5© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2011; 12(1) Ricerca, assistenza e programmazione: dall’audit clinico al modello di impatto sul budget nella BPCO ABSTRACT Background: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) affects about 4.5% of the Italian population, representing one of most burdensome public health problems. Literature data report an annual health care ex- penditure ranging between € 1,300 and € 4,500 per patient, of which drug costs are a limited share. In 1998 the WHO started GOLD program in order to ameliorate COPD patient management. As a part of his program, pe- riodically updated guidelines are produced with the aim of defining an efficient diagnostic-therapeutic pathway managed by a multidisciplinary team and based on the optimization of the use of drugs and diagnostic tests and the reduction of exposure to risk factors. Objective: to estimate the economic consequences of GOLD guidelines adoption in the Italian clinical practice. Methods: a decision analytic model capable of calculating the impact on the National Health Service budget of an ameliorated adherence to GOLD guidelines (GOLD GL strategy), basing on the needed variations in health care strategies on a defined patient cohort treated with the current approach (CURRENT strategy). The simula- tion runs on a cohort representing Italian COPD patients over 45 years who transit through 5 Markov health states (4 GOLD stages and death), according to patient characteristics (age, gender, FEV1), with a time horizon of 3 years. Stage-specific drug consumption of the CURRENT strategy is based on data of 3,113 patients collected by three Health Local Units involved in a larger clinical audit project. The consumption of other health resources, i.e. medical visits and inpatient care, is estimated based on a multicentre observational Italian study. The GOLD GL strategy includes spirometry-based staging on the totality of the simulated patients, the development of a thera- peutic strategy including the redefinition of pharmacological therapy based on guideline recommendations and experts opinion, and variation of other health resources consumption based on observational data. Costs of health care resources are calculated based on published micro-costing analysis and current prices and tariffs. Results: the model estimates an adjunctive cost of about 19 million of Euros with the GOLD GL strategy, just for the the spirometry-based restaging of about 40% of the over 1 million and 250 thousand prevalent Italian COPD patients. Furthermore, in the first year of the analysis, the redefinition of the best clinical management strategy for all patients would cost about 100 million Euros, which are to be added to the more than 320 million Euros associ- ated with adaptation of the GOLD stage specific pharmacological therapy, consisting mainly in a higher usage of long-acting beta agonist/corticosteroid combinations, only partially offset by the lower prescription of corticoster- oid alone. Based on Italian observational data, the consumption of other health care resources with the GOLD GL strategy is reduced by about 44%, reflected in an estimated cost saving of more than 850 millions of Euros. For the first analysis year, the net cost saving associated with full GOLD guideline adoption is estimated equal to 410 millions of Euros; this value decreases by 11% and 21% respectively in the second and third years. Conclusion: our model estimates that the adoption of GOLD guidelines in the Italian clinical practice is asso- ciated to an average cost saving of about 300 Euros per patient/year. Keywords: COPD, budget impact analysis, GOLD guideline, Italian real clinical practice Farmeconomia e percorsi terapeutici 2011; 12(1): 5-19 Zaniolo O (1), Bettoncelli G (2), Bosio G (3), Mantovani L (4), Pistelli R (5), Vaghi A (6), Villa M (7), Iannazzo S (1), Bamfi F (8), Frizzo V (8), Dal Negro RW (9,10) Corresponding author Orietta Zaniolo o.zaniolo@adreshe.com ANALISI ECONOMICA (1) AdRes, Health Economics & Outcome Research, Torino (2) Responsabile Nazionale Area Pneumologia SIMG (3) Direttore Unità Operativa di Pneumologia – A.O. Istituti Ospedalieri di Cremona (4) Direttore della Ricerca CIRFF – Università degli Studi Federico II, Napoli (5) Responsabile Dipartimento Fisiopatologia Respiratoria – Università Cattolica Sacro Cuore, Roma (6) Direttore S.C. Pneumologia – A.O. Salvini, Garbagnate Milanese (MI) (7) Responsabile Servizio Epidemiologico – ASL Provincia di Cremona (8) GlaxoSmithKline Spa, Verona (9) U.O.C. di Pneumologia, ULSS 22 Regione Veneto. Ospedale Orlandi, Bussolengo, Verona (10) CESFAR – Centro Studi Nazionale di Farmacoeconomia e Farmacoepidemiologia Respiratoria, Verona 6 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2011; 12(1) Ricerca, assistenza e programmazione: dall’audit clinico al modello di impatto sul budget nella BPCO INTROduzIONE E OBIETTIvO La Bronco Pneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) rappresenta attualmente uno dei princi- pali problemi di sanità pubblica: secondo il rap- porto CINECA relativo all’anno 2004, la BPCO affligge circa il 3,6% della popolazione italiana con più di 45 anni di età, per un totale di circa 1 milione di pazienti [1]. I dati più recenti, deri- vanti dal database 2009-2010 di Health Search, unità di ricerca della Società Italiana di Medici- na Generale (S.I.M.G.), riportano tassi maggio- ri, pari a 4,5% [2]. In Italia la BPCO è la settima patologia come numero di ospedalizzazioni e, a causa dell’invecchiamento della popolazione e dell’aumento dei fattori di rischio ambientale, il rango è destinato a salire. Ne deriva un costo sociale oneroso, a carico sia del Servizio Sani- tario Nazionale (SSN) sia del paziente, in cui la gestione delle esacerbazioni ha un ruolo de- terminante, rappresentando il 35-45% dei costi totali [3-5]. La letteratura riporta per l’Italia un costo annuale variabile fra 1.300 e 4.500 € per paziente, di cui solo il 20% imputabile al trat- tamento farmacologico [6-9]. Al fine di migliorare la gestione di que- sta patologia, dall’intervento di prevenzione primaria sui fattori di rischio al trattamento comportamentale e farmacologico, nel 1998 è stato implementato il Progetto Mondiale per la Diagnosi, il Trattamento e la Prevenzione della BPCO (GOLD – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). Il primo passo del programma GOLD è stato stilare un Consensus Report, pubblicato nel 2001, in cui un gruppo di esperti internazionali operanti in ambiti di- versi (medicina respiratoria, epidemiologia, scienze socioeconomiche, sanità pubblica) ha revisionato le linee guida esistenti sulla BPCO e le nuove acquisizioni relative ai meccanismi patogenetici della malattia. Da allora, periodica- mente, un comitato scientifico revisiona le nuo- ve evidenze e aggiorna i documenti GOLD. Il fine di queste linee guida è quello di indirizzare il medico curante, che sia il medico di medicina generale (MMG) o lo specialista, nel definire un percorso diagnostico-terapeutico efficiente e ad ampio raggio. Per sommi capi, ciò implica l’uso dell’esame spirometrico e della valutazio- ne clinica del paziente come base diagnostica e decisionale per l’ottimizzazione dell’impiego dei farmaci, il potenziamento degli interven- ti volti alla riduzione dei fattori di rischio e il coinvolgimento di team multidisciplinari nella gestione del paziente. A qualche anno dalla nascita e dallo svilup- po del programma GOLD, è necessario porsi due importanti domande: in che misura tali rac- comandazioni sono state recepite e messe in atto nella pratica clinica? Quali sono le conseguenze cliniche ed economiche della loro adozione? Attualmente, nella pratica clinica, alcuni aspetti del percorso diagnostico-terapeutico del paziente con BPCO sono ancora gestiti in maniera non conforme alle raccomandazioni GOLD. Da dati di pratica clinica reale, derivan- ti da più di 20 ASL italiane, emerge che l’uso dell’esame spirometrico per la definizione del- lo stadio di gravità della malattia attiene solo al 50% dei casi [10]. Una percentuale simile di pazienti sembra ricevere una terapia allineata alle raccomandazioni delle linee guida [11]. Uno studio osservazionale, condotto in Italia per va- lutare in che misura l’approccio corrente della gestione della BPCO sia conforme a quello rac- comandato dal progetto GOLD, ha evidenziato un sotto-utilizzo degli anticolinergici e, all’op- posto, un utilizzo eccessivo delle metilxantine, raccomandate generalmente come terza linea di trattamento, e dei mucolitici, affatto raccoman- dati nel trattamento della BPCO [12]. Questi dati confermano quelli emersi in precedenza da uno studio condotto su scala internazionale che ha valutato outcome clinici e consumo di risorse legati alla BPCO per l’Italia e per altri sei Pa- esi [6]. Sul piano della prevenzione dei fattori di rischio, è stato stimato che in Italia nel 2005 solo il 68% dei soggetti con età superiore ai 65 anni ha effettuato il vaccino antinfluenzale; fra i pazienti più giovani, ma affetti da patologia cronica respiratoria, la quota scende a 25%. Quest’ultimo dato è però in contraddizione con quelli emersi da alcune ASL italiane, in cui il tasso di vaccinazione fra i pazienti con BPCO sembrerebbe superare il 90% [13]. La carenza di dati è più marcata per ciò che riguarda la vac- cinazione antipneumococcica, la cui prevalenza d’uso fra i pazienti con BPCO potrebbe variare fra il 18% e il 35% [11,13]. Anche sull’adozione di programmi antifumo vi è una forte carenza di informazioni: fra i dati clinici raccolti e re- gistrati nei database delle ASL, per esempio, sembra che raramente venga riportato lo status di fumatore dei pazienti [11]. Nel complesso, si direbbe che il margine di miglior recepimento delle linee guida sia ancora ampio. Il secondo quesito posto è ugualmente di non facile risoluzione. In ambito squisita- mente clinico, l’efficacia dei provvedimenti raccomandati dalle linee guida, per la natura generalmente evidence-based di queste ultime, è assodata. A titolo esemplificativo, in diversi studi sia internazionali sia italiani è stato os- servato come la prescrizione di combinazioni basate su glucocorticosteroidi e beta-agonisti a lunga durata d’azione, raccomandati forte- mente dalle linee guida specialmente in caso di BPCO grave, consenta l’ottimizzazione dei più importanti esiti clinici correlati alla BPCO [14-19]. Più complesso è capire in che misura questi risultati sono ottenibili anche in un con- testo diverso da quello sperimentale. A tal fine sarebbe utile l’implementazione di un ampio studio osservazionale focalizzato sull’analisi degli esiti clinici delle due strategie, corrente e basata sulle linee guida. Con tale disegno, ma 7© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2011; 12(1) O. Zaniolo, G. Bettoncelli, G. Bosio, L. Mantovani, R. Pistelli, A. Vaghi, M. Villa, S. Iannazzo, F. Bamfi, V. Frizzo, R.W. Dal Negro centrato su outcome di tipo economico, è stato condotto lo studio osservazionale prospettico SIRIO [9] su pazienti con BPCO afferenti a 32 centri pneumologici italiani. Esso ha dimostra- to che il miglioramento dell’adesione alle linee guida GOLD e dell’appropriatezza prescrittiva rappresenta una scelta efficiente di allocazione delle risorse, in grado di indurre, a fronte di un aumento dei costi farmaceutici e diagnostici, una riduzione delle riacutizzazioni. Realizza- to con lo scopo di fornire alle ASL strumenti e metodologie atte a migliorare l’appropriatezza nelle cronicità, il progetto QuADRO (Qualità, Audit, Dati, Ricerca, Outcome) ha cercato di costituire, nelle 50 ASL partecipanti, uno stan- dard metodologico che coniuga appropriatez- za ed efficienza economica nel sistema salute. L’audit clinico su cui si fonda il progetto QuA- DRO induce il MMG a un’analisi approfondita dei propri pazienti attraverso il dato clinico e la lettura e l’aggiornamento del dato ammini- strativo di riferimento per la ASL. Il progetto di Audit Clinico in corso di realizzazione ha previsto tre fasi: pianificazione da parte della ASL: organiz- - zazione della raccolta dei dati (per singolo paziente e per singolo MMG), coinvolgi- mento dei medici generalisti (facendo leva sia sui patti aziendali sia sul coinvolgimento delle organizzazioni sindacali), assegnazio- ne di ruoli e responsabilità per la gestione operativa del progetto; fase di avvio: identificazione attraverso - i database amministrativi della coorte di pazienti potenzialmente affetti da BPCO, definizione dei criteri di inclusione e di esclusione dei pazienti nello studio, valida- zione e integrazione della lista dei pazienti predisposta dalla ASL da parte del singolo medico, definizione degli indicatori prima delle attività di autoanalisi (baseline), pre- disposizione della reportistica per il monito- raggio dell’evoluzione della baseline; fase operativa: lavoro individuale dei medici - di revisione dei propri casi, incontri regola- ri tra MMG per promuovere l’autoanalisi, incontri trimestrali del Network Scientifico costituito da tutte le ASL e Regioni parteci- panti per condivisione delle esperienze e dei risultati in forma anonima e aggregata. Attraverso i dati prodotti dall’audit clinico (spirometrie, stadiazioni, ricoveri, consumo di risorse, ecc.) e attraverso la definizione di obiettivi di miglioramento progressivi, è pos- sibile costruire un piano di miglioramento che consenta di stimare l’evoluzione dei costi e le azioni organizzative conseguenti. Le conse- guenze economiche derivanti dall’adozione delle linee guida dipendono chiaramente dalla distanza esistente fra la modalità di gestione attuale e quella raccomandata, e altrettanto fortemente dalle conseguenze cliniche indotte dai provvedimenti necessari alla riduzione di tale gap. La monetizzazione delle risorse sani- tarie in essi impiegati, e di quelle risparmiate in seguito all’aumento dell’efficienza della ge- stione, permette di stimare l’impatto budgetario che il recepimento delle linee guida GOLD può produrre sul bilancio del SSN e delle organiz- zazioni locali. Nel presente lavoro tale stima è stata prodot- ta attraverso l’implementazione di un modello analitico decisionale la cui costruzione ha pre- visto l’identificazione della coorte di pazienti considerata, l’analisi della situazione corrente (strategia CORRENTE) in termini di risorse consumate e relativi costi e la definizione del- la situazione ipotetica (strategia ADERENZA LG), unitamente alla sua monetizzazione. METOdI Popolazione simulata La coorte di popolazione considerata in quest’analisi è costituita dall’insieme dei pa- zienti italiani di età superiore a 45 anni con diagnosi di BPCO. Il modello analitico è pu- ramente prevalente: la coorte, di tipo chiuso, entra nel modello all’inizio della simulazione e vi permane fino al decesso. L’analisi si basa su una catena di Markov costituita da cinque stati, i quattro stadi GOLD e lo stato morte, attraverso i quali viene fatta transitare tutta la popolazione simulata. Il ciclo della simulazione è di un anno e l’orizzonte temporale è di tre anni. Tabella I Caratteristiche basali della popolazione simulata e probabilità di passaggio fra stati di Markov Pazienti Residenti Italia ≥ 45 anni (n.) 27.808.857 Prevalenza media BPCO (%) 4,54 Pazienti con BPCO (n.) 1.262.113 Caratteristiche demografiche Età media (anni) 71,7 Genere (% maschi) 58,6 Probabilità annuali passaggi fra stadi GOLD GOLD I → II (%) 7,70 GOLD II → III (%) 7,10 GOLD III → IV (%) 11,10 RR mortalità (vs mortalità popolazione generale) GOLD I 1,00 GOLD II 2,11 GOLD III 5,19 GOLD IV 8,29 8 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2011; 12(1) Ricerca, assistenza e programmazione: dall’audit clinico al modello di impatto sul budget nella BPCO Il numero di pazienti che compone la coorte modellizzata è ottenuto applicando alla popo- lazione con almeno 45 anni di età residente in Italia [20] la prevalenza di BPCO per fascia d’età e sesso ricavata dal database 2009-2010 di Health Search [2]. Età e sesso derivano di- rettamente da questa elaborazione, mentre il declino del FEV1 (Forced Expiratory Volume in 1 second), che determina il passaggio fra gli stadi GOLD, è tratto dal declino medio ri- portato dallo studio SIRIO, che risulta pari a circa 45 ml/anno [9]. La mortalità nella coor- te simulata è calcolata a partire dalle tavole di mortalità della popolazione generale italiana [21] incrementata di un rischio relativo (RR) specifico della patologia in funzione dello sta- dio di gravità. Questo RR è ricavato a partire dal dato di sopravvivenza a 4 anni di una coorte di pazienti con BPCO classificati secondo le linee guida ATS (American Thoracic Society) in cui gli stadi corrispondono approssimati- vamente a quelli GOLD [22]. Le probabilità annuali di passaggio a uno stadio più grave di malattia, il tasso di mortalità (RR vs mortalità popolazione generale) e le altre caratteristiche demografiche della popolazione simulata sono riportate in Tabella I. Strategia corrente Il razionale dell’analisi è, come spiegato in precedenza, quello di valutare le conseguenze della sostituzione del trattamento corrente con una strategia assistenziale maggiormente ade- rente alle linee guida (LG). La gestione della BPCO nella pratica clinica dipende da molte- plici variabili legate a vari fattori specifici delle singole realtà locali, fra cui le modalità di ge- stione organizzativa della pratica assistenziale, la presenza di percorsi diagnostici strutturati, le caratteristiche della popolazione e del territorio e le attitudini prescrittive. Nella presente analisi sono stati considerati i dati raccolti all’interno del progetto QuADRO (allo stato attuale dell’ar- te – Novembre 2009); essi derivano dall’aggre- gazione di due dataset: il primo fa riferimento a 1.725 pazienti afferenti all’ASL di Cremona e il secondo contiene i dati relativi a 1.388 pazienti delle ASL 2-Nord e 3-Sud di Napoli. L’analisi è focalizzata su tre aspetti principali dell’intero percorso diagnostico-terapeutico del paziente Tabella II Classificazione spirometrica e clinica di gravità della BPCO (modificato da GOLD, 2009 [23]) Stadio Segni e sintomi Stadio I BPCO lieve Lieve limitazione al flusso aereo: FEV1/FVC < 0,70; FEV1 ≥ 80% del teorico - Presenza o meno di tosse cronica ed espettorazione - A questo stadio in genere il soggetto non è consapevole di avere un’alterazione - della funzionalità polmonare Stadio II BPCO moderata Peggioramento della limitazione al flusso aereo: FEV1/FVC < 0,70; 50% ≤ FEV1 < - 80% del teorico Dispnea tipicamente da sforzo e tosse ed espettorazione talora presenti - Si tratta dello stadio in cui generalmente il paziente richiede l’intervento del medico, - a causa dei sintomi respiratori cronici Stadio III BPCO grave Ulteriore peggioramento della limitazione al flusso aereo: FEV1/FVC < 0,70; 30% ≤ - FEV1 < 50% del teorico Presenza di dispnea maggiore, ridotta tolleranza allo sforzo, facile affaticabilità e - ripetute riacutizzazioni che quasi sempre influiscono sulla qualità di vita dei pazienti Stadio IV BPCO molto grave Grave limitazione al flusso aereo: FEV1/FVC < 0,70; FEV1 < 30% del teorico o - FEV1 < 50% del teorico con insufficienza respiratoria cronica In questo stadio la qualità di vita è notevolmente compromessa e le riacutizzazioni - possono minacciare la vita del paziente Figura 1 Ripartizione fra stadi GOLD dei pazienti nella strategia CORRENTE 9© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2011; 12(1) O. Zaniolo, G. Bettoncelli, G. Bosio, L. Mantovani, R. Pistelli, A. Vaghi, M. Villa, S. Iannazzo, F. Bamfi, V. Frizzo, R.W. Dal Negro affetto da BPCO: la stadiazione, il trattamento farmacologico e l’utilizzo di risorse sanitarie per prestazioni ambulatoriali e ospedaliere. Dai da- taset sopracitati sono stati tratti i dati relativi ai primi due punti; il numero e il tipo di prestazioni erogate deriva invece dalla letteratura. Stadiazione Le linee guida GOLD raccomandano la sta- diazione dei pazienti con BPCO in quattro livel- li di gravità [23]. Il discriminante tra i quattro stadi è dato primariamente dalla misurazione della capacità polmonare, in termini di FEV1 in post-broncodilatazione, completato con una descrizione dei sintomi (Tabella II). Secondo il pool di dati riportati dalle ASL di Napoli e di Cremona la stadiazione avviene su base spirometrica nel 60,6% dei casi, mentre il 26,3% dei pazienti viene stadiato clinicamen- te attraverso l’anamnesi del medico curante e il restante 13,1% risulta non stadiato [10]. La ripartizione fra stadi GOLD che ne deriva è il- lustrata in Figura 1. Trattamento farmacologico Le ASL partecipanti hanno raccolto ed ela- borato per ognuna delle principali classi tera- peutiche (ATC R03), il numero medio di DDD consumate per paziente/anno in funzione dello stadio GOLD; in caso di pazienti non stadiati è stato fornito il numero medio di DDD assunte, naturalmente, in maniera indipendente dalla gravità [10]. Tali dati di input sono stati utiliz- zati nella presente analisi per stimare il tratta- mento farmacologico prescritto nella strategia CORRENTE (Tabella III). Sono stati esclusi dal computo dei farmaci impiegati per il trattamento della BPCO gli antagonisti dei leucotrieni (mon- telukast, zafirlukast), i farmaci antiallergici (ne- docromil, acido cromoglicico) e gli adrenergici per uso sistemico (efedrina, ecc.) in quanto non previsti fra le classi terapeutiche specificamen- te raccomandate per il trattamento della BPCO [24] e presumibilmente prescritti nel contesto reale a pazienti con presenza di comorbilità di tipo allergico/asmatico. Prestazioni La frequenza annuale con cui nella strate- gia CORRENTE i pazienti usufruiscono delle prestazione sanitarie è stata tratta dallo studio SIRIO con riferimento ai 12 mesi prima della presa in carico da parte di centri specialistici e varia in funzione dello stadio GOLD [9 – Dati non pubblicati] (Tabella IV). Tali prestazioni comprendono le visite sia di medicina generale sia specialistiche, gli accessi di pronto soccor- so e i ricoveri, sia ordinari sia in Day Hospi- tal. Come atteso, i pazienti hanno riportato un consumo medio di risorse differente in funzio- ne della gravità della patologia. Per gli stadi GOLD II e III i dati riportati sono gli stessi, in quanto nello studio SIRIO è stata usata la classificazione GOLD del 2001 che accorpava questi due stadi. Strategia di aderenza alle linee guida Il modello è costruito in modo che la mag- gior aderenza alle linee guida si esplichi attra- verso due azioni principali: l’aumento della prevalenza d’uso della spirometria come base diagnostica, passando dall’attuale proporzione di pazienti stadiati nella pratica clinica alla tota- lità degli stessi nella coorte simulata, e la presa in carico degli stessi. Quest’ultima si traduce Stadio GOLD Stadiazione spirometrica Stadiazione clinica I II III IV I II III IV NS SABA 9,30 18,28 23,41 60,31 7,83 28,61 17,60 2,33 10,28 LABA 16,97 27,29 38,16 41,26 6,39 25,34 30,26 71,33 12,91 Comb SABA + anticolinergici 11,00 14,42 19,85 38,92 11,89 18,31 21,39 30,17 8,61 Corticosteroidi inalatori 36,35 43,45 78,77 159,80 32,70 40,86 82,77 71,44 44,49 Comb LABA + corticosteroidi 52,27 71,40 120,30 108,72 22,60 41,19 44,69 91,00 44,89 Anticolinergici 43,33 68,83 185,37 306,70 30,26 64,75 70,32 106,56 72,65 Metilxantine 7,29 15,80 24,63 60,29 6,90 16,17 27,59 37,58 8,91 Tabella III Consumo corrente di farmaci per stadio GOLD, tipo di stadiazione e classe di farmaci, espresso in DDD/paziente-anno LABA = beta-2 agonisti a lunga durata d’azione; NS = non stadiati; SABA = beta-2 agonisti a breve durata d’azione Visite MMG Visite specialistiche SSN Accessi al PS Ricoveri Day Hospital GOLD I 3,87 1,89 0,16 0,18 0,37 GOLD II 4,21 2,27 0,32 0,43 0,29 GOLD III 4,21 2,27 0,32 0,43 0,29 GOLD IV 6,99 3,61 0,91 1,15 0,60 Tabella IV Frequenza nella strategia CORRENTE delle prestazione sanitarie erogate ai pazienti con BPCO in funzione dello stadio GOLD [9 – Dati non pubblicati] 10 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2011; 12(1) Ricerca, assistenza e programmazione: dall’audit clinico al modello di impatto sul budget nella BPCO a sua volta in due azioni principali: la reimpo- stazione della terapia farmacologica e la varia- zione del tipo e della frequenza di prestazioni sanitarie richieste. Stadiazione dei pazienti su base spirometrica Nella strategia ADERENZA LG il livello di adozione della spirometria aumenta dal valore corrente al 100% dei pazienti simulati. Tale incremento comporta una ridefinizione del- la ripartizione dei pazienti negli stadi GOLD in funzione della duplice assunzione che ai pazienti correntemente stadiati clinicamente venga confermato lo stadio GOLD basale, e che i pazienti non stadiati nello scenario cor- rente vengano distribuiti fra stadi secondo una ripartizione teorica. Tale distribuzione teorica, illustrata in Figura 2, è stata tratta da uno studio osservazionale retrospettivo condotto da Dal Negro e colleghi in cui sono stati analizzati i dati relativi a 571 pazienti, di entrambi i sessi e di qualsiasi provenienza geografica nell’ambi- to del territorio nazionale, affetti da BPCO di qualsiasi gravità, afferenti per la prima volta al centro specialistico in cui è stata svolta l’analisi (anni 2004-2006) [19]. Le linee guida, pur raccomandando l’ese- cuzione periodica dell’esame spirometrico, al fine di monitorare la riduzione della funziona- lità respiratoria, sostengono che una frequenza superiore a quella annuale non sia di particolare utilità per seguire tale andamento [23]. Con- servativamente, è stato dunque considerato lo svolgimento di un esame all’anno. Presa in carico Con l’espressione generica di presa in ca- rico abbiamo voluto intendere l’entrata del pa- ziente in un meccanismo di gestione più com- pleto e strutturato, indipendentemente dal fatto che ciò venga fornito dal MMG o attraverso centri specialistici. Attualmente in Italia non esistono protocolli standard di gestione della patologia, né modelli organizzativi univoci su cui costruire lo scenario ADERENZA LG; per tale ragione è stato assunto che la presa in cari- co del paziente si esplichi attraverso una visita iniziale approfondita da parte dello specialista e la reimpostazione della terapia in accordo con le raccomandazioni delle linee guida. Tale approssimazione è stata fatta sulla base dello studio SIRIO in cui i pazienti afferenti al cen- tro specialistico ricevevano una visita pneu- mologica nel corso della quale lo specialista raccoglieva i dati demografici, diagnostici (numero e tipo di esami diagnostici svolti nel corso dell’ultimo anno) e clinici (durata della patologia, gravità, frequenza di esacerbazio- ni, comorbilità), e impostava la strategia di gestione della patologia, sia dal punto di vista diagnostico (una spirometria all’anno) della terapia farmacologica che di quella compor- tamentale [9]. Trattamento farmacologico Il razionale della presente analisi è basato sul fatto che in seguito alla presa in carico il medico pneumologo vari la terapia farmacolo- gica prescritta in maniera da renderla più ade- rente alle raccomandazioni delle linee guida. I farmaci raccomandati dalle linee guida GOLD sono principalmente i broncodilatatori e i glu- cocorticosteroidi. I farmaci broncodilatatori comprendono i beta-agonisti, gli anticoliner- gici e le metilxantine. Essi svolgono un ruolo centrale nella gestione routinaria della patolo- gia, essendo somministrati sia al bisogno sia come terapia regolare. Il loro uso, soprattutto per ciò che riguarda i farmaci a lunga durata d’azione, migliora lo stato di salute del pazien- te, riducendo la frequenza delle riacutizzazioni e aumentando l’efficacia della riabilitazione polmonare [23]. Gli effetti dei glucocortico- steroidi, orali o inalatori, sono meno spiccati nei pazienti con BPCO rispetto, per esempio, ai soggetti asmatici, e il loro ruolo nel trattamento di questa patologia dovrebbe essere limitato a specifiche indicazioni. In particolare l’utilizzo delle forme orali è indicato quasi esclusiva- mente per il trattamento delle riacutizzazioni. Il regolare trattamento con glucocorticosteroidi inalatori ha invece dimostrato da un lato di ri- durre la frequenza di riacutizzazioni e dall’al- tro di aumentare il rischio di polmonite senza ridurre la mortalità globale; pertanto il loro utilizzo dovrebbe essere limitato ai soggetti con FEV1 inferiore al 60% del teorico [25] e presenza di ripetute riacutizzazioni (almeno 3 negli ultimi 3 anni). Generalmente, con il pro- gredire della patologia verso gli stadi più gravi, si rende necessario intensificare la terapia far- macologica. La combinazione di più classi far- maceutiche, come i farmaci simpaticomimetici con anticolinergici o con glucocorticosteroidi, è in grado di indurre un effetto broncodilatato- Figura 2 Ripartizione teorica fra stadi GOLD dei pazienti non stadiati 11© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2011; 12(1) O. Zaniolo, G. Bettoncelli, G. Bosio, L. Mantovani, R. Pistelli, A. Vaghi, M. Villa, S. Iannazzo, F. Bamfi, V. Frizzo, R.W. Dal Negro rio sinergico senza inasprimento degli effetti collaterali. Inoltre, per la gestione degli stadi più gravi della malattia, le linee guida racco- mandano l’associazione con altre strategie tera- peutiche, come per esempio l’ossigenoterapia, oltre a un continuo supporto del paziente da parte di team multidisciplinari [23]. Nella presente analisi vi era l’esigenza di tradurre tali raccomandazioni in dati puntua- li, espressi come numero di DDD per classe terapeutica assunte mediamente dal paziente. A tal fine ci si è basati sul bisogno terapeutico teorico emerso da un progetto che ha coinvolto vari esperti della patologia (16 pneumologi o medici di medicina generale) chiamati a stima- re in maniera univoca, mediante metodo Delfi modificato, il consumo di farmaci appartenenti alla classe ATC R03 appropriato a seconda del- la gravità del paziente trattato. L’obiettivo del progetto era quello di abbinare, ai fini della sti- ma, sia le raccomandazioni delle linee guida sia il giudizio di clinici che trattano abitualmente questo tipo di pazienti [24]. Il consumo annuo indicato dal panel di esperti come ottimale per trattare al meglio il paziente con BPCO è illu- strato in Tabella V. Beneficio clinico della presa in carico Nella simulazione si è assunto che la presa in carico del paziente, con conseguente aumento dell’appropriatezza terapeutica, si traduca in una riduzione delle altre prestazioni sanitarie neces- sarie al paziente. Tale assunzione è basata sui dati emersi dallo studio SIRIO [9], in cui le pre- stazioni sanitarie erogate ai pazienti nel periodo di follow-up, rispetto all’anno precedente alla presa in carico da parte del centro arruolato nello studio, sono diminuite. Come per la frequenza basale, sono state registrate variazioni medie differenti a seconda della gravità della patolo- gia (Tabella VI); per gli stadi II e III ciò non è visibile per la diversa classificazione utilizzata nello studio rispetto a quella attuale. Monetizzazione delle risorse consumate I costi sono calcolati nella prospettiva del terzo pagante (SSN o SSR), quindi compren- dono esclusivamente i costi sanitari diretti e, in particolare, quelli relativi alla presa in cari- co, all’acquisizione dei farmaci, all’esecuzione della spirometria e alla fornitura di prestazio- ni sanitarie (visite, accessi al pronto soccorso, ospedalizzazioni). Il costo della presa in carico del paziente è stato approssimato al costo di una visita approfondita da parte del medico pneumologo effettuata con cadenza annuale. Data questa semplificazione, è emersa l’esi- genza di differenziare il costo di questa visita rispetto a una normale visita di routine al fine di evidenziare il suo ruolo cruciale per la reimpo- stazione della terapia e il miglioramento della gestione complessiva del paziente. A tal fine si è fatto riferimento allo studio osservazionale prospettico condotto da Koleva e colleghi su 11 dipartimenti di pneumologia distribuiti sul territorio italiano (anni 2002-2003), che aveva l’obiettivo di stimare il consumo di risorse le- gato alla gestione del paziente con BPCO da parte di centri specialistici [7]. In questo studio il costo di una visita specialistica è stato stimato sulla base di un’indagine di microcosting [26] e comprende i principali costi diretti (tempo di lavoro del personale, forniture e attrezzature del centro) e i costi di struttura, per un totale di € 85,40 a visita. Il costo dei farmaci è calcolato moltiplican- do il consumo (corrente o teorico), espresso come DDD/paziente anno, per il costo unitario di una DDD. Stadio GOLD I II III IV SABA 30,00 53,39 82,51 112,59 LABA 89,99 120,00 0 0 Comb SABA + anticolinergici 0,03 0,02 0,01 0 Glucocorticosteroidi inalatori 8,15 4,38 0 0 Comb LABA + glucocorticosteroidi 0 60,00 291,97 730,01 Anticolinergici 46,01 62,10 304,02 346,30 Metilxantine 1,40 10,80 171,88 344,56 Tabella V Bisogno terapeutico teorico, per stadio GOLD e classe di farmaco, espresso in DDD/paziente-anno (modificata da Testi, 2009 [24]) Visite MMG Visite specialistiche SSN Accessi al PS Ricoveri Day Hospital GOLD I -48,5% -59,8% -88,0% -61,1% -70,0% GOLD II -45,3% -37,0% -49,8% -51,3% -1,3% GOLD III -45,3% -37,0% -49,8% -51,3% -1,3% GOLD IV -44,2% -22,7% -41,8% -36,1% +1,6% Tabella VI Variazione % delle prestazioni sanitarie nella strategia ADERENZA LG rispetto alla strategia CORRENTE [9 – Dati non pubblicati] Costo (€/DDD) SABA 0,33 LABA 0,97 Comb SABA + anticolinergici 0,59 Glucocorticosteroidi inalatori 0,74 Comb LABA + glucocorticosteroidi 2,20 Anticolinergici 1,30 Metilxantine 0,49 Tabella VII Costo per DDD delle classi di farmaci in classe terapeutica R03 12 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2011; 12(1) Ricerca, assistenza e programmazione: dall’audit clinico al modello di impatto sul budget nella BPCO Per ognuna delle classi terapeutiche R03, il prezzo medio per DDD è stato stimato ponde- rando il costo/DDD di ogni singola confezione AIC per la relativa percentuale di vendita (in termini di pezzi) sul mercato italiano nel 2009 [27], con esclusione dei farmaci con quote di mercato inferiori allo 0,01% (Tabella VII). Le singole confezioni sono state valorizzate sulla base del prezzo al pubblico aggiornato a dicem- bre 2009 per i farmaci territoriali (prontuario di fascia A) [28] e del prezzo di riferimento per i farmaci disponibili come equivalenti [29]. I far- maci a carico del cittadino (prontuario di fascia C) sono stati esclusi dall’analisi. Le altre prestazioni sanitarie sono state va- lorizzate sulla base delle tariffe italiane correnti, eccetto che per la visita da parte del MMG (Ta- bella VIII). I costi di una spirometria e di una visita pneumologica sono stati valorizzati sulla base delle tariffe specialistiche ambulatoriali medie regionali rimborsate dal servizio sanitario per l’esecuzione, rispettivamente di un esame spirometrico globale e di una consulenza spe- cialistica [30]. In accordo con gli studi SIRIO [9] e ICE [8], il costo di un accesso di pronto soccorso, data la grande variabilità del consu- mo di risorse a esso potenzialmente associato, è stato stimato sulla base della prestazione mini- ma (visita specialistica SSN). Il costo attribuito all’ospedalizzazione di un paziente con BPCO corrisponde alla media delle due tariffe DRG a più frequente accesso per questo tipo di pazienti [8] (DRG 87: Edema polmonare e insufficien- za respiratoria; DRG 88: Malattia polmonare cronica ostruttiva [31]). Le stesse tariffe, ma relative al ricovero diurno, sono state utilizza- te per valorizzare il costo dell’accesso in Day Hospital [31]. Il costo di una visita di MMG è stato stimato sulla base dello studio DYSCO, condotto da Garattini e colleghi [32], e deriva dalla media fra il costo della visita ambulato- riale e quello della visita domiciliare ponderati per la rispettiva frequenza. RISuLTATI L’applicazione della prevalenza Health Se- arch sulla popolazione italiana porta alla stima di una coorte di 1.262.113 pazienti con BPCO ed età ≥ 45 anni. In Figura 3 è presentata, per ognuno dei tre anni della simulazione, la distri- buzione di questi pazienti fra livelli di gravità differenti. La variazione da un anno all’altro di tale distribuzione è il risultato dell’applicazione alla coorte simulata dei tassi di mortalità e di progressione verso stadi GOLD più gravi. La differenza fra le ripartizioni nelle due strategie è riconducibile invece all’aumento dell’utiliz- zo della spirometria come base diagnostica con conseguente allocazione negli stadi GOLD dei pazienti inizialmente non stadiati. A ogni paziente viene assegnato il consumo annuo di DDD registrato nelle ASL partecipan- Risorsa Costo unitario (€) Fonte Spirometria 38,61 Tariffa media regionale [30] Visita specialistica SSN 20,87 Tariffa media regionale [30] PS 20,87 Tariffa media regionale [30] Ricovero ospedaliero 3.163,30 Tariffa DRG 87 [31] 2.885,44 Tariffa DRG 88 [31] 3.024,37 Media DH 270,62 Tariffa ricovero diurno DRG 87 [31] 205,03 Tariffa ricovero diurno DRG 88 [31] 237,83 Media MMG 13,54 Garattini, 2003 [32] Tabella VIII Costi unitari altre prestazioni sanitarie Figura 3 Risultati del modello: flussi di pazienti in trattamento nei tre anni della simulazione 13© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2011; 12(1) O. Zaniolo, G. Bettoncelli, G. Bosio, L. Mantovani, R. Pistelli, A. Vaghi, M. Villa, S. Iannazzo, F. Bamfi, V. Frizzo, R.W. Dal Negro Figura 4 Consumi farmaceutici espressi come DDD complessive/anno (primo anno), secondo la strategia CORRENTE (dati ASL) e la strategia ADERENZA LG (bisogno terapeutico teorico) 1 = SABA; 2 = LABA; 3 = comb SABA + anticolinergici; 4 = glucocorticosteroidi inalatori; 5 = comb LABA + glucocorticosteroidi; 6 = anticolinergici; 7 = metilxantine Figura 5 Costi farmaceutici complessivi/anno secondo la strategia CORRENTE e la strategia ADERENZA LG (primo anno) 1 = SABA; 2 = LABA; 3 = comb SABA + anticolinergici; 4 = glucocorticosteroidi inalatori; 5 = comb LABA + glucocorticosteroidi; 6 = anticolinergici; 7 = metilxantine Tabella IX Risultati del modello: consumo di prestazioni sanitarie CORRENTE ADERENZA LG Differenza Variazione (%) Anno 1 N. spirometrie 765.052,37 1.262.113,42 497.061,05 65,0 N. visite MMG 5.405.282,58 2.923.319,49 -2.481.963,09 -45,9 N. visite specialistica SSN 2.837.149,30 1.681.069,52 -1.156.079,78 -40,7 N. accessi PS 394.054,34 182.686,02 -211.368,32 -53,6 N. ricoveri 512.461,02 256.692,80 -255.768,22 -49,9 N. day hospital 415.580,59 326.676,95 -88.903,64 -21,4 Anno 2 N. spirometrie 718.548,58 1.192.896,38 474.347,80 66,0 N. visite MMG 5.173.152,77 2.805.070,84 -2.368.081,93 -45,8 N. visite specialistica SSN 2.714.631,26 1.630.130,90 -1.084.500,35 -40,0 N. accessi PS 386.937,08 183.308,24 -203.628,83 -52,6 N. ricoveri 502.570,51 256.958,79 -245.611,72 -48,9 N. day hospital 398.825,28 318.772,74 -80.052,54 -20,1 Anno 3 N. spirometrie 667.678,99 1.116.569,17 448.890,18 67,2 N. visite MMG 4.890.627,61 2.657.528,05 -2.233.099,56 -45,7 N. visite specialistica SSN 2.565.792,74 1.557.064,59 -1.008.728,15 -39,3 N. accessi PS 373.072,90 179.643,50 -193.429,40 -51,8 N. ricoveri 484.085,23 251.398,65 -232.686,58 -48,1 N. day hospital 377.899,64 305.953,80 -71.945,84 -19,0 14 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2011; 12(1) Ricerca, assistenza e programmazione: dall’audit clinico al modello di impatto sul budget nella BPCO ti, per la strategia CORRENTE, e determinato dal bisogno terapeutico teorico, nella strate- gia ADERENZA LG, in funzione dello stadio GOLD di appartenenza. Mediante questa ela- borazione viene associato a ogni strategia il nu- mero complessivo di DDD per anno e per classe terapeutica riportato in Figura 4. L’applicazione a ogni DDD consumata del relativo costo unitario permette di stimare i costi farmaceutici relativi alle due strategie (Figura 5). Rispetto alla strategia CORRENTE, la clas- se terapeutica che induce un maggior aumento di costo nello scenario ipotetico è quella della combinazione di LABA e glucocorticosteroidi, responsabili di un esubero di spesa superiore ai 200 milioni di euro; al contrario, si evidenzia una riduzione di costo legata ai glucocorticoste- roidi: il ridimensionamento del loro utilizzo, in accordo con le linee guida induce un risparmio di quasi 50 milioni di euro. Oltre al consumo farmaceutico, nella stra- tegia ADERENZA LG variano le prestazioni sanitarie dispensate ai pazienti; se da un lato il numero di spirometrie aumenta di circa il 65%, con l’aumentare dell’aderenza alle linee guida il numero di visite e di accessi ospedalie- ri si riduce di una quota variabile fra il 20% e il 54% a seconda dello specifico tipo di risorsa consumata (Tabella IX). Va ricordato che tale riduzione, mostrata nello studio SIRIO [9], è parzialmente controbilanciata, nella strategia ADERENZA LG, dallo svolgimento della visita annuale per la presa in carico (non visualizzata in Tabella IX). Per ogni strategia, il costo totale è dato dalla somma del costo farmaceutico, della presa in carico (solo per la strategia ADERENZA LG) e delle prestazioni sanitarie riportate in Tabella VIII e moltiplicate per il relativo costo unitario. La differenza fra il costo corrente e il costo del- lo scenario teorico costituisce il budget impact (Tabella X). Per il primo anno, il maggior costo legato all’aumento della prevalenza d’uso della spirometria, alla presa in carico e alla terapia farmacologica più appropriata, nel complesso pari a poco meno di 450 milioni di euro, è am- piamente bilanciato dal risparmio di quasi 860 milioni di euro in termini di spesa per l’eroga- zione delle altre prestazioni, determinando un saldo finale a favore della strategia ADERENZA LG di circa 410 milioni di euro, equivalenti al 18% del costo corrente. Per gli anni successivi tale risparmio si riduce lievemente, scendendo a 364 e 323 milioni di euro, rispettivamente per il secondo e il terzo anno. dISCuSSIONE La modellizzazione di uno scenario teorico in cui i pazienti italiani affetti da BPCO vengono trattati in maniera più allineata alle raccomanda- zioni delle linee guida GOLD, rispetto a quanto avviene attualmente in Italia, ha dimostrato un aumento di costi legati all’incremento dell’uti- lizzo della spirometria come base diagnostica e Tabella X Budget impact strategia ADERENZA LG vs CORRENTE * comprendono le visite specialistiche e MMG, gli accessi in pronto soccorso e i ricoveri ordinari/day hospital CORRENTE (€) ADERENZA LG (€) Budget Impact (€) Variazione (%) Anno 1 Spirometria 29.538.672 48.730.199 19.191.527 65,0 Farmaci 453.967.440 774.035.141 320.067.701 70,5 Presa in carico 0 107.784.486 107.784.486 NA Altre prestazioni* 1.789.332.006 932.505.902 -856.826.104 -47,9 TOTALe 2.272.838.118 1.863.055.729 -409.782.389 -18,0 COSTO MEDIO/PAzIENTE 1.801 1.476 -325 -18,0 Anno 2 Spirometria 27.743.161 46.057.729 18.314.569 66,0 Farmaci 437.558.165 773.890.525 336.332.360 76,9 Presa in carico 0 101.873.351 101.873.351 NA Altre prestazioni* 1.749.586.012 928.779.318 -820.806.694 -46,9 TOTALe 2.214.887.337 1.850.600.923 -364.286.415 -16,4 COSTO MEDIO/PAzIENTE 1.857 1.551 -305 -16,4 Anno 3 Spirometria 25.779.086 43.110.736 17.331.650 67,2 Farmaci 415.360.386 755.635.394 340.275.009 81,9 Presa in carico 0 95.355.007 95.355.007 NA Altre prestazioni* 1.681.481.932 905.315.555 -776.166.378 -46,2 TOTALe 2.122.621.403 1.799.416.692 -323.204.712 -15,2 COSTO MEDIO/PAzIENTE 1.901 1.612 -289 -15,2 15© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2011; 12(1) O. Zaniolo, G. Bettoncelli, G. Bosio, L. Mantovani, R. Pistelli, A. Vaghi, M. Villa, S. Iannazzo, F. Bamfi, V. Frizzo, R.W. Dal Negro alla presa in carico del paziente da parte di cen- tri specialistici, o di MMG con esperienza nel trattamento di questa patologia. Tali costi sono ulteriormente aumentati dal recepimento delle linee guida nelle scelte prescrittive. A fronte dell’incremento di spesa il modello ha stimato una forte riduzione dei costi sostenuti per fornire ai pazienti varie prestazioni sanitarie fra cui le visite specialistiche e gli accessi ospedalieri. Le riduzioni registrate potrebbero essere in parte spiegate con una diminuzione della frequenza di comparsa delle esacerbazioni legata all’utilizzo di una terapia farmacologica più appropriata e a una gestione più mirata del paziente. Riteniamo opportuno presentare alcune con- siderazioni sulla natura dei risparmi stimati in seguito all’adozione delle linee guida. La ridu- zione nel numero di prestazioni erogate infatti determina un effettivo risparmio finanziario solo in alcuni casi, in funzione del tipo di ri- sorsa considerata e della prospettiva assunta. Il SSN rimborsa alcune prestazioni, come le visite specialistiche, i ricoveri, siano ordinari o in Day Hospital o accessi in pronto soccorso, mediante tariffe fisse: la riduzione del ricorso a tali pre- stazioni si traduce dunque direttamente in un risparmio. Per la struttura erogante il discorso è diverso e la direzione della variazione di spesa (guadagno o perdita) dipende dal rapporto tra la tariffa rimborsata e il costo effettivamente sostenuto per fornire il servizio: se la tariffa copre completamente tale costo, non vi sarà ri- sparmio per l’ospedale legato alla riduzione del numero di prestazioni. Inoltre, sempre dal punto di vista del fornitore di servizi, mentre alcune spese si riducono effettivamente al ridursi del numero di prestazioni (come per esempio quelle relative al materiale utilizzato) altre, apparte- nenti alla categoria dei costi fissi (come quelle generali di struttura), non subiscono variazioni in funzione del numero di prestazioni erogate, eccetto nell’ipotesi, alquanto inverosimile, che la riduzione di richieste sia talmente imponente da indurre la chiusura stessa dell’unità che le dispensa. Al contrario, per i principi dell’eco- nomia di scala, un’importante riduzione del nu- mero di prestazioni fornite potrebbe determinare una perdita di efficienza. Il costo del personale sanitario può invece essere interpretato secondo diversi approcci. La minor richiesta di prestazioni sanitarie può indurre la riduzione, per esempio, del numero di ore di lavoro straordinario effettuate e, nel lungo termine, della quantità di personale neces- sario, traducendosi in un risparmio monetario. In altri casi, invece, la riduzione della mole di lavoro si traduce in una riallocazione delle risor- se interne che contribuisce a un miglioramento dell’efficienza produttiva (per esempio minori tempi di attesa). Questo razionale costituisce la base del concetto di costo-opportunità secondo il quale una risorsa può essere valorizzata in base al valore dei benefici cui si deve rinunciare impiegando le risorse nel programma stabilito invece che nella migliore alternativa. In accor- do con questo criterio si è ritenuto appropriato includere i costi delle prestazioni, e i risparmi derivanti dalla loro minor richiesta, nella pre- sente analisi. Lo stesso approccio è stato seguito per la valorizzazione di una visita di medicina gene- rale, il cui costo è teoricamente nullo, in quanto il SSN remunera i medici di medicina generale principalmente su base capitaria; di conseguen- za, la spesa sanitaria non si modifica al variare del numero di visite effettuate. Tuttavia, per patologie in cui la richiesta di servizi di me- dicina generale è predominante, riteniamo più adeguato utilizzare questo approccio. Trascurando l’impatto puramente mone- tario, l’impatto sul budget qui presentato può essere letto anche in termini di unità di presta- zioni risparmiate. Come si evince dalla Tabella IX, per il primo anno in Italia, mediante una maggior aderenza alle linee guida, si potrebbero risparmiare fino a 1,7 milioni di prestazioni fra visite e accessi ospedalieri e quasi 2,5 milioni di visite dai MMG. In termini monetari, per il primo anno di simulazione il costo della stra- tegia CORRENTE è risultato pari a quasi 2,3 miliardi di euro che si riduce a poco meno di 1,9 in caso di aderenza alle linee guida; da ciò deriva un risparmio di circa 410 milioni di euro. Tale risparmio si riduce dell’11% e del 21%, rispettivamente per il secondo e il terzo anno. Questo andamento è legato a diverse ragioni; in primis, essendo un modello a coorte chiusa, il decesso di una frazione dei pazienti determi- na una riduzione del numero di soggetti trattati e, conseguentemente, dei costi complessivi di entrambe le strategie. In secondo luogo, sem- pre per effetto della modellizzazione a coorte chiusa, nel tempo la popolazione procede verso gli stadi più gravi, in cui la maggior aderenza alle linee guida induce un costo farmaceutico differenziale più elevato e risparmi meno evi- denti in termini di minori prestazioni sanitarie erogate, rispetto agli stadi lieve e moderato. Nel- lo stadio I, infatti, il gap fra i costi farmaceutici per paziente nelle due strategie risulta a favore, seppure lievemente, dello scenario teorico (22 euro in meno all’anno), mentre nello stadio II la tendenza si inverte presentando un costo mag- giore, seppure limitato, di 50 euro per la strate- gia ADERENZA LG; tale aumento si decuplica passando dallo stadio II al III (585 euro) per arrivare a 1.464 euro per lo stadio IV. Per spiegare queste sostanziali differenze occorre valutare come varia il consumo corrente e teorico per le varie classi di farmaci in funzio- ne dello stadio GOLD (Figura 6). Mentre per gli stadi I e II emerge un sovra-utilizzo nella pratica corrente dei glucocorticosteroidi inalatori e del- le loro combinazioni con i LABA (indicate dalle linee guida soprattutto per gli stadi più avanza- ti) a scapito della prescrizione di beta-agonisti 16 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2011; 12(1) Ricerca, assistenza e programmazione: dall’audit clinico al modello di impatto sul budget nella BPCO da soli, negli stadi più gravi il bisogno teorico stimato dal panel di esperti suggerisce un im- piego più massiccio delle combinazioni LABA/ corticosteroidi (da tre a sette volte maggiore); inoltre in questi stadi anche la prescrizione di anticolinergici e di metilxantine è fortemente sottodimensionata nella strategia CORRENTE. I costi medi per classe terapeutica (Tabella VII) evidenziano come proprio le combinazioni fis- se e gli anticolinergici presentino un costo per DDD più elevato rispetto alle altre categorie di farmaci, spiegando l’andamento dei costi per stadio GOLD riportato pocanzi. La variabilità dei risparmi relativi alle prestazioni sanitarie è invece facilmente spiegabile analizzando la Ta- bella VI; nello stadio IV per esempio la riduzio- ne postpresa in carico degli accessi ospedalieri e delle visite specialistiche è molto meno marcata di quella emersa per gli stadi lieve e moderato. Ciò è presumibilmente dovuto al fatto che, man mano che la gravità della patologia aumenta, la richiesta di cure diventa più pressante e meno influenzabile da una più efficiente gestione del paziente. Questa dinamica, congiuntamente con quella osservata per i costi farmaceutici diffe- renziali, spiega l’andamento del budget impact negli anni. In generale, il modello stima che dal punto di vista finanziario l’inserimento del paziente in un percorso strutturato di cura, alli- neato il più possibile con le linee guida GOLD non determina costi aggiuntivi, bensì un rispar- mio netto del 15-18% rispetto ai costi sostenuti attualmente in Italia. Tale risparmio è utile soprattutto se ana- lizzato come liberazione di risorse. Se ipotiz- zassimo di eguagliare la spesa della strategia ADERENZA LG a quella relativa allo scenario CORRENTE, trascurando il costo della visita di presa in carico, si otterrebbe una disponibilità di 410 euro per paziente che il SSN potrebbe dedicare ad attuare un piano di presa in carico del paziente più efficiente e organizzato, che con ogni probabilità avrebbe l’effetto di migliorare ulteriormente gli esiti clinici e di qualità di vita del paziente, oltre che quelli economici. Andando ad analizzare il costo per singolo paziente e confrontandolo con quello emerso dallo studio osservazionale SIRIO, al fine di Figura 6 Consumi farmaceutici espressi come DDD/paziente/anno, secondo la strategia CORRENTE (dati ASL Cremona) e la strategia ADERENZA LG (bisogno terapeutico teorico) 1 = SABA; 2 = LABA; 3 = comb SABA + anticolinergici; 4 = glucocorticosteroidi inalatori; 5 = comb LABA + glucocorticosteroidi; 6 = anticolinergici; 7 = metilxantine 17© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2011; 12(1) O. Zaniolo, G. Bettoncelli, G. Bosio, L. Mantovani, R. Pistelli, A. Vaghi, M. Villa, S. Iannazzo, F. Bamfi, V. Frizzo, R.W. Dal Negro saggiarne la coerenza, si evidenzia una sotto- stima da parte della presente analisi. Lo scena- rio corrente presenta un costo/paziente/anno di 1.800-1.900 € rispetto ai 2.500 € stimati nel la- voro di Dal Negro e colleghi [9]; per la strategia di aderenza i valori corrispondenti sono pari a 1.500-1.600 € versus 2.000 €. Tale differenza è in parte spiegabile con il fatto che nella pre- sente analisi sono state trascurate alcune voci di costo, fra cui le terapie concomitanti (190-260 euro nello studio SIRIO), alcuni esami routinari (120-160 €) e le cure alternative (6-40 €), com- putate invece nello studio osservazionale. Nel complesso si può affermare che i due dati emersi non siano troppo difformi l’uno dall’altro. È opportuno sottolineare alcuni limiti della nostra analisi. In primo luogo, la mancanza di programmi di presa in carico del paziente con BPCO regolati e adottati su larga scala in Italia ci ha indotto a considerare il suo costo al pari di quello di una visita specialistica approfondi- ta. Quest’approccio prende spunto dal disegno dello studio SIRIO, in cui i pazienti afferenti al centro specialistico venivano sottoposti a una valutazione anamnestica in seguito alla quale il pneumologo reimpostava la terapia farmacolo- gica [9]. Con ogni probabilità affinché la presa in carico di un paziente sia efficiente dovrebbe comportare un percorso più organizzato, con l’ausilio di team multidisciplinari e l’adozione di un programma strutturato di incontri, esami e terapia comportamentale, con costi ragione- volmente maggiori rispetto a quelli ipotizzati. Come già accennato, tuttavia, il modello stima che tale costo (ora stimato in 85 €) potrebbe aumentare fino a 410 € senza provocare un au- mento complessivo dei costi sanitari dedicati ai pazienti BPCO. Inoltre, nella nostra analisi non sono stati considerati i programmi preventivi tesi all’eliminazione dei fattori di rischio che, secondo le linee guida, dovrebbero rivestire un ruolo predominante nella gestione della patolo- gia. Tale decisione è stata indotta da motivi di ordine sia concettuale che pratico. Per ciò che riguarda i programmi antifumo, in Italia esistono pochissimi centri specializzati e nella maggior parte dei casi la campagna con- tro il tabagismo si limita al consiglio ripetuto del medico curante durante la visita del paziente. Questo induce la duplice difficoltà di stima dei costi e di raccolta degli esiti. L’adozione del vaccino antinfluenzale non è stata considerata nella simulazione in quanto dai dati raccolti da alcune ASL italiane è emerso che attualmente è praticato già nel 90% dei pazienti [10]. L’in- troduzione nell’analisi del vaccino antipneu- mococcico, apparentemente non adottato nella misura consigliata dalle linee guida, presentava invece alcune difficoltà di stima dell’efficacia, considerato che a suo carico la letteratura pre- senta dati incompleti e assai discordanti, con un rischio relativo di comparsa di esacerbazio- ne per i vaccinati versus i pazienti-controllo variabile fra 0,85 e 1,1 [33-35]; quest’ultimo dato fa supporre addirittura la mancanza di ef- ficacia del vaccino, teoria sostenuta anche da Schenkein e colleghi che, sulla base di una re- view della letteratura, evidenziano che nessun trial randomizzato e controllato ha dimostrato l’efficacia di questo vaccino nei pazienti con BPCO [36]. Infine, nella simulazione è stato considerato che per i pazienti stadiati clinica- mente nella strategia CORRENTE, l’esecuzione della spirometria confermi lo stadio GOLD ori- ginario. L’assunzione implicita è che l’adozione dell’esame non infici la bontà della stadiazione su base sintomatica. Questo non è ovviamente realistico, ma non sono disponibili dati quanti- tativi e robusti che ci permettano di ipotizzare un meccanismo differente. Complessivamente, al fine di rispondere al quesito posto inizialmente, sulla base della pre- sente simulazione si può affermare che il ten- tativo di allineare la prassi clinica italiana alle linee guida GOLD non induce costi aggiuntivi bensì permette una liberazione di risorse da investire nel miglioramento della gestione del paziente affetto da BPCO, e risulta pertanto auspicabile. dISCLOSuRE La presente analisi è stata realizzata con il contributo di GlaxoSmithKline Spa. BIBLIOgRAfIA CINECA – Consorzio Mario Negri. Epidemiologia assistenziale della bronco pneumopatia cronica ostruttiva. 1. Analisi 2004 Health Search. VI REPORT. Istituto di ricerca della società italiana di medicina generale. Anno 2009/2010. 2. Disponibile on line all’indirizzo http://www.healthsearch.it/documenti/Archivio/Report/VIReport_2009-2010/ HS_VReport-2010_HiRes.pdf Oostenbrink JB, Rutten-van Mölken MPMH. Resource use and risk factors in high-cost exacerbations of COPD. 3. Respir Med 2004; 98: 883-91 Miravitlles M, Murio C, Guerrero T, Gisbert R. Costs of chronic bronchitis and COPD: a 1-year follow-up study. 4. Chest 2003; 123: 784-91 18 © SEEd Tutti i diritti riservati Farmeconomia e percorsi terapeutici 2011; 12(1) Ricerca, assistenza e programmazione: dall’audit clinico al modello di impatto sul budget nella BPCO Andersson F, Borg S, Jansson SA, Jonsson AC, Ericsson A, Prütz C et al. The costs of exacerbations in chronic 5. obstructive pulmonary disease (COPD). Respir Med 2002; 96: 700-8 Dal Negro R, Rossi A, Cerveri I. The burden of COPD in Italy: results from the Confronting COPD survey. 6. Respir Med 2003; 97 Suppl C: S43-S50 Koleva D, Motterlini N, Banfi P, Garattini L; Study Group BIC. Healthcare costs of COPD in Italian referral centres: 7. a prospective study. Respir Med 2007; 101: 2312-20 Lucioni C, Donner CF, De Benedetto F, Lusuardi M, Mazzi S, Paggiaro PL et al. I costi della broncopneumopatia 8. cronica ostruttiva: la fase prospettica dello Studio ICE (Italian Costs for Exacerbations in COPD). PharmacoEco- nomics - Italian Research Articles 2005; 7: 119-34 Dal Negro RW, Tognella S, Tosatto R, Dionisi M, Turco P, Donner CF. Costs of chronic obstructive pulmonary 9. disease (COPD) in Italy: the SIRIO study (social impact of respiratory integrated outcomes). Respir Med 2008; 102: 92-101 GSK/progetto QUADRO – Data on file10. Vianello S. Il progetto QUADRO nella BPCO. ULSS 14 Chioggia. Disponibile on line all’indirizzo 11. http://www. fsk.it/eventi/documentieventi/2009-02-13g.pdf Incalzi RA, Corsonello A, Pedone C, Masotti G, Bellia V, Grassi V et al. From Global Initiative for Chronic Obstruc-From Global Initiative for Chronic Obstruc-12. tive Lung Disease (GOLD) guidelines to current clinical practice : an overview of the pharmacological therapy of stable chronic obstructive pulmonary disorder. Drugs Aging 2006; 23: 411-20 Associazione Italiana pazienti BPCO. Vaccinazione anti-influenzale, vaccinazione anti-pneumococcica. Campagna 13. informativa per il paziente BPCO, 2007. Disponibile on line all’indirizzo http://www.pazientibpco.it/pages/comu- nicazioni/download/opuscoloTanteBuoneRagioniPerVaccinarsi.pdf Calverley PM, Pauwels R, Vesto J, Jones P, Pride N, Gulsvik A et al. for the TRISTAN study group. Combining 14. salmeterol and fluticasone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. Lancet 2003; 361: 449-56 Mahler DA, Wire P, Horstman D, Chang CN, Yates J, Fischer T et al. Effectiveness of fluticasone propionate and 15. salmeterol combination delivered via the Diskus device in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 1084-91 Kardos P, Wencker M, Glaab T, Vogelmeier C. Impact of salmeterol/fluticasone propionate versus salmeterol on 16. exacerbations in severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 144-9 Wouters EF, Postma DS, Fokkens B, Hop WC, Prins J, Kuipers AF et al.; COSMIC (COPD and Seretide: a Multi-17. Center Intervention and Characterization) Study Group. Withdrawal of fluticasone propionate from combined fluticasone/salmeterol treatment in patients with COPD causes immediate and sustained disease deterioration: a randomised controlled trial. Thorax 2005; 60: 480-7 Calverly PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, Jones PW et al.; TORCH investigators. Salmeterol and 18. fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2007; 356: 775-89 Dal Negro RW. La morbilità della BPCO sta cambiando? 19. Multidisciplinary Respiratory Medicine 2008; 4: 20-7 ISTAT – Popolazione residente al 1 gennaio 2009. Disponibile on line all’indirizzo 20. www.demo.istat.it ISTAT - Tavola di mortalità della popolazione italiana per sesso ed età - Anno 2007. Disponibile on line all’indirizzo 21. www.demo.istat.it Domingo-Salvany A, Lamarca R, Ferrer M, Garcia-Aymerich J, Alonso J, Felez M et al. Health-related Quality 22. of Life and Mortality in Male Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 680-5 GOLD 2009. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for Diagnosis, Management, 23. and Prevention of COPD. Updated 2009. Disponibile on line all’indirizzo http://www.goldcopd.com/Guidelines- Resources.asp?l1=2&l2=0 Testi R, Rizzini R, Bosetti C, La Vecchia C, Bettoncelli G, Dal Negro RW. Terapie farmacologiche per asma e 24. BPCO in Italia: farmacoutilizzazione e stima delle necessità terapeutiche appropriate. La Salute del Respiro 2009; 267-98 GOLD 2010. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Linee Guida Italiane. Aggiornamento 2010. 25. Disponibile on line all’indirizzo http://www.progettolibra.it/sk2010/GOLD_finale.pdf http://www.fsk.it/eventi/documentieventi/2009-02-13g.pdf http://www.fsk.it/eventi/documentieventi/2009-02-13g.pdf http://www.pazientibp http://www.pazientibp http://www.demo.istat.it http:// http://www.goldcopd.com/GuidelinesResources.asp?l1=2&l2=0 http://www.goldcopd.com/GuidelinesResources.asp?l1=2&l2=0 19© SEEd Tutti i diritti riservatiFarmeconomia e percorsi terapeutici 2011; 12(1) O. Zaniolo, G. Bettoncelli, G. Bosio, L. Mantovani, R. Pistelli, A. Vaghi, M. Villa, S. Iannazzo, F. Bamfi, V. Frizzo, R.W. Dal Negro Motterlini N, Garattini L. I costi di struttura dei reparti di pneumologia in Italia. 26. FarmacoEconomia News 2007; 3: 3-7 Dati IMS. Pezzi venduti. Italia, anno 200927. Informatore Farmaceutico – 69a edizione. Aggiornamento Dicembre 2009. Milano: Ed. Elsevier Masson, 200928. Lista di trasparenza dei medicinali inseriti nell’elenco dei farmaci equivalenti (Legge 178/2002) con i relativi 29. prezzi di riferimento aggiornati al 01 gennaio 2010. Disponibile on line all’indirizzo http://www.agenziafarmaco. it/PREZ_RIMB_MER/prez_rimb_mer052.html Nomenclatore delle Prestazioni specialistiche ambulatoriali - confronto tra le tariffe nazionali ex DM 1996 e le tariffe 30. regionali relative all’anno 2008; Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali. Tariffe delle prestazioni spe- cialistiche ambulatoriali aggiornato al 31 dicembre 2008. Disponibile on line all’indirizzo http://www.agenas.it/ DRG. Decreto del Ministero della Salute del 12/09/2006. “Ricognizione e primo aggiornamento delle tariffe mas-31. sime per la remunerazione delle prestazioni sanitarie”. Supplemento Ordinario alla Gazzetta Ufficiale n. 289 del 13/12/2006 Garattini L, Castelnuovo E, Lanzeni D, Viscarra C. Durata e costo delle visite in medicina generale: il progetto 32. DYSCO. Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4: 109-14 Leech JA, Gervais A, Ruben FL. Efficacy of pneumococcal vaccine in severe chronic obstructive pulmonary di-33. sease. CMAJ 1987; 136: 361-5 Ansaldi F, Turello V, Lai P, Bastone G, De Luca S, Rosselli R et al. Effectiveness of a 23-valent polysaccharide 34. vaccine in preventing pneumonia and non-invasive pneumococcal infection in elderly people: a large-scale retro- spective cohort study. J Int Med Res 2005; 33: 490-500 Steentoft J, Konradsen HB, Hilskov J, Giglason G, Andersen JR. Response to pneumococcal vaccine in chronic 35. obstructive lung disease - the effect of ongoing, systemic steroid treatment. Vaccine 2006; 24: 1408-12 Schenkein JG, Nahm MH, Dransfield MT. Pneumococcal vaccination for patients with COPD: current practice and 36. future directions. Chest 2008; 133: 767-74 http://www.agenziafarmaco.it/PREZ_RIMB_MER/prez_rimb_mer052.html http://www.agenziafarmaco.it/PREZ_RIMB_MER/prez_rimb_mer052.html http://www.agenas.it/