397Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (4) © SEEd Tutti i diritti riservati A. Uneddu, T.A. Paolini Valutazione clinica e metabolica dell’impiego dell’insulina Lispro in pazienti con diabete mellito scompensato Antonio Uneddu*, Tito Antonio Paolini * ABSTRACT The aim of the present work is to report preliminary results about the administration of an insulin analogue, LisPro, to treat diabetic chetoacidosis. This new procedure, in respect to insulin continuous infusion, allow significant cost reduction in terms of medical and nurses time dedicated to the patient and hospitalization length. In our experience, LisPro treatment compared to the standard of care, has allowed hospital time reduction of 2,1 days per patient. This can be translated in cost saving of about 700,00 euro per case. These preliminary data, replicating the results coming from published international experiences, have to be confirmed in our country through the implementation of more representative studies Keywords: diabetic chetoacidosis, LisPro, insulin continuous infusion Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (4): 397-400 COMUNICAZIONE BREVE * U.O.Medicina Interna 2 Osp.Civ. "SS.Annunziata" ASL1 Sassari INTRODUZIONE La chetoacidosi diabetica è la più comune emergenza iperglicemica nei pazienti con dia- bete. Rappresenta la principale causa di morte nei bambini con diabete di tipo 1 [1,2], e causa una quota significativa (pari a circa il 4%-9%), delle dimissioni relative a pazienti diabetici di tipo 1 o tipo 2 [1,3]. I cardini del trattamento della chetoacidosi sono tradizionalmente co- stituiti dalla somministrazione di insulina in infusione endovenosa continua o dalla fre- quente somministrazione di iniezioni sotto- cutanee o intramuscolari [3,4,5]. Sebbene nu- merosi studi controllati abbiano evidenziato che una terapia insulinica a basse dosi è effi- cace nella chetoacidosi diabetica indipenden- temente dalla via di somministrazione [4,6-8], la strategia ideale rimane tuttora materia di di- scussione. Queste procedure tuttavia richiedono un monitoraggio continuo e quindi un impiego intensivo del personale medico e infermieristico, con costi rilevanti per la strut- tura. Due recenti esperienze internazionali [9,10] hanno confrontato questo approccio classico, condotto in reparti intensivi, con quel- lo che prevede la somministrazione dell’analo- go dell’insulina Lispro in un regime non inten- sivo di assistenza. Lo studio di Umpierrez et al [10] ha confrontato, prospetticamente, 20 pa- zienti in stato di chetoacidosi trattati con insu- lina Lispro subcutanea in reparti sub-intensivi con altrettanti pazienti trattati intensivamente con insulina normale. Anche la ricerca di Della Manna et al [9] ha utilizzato un disegno prospettico in cui sono stati randomizzati a ri- cevere insulina Lispro o insulina normale, in regime intensivo, 60 pazienti in stato di chetoacidosi diabetica. In entrambe le espe- rienze i pazienti sono stati seguiti fino alla ri- soluzione dello stato di chetoacidosi e valuta- ti relativamente alla normalizzazione dei para- metri clinici caratteristici. Entrambi gli studi hanno verificato che la nuova strategia ha consentito l’ottenimento di outcome clinici so- vrapponibili a quelli conseguibili con l’infu- sione continua di insulina regolare e una si- gnificativa riduzione dei costi dipendente dal diverso regime di ricovero (reparto non inten- sivo vs Terapia Intensiva). Una esperienza simile a quella citata è sta- ta condotta presso l’Unità Complessa Medi- cina Interna 2 dell’Ospedale di Sassari verifi- cando, anche nel setting sanitario italiano, risultati favorevoli all’uso dell’analogo del- l’insulina Lispro. 398 Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (4)© SEEd Tutti i diritti riservati Valutazione clinica e metabolica dell’impiego dell’insulina Lispro in pazienti con diabete mellito scompensato MATERIALI E METODI Sono stati consecutivamente studiati, du- rante 4 mesi di osservazione, 20 pazienti rico- verati per diabete mellito chetoacidosico. Di questi, i primi 10 sono stati trattati con l’infu- sione continua di insulina regolare e i succes- sivi 10 pazienti con l’impiego sottocutaneo dell’analogo dell’insulina Lispro (Tabella I). Il regime terapeutico è descritto in Tabella II. I dati relativi alle variabili anagrafiche e cliniche sono stati analizzati con statistica descrittiva per produrre i valori medi e deviazione standard. Le differenze delle medie, tra i due gruppi, relative alle variabili cliniche di end- point (valori glicemici, parametri della chetoa- cidosi e numero di giornate alla risoluzione) sono state valutate con il test t. La valutazione clinica prevedeva la verifi- ca della normalizzazione dei valori glicemici pla- smatici ed il superamento dello stato di cheto- acidosi. L’analisi dei costi è stata fatta assumendo la prospettiva dell’Azienda Ospedaliera e quin- di considerando i costi giornalieri reali di rico- vero nel Reparto di Medicina che l’Ufficio di Gestione della stessa struttura ha indicato es- sere pari a 335,70 euro. In quelle strutture in cui si ricorre regolarmente, per la risoluzione di questi casi, al Reparto di Terapia Intensiva, i costi di gestione del trattamento intensivo con insulina sono sicuramente superiori. Un recen- te lavoro di Lucioni ha stimato in 1.033,43 euro il costo medio di un giorno di ricovero in tera- pia intensiva contro i 299,54 euro di un reparto non intensivo [11]. La riduzione dei costi con una delle due strategie a confronto è stata computata come riduzione del numero di giornate di ricovero per ottenere la risoluzione del quadro di scom- penso metabolico. RISULTATI I risultati clinici ottenuti con le procedure sopra descritte sono riassunti in Tabella III. I gruppi a confronto sono risultati confrontabili per storia clinica e valori glicemici al baseline (Tabella I). Entrambi i trattamenti hanno consentito il raggiungimento di una normalizzazione del compenso metabolico, con differenze stati- sticamente non significative per quanto ri- guarda la concentrazione dei chetoni urinari, l’acidità plasmatica, l’assunzione quotidiana di liquidi e il numero giornaliero di unità di insulina. Una differenza importante è stata invece rilevata per quanto riguarda i tempi di raggiungimento della normalizzazione nei due gruppi a confronto, con una media di 4,8 gior- nate nel gruppo di trattamento con l’analogo dell’insulina Lispro verso 6,90 giornate nel gruppo trattato con l’infusione di insulina regolare, comprendendo un periodo di osser- vazione successivo alla normalizzazione di qualche ora (12-24), omogeneo nei due grup- pi. Tale dato è più che sufficiente a determi- nare differenze importanti nei costi di degenza che raggiungono, per ogni paziente, 704,97 euro per ricovero. Oltre a ciò, si è assistito anche ad una riduzione dei tempi di assisten- za infermieristica al letto del paziente per la somministrazione della terapia insulinica a causa delle diverse caratteristiche farmacologiche dei due preparati. Ne conse- gue, quindi, che attraverso una valutazione dei parametri di spesa che non preveda il sem- plice computo dei costi giornalieri totali di reparto ottenuti dividendo la spesa annua to- tale per il numero di giornate “ricovero” pro- dotte, si potrebbe evidenziare, oltre alla ridu- zione del numero delle giornate stesse, anche una ottimizzazione dei tempi di assistenza intra-reparto. Considerando la media dei ricoveri per anno nel reparto di Medicina e l’incidenza su questi dei ricoveri di pazienti con scompenso acuto si può stimare il numero totale di gior- nate di degenza risparmiate per anno e com- putare la relativa riduzione di costi annuale (Tabella IV). DISCUSSIONE L’esperienza condotta presso l’U.O. di Medicina Interna 2 dell’Azienda Ospedaliera di Sassari ha confermato i risultati di riduzione Tabella I Variabili anagrafiche e cliniche dei pazienti nei due gruppi considerati Tabella II Regimi terapeutici messi a confronto nello studio orpsiL ollortnoC oremuN f01 f01 aidemàtE 6,36 2,47 elasabaimecilG )sd8,89-/+(6,104 )sd7,69-/+(6,104 ocinilusni.tarto/eMDDI 8 9 MDDIN 2 1 etuca.mmaifni.lotapnoC 3 4 .codneo/e.voidrac.lotapnoC 3 3 eigolotapertlA 4 3 anilusnI orpsiL anilusnI eralogeR esoD enoizartsinimmosidaiV .h/.u5 aenatucottos .h/.u5 aunitnocenoisufni 399Farmeconomia e percorsi terapeutici 2005; 6 (4) © SEEd Tutti i diritti riservati A. Uneddu, T.A. Paolini dei costi di assistenza già evidenziati dalle esperienze internazionali [9,10] con l’impiego dell’analogo dell’insulina Lispro in luogo del- l’insulina umana regolare per il trattamento dello scompenso acuto diabetico. Il risultato descritto è stato raggiunto attraverso una ri- duzione del numero di giornate di ricovero, ma si sarebbe potuto evidenziare anche un ab- bassamento dell’intensità di assistenza del personale medico e infermieristico al letto del paziente. I limiti del presente lavoro sono identificabili soprattutto nel basso numero di soggetti stu- diati in conseguenza del breve tempo di osser- vazione. Tuttavia, considerando che i nostri Reparti di medicina assistono annualmente cir- ca 66 pazienti con chetoacidosi diabetica, pos- siamo affermare che il campione è sufficiente- mente rappresentativo di questa realtà. La positività della nostra esperienza sug- gerisce, in un futuro prossimo, la necessità di un allargamento della casistica osservata in modo da rendere più rappresentativi i risultati. In questa circostanza si cercherà di operare una più attenta valutazione dei costi, rintrac- ciabili non solo nel numero di giornate di degenza ma anche nel diverso impiego del per- sonale infermieristico. orpsiL ollortnoC )ld/gm(h42iraniru.tehC )3,6-/+(7 )22,01-/+(41 280,0)P(tset-T )gK/msOm(h42lp.lomsO )76,6-/+(1,603 )7,61-/+(9,513 sn ).gg(enoizazzilamroN )6,1-/+(08,4 )6,2-/+(09,6 **440,0=P )lm(eid/idiuqiL )2,282-/+(059 )2,852-/+(002.1 450,0 )ld/gm(aidemaimecilG )7,14-/+(1,751 )9,92-/+(6,071 sn ).U(anilusni.tot.nU )9-/+(62 )9,5-/+(1,82 sn Tabella III Parametri clinici laboratoristici onnairevociroremuN 001.2 otucaosnepmocsnocicitebaidoremuN )itneizap66.ac(%3,3 enoizazzilamronrep).zaporp(itaimrapsir.gg°N 1,2 aznegeD.ggenoizudiridotsiverponna/.toT 831 ANICIDEMID.VIDaznegedoidemeidotsoC orue07,533 otazzitopionna/oimrapsiR orue21,184.64 Tabella IV Valutazione di costi e risparmi BIBLIOGRAFIA 1. Basu A, Close CF, Jenkins D, Krentz AJ, Nattrass M, Wright AD. 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