national economic parameters and demographics. The base case scenario, which reflects current prices and reimbursement policy (i.e. ASA fully paid for, picotamide out-of-pocket for patients) yielded an incremental cost/effectiveness ratio (ICER) of about 8,500 euro/year of life (YOL) saved, which falls below conventionally adopted willingness to pay thresholds. This cost, however, is totally born by the patient, while the savings on health care expenditures for avoided events (and less ASA) benefit the national health service (NHS). These results may help the physician in explaining the consequences of this choice to his/her patients, facilitating a fully-informed choice. The availability of a theoretical model allowed to explore some alternative scenarios, that indicate that the ICER can be further lowered and the economical burden better distributed through policy changes. In conclusion, the pharmacoeconomic model indicated that picotamide is likely to be a cost/effective option for CV mortality and morbidity prevention in patients with concurrent type 2 DM and PAD and that the level of adoption of this strategy will depend on willingness to pay and policy priorities of the NHS and patients themselves. Keywords: picotamide, aspirin, diabetes mellitus, peripheral arterial disease, costs Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (4): 377-384 RICERCA ORIGINALE * Advanced Research Srl ° Dipartimento di Farmacologia clinica, Università di Torino INTRODUZIONE La presenza concomitante di aterosclerosi alle arterie delle estremità inferiori e diabete mellito è una condizione clinica piuttosto frequente e caratterizzata da un profilo di rischio cardiova- scolare particolarmente elevato. Entrambe le patologie sono infatti indipendentemente asso- ciate a un eccesso di mortalità e morbidità per cause cardiovascolari; mentre ciò è ben noto per il diabete, lo è meno per l’arteriopatia periferica (PAD), nonostante sia associata a un aumento di 4 volte del rischio di morte cardiovascolare, anche nei casi asintomatici [1]. Nei pazienti diabetici con concomitante PAD, lo studio DAVID (Drug evaluation in Atherosclerotic Vascular Disease in Diabetics) ha dimostrato che la terapia antitrombotica con picotamide, un inibitore della sintetasi e dei recettori del trombossano A2 è più efficace, in termini di riduzione della mortalità assoluta, dell’acido acetilsalicilico (ASA), considerato l’agente antipiastrinico di prima scelta [2]. I costi farmaceutici di picotamide sono tut- tavia molto superiori a quelli dell’ASA, che inoltre è collocata in fascia A, mentre il prezzo di picotamide è sostenuto interamente dal pa- ziente. D’altro canto, la superiore efficacia e la migliore tollerabilità osservata in questi pazien- ti, attraverso la riduzione dei costi sanitari in- dotti dagli eventi morbosi, potrebbe essere in grado di compensare una parte del superiore costo d’acquisizione. Scopo del presente lavoro è la valutazio- ne e confronto dell’impatto clinico ed econo- mico dell’uso di picotamide rispetto a quello di ASA nella prevenzione di eventi vascolari per pazienti affetti da diabete di tipo 2 e concomitante arteriopatia periferica nel con- testo sanitario italiano. 378 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (4)© SEEd Tutti i diritti riservati Valutazione farmacoeconomica della prevenzione con picotamide vs acido acetilsalicilico MATERIALI E METODI Lo studio è stato sviluppato mediante un modello farmacoeconomico analitico a strut- tura mista. Il problema della scelta tra le alter- native terapeutiche è stato rappresentato da un albero decisionale, i cui rami sono costituiti da identiche catene di Markov. Il modello ha riprodotto l’andamento degli end-point principali dello studio DAVID sul- l’orizzonte temporale dello studio stesso (2 anni) e permesso la simulazione del trattamen- to per tutta la vita residua dei soggetti consi- derati, consentendo il confronto della perfor- mance farmacoeconomica delle alternative. Lo studio DAVID Lo studio DAVID ha arruolato 1.209 pazien- ti di età compresa tra 40 e 75 anni con diabete mellito di tipo 2 e PAD e li ha suddivisi per randomizzazione in due gruppi di trattamento: il primo ha ricevuto picotamide 600 mg bid, il secondo ASA 320 mg uid. I pazienti sono stati seguiti per 24 mesi; l’end-point primario di va- lutazione d’efficacia è stata la mortalità com- plessiva, mentre la frequenza complessiva di morte ed eventi cardiovascolari non fatali (in- farto miocardico, ictus ischemico e amputazio- ni sopra la caviglia) è stato scelto come end- point secondario. La mortalità complessiva è stata del 3,0% con picotamide e del 5,5% con ASA, con un rischio relativo di 0,55 (IC 95% 0,31-0,98); tale differenza è risultata statistica- mente significativa (p=0,047). Il trattamento con picotamide è risultato associato a una minor frequenza degli eventi cardiovascolari non fa- tali (amputazione esclusa) e a migliore tollera- bilità gastrointestinale; ulteriori dettagli su questi parametri saranno forniti nella presen- tazione del modello farmacoeconomico [2]. Struttura del modello I trattamenti attivi che hanno differenziato i rami dell’albero decisionale sono stati: - picotamide (P); - acido acetilsalicilico (ASA). Ogni alternativa decisionale è stata modellizzata mediante una semplice catena di Markov, rappresentante la dinamica delle tran- sizioni tra gli stati di paziente con diabete mellito di tipo 2 e PAD e morte. La dinamica temporale del modello è stata calcolata con cicli della durata di un mese. La simulazione del modello è continuata fino al- l’avvenuta transizione di tutti i soggetti allo stato di morte. Popolazione iniziale Le caratteristiche del gruppo di individui che ha popolato gli stati del modello all’inizio del primo ciclo (popolazione iniziale) sono sta- te costruite sulla base del campione arruolato per lo studio DAVID. In tale studio sono stati arruolati 603 pa- zienti per il ramo picotamide e 606 per il ramo ASA. Di questi rispettivamente 32 e 26 sono stati persi al follow-up, per cui nei due rami sono stati disponibili i dati di end-point solo per 571 e 580 pazienti. I due modelli di Markov sono dunque stati popolati inizialmente con 571 e 580 pazienti (ri- spettivamente per il ramo picotamide e per il ramo ASA). Complessivamente l’età media della popo- lazione considerata è stata di 64,2 anni, con una composizione 72,6% maschi e 27,4% femmine. Probabilità di transizione Nel modello di Markov considerato la dina- mica di evoluzione è stata determinata unica- mente dalla probabilità di morte (o dal suo com- plemento a 1, la probabilità di sopravvivenza). La probabilità di morte a ogni ciclo è stata calcolata a partire dalla mortalità complessiva a 2 anni registrata per il gruppo picotamide e ASA nello studio DAVID. Per ricavare il dato di mortalità relativa al ciclo di un mese è stata ipotizzata una curva di sopravvivenza con andamento esponenziale. Per estendere il dato di mortalità ricavato dallo stu- Albero decisionale Modello di Markov Picotamide Modello di Markov ASA Figura 1 Struttura dell’albero decisionale Diabete + PAD Morte Figura 2 Struttura della catena di Markov 379Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (4) © SEEd Tutti i diritti riservati S. Iannazzo, L. Pradelli, M. Eandi dio DAVID oltre il suo orizzonte temporale di 2 anni si è proceduto all’integrazione con le tavo- le ISTAT di mortalità generale dalla popolazio- ne italiana [3], sulla base dell’ipotesi che la mor- talità complessiva fosse dovuta alla somma di un tasso di mortalità naturale di background b t , funzione a gradino dipendente da età e sesso, e un fattore specifico della malattia [4]. In altre parole è stata fatta la supposizione che la malat- tia potesse conferire un rischio aggiuntivo, con tasso λ costante nel tempo, per cui il tasso di mortalità complessivo h t fosse dato da: h t = b t +λ Per calcolare il tasso λ è stata utilizzata la probabilità di sopravvivenza S(24) a 24 mesi osservata nello studio DAVID e la probabilità di sopravvivenza attesa N(24) sullo stesso pe- riodo per soggetti senza la malattia, secondo la formula: La probabilità N(24) è stata calcolata a partire dalle tavole di mortalità ISTAT per sog- getti con età media 64 anni e composizione 72,6% maschi - 27,4% femmine. Dal tasso di mortalità h t calcolato è poi possi- bile ricavare la probabilità di morte ad un mese mediante la relazione che deriva dall’assunzione di una distribuzione di probabilità esponenziale: P t =1-e-h t Con il procedimento esposto sono state calcolate le serie di probabilità di morte ad ogni ciclo per le due catene di Markov, relati- ve al gruppo picotamide e al gruppo ASA. Si noti come questo metodo di calcolo sia basa- to sull’assunzione implicita che la differenza d’efficacia tra i due farmaci dimostrata nel trial sul periodo di 2 anni possa continuare a es- sere costante per tutta la vita residua dei pa- zienti. Per controllare il peso di questa assun- zione è stata esplorata una alternativa, deci- samente più conservativa, secondo cui si pre- suppone un differenziale nell’efficacia dei 2 trattamenti solo per i 2 anni registrati dal trial. Secondo questa ipotesi alternativa (a cui si farà riferimento come ipotesi conservativa) successivamente ai primi 2 anni le probabilità di morte (e degli eventi secondari) sono iden- tiche per i 2 rami e pari a quelle del ramo ASA. Efficacia e costi Come indicatori di efficacia del trattamento sono stati considerati il numero di morti a due e dieci anni e gli anni di vita mediamente vissuta per paziente al termine della simulazione (aspet- tativa di vita) nel ramo ASA e nel ramo picotamide. Nel calcolo dei costi si è tenuto conto del costo farmaceutico del trattamento attivo e dei costi diretti sanitari legati agli eventi vascolari registrati nello studio DAVID. In particolare sono stati valorizzati gli eventi di: - infarto miocardico; - ictus cerebrale; - emorragia gastrointestinale. Non sono stati valorizzati gli eventi di am- putazione maggiore che, pur essendo tra gli end-point secondari definiti dallo studio DAVID, non presentavano una differenza di incidenza tra gruppi di trattamento. Le probabilità degli eventi per ogni ciclo sono state inserite nel modello di Markov per calcolare il numero di eventi verificatisi ad ogni ciclo. Per la valutazione dei costi diretti sanitari legati a infarto miocardico e ictus cerebrale si è fatto riferimento sia ad uno studio italiano di Capri e Perlini [5] sulla prevenzione del ri- schio cardiovascolare, sia ad uno studio in- ternazionale di Levy et al. finalizzato alla veri- fica dei costi di gestione di infarto e ictus in otto differenti paesi europei [6]. edimatocipomaR ASAomaR )n(itneizaP 175 085 )%,n(ihcsamoremuN )%74,37(344 )%87,17(534 )%,n(enimmeforemuN )%35,62(061 )%22,82(171 )inna(aidemàtE 8,36 6,46 Tabella I Caratteristiche della popolazione iniziale dello studio àtilatroM edimatocipomaR ASAomaR itneizapN 175 085 esuacelettutitroM 71 13 inna2aàtilibaborP %89,2 %43,5 Tabella II Probabilità di morte derivanti dello studio DAVID àtilatroM aittalamacificeps edimatocipomaR ASAomaR [ovitiddaerottaF λ] 461000,0 491100,0 Tabella III Fattori specifici della malattia calcolati λ = - ln 1 24 S(24) N(24) 380 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (4)© SEEd Tutti i diritti riservati Valutazione farmacoeconomica della prevenzione con picotamide vs acido acetilsalicilico Lo studio Capri e Perlini ha calcolato una se- rie di costi sanitari per il primo anno e per gli anni successivi dopo l’evento. Questi costi sono sta- ti rielaborati per valorizzare ogni evento con un costo istantaneo (dato dalla differenza tra il co- sto del primo anno e il costo degli anni successi- vi) e un costo al ciclo (dato dal costo di follow- up diviso 12) per tutta la vita residua del paziente. Lo studio Levy et al. ha suddiviso la stima di costi diretti sanitari in costi legati alla fase acuta e costi legati al follow-up per un periodo di 2 anni. Il costo ciclo da applicare al modello di Markov è stato, dunque, calcolato dividen- do per 24 il costo di follow-up. Entrambi gli studi si sono basati su stime di consumo di risorse sanitarie ottenute mediante onnaomirP pu-wolloF elaunna otneveotsoC )pu-wollof–onnaomirP( ocidracoimotrafnI ehcidemetisiV 00,371 00,19 00,28 icamraF 00,775.1 00,345.1 00,43 imasE 00,604 00,161 00,542 enoizatilibaiR 00,552.1 - 00,552.1 irevociR 00,390.4 - 00,390.4 elatoT 00,405.7 00,597.1 00,907.5 sutcI ehcidemetisiV 00,481 00,011 00,47 icamraF 00,654 00,654 - imasE 00,433 00,482 00,05 enoizatilibaiR 00,395.31 00,283 00,112.31 irevociR 00,157.2 - 00,157.2 elatoT 00,813.71 00,232.1 00,680.61 Tabella V Costi diretti sanitari (in euro) dallo studio Capri e Perlini àtilatroM itneve,àtilibrome edimatocipomaR ASAomaR ocidracoimotrafnI 51 91 elataf 5 7 elatafnon 01 21 innaeudaàtilibaborP %36,2 %82,3 olcic/àtilibaborP 901100,0 883100,0 elarbelecsutcI 41 21 elataf 0 4 elatafnon 41 8 innaeudaàtilibaborP %54,2 %70,2 olcic/àtilibaborP 430100,0 178000,0 isrevvaitnevE IGaigarromE 8 21 innaeudaàtilibaborP %04,1 %70,2 olcic/àtilibaborP 885000,0 178000,0 IGaigarromeirevociR 1 7 innaeudaàtilibaborP %81,0 %12,1 olcic/àtilibaborP 370000,0 605000,0 Tabella IV Incidenza degli eventi vascolari 381Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (4) © SEEd Tutti i diritti riservati S. Iannazzo, L. Pradelli, M. Eandi il metodo Delphi applicato ad un panel di esper- ti clinici, ma con metodi differenti e sono giunti a stime di costi che hanno presentato una qual- che eterogeneità. Per questa ragione entrambi i set di costi sono stati presi in considerazione. I ricoveri per emorragia sono stati valoriz- zati mediante la tariffa di rimborso (DRG 175 – emorragia gastrointestinale senza complicazio- ni) [7] ipotizzando una percentuale del 100% di ricoveri ordinari (tariffa 2.145,36 euro). Tutti gli eventi di emorragia gastrointestinale (che han- no dato luogo a ricoveri e non) sono inoltre stati valorizzati per l’intera vita residua del pa- ziente con il costo mensile di un trattamento con farmaci inibitori di pompa protonica. Il costo farmaceutico del trattamento atti- vo è stato calcolato sulla base dei prezzi cor- renti dei farmaci [8] e delle posologie impiega- te nello studio DAVID. I due trattamenti attivi presentano una disparità per quel che riguar- da il regime di rimborso (picotamide è colloca- to in fascia C, ASA in fascia A). Oltre allo sce- nario di prezzo attuale è stata considerata un’ipotesi di distribuzione diretta per picotamide, con prezzo ipotetico al SSN pari al 50% dell’attuale prezzo al pubblico. Costo efficacia e analisi di sensibilità I risultati sono stati calcolati conducendo la simulazione fino all’avvenuta transizione di tut- ti i soggetti allo stato di morte. La simulazione del modello ha fornito, per ciascun ramo dell’al- bero decisionale, i costi totali, calcolati nella pro- spettiva del paziente, del SSN e della società, e l’efficacia complessiva (anni di vita vissuti, pa- zienti in vita ai vari intervalli di tempo). Successivamente sono stati calcolati i rap- porti di costo efficacia incrementale (ICER) per attribuire un costo per anno di vita guadagna- to rispetto alla strategia alternativa. La robustezza dei risultati è stata testata mediante una serie di analisi di sensibilità a una via, utilizzando come riferimento per i co- sti la prospettiva del SSN, l’ipotesi di distribu- zione diretta di picotamide e i costi diretti sani- tari derivati dallo studio Capri e Perlini. itucAitsoC )inna2(pu-wolloFiditsoC olcicreppu-wolloF ocidracoimotrafnI 00,410.8 00,056.5 24,532 ocimehcsisutcI 00,745.5 00,437.6 85,082 Tabella VI Costi diretti sanitari (in euro) dallo studio Levy et al enoizefnocotsoC aigolosoP esemotsoC olozarpemO gm02rpc41 45,62 diupc1 78,65 Tabella VII Costo farmaceutico (in euro) del trattamento dei sanguinamenti Tabella VIII Costi farmaceutici (in euro) dei trattamenti attivi enoizefnocotsoC aigolosoP esemotsoC edimatociP gm003rpc03 09,12 dibgm006 06,78 edimatociP -gm003rpc03 atteridenoizubirtsid 59,01 dibgm006 08,34 ocilicilasitecaodicA gm001rpc03 23,2 diugm023 24,7 tupniidortemaraP esaberolaV enoizairaV inna2esuacelettutetrom.borP ;P%89,2 ASA%43,5 )*(%5-+ inna2otrafni.borP ;P%36,2 ASA%82,3 )*(%5-+ inna2sutci.borP ;P%54,2 ASA%70,2 )*(%5-+ inna2IGaigarrome.borP ;P%04,1 ASA%70,2 )*(%5-+ inna2IGaigarromeirevocir.borP ;P%81,0 ASA%12,1 )*(%5-+ otneveotsocotrafnI 00,907.5 %01-+ olcicotsocotrafnI 85,941 %01-+ otneveotsocsutcI 00,680.61 %01-+ olcicotsocsutcI 76,201 %01-+ IGaigarromeorevocirotsoC 63,541.2 %01-+ .torpapmoperotibini.fnocotsoC 45,62 %01-+ edimatocip.fnocotsoC 59,01 %01-+ ASA.fnocotsoC 23,2 %01-+ Tabella IX Parametri considerati per l’analisi di sensibilità (i costi sono in euro) (*) la variazione è stata considerata contemporaneamente sui due rami P e ASA con segno opposto 382 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (4)© SEEd Tutti i diritti riservati Valutazione farmacoeconomica della prevenzione con picotamide vs acido acetilsalicilico RISULTATI Scenario base I risultati della simulazione hanno replicato i dati osservati dallo studio DAVID sui 2 anni e successivamente mostrato una diminuzione del- la mortalità generale (meno 55,4 morti in 10 anni) e una maggiore aspettativa di vita per i pazienti del ramo picotamide (2,2 anni in media in più). Questo vantaggio in termini di sopravvi- venza, tuttavia, ha subito una drastica diminu- zione nel caso di adozione dell’ipotesi conservativa, in cui il differenziale di efficacia tra picotamide e ASA si azzera dopo 2 anni. In questo caso la riduzione del numero di morti a 10 anni è stata di 12,7, mentre l’incremento di aspettativa di vita è stato in media di 0,37 anni. I costi sono stati ricavati dalla somma dei costi diretti sanitari e del costo farmaceutico del trattamento attivo e, nell’ipotesi di distribuzio- ne diretta di picotamide, totalmente a carico del SSN. Utilizzando i costi per evento vascolare derivati dallo studio Capri e Perlini e di quello di Levy et al. si è giunti a stime di costi totali e costo efficacia incrementale sostanzialmente omogenee. La scarsa dipendenza del modello dalle variazioni dei costi unitari degli eventi vascolari è stata evidenziata anche nell’analisi di sensibilità. Il valore della costo efficacia incrementale a 2 anni, a 10 anni e a fine simulazione ha evidenziato un andamento di tipo esponenziale, che sottolinea come i vantaggi della preven- zione con picotamide possano essere acquisi- ti al minor costo (relativo) se il trattamento vie- ne protratto per tutta la vita dei pazienti. Escludendo l’ipotesi di distribuzione diret- ta di picotamide si è ottenuto un aumento com- plessivo e una redistribuzione dei costi: il co- sto farmaceutico del trattamento attivo è, in- fatti, a carico del paziente. Questa redi- stribuzione falsa il confronto farmacoecono- mico, poiché P diviene dominante su ASA nel- la prospettiva del SSN (che non paga il costo del farmaco): in questo caso è il paziente stes- so a dover investire di tasca propria per acqui- sire il vantaggio clinico. Adottando infine l’ipotesi conservativa sulla differenza di efficacia dei due farmaci, a sfavore di picotamide, la performance farma- coeconomica del trattamento con picotamide peggiora fino al valore di 19.542,28 euro (fine simulazione, ipotesi di distribuzione diretta, costi derivati dallo studio Capri-Perlini). È da notare come questa ipotesi risulti molto pena- lizzante, in quanto, dal punto di vista farmaco- economico, adottarla equivale in sostanza a calcolare l’incremento di costi dovuto alla som- ministrazione di un farmaco più costoso del- l’ASA senza averne alcun beneficio al di là dei 2 anni sperimentati del trial. Analisi di sensibilità L’analisi di sensibilità ha prodotto una mi- surazione della variabilità del risultato base in funzione di una variazione prodotta sui princi- pali parametri del modello stesso. 0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000 40.000 2 anni 10 anni fine simulazione ICER (Capri-Perlini) ICER (Levy et al.) Figura 3 ICER in funzione dell’orizzonte temporale avitattepsA )inna(ativ elatototsoC inilreP/irpaC elatototsoC .lateyveL edimatocipomaR 68,71 17,059.22 62,820.92 ASAomaR 76,51 32,657.31 89,189.81 aznereffiD 91,2 84,491.9 82,640.01 )atividonna/orue(RECI 01,702.4 68,695.4 Tabella XII Costi totali (in euro) e costo efficacia incrementale (ICER) all’orizzonte temporale corrispondente all’intera durata della simulazione etneizap/itussivinnA inna2 inna01 enoizalumiseniF edimatocipomaR 79,1 01,9 68,71 ASAomaR 59,1 95,8 76,51 ASAsvedimatocipotnemercnI 20,0 15,0 91,2 Tabella XI Anni di vita vissuti in media per paziente itroM.N inna2 inna01 edimatocipomaR 0,71 9,611 ASAomaR 0,13 3,271 aznereffiD 0,41 4,55 Tabella X Numero di morti all’orizzonte temporale di 2 e 10 anni 383Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (4) © SEEd Tutti i diritti riservati S. Iannazzo, L. Pradelli, M. Eandi È stato evidenziato come i parametri più im- portanti in questo senso siano rappresentati dalla probabilità di morte per tutte le cause a 2 anni e dalle incidenze di ictus e infarti (oltre che il co- sto di picotamide) derivati dallo studio DAVID. In particolare una variazione del 5% (combinata su ramo picotamide e ramo ASA con segno op- posto) è arrivata a provocare una oscillazione massima di circa il 14,5% sul risultato base. CONCLUSIONI Abbiamo costruito un modello farmacoeco- nomico per valutare, sulla base dei risultati dello studio DAVID e di parametri demografici ed economici nazionali, le conseguenze cliniche ed economiche della sostituzione dell’ASA con picotamide quale terapia antitrombotica nella prevenzione cardiovascolare dei soggetti diabetici con PAD. La simulazione eseguita con lo scenario di base, che riflette la situazione attuale, ha indi- cato che è possibile migliorare la prognosi di questi pazienti con l’adozione di picotamide, ad un prezzo (circa 8.500 euro/anno di vita sal- vato) che è inferiore alla soglia della disponibi- lità a pagare per i benefici sanitari delle società industrializzate. Tale prezzo, tuttavia, è total- mente a carico del paziente stesso, vista la col- locazione di picotamide in fascia C, mentre i vantaggi economici, per lo meno per quanto riguarda i costi sanitari diretti, sono totalmen- te a beneficio del SSN (meno costi farmaceuti- ci e ospedalieri). D’altro canto, il modello non prende in considerazione altre tipologie di co- sti, anche a carico del paziente (diretti non sa- nitari, indiretti, intangibili) che si riducono in funzione della maggiore efficacia in termini di riduzione della morbilità cardiovascolare. Riteniamo che questi risultati possano es- sere utili al medico che proponga la terapia con picotamide ai propri pazienti, al fine di evidenziare le conseguenze di questa opzione, non rimbor- sata, e possano contribuire al raggiungimento di una scelta consapevole e informata. La disponibilità di un modello teorico fles- sibile ha consentito inoltre di esplorare alcuni scenari alternativi, in particolare quello in cui picotamide venga distribuito direttamente dal- le farmacie dell’ASL, a carico del SSN. Questa ipotesi, che rende più omogeneo il confronto tra ASA e picotamide, senza falsature dovute avitattepsA )inna(ativ ociracaotsoC etneizapled ociracaotsoC NSSled ociracaotsoC àteicosalled edimatocipomaR 68,71 41,477.81 46,365.31 87,733.23 ASAomaR 76,51 - 32,657.31 32,657.31 aznereffiD 91,2 41,477.81 95,291- 55,185.81 RECI )atividonna/orue( - 54,095.8 usetnanimodP )21,88-(ASA 33,205.8 Tabella XIII Costi (in euro) e ICER all’orizzonte temporale corrispondente all’intera durata della simulazione, escludendo l’ipotesi di distribuzione diretta e con costi derivati dallo studio Capri-Perlini -600,00 -400,00 -200,00 0,00 200,00 400,00 600,00 800,00 P ro b . M o rt e P ro b . In fa rt o P ro b . Ic tu s P ro b . e m o rr a g ia G I Ic tu s c o s to e v e n to Ic tu s c o s to c ic lo C o s to c o n f. In ib . p o m p a p ro t. C o s to ri c o v e ro e m o rr a g ia G I In fa rt o c o s to c ic lo In fa rt o c o s to e v e n to P ro b . ri c o v e ri e m o rr a g ia G I E u ro Differenze + Differenze - C o s to c o n f. p ic o ta m id e C o s to c o n f. A S A Figura 4 Differenze rispetto al valore base (4.207,10 euro) prodotte dalla variazione dei parametri alla differente classificazione di rimborsabilità, ha prodotto un rapporto di costo efficacia in- feriore (4.000-4.500 euro, a seconda delle stime di costo/evento cardiovascolare) e una diffe- renza di prezzo interamente a carico del SSN. Per quanto riguarda la prospettiva della socie- tà italiana nel complesso, l’ICER calcolato si situa ampiamente al di sotto di altri trattamenti, anche in ambito cardiovascolare, comunemente adottati e considerati standard terapeutico. In conclusione, il modello indica che me- diante la terapia con picotamide è possibile migliorare l’aspettativa di vita dei pazienti diabetici con PAD, in termini sia quantitativi sia qualitativi, a un prezzo generalmente con- siderato conveniente. Il livello di adozione nella prassi reale di questa strategia terapeutica di- penderà dalle scelte e dalla disponibilità a pa- gare dei diversi soggetti coinvolti, in partico- lare del singolo paziente e del SSN. 384 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (4)© SEEd Tutti i diritti riservati Valutazione farmacoeconomica della prevenzione con picotamide vs acido acetilsalicilico BIBLIOGRAFIA 1. Norman PE, Eikelboom JW and Hankey GJ Peripheral arterial disease: prognostic significance and prevention of atherothrombotic complications, MJA 2004; 181 (3): 150-154 2. Neri Serneri G. 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